Seminar Blockpraktikum Chirurgie - mh- · PDF fileSeminar Blockpraktikum Chirurgie Dr. M. Jäger . Topographische Anatomie: ... Parathyroid (lower right) Parathyroid (upper right)

Endokrine Chirurgie

Seminar

Blockpraktikum Chirurgie

Dr. M. Jäger

Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie

Endokrine Drüsen in VCH

Endokrine Chirurgie

Seminar Blockpraktikum Chirurgie

Dr. M. Jäger

Schilddrüse

Nebenschilddrüse

Nebenniere

Pankreas

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Schilddrüse

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Endokrine Chirurgie

Seminar Blockpraktikum Chirurgie

Dr. M. Jäger

„Kraftwerk des Körpers”

15 – 20 g schwer

Produktion von

Thyroxin (T4)

Trijodthyronin (T3) biologisch aktiv

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Endokrine Chirurgie

Seminar Blockpraktikum Chirurgie

Dr. M. Jäger

Hyperthyreose ?

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Endokrine Chirurgie

Seminar Blockpraktikum Chirurgie

Dr. M. Jäger

Ursachen ?

Immunthyreopathie

Autonomie

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Endokrine Chirurgie

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M. Basedow ?

Merseburger Trias

• Exophthalmus

• Tachykardie

• Struma

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Endokrine Chirurgie

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Diagnostik ?

Anamnese

Klinische Untersuchung

Labor (fT3, fT4, TSH)

Sonographie

Szintigraphie

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Feinnadel-Aspirationszytologie

Schichtbildgebung

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Anamnese ?

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SD-Vergrößerung ?

Vegetative Symptome ?

Augen, Stimme ?

Familie ?

Medikamente ?

Endokrine Chirurgie

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Labor

TSH fT3, fT4

normal

normal normal

normal

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Hyperthyreose

manifest

latent / kompensiert

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Klinische Untersuchung

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Endokrine Chirurgie

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WHO Klassifikation der Struma

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0 Keine Struma

Ia Palpabel, nicht sichtbar

Ib Palpabel und sichtbar bei

Reklination

II Sichtbar ohne Reklination

III Sehr groß, sichtbar aus der

Distanz,

mit Kompressionserscheinungen

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Sonographie

Basisdiagnostik, prä-op unverzichtbar

Ausdehnung (Volumetrie)

Struktur

Intra- UND extra-thyreoidale

Veränderungen (≥ 3mm erfassbar)

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Sonographie

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Endokrine Chirurgie

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Szintigraphie

detektiert Jod-Speicherung

„kalt“ Jod-Speicher-Defekt

Zyste, Malignom ?

„heiß“ vermehrte Anreicherung

Adenom

Nachweisgrenze 8 – 10 mm

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Endokrine Chirurgie

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Dr. M. Jäger

Indikationen zur SD-Resektion

Hormonüberschuss ?

Struma ?

Knoten ?

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Thyreotoxische Krise

M. Basedow mit endokr. Orbitopathie

Therapierefraktäre Autonomie

Grad II unzureichende kons. Tx

kosmetische Gründe

Grad III

„kalter Knoten“

V.a. / Nachweis Malignom

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Dr. M. Jäger

prä-op „must haves“

Anamnese + Befund

Labor (SD + NSD)

Sono

Szinti

Stimmbandfunktion

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Endokrine Chirurgie

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Kocher´scher Kragenschnitt

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Endokrine Chirurgie

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Theodor Kocher (Nobelpreis 1909)

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Bern 1912

> 7000 SD-Resektionen

Mortalität < 1 %

Samuel Gross (1866):

„If a surgeon should be so foolhardy as to undertake a thyroid removal, every step of the way will be environed with difficulty, every stroke of his knife will be followed by a torrent of blood, and lucky will it be for him if his victim lives long enough to enable him to finish his horrid butchery. No honest and sensible surgeon would ever engage it.“

Endokrine Chirurgie

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Topographische Anatomie: Faszien

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Eposition durch Haltenähte

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Endokrine Chirurgie

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Luxierte Schilddrüse

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Topographische Anatomie: Leitungen

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Schilddrüsenbett

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Schilddrüse A. thyroidea inf.

NSD rechts oben

NSD rechts unten

N. laryngeus recurrens

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N. laryngeus recurrens

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N. laryngeus non-recurrens ?

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N. laryngeus

non-recurrens

A. carotis com.

A. thyroidea inf.

Parathyroid

(lower right)

Parathyroid

(upper right)

N. vagus

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Situs nach Resektion

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Endokrine Chirurgie

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Wunde nach Verschluss

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Endokrine Chirurgie

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Thyreoidektomie-Präparat

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Komplikationen

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Blutung < 1%

Recurrens-Parese < 1%

Hypoparathyreoidismus < 1%

Infekt < 1%

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Schilddrüsen-Karzinom

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1 – 3 % aller Karzinome des Menschen

Risikofaktoren für differenziertes Karzinom

externe Bestrahlung

höheres Alter

weibliches Geschlecht

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Formen des SD-Karzinom

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Form Abk. Ursprung Metastasierung (überwiegend)

Papillär PTC Follikelepithel lymphogen

Follikulär FTC Follikelepithel hämatogen

Undifferenziert UTC Epithel / BG lymphogen / hämatogen, infiltrierend

Medullär MTC C-Zelle lymphogen / hämatogen

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Papilläres SD-CA (PTC)

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70 - 80 % der SD-CA

Metastasierung überwiegend lymphogen

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Follikuläres SD-CA (FTC)

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10 - 15 % der SD-CA

Metastasierung überwiegend hämatogen

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FTC Tumorthrombus

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FTC Präparat

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Undifferenziertes SD-CA (UTC)

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3 – 5 % der SD-CA

rapider Progress, infiltrierend

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Adjuvante Therapie bei SD-CA

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Form TU-Marker Therapie

PTC Thyreoglobulin OP

FTC Thyreoglobulin OP

UTC ? Thyreoglobulin Bestrahlung OP

MTC Calcitonin OP

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Nebenschilddrüse

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Regulation d. Ca2+ -Homöostase

NSD - Ca2+ Regulator

Darm - Ca2+ Aufnehmer

Knochen - Ca2+ Speicher

Niere - Ca2+ Ausscheider

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Hyperkalziämie ?

Hyperparathyreoidismus

Tumorhyperkalziämie

PTH ↑ primärer HPT

NSD-CA

PTHrP ↑ Lungen-CA

Mamma-CA

Urogenital-CA

Kopf- / Hals-CA

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Differenzierung der Hyper-Ca2+

Calcium

PTH

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Primärer HPT Symptome ?

„Bein – Stein – Magenpein“

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Ziele der PT

Korrektur von HPT / Hyperkalziämie

Übertherapie vermeiden

Rezidiv vorbeugen

Einschätzung des Ausmaß der NSD-Pathologie

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Herausforderung intra-op

Auffinden der NSD

Einschätzung der NSD-Pathologika

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NSD Lagevariabilität

Obere NSD Untere NSD

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NSD Anlage untere NSD untere NSD

Thymus Thymus

dorsal

dorsal

ventral

ventral

Schlundtasche 3

Schlundtasche 4

Schilddrüsenanlage

obere NSD obere NSD

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PT bei pHPT

1,8 g

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Hilfsmittel intra-op

NSD-Schnellschnitt

PTH-Schnelltest

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Sekundärer HPT renalen Ursprungs

Calcium

Phosphat

Vit D

PTH

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sHPT Symptome

„Knochenschwund“ (Osteopenie)

Schmerz

erhöhte Frakturneigung

Arteriosklerose

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sHPT

276 mg

934 mg 1172 mg

395 mg

+ NSD-Auto-Tx

(sub-) totale PT

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Nebenniere

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CT normaler NN

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Hormone der NN

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Mark

Adrenalin / Noradrenalin

„Kampf / Flucht“

Hypertonie bis 300 mmHg

Rinde

Mineralokortikoide

Glukokortikoide

Androgene, Östrogene

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Phäochromozytom Diagnostik

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„swiss cheese“

Katecholamine im Serum / Urin

„10 % - Tumor“

• bilateral

• maligne Entartung

• extraadrenale Lokalisation

• multiples Vorkommen

• familiäre Häufung

• bei Kindern

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Syndrome der NN-Rinde

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Syndrom Conn Cushing

Hormon Aldosteron Cortisol

Leit-Symptome RR ↑

Na+ ↑

K+ ↓

Adenom 80 % 80%

Hyperplasie 20 % 20%

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OP bei Phäochromozytom

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Vorbereitung α – Blockade in steigender Dosierung (Dibenzyran)

ggf. zusätzlich β-Blockade

anästhesiologisch sehr anspruchsvoll

Nachsorge RR-Monitoring

Flüssigkeitsmanagement

nach 6 Wochen Katecholaminbestimmung -> Rezidiv ?

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OP bei M. Conn

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Vorbereitung Spironolacton + Kalium-Substitution

OP erst bei ausgeglichenem E´lyt- und Flüssigkeitshaushalt

Vorgehen Adenom einseitige Resektion

Hyperplasie konservative Therapie

ggf. subtotale NN-Resektion

Nachsorge ggf. K+-Substitution + Diuretika-Gabe

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OP bei Cushing-Syndrom

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Vorbereitung Antibiotika-Prophylaxe

ggf. Hemmung der Kortisol-Synthese (Metyparon)

OP-Vorgehen Adenom einseitig

Hyperplasie zweiseitig

Nachsorge Hydrocortison-Gabe

bei zweiseitiger Adrenalektomie lebenslang Astonin H

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Zugänge zur Adrenalektomie

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Adenom nachweis

80 %

Hyperplasie verdacht

20 %

laparoskopisch

offen

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Auf Wiedersehen !

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