Seminar Blockpraktikum Chirurgie - mh- · PDF fileSeminar Blockpraktikum Chirurgie Dr. M. Jäger . Topographische Anatomie: ... Parathyroid (lower right) Parathyroid (upper right)

Endokrine Chirurgie

Seminar

Blockpraktikum Chirurgie

Dr. M. Jäger

Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie

Endokrine Drüsen in VCH

Endokrine Chirurgie

Seminar Blockpraktikum Chirurgie

Dr. M. Jäger

Schilddrüse

Nebenschilddrüse

Nebenniere

Pankreas

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Schilddrüse




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

„Kraftwerk des Körpers”

15 – 20 g schwer

Produktion von

Thyroxin (T4)

Trijodthyronin (T3) biologisch aktiv




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Hyperthyreose ?




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Ursachen ?

Immunthyreopathie

Autonomie




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

M. Basedow ?

Merseburger Trias

• Exophthalmus

• Tachykardie

• Struma




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Diagnostik ?

Anamnese

Klinische Untersuchung

Labor (fT3, fT4, TSH)

Sonographie

Szintigraphie




Feinnadel-Aspirationszytologie

Schichtbildgebung

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Anamnese ?




SD-Vergrößerung ?

Vegetative Symptome ?

Augen, Stimme ?

Familie ?

Medikamente ?

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Labor

TSH fT3, fT4

normal

normal normal

normal




Hyperthyreose

manifest

latent / kompensiert

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Klinische Untersuchung




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

WHO Klassifikation der Struma




0 Keine Struma

Ia Palpabel, nicht sichtbar

Ib Palpabel und sichtbar bei

Reklination

II Sichtbar ohne Reklination

III Sehr groß, sichtbar aus der

Distanz,

mit Kompressionserscheinungen

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Sonographie

Basisdiagnostik, prä-op unverzichtbar

Ausdehnung (Volumetrie)

Struktur

Intra- UND extra-thyreoidale

Veränderungen (≥ 3mm erfassbar)




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Sonographie




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Szintigraphie

detektiert Jod-Speicherung

„kalt“ Jod-Speicher-Defekt

Zyste, Malignom ?

„heiß“ vermehrte Anreicherung

Adenom

Nachweisgrenze 8 – 10 mm




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Indikationen zur SD-Resektion

Hormonüberschuss ?

Struma ?

Knoten ?




Thyreotoxische Krise

M. Basedow mit endokr. Orbitopathie

Therapierefraktäre Autonomie

Grad II unzureichende kons. Tx

kosmetische Gründe

Grad III

„kalter Knoten“

V.a. / Nachweis Malignom

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

prä-op „must haves“

Anamnese + Befund

Labor (SD + NSD)

Sono

Szinti

Stimmbandfunktion




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Kocher´scher Kragenschnitt




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Theodor Kocher (Nobelpreis 1909)




Bern 1912

> 7000 SD-Resektionen

Mortalität < 1 %

Samuel Gross (1866):

„If a surgeon should be so foolhardy as to undertake a thyroid removal, every step of the way will be environed with difficulty, every stroke of his knife will be followed by a torrent of blood, and lucky will it be for him if his victim lives long enough to enable him to finish his horrid butchery. No honest and sensible surgeon would ever engage it.“

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Topographische Anatomie: Faszien




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Eposition durch Haltenähte




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Luxierte Schilddrüse




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Topographische Anatomie: Leitungen




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Schilddrüsenbett




Schilddrüse A. thyroidea inf.

NSD rechts oben

NSD rechts unten

N. laryngeus recurrens

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

N. laryngeus recurrens




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

N. laryngeus non-recurrens ?




N. laryngeus

non-recurrens

A. carotis com.

A. thyroidea inf.

Parathyroid

(lower right)

Parathyroid

(upper right)

N. vagus

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Situs nach Resektion




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Wunde nach Verschluss




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Thyreoidektomie-Präparat




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Komplikationen




Blutung < 1%

Recurrens-Parese < 1%

Hypoparathyreoidismus < 1%

Infekt < 1%

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Dr. M. Jäger

Schilddrüsen-Karzinom




1 – 3 % aller Karzinome des Menschen

Risikofaktoren für differenziertes Karzinom

externe Bestrahlung

höheres Alter

weibliches Geschlecht

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Formen des SD-Karzinom




Form Abk. Ursprung Metastasierung (überwiegend)

Papillär PTC Follikelepithel lymphogen

Follikulär FTC Follikelepithel hämatogen

Undifferenziert UTC Epithel / BG lymphogen / hämatogen, infiltrierend

Medullär MTC C-Zelle lymphogen / hämatogen

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Papilläres SD-CA (PTC)




70 - 80 % der SD-CA

Metastasierung überwiegend lymphogen

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Follikuläres SD-CA (FTC)




10 - 15 % der SD-CA

Metastasierung überwiegend hämatogen

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Dr. M. Jäger

FTC Tumorthrombus




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Dr. M. Jäger

FTC Präparat




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Undifferenziertes SD-CA (UTC)




3 – 5 % der SD-CA

rapider Progress, infiltrierend

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Adjuvante Therapie bei SD-CA




Form TU-Marker Therapie

PTC Thyreoglobulin OP

FTC Thyreoglobulin OP

UTC ? Thyreoglobulin Bestrahlung OP

MTC Calcitonin OP

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Dr. M. Jäger

Nebenschilddrüse

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Regulation d. Ca2+ -Homöostase

NSD - Ca2+ Regulator

Darm - Ca2+ Aufnehmer

Knochen - Ca2+ Speicher

Niere - Ca2+ Ausscheider

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Hyperkalziämie ?

Hyperparathyreoidismus

Tumorhyperkalziämie

PTH ↑ primärer HPT

NSD-CA

PTHrP ↑ Lungen-CA

Mamma-CA

Urogenital-CA

Kopf- / Hals-CA

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Differenzierung der Hyper-Ca2+

Calcium

PTH

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Primärer HPT Symptome ?

„Bein – Stein – Magenpein“

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Ziele der PT

Korrektur von HPT / Hyperkalziämie

Übertherapie vermeiden

Rezidiv vorbeugen

Einschätzung des Ausmaß der NSD-Pathologie

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Herausforderung intra-op

Auffinden der NSD

Einschätzung der NSD-Pathologika

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

NSD Lagevariabilität

Obere NSD Untere NSD

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

NSD Anlage untere NSD untere NSD

Thymus Thymus

dorsal

dorsal

ventral

ventral

Schlundtasche 3

Schlundtasche 4

Schilddrüsenanlage

obere NSD obere NSD

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Dr. M. Jäger

PT bei pHPT

1,8 g

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Hilfsmittel intra-op

NSD-Schnellschnitt

PTH-Schnelltest

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Sekundärer HPT renalen Ursprungs

Calcium

Phosphat

Vit D

PTH

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

sHPT Symptome

„Knochenschwund“ (Osteopenie)

Schmerz

erhöhte Frakturneigung

Arteriosklerose

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

sHPT

276 mg

934 mg 1172 mg

395 mg

+ NSD-Auto-Tx

(sub-) totale PT

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Dr. M. Jäger

Nebenniere




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

CT normaler NN




Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger




Hormone der NN




Mark

Adrenalin / Noradrenalin

„Kampf / Flucht“

Hypertonie bis 300 mmHg

Rinde

Mineralokortikoide

Glukokortikoide

Androgene, Östrogene

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Phäochromozytom Diagnostik




„swiss cheese“

Katecholamine im Serum / Urin

„10 % - Tumor“

• bilateral

• maligne Entartung

• extraadrenale Lokalisation

• multiples Vorkommen

• familiäre Häufung

• bei Kindern

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Syndrome der NN-Rinde




Syndrom Conn Cushing

Hormon Aldosteron Cortisol

Leit-Symptome RR ↑

Na+ ↑

K+ ↓

Adenom 80 % 80%

Hyperplasie 20 % 20%

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

OP bei Phäochromozytom




Vorbereitung α – Blockade in steigender Dosierung (Dibenzyran)

ggf. zusätzlich β-Blockade

anästhesiologisch sehr anspruchsvoll

Nachsorge RR-Monitoring

Flüssigkeitsmanagement

nach 6 Wochen Katecholaminbestimmung -> Rezidiv ?

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

OP bei M. Conn




Vorbereitung Spironolacton + Kalium-Substitution

OP erst bei ausgeglichenem E´lyt- und Flüssigkeitshaushalt

Vorgehen Adenom einseitige Resektion

Hyperplasie konservative Therapie

ggf. subtotale NN-Resektion

Nachsorge ggf. K+-Substitution + Diuretika-Gabe

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

OP bei Cushing-Syndrom




Vorbereitung Antibiotika-Prophylaxe

ggf. Hemmung der Kortisol-Synthese (Metyparon)

OP-Vorgehen Adenom einseitig

Hyperplasie zweiseitig

Nachsorge Hydrocortison-Gabe

bei zweiseitiger Adrenalektomie lebenslang Astonin H

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Zugänge zur Adrenalektomie




Adenom nachweis

80 %

Hyperplasie verdacht

20 %

laparoskopisch

offen

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

Auf Wiedersehen !

Endokrine Chirurgie


Dr. M. Jäger

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