SBS: Hoe kort is short? Pathofysiologische overwegingen

SBS: Hoe kort is short?Pathofysiologische overwegingen

CM

Short(sighted) Bowel Syndrome

Ad van Bodegraven

VU Medisch Centrum

Definities Short Bowel syndrome

results from surgical resection, congenital defect, or disease-associated loss of absorption and is characterized by the inability to maintain protein-energy, fluid, electrolyte, or micronutrient balances when on a conventionally accepted, normal diet

Intestinal failure results from obstruction, dysmotility, surgical resection congenital defect, or disease-associated loss of absorption and is characterized by the inability to maintain protein-energy, fluid, electrolyte, or micronutrient balance

Clin Gastrol Hepatol 2006;4:6-10

Etiology adults

Early 20th C

1950-60s

from 1960

from 1970

bowel strangulation and midgut volvulus

mesenteric vascular accidents, including thrombosis and embolism of the superior mesenteric artery

morbid obesity by-pass surgery

Crohn disease surgery**

mesenteric ischemia*

radiation enteritis*

motility disorders

miscellaneous: trauma, neoplasia

* and **= current main causes

Etiology neonates/children

necrotizing enterocolitis

multi-level small bowel atresia

midgut volvulus with ischemic bowel infarction.

Incidentie / Prevalentie Geen centrale registratie Schattingen van TPV-centra

1990 UK : Inc = 0,2 per 100.000 1995 USA : 10-20.000 home TPV-users 2005 Spanje : Prev = 0,18 per 100.000

Energiebalans in gezondheid en ziekte

Ziekte

Inname Opname

Complicaties Behoefte

Slechte voedingstoestand/

ondervoeding

Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal

Inname Honger als..

Energie [Vetzuren] ghrelin/leptin

Dorst Zouthonger?

[Vetzuren] en hongergevoelBloedsuikerspiegel lagerAndere verbranding = vetVetzuren komen vrijTrek

ghrelin / leptin ghrelin > P/D1 fundus

maag [ghrelin] = trek

> adipocyt [leptin] = voldaan

Neuropeptide Y (NPY) α-melanocyt stimulerend

hormoon (α -MSH) maakt voldaan

Vocht

Dorst / mineralen Osmolaliteit

maar wanneer genoeg?

Zout echter niet Vitaminen niet EIWITTEN niet etc etc

OpnameSecretie en absorptiespijsverteringskanaal

speeksel

maagsap

gal

pancreassapdunne darm

dikke darm

Nutritional routing

10 sec 3 h 7 - 9 h 25 - 30 h

Waar wordt wat opgenomen

proximaal gebeurt hat allemaal

behalve distaal B12/galzouten/ (H2O/zouten)

en H2O, zouten en SCFA in het colon

alcohol

Eiwit

Carbohydraten

Mineralen

Vitamines

Vet

B12

Galzouten

SCFA > vezels

Electrolyten en H2O

Absolute lengte

N= ♀:♂

Control

37-40

M Crohn

144-135

UC

143-172

All

324-347

♀ 534 (90)

360-740

440(80)

280-670

497(83)

310-780

476

280-780

♂ 591(119)

380-1090

480(100)

300-740

554(87)

330-830

530

300-1090

all 564(111)

360-1090

460(93)

280-740

528(95)

310-830

504

280-1090

Int J Colorect Dis 1997;12:230-4

Lengte segmenten

OES/MAAG 0% kan verwijderd zonder verteringsproblemen

ILEUM > 30%

DUODENUM

JEJUNUM exocrien > 50-60%

COLON Bauhin SCFA tot 500kCAL

25 +15 cm

1-1,5 m

25 cm + 2-4m

2-4m

Klinische consequenties darmresecties/uitval

Duodenum Exocrien orgaan

50-60% jejunumresectie goed te verdragen Secretoir orgaan

> 30% ileum weg probleem Resorberend orgaan

Principles of nutritional advice(Physio, Pathophysio & Specifics for Energy, Macro & Micro)

1. Physiological considerations

2. Pathophysiological considerations

3. Specific deficiencies/ circumstances due to pathophysiology

Energy Macronutrients

Proteins Carbohydrates Fats Water Salt

Micronutrients Vitamins Minerals/trace elements Point deficiencies

Behoefte Gelijk, tenzij ziek Tenzij verstoord hormonaal patroon Sociale context

Veel Bijzonder

Welke specifieke stukken darm missen er Meer eten = meer fecesproductie(diarree)

Uit welke organen komt de energie?

0

20

40

60

80

100

spie

r

vet

hu

id

bo

tle

ver

blo

ed

dar

m

% bijdrage aan totale gewichtsverlies % verlies van orgaan

Autolysis naar Voit

Gezond versus ziek (eiwit) Onder omstandigheden van vasten verlies

van vet en enig eiwit Echt ziek = katabolie = ‘autodigestie’

Kliniek SBS Ernstige malabsorptie bij restdarm < 60 cm

+/- klep +/- colon

Deficienties van vocht/electrolyten pH Zonder ileum probleem

Nutritionele insufficientie

5-jaars prognose SBS

0

5

10

15

20

25

J 0-50

J 51-100

J 101-150

J 151-200

C 0-50

C 51-100

C 101-150

C 151-200

Cm

Nu

mb

er

of

pati

en

ts

None

Oral

IVF

IVN

naar Ton Naber, Radboud 2004

Het diagnostisch proces wie neemt de verantwoordelijkheid bij:

SBS/IF etiologisch moment

Diagnosticeren &

InventariserenBehandeling

?

Aanpak SBS = rehabilitatie 3-fasen

Stabiliseren Enteraal belasten en

adapteren Balanssituatie na 1 tot 2

jaar (?)

Stabilisatie TPV Vocht/electrolyten

Adaptatie Enterale voeding Medicatie

Een complexe behandelstrategie

chirurg

fysioTx

radiotherapeut

psycholoog

huisarts

MDL-arts

stomazorg

dietetiek

ziekenhuis

verzekeraar

IF-patient

Intestinal rehabilitation team

huisarts

MDL-arts

ziekenhuis

stomazorgpsycholoog

Dietist

verzekeraar

fysiotherapeut

chirurgradiotherapeut

IF-patient 1 loket1 loket

Nutritionele therapie en Medicatie Antidiarrhoeica en/of

antisecretoire middelen

PPI high-dose (SBS) 16 mg loperamide of

opiaten Octreotide 2 x 100-250 GEEN cholestyramine

bij ileum < 100cm UDCA ????

Adaptatie

Denk om “proximaal = absorptie van nutrienten”

Oxalaat arm, vetbevattend dieet

Denk om vezels Alcohol ??

Glucagon-like peptide ? groeihormoon Glutamine extra ?

Schwartz

Potency drugs in animal experiments

HGF IL 11 GLP-2 Leptin EGF Gastrin

Ultimum refugium:SB-transplantation

Conclusie In case of SBS/IF:

Multidisciplinair team

(Intestinale) rehabilitatie

Onafhankelijkheid van patient

Identificatie en

stabilisatie

Hoe kort is nu kort?

Kort is kort als je kortzichtig bent of kort door de bocht gaat bij intestinaal falen