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LA PANCREATITE ACUTALA PANCREATITE ACUTA
23/11/200623/11/2006
•Rivisitazione delle problematiche relativeall’approccio diagnostico
alla valutazione prognosticaalla strategia terapeutica
UtilizzeremoUtilizzeremon Dati epidemiologici e clinici desunti dal Progetto Informatizzato AISP (ProInfAISP), che ha coinvolto 37 centri distribuiti sul territorio nazionale ed un totale di 1005 casi di PAn Dati epidemiologici e clinici desunti dalla letteratura
Chir. UrgMessina
Chir Urg – Angiò 2006
Formuleremo, infine, un algoritmo terapeutico
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA - INFIAMMAZIONE ACUTA DEL PANCREAS CON VARIABILE COINVOLGIMENTO DI TESSUTI PERIPANCREATICI E A DISTANZA
E’ UNA MALATTIA
Chir Urg – Angiò 2006
n RARARARA rispetto alla popolazione globale (1.000 casi/1.000.000 abitanti/anno) ed alle altre patologie (1%)nn PROBLEMATICAPROBLEMATICA quanto all’approccio diagnostico, prognostico e terapeuticonnGRAVATAGRAVATA da +/- morbilità e mortalità in relazione al riconoscimento precoce ed al trattamento adeguato
PA PA -- EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONE DI ATLANTA CLASSIFICAZIONE DI ATLANTA
((BradleyBradley; ; ArchArch SurgSurg 1993)1993)
LIEVE (PAL): 75% (n. 753 casi)•Edematosa (PAE) 70% - Necrotica (PAN) 5%
•Decorso clinico favorevole per autolimitazione con guarigione rapida e “restitutio ad integrum” del pancreas
SEVERA (PAS): 25% (n. 252 casi)•Edematosa (PAE) 8% - Necrotica (PAN) 17%•Decorso clinico sfavorevole per complicanze sistemiche (MOF) e/o locali (sovrainfezione, ecc.), con mortalità > 25-30%
PAE (78%) PAN (22%)
Chir Urg – Angiò 2006
PA PA -- EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEZIOLOGIACAUSE BILIARI 61.8%
ALCOLISMO CRONICO 7.3%
ERCP +/- ES 6.0%
CHIRURGIA 3.8%(addominale - vie biliari, pancreas, stomaco, milza -; cardiaca)
FARMACI 2.8%(estrogeni, steroidi, salicilati, tetracicline, furosemide, azatioprina)
DISLIPIDEMIA 1.9%
(ipertrigliceridemia)
ALTRO 4.8% (infezione, trauma addominale,neoplasia pancreatica)
IDIOPATICA 24.1%
Cause biliari•Litiasi colecisti e/o via biliare•“Sludge” biliare•Tumore ampollare•Colangiocarcinoma•Diverticolo periampollare•Coledocele•Anomalia giunzione dotto pancreatico-biliare•Parassitosi via biliare•Disfunzione sfintere Oddi•Papillite
Chir Urg – Angiò 2006
Alcolismo cronico•Tossicità diretta•Ipertrigliceridemia secondaria
PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- DATI CLINICIDATI CLINICI
SINTOMISINTOMI
DOLORE ADDOMINALE (95%)DOLORE ADDOMINALE (95%)
TEMPO INTERCORSO TRA INSORGENZA E RICOVERO
•24 ORE - 88% DEI PAZIENTI
•> 48 ORE - 7% DEI PAZIENTI
Risvolto pratico non trascurabile: precocità diagnosi e valutazione gravitàà trattamento adeguato à efficace controllo della malattia
LOCALIZZAZIONE EPIGASTRIO à IRRADIAZIONE A CINTURA/A BARRA,
POSTERIORMENTE O IN MODO DIFFUSO
INTENSITA’ LIEVE 19% - MODESTA 42% - FORTE 39%
Non correlazione tra intensità dolore ed entità incremento enzimi pancreatici
ALTERAZIONI ALVO (80%)ALTERAZIONI ALVO (80%)
NAUSEANAUSEA
VOMITO (< 30%)VOMITO (< 30%)Chir Urg – Angiò 2006
PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- DATI CLINICIDATI CLINICI
DATI OBIETTIVI GENERALIDATI OBIETTIVI GENERALI•TACHICARDIA (10%) (6% PAL vs 17% PAS)
•IPERPNEA (30% - PAS)
•IPERTERMIA (30% - PAS)
•SUBITTERO - ITTERO
DATI OBIETTIVI LOCALIDATI OBIETTIVI LOCALI•SEGNI DI CULLEN E DI TURNER
•DISTENSIONE E NON TRATTABILITA’ ADDOMINALE
Chir Urg – Angiò 2006
SENSIBILITA’ SPECIFICITA’ AUTOREAmilasi 85% 91% KemppainenLipasi 95% 97% Dominguez-Munoz
PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- DATI LABORATORISTICIDATI LABORATORISTICI
LIVELLI SIERICI AMILASI e LIPASI (almeno 3 volte oltre limite superiore norma)
(80% dei pazienti – Clavien; Ann Surg 1989)
Lipasemia più sensibile e specifica vs Amilasemia (Frossard; JOP 2001)
•Graduale decremento Amilasi e Lipasi dall’ingresso al 7° giorno
•Lipasi vs amilasi più a lungo elevata
Chir Urg – Angiò 2006
SensibilitSensibilitàà = Su 100 pazienti con PA, in 95 è alta la lipasi e solo in 85 è alta la amilasi
SpecificitSpecificitàà = Su 100 pazienti con lipasi alta 97 sono affetti da PA
Su 100 pazienti con amilasi alta 91 sono affetti da PA
PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALIGiorno esecuzione I esame strumentale (US/TC) (n. 1005)
54%
29%
7%2% 2% 1% 1.5% 1% 0.6% 0.2% 0.5% 0.5% 0.2% 0.5%
0
200
400
600
Giornate di degenza
Pazi
enti
n.
0 1 5 10 15 >20
I esame strumentale (US/TC) eseguito (n. 1005)
75.3%
12.5%9.7% 2.5%
0
200
400
600
800
1
Paz
ient
i n.
US TC US + TC Nessun esame
0
83%83%Nell’83% dei casi la diagnosi è confermata da un esame strumentale eseguito entro il I giorno di ricovero.
Nel 75.3% dei casi il I esame strumentale eseguito èl’ecografia addominale; nel 12.5% è la TC addominale; nel 9.7% entrambe.
PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALI - ECOGRAFIA ADDOMINALE
Esito I US addominale (n. 854)
34% 39%
5%
22%
0
100
200
300
400
Pazi
en ti
n.
Normale Edema Necrosi Non valutabile
Giorno esecuzione I US addominale (n. 854)
6.1%1.1%2.2%3.3%7.5%
27.5%
52.3%
0100200300400500
Giornate di degenza
Paz
ient
i n.
0 1 2 3 4 5 >5
80%
Il I esame ecograficoaddominale viene eseguito nell’80% dei casi entro il I giorno di ricovero.
La I ecografia addominale risulta normale nel 34% dei pazienti e nel 22% dei casi l’ecografista non riesce a valutare la ghiandola per il meteorismo da ileo paralitico.
PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALI - TC ADDOMINALE
Esito I TC addominale eseguita entro 24 ore (n. 223)
19%
58%
23%
0
50
100
150
Pazi
en ti
n.
Normale Edema Necrosi
Giorno esecuzione I TC addominale (n. 223)
15.1%
4.1%4.4%3.9%8.6%8.7%
14.5%
24.2%
16.4%
0102030405060
1 2 3 4 5 6 7 8 9Giornate di degenza
Pazi
enti
n.
0 1 2 3 4 5 6 7 >7
Esito I TC addominale eseguita entro 48 ore (n. 123)
6.5%22.1%
71.4%
0
20
40
60
80
100
Pazi
enti
n.
Normale Edema Necrosi
Il confronto delle percentuali ottenute alla TC precoce ed alla TC entro 48 ore
dimostra
Non attendibilità TC precoce (entro 24 ore) nel riconoscimento della necrosi (*).
(*) La necrosi si manifesta a distanza di almeno 48 ore dall’esordio della PA.
40%
Nel 40% dei casi la TC addominale è eseguita entro il I giorno di degenza
PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALI CORRELAZIONE US/TC
US NORMALE US EDEMA US NECROSI US NON VALUTABILE
(all’ingresso) (all’ingresso) (all’ingresso) (all’ingresso)
Chir Urg – Angiò 2005
TC (dopo 48 h) TC (dopo 48 ore) TC (dopo 48 ore) TC (dopo 48 ore)
Normale 41% Normale 15% Normale 0% Normale 5%
Edema 54% Edema 72% Edema 9% Edema 61%
Necrosi 5% Necrosi 13% Necrosi 91% Necrosi 34%
PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALI
??? ECO +/- TC ???
(all’ingresso) ECO NORMALE O EDEMA NO TC
Se insuccesso terapia medica dopo 48 ore SI TC (necrosi nel 5% e nel 13%)
(all’ingresso) ECO NECROSI (*) O NON VALUTABILE (**) SI TC (all’ingresso)
(*)La TC quantifica l’estensione ed individua la distribuzione della necrosi
(**)La TC identifica l’edema ed eventualmente la necrosi
Chir Urg – Angiò 2006
PA PA -- DIAGNOSI EZIOLOGICADIAGNOSI EZIOLOGICA
BILIARE (61.8%)BILIARE (61.8%)
Analiti γGT ALP≥150 U/L GPT ≥ 60U/L Bil Dir ≥2 mg/dl
Ecografia o TC addome: Calcolosi colecistica - Sludge biliare -Dilatazione vie biliari extra ed intra epatiche - Pregressa colecistectomia
ALCOLICA (7.3%)ALCOLICA (7.3%)
Raccolta anamnestica
Analiti CDT (= Carbohydrate Deficient Transferrin) ≥ 17 U/L
Volume cellulare medio eritrocitario
γGT
Ecografia addome: Steatosi epatica - Epatopatia cronica
PER STABILIRE IL TRATTAMENTO DA ASSOCIARE
Chir Urg – Angiò 2006
PA PA -- VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’ (PAL O PAS)(PAL O PAS)
E’ IMPORTANTE
•Prognosi
•Approccio terapeutico
Sistemi multifattoriali o singoli markers
correlati in termini probabilistici
a maggiore rischio di complicanze e/o di morte
PA PA -- VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’SISTEMI MULTIFATTORIALI SISTEMI MULTIFATTORIALI
(basati su dati clinici ed (basati su dati clinici ed ematochimiciematochimici))NO
INDICI CLINICI DI BANKS E DI AGARWALL
(Per un buon potere predittivo à osservazione di 48 ore à no precoce ottimizzazione terapia)CRITERI CLINICO-LABORATORISTICI DI RANSON
(Per un buon potere predittivo à esordio da non più di 24 ore e osservazione di 48 ore à no precoce ottimizzazione terapia; incertezza prognostica con positività tra 3 e 5 segni)
NIAPACHE II SCORE (=Acute Physiology And Chronic Health Enquiry)
(Il più affidabile, ma il più complesso; da utilizzare nelle forme in cui, alla I osservazione, èevidente la necessità di trattamento intensivo)
SISI
CRITERI DI GLASGOW CRITERI DI GLASGOW
AttendibilitAttendibilitàà 55 55 -- 85%; il pi85%; il piùù semplice semplice -- Punteggio < 3 = PAL; Punteggio Punteggio < 3 = PAL; Punteggio ≥≥ 3 = PAS3 = PASEtà > 55 anni - Globuli bianchi > 15.000 mmc - Glicemia > 200 mg/dl (*) - Azotemia > 0.95 g/L
Calcemia < 8 mg/dl - Albuminemia < 3.2 g/dl - PaO2 <60 mmHg - LDH > 600 U/L - GOT > 200 U/L(*) in assenza di diabete
Chir Urg – Angiò 2006
PA PA -- VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’SINGOLO MARKERSINGOLO MARKER
NO LIVELLI SIERICI AMILASI
Mortalità in pazienti raggruppati per livelli di amilasi all'ingresso
6%
6%
3%3%
7%
7%2%
01234567
Paz
ient
i n.
<200 N.35 200-600 N.84601-1000 N.60 1001-2000 N.1082001-3000 N.83 3001-4000 N.43>4000 N.100
Frequenza intervento chirurgico in pazienti raggruppati per livelli di amilasi all'ingresso
46%23%
8%
19%
10%
5%
10%
0
5
10
15
20
25
Paz
ient
i n.
<200 N.35 200-600 N.84601-1000 N.60 1001-2000 N.1082001-3000 N.83 3001-4000 N.43>4000 N.100
Per la valutazione di gravità non si può fare affidamento sui livelli siericidi amilasi
PA PA –– VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’SINGOLO MARKER PROGNOSTICOSINGOLO MARKER PROGNOSTICO
SI LIVELLI SIERICI PCR
PAL = < 15 mg/l (in media 39.5 mg/l)PAS = > 15 mg/l (in media 60.5 mg/l)
Sensibilità SpecificitàPCR 0 dì 63% 90% PCR I dì 89% 37%PCR II dì 100% 46% Media 85% 57 %
(Pezzilli; JOP 2000)Per la valutazione si gravità si può fare affidamento sui livelli sierici di PCR. La sensibilità della PCR è buona in I ed ottima in II giornata; la specificità è pari in media al 57%.
Chir Urg – Angiò 2006
PA PA -- VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’ECO +/ECO +/-- TCTC
MORTALITA’
VS TIPO MORFOLOGICO DI PA (PAE – PAN)
E VS ESTENSIONE NECROSI
PAE PAE -- MortalitMortalitàà 1.7%1.7% PAN PAN -- MortalitMortalitàà 16.7%16.7%•PAN < 30% - Mortalità 9%
•PAN 30-50% - Mortalità 15%
•PAN > 50% - Mortalità 25%
Chir Urg – Angiò 2006
PA PA –– VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’RX TORACE STANDARDRX TORACE STANDARD
PAL = Nella norma
PAS = Addensamento parenchimale e/o versamento pleurico
Guarigione/Esiti/Mortalità vs Rx torace standardRx torace normale Rx torace patologico Rx torace patologico
+ creatininemia > 2mg/dl
•Guarigione 82% 74% 44%
•Esiti 13% 16% 33%
•Mortalità 5% 10% 23%
IL TRATTAMENTO E’ ESSENZIALMENTE MEDICO
SIA PER LA PAL SIA PER LA PAS
Chir Urg – Angiò 2006
PA - STRATEGIA TERAPEUTICA
PAL - PAS - TERAPIA MEDICA AISP - Nella letteratura
üSUPPORTO GENERALE§Riequilibrio idro-elettrolitico (PAL - PAS)
§Riequilibrio nutrizionale (PAL) (PAS - NPT ipercalorica - AISP: iniziata 5 gg dopo il ricovero -32%-; protratta oltre 10 gg -56%-)
§Analgesici (PAL - PAS)§Supplementazione albumina - Emotrasfusione - Ossigenoterapia (PAS)
üRIDUZIONE SECREZIONE PANCREATICA§Digiuno
§SNG, se nausea, vomito, distensione gastrica, ileo paralitico
§Anti H2 o IPP (prevenzione patologie peptiche e limitazione perdita liquidi e alcalosi metabolica)
üTERAPIA SPECIFICA§Somatostatina - Octreotide - Gabesato - Antibiotici
PAL - TERAPIA MEDICA - AISPFrequenza terapia "specifica"
(n. 629)
36%
64%75%
0
100
200
300
400
500
Pazi
enti
n.
No terapia "specifica" Si antisecretivi e/o antiproteasiciSi antibiotici
Frequenza trattamento con farmaci "specifici" e associazioni (n. 629)
9.2% 10.3%
37.4%
1.4% 2.9% 2.4% 0.6%
35.8%
0
50
100
150
200
250
Paz
ient
i n.
Somatostatina Octreotide Gabesato S + OG + O S + G S + G + O Nessuno
Ø NO SOMATOSTATINA E OCTREOTIDE - Non riducono morbilità e mortalità [Pederzoli; II World Week Updating Surgery; Monduzzi Ed. Bologna 90] [D’Amico; Hepatogastroent 90] [Uhl; Digestion 97] [McKay; Int J Pancreatol 97] - Riducono la perfusione pancreatica -Provocano spasmo sfintere di Oddi
ØNO GABESATO - Non riduce morbilità e mortalità [Messori; Dig Dis Sci 95] [Andriulli; Aliment Pharmacol Therap 98] - Impiegare solo se incertezza gravità (in atto non è in commercio)
ØNO ANTIBIOTICI - Impiegare solo se complicanze infettive
ØNO ASSOCIAZIONI (S + O; S + G + O) - In quanto errate
PAL - TERAPIA MEDICA - Nella letteratura
PAS - TERAPIA MEDICA - AISPFrequenza terapia "specifica"
(n. 214)
21%
79% 73%
0
50
100
150
200
Pazi
enti
n.
No terapia "specifica" Si antisecretivi e/o antiproteasiciSi antibiotici
Frequenza trattamento con farmaci "specifici" e associazioni (n. 214)
13.1%7%
43%
1.4%5.6% 8.4%
0.5%
21%
0
20
40
60
80
100
Pazi
enti
n.
Somatostatina Octreotide GabesatoS + O G + O S + GS + G + O Nessuno
36% 64% 75%
PAL: =
PAL:
% 9.2 10.3 37.4 1.4 2.9 2.4 0.6 36.8
PAS - TERAPIA MEDICA - Nella letteraturaØNO SOMATOSTATINA/OCTREOTIDE - SI GABESATO - Riduce morbilità e mortalità (in atto non è in commercio) - NO ASSOCIAZIONI (S + O; S + G + O) - SI ANTIBIOTICI - Riducono sovrainfezioni focolai necrotici
Quali antibiotici? Imipenem (Pederzoli; Surg Gyn Obst 93) - Pefloxacina - Ciprofloxacina -Levofloxacina - Antifungini ??
Per evitare traslocazione batterica (dal 10° giorno di digiuno) à sovrainfezioni focolai necrotici -Antibiotici os non assorbibili - NE (AISP: NE iniziata dopo 14 gg - 7.5%; NE protratta oltre 10 gg -73.7%)
PAL BILIARE - TERAPIA MEDICA - ERCP +/- ESAISP
Frequenza esecuzione ERCP +/- ES (n. 477)
64%
36%
0
100
200
300
400
Pazi
enti
n.
Si ERCP +/- ES No ERCP +/- ES
Frequenza esecuzione ERCP +/- ES entro 72 ore dall'esordio (n. 305)
47%
53%
130
140
150
160
170
Pazi
enti
n.
Si ERCP +/- ES entro 72 ore Si ERCP +/- ES dopo 72 ore
Frequenza ERCP diagnostica e ERCP terapeutica (+ ES) (n. 305)
35%
65%
0
50
100
150
200
250
Pazi
enti
n.
ERCP diagnostica ERCP terapeutica
35% di ERCP diagnostica
Sostituire con tecniche non invasive (colangioRMN) o relativamente invasive (ecoendoscopia).
Nella letteraturaERCP + ES entro 72 ore
•NO vantaggi per morbilità e mortalità
[Fan; N Eng J Med 1993]
[Folsch; N Eng J Med 1997]
•SI vantaggi se colangite e/o ostruzione
PAS BILIARE -TERAPIA MEDICA - ERCP +/- ES
AISPFrequenza esecuzione ERCP +/-ES
(n. 128)
65%
35%
0
20
40
60
80
100
Pazi
enti
n.
Si ERCP +/- ES No ERCP +/- ES
Frequenza esecuzione ERCP +/- ES entro 72 ore dall'esordio (n. 83)
40%
60%
0
10
20
30
40
50
60
Pazi
enti
n.
Si ERCP +/- ES entro 72 ore Si ERCP +/- ES dopo 72 ore
PAL – 64% e 36%
PAL – 47% e 53%
Nella letteratura - ERCP + ES entro 72 ore - SI vantaggi per morbilità e mortalità [Fan; N Eng J Med 1993] [Folsch; N Eng J Med 1997]
PAL - PAS - TERAPIA MEDICA
SI MIGLIORAMENTO•Terapia fino a risoluzione
•Graduale rialimentazione (pasti piccoli; dieta iperglucidica, ipoproteica, ipolipidica) alla cessazione dolore ed alla riduzione livelli sierici enzimi pancreatici
•Colecistectomia nel corso dello stesso ricovero (PAL)
•Colecistectomia dopo 3-4 settimane (PAS)
NO MIGLIORAMENTO (Non responders)•Terapia medica come per PAS (PAL)
•Terapia chirurgica ??? (PAS)
Chir Urg – Angiò 2006
Chir Urg – Angiò 2006
NECROSI COLLIQUATIVA STERILE
PANCREATICA ED EXTRAPANCREATICA
COLATE NECROTICHE EXTRAGHIANDOLARI(PERIPANCREATICHE, RETROPERITONEALI, RETROCAVITA’ EPIPLOON, SUBFRENICHE, RADICE MESO, PARARENALI, PARACOLICHE, ENDOPERITONEALI)
Chir Urg – Ang
SOVRAINFEZIONE
NECROSI INFETTA
ASCESSO( A distanza di 3-5 settimane)
RISOLUZIONE PSEUDOCISTI (INTRA, INTRA ED EXTRA,
EXTRA-PANCREATICA, ECTOPICA)
PAS - Non responders alla terapia medica - AISP - Nella letteratura
NECROSI STERILE +/- MOFSI TERAPIA CONSERVATIVAVantaggiosa anche se necrosi > 50% (Uomo; Pancreas 96)
•NO CHIRURGIAChirurgia à infezione nel 25% dei casi
•SI CHIRURGIA IN CASI SELEZIONATI
Coinvolgimento sistemico ingravescente ed inarrestabile dopo 3-10 gg
Addominalgia, nausea, vomito e pancreatiti ricorrenti ai ripetuti tentativi di rialimentazione (anche dopo 5-6 settimane) (Steinberg; Pancreas 96)
Complicanze addominali: ileo persistente, ulcerazione vasi àemorragia, perforazione intestinale
Mortalità minore non operati vs operati (AISP)
Terapia Guarisce Ha esiti Decede
Medica 56% 29% 15%
Chirurgica 44% 20% 36%
Chir Urg – Angiò 2006
PAS - Non responders alla terapia medica - AISP - Nella letteratura
I-II settimane: 20-30%
III-IV settimana: 70-80%
1. RESEZIONE PANCREATICA (=pancreasectomia duodenocefalo, corpo-caudale, totale)
2. NECROSECTOMIA (=exeresi precoce focolai necrotici non demarcati dal tessuto sano à asportazione inefficace)
3. SEQUESTRECTOMIA (=exeresi - dopo la II settimana - focolai necrotici demarcati dal tessuto sano à asportazione efficace)
Tipo intervento Mortalità
1. Resezione pancreatica
2. Necrosectomia
3. Sequestrectomia
70%
30%
30%
Sovrainfezioni Emorragie Fistole
70%
60%
60%
50%
50%
50%
30%
40%
30%
SEQUESTRECTOMIA
(AISP – Pazienti operati n. 85 – Sequestrectomia eseguita in n. 48 pazienti – 56.4%)
Morbilità
aspirazione percutanea con ago sottile eco/TC guidata focolai necrotici per esame batteriologico a fresco e colturale (AISP: 4%).
NECROSI INFETTA +/- MOF
SI CHIRURGIA - QUALE L’INTERVENTO DI SCELTA?
SEQUESTRECTOMIA (AISP - 48/85 paz. - 56.4%)
+
APERTURA CAPSULA PANCREATICA E DOCCE LATERO-COLICHE
+
COLECISTECTOMIA (AISP - 37/85 paz. - 43.5%)
+
DIGIUNOSTOMIA O SNGD per NE (AISP - 15/85 paz. - 17.6%)
+
METODO CHIUSO (AISP – 28/85 paz. – 33%) = drenaggio aspirativo/lavaggio continuo retro- ed endo-peritoneale per rimozione progressiva focolai necrotici
oppure
METODO APERTO (AISP – 6/85 paz. – 7%) = laparostomia/packing retrocavitàepiploon con piano programmato riesplorazione ed exeresi focolai necrotici ad intervalli di 24-48 ore
NO drenaggio esterno via biliare né anastomosi bilio-digestiva (AISP -15/85 paz. -17.6%) né papillosfinterotomia chirurgica (AISP - 1/85 paz. - 1.1%)
PANCREATITE ACUTA - ALGORITMO TERAPEUTICO
PAL - TERAPIA MEDICA•Riequilibrio idroelettrolitico e nutrizionale
•Analgesici
•Digiuno - SNG (se nausea, vomito, distensione gastrica, ileo paralitico) - Anti H2 o IPP
•Monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale
•Gabesato (se incertezza gravità)
•Antibiotici (se complicanze infettive)
PAL BILIAREERCP + ES entro 72 h, se colangite e/o ostruzione
MIGLIORAMENTO•Terapia fino a risoluzione
•Graduale rialimentazione alla cessazione del dolore ed alla riduzione dei livelli sierici degli enzimi pancreatici
•Colecistectomia nello stesso ricovero- PAL
•Colecistectomia dopo 3-4 settimane - PAS
Peggioramento
PAS - TERAPIA MEDICA •Riequilibrio idroelettrolitico
•NPT ipercalorica
•Supplementazione albumina
•Emazie concentrate se Ht 25-30%
•Analgesici
•Ossigenoterapia se ipossiemia
•Digiuno - SNG (se nausea, vomito, distensione gastrica, ileo paralitico) - Anti H2 o IPP
•Monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale
• Gabesato
•Antibiotici
•Nutrizione enterale
PAS BILIAREERCP + ES entro 72 h
No MIGLIORAMENTO
Necrosi sterile +/- MOF Necrosi infetta +/- MOF
Terapia medica Terapia chirurgica
Agoaspirazionepercutanea
LA PANCREATITE ACUTA,
DI FREQUENTE RISCONTRO NEI REPARTI DI CHIRURGIA,
E’ DA CONSIDERARE
UN’EMERGENZA MEDICO-CHIRURGICA
Chir Urg – Angiò 2006
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