Resucitacion y Manejo de Shock

Shock y Resucitación con Fluidos

LecciónLección

Universidad San Martin de Porres

Lic Enf Jose Luis Miranda FernandezLic Enf Jose Luis Miranda FernandezProveedor BLS – PHTLS Proveedor BLS – PHTLS

Email: jmiranda-500@hotmail.comEmail: jmiranda-500@hotmail.com

Objetivos

• Describir la fisiopatología del shock

• Identificar los tipos de shock

• Diferenciar entre los signos de compensación y descompensación del shock

• Discutir el rol del control de la hemorragia, hipotermia, PASG, y el volumen de resucitación en el manejo del shock.

“El paciente está en shock!”Qué significa éste término?

Falta de perfusión tisular

Cuáles son los resultados de una inadecuada

perfusión?

Metabolismo Aeróbico

• Proceso Normal

• Con oxígeno, el metabolismo de la glucosa

produce: CO2, H2O, y energía (ATP)

• Muy eficiente

• La célula requiere ATP para su función

Metabolismo Anaeróbico

• Proceso Anormal

• Sin oxígeno, el metabolismo de la glucosa

produce ácido láctico y poca energía (ATP)

• Menos eficiente

• Sin ATP, falla la función celular.

Etapas de la MuerteHipoperfusión

Hipoxia célular

Metabolismo Anaeróbico

Muerte Celular

Falla Orgánica

Muerte del paciente

Qué condiciones pueden interferir con cada componente en el principio de Fick?

Alveolos

Capilares

Eritrocitos

CapilaresRiñón

Paciente mujer de 30 años que perdió el control de

su vehículo chocando contra un poste de luz. La

paciente se encuentra maltratada. El vehículo se

encuentra severamente dañado .

Ud. encuentra una paciente deprimida sobre el

asiento del conductor. Ud. aprecia que el volante se

encuentra doblado. La escena es segura.

Evaluación Primaria A - Patente

B - Rápido; MV claro

C - No hemorragia externa; pulso radial débil y rápido, piel tibia y diaforética.

D - Escala de Glasgow : 14 (O-4, V-4, M-6); ansiosa

E - Equímosis a lo largo del abdomen y deformidad del muslo derecho

Signos vitales: FR: 24; pulso: 118; PA: 112/82

Está la paciente en shock? Porqué?

Cuál es la probable causa del shock en la paciente?

Porqué la paciente tiene PA normal?

Pérdida de Sangre• Externa

– Heridas del tejido blando– Daño en vasos sanguíneos principales.

• Interna– Cavidad corporal/ espacios potenciales

• Cavidad Pleural• Cavidad Peritoneal • Espacio Retroperitoneal• Pérdida de sangre en el espacio

intersticial proveniente de fracturas

Estimación de Pérdida Sanguínea

Shock Hemorrágico

Mecanismos Compensatorios

• Sistema Respiratorio.– Taquípnea en respuesta a la hipoxia.

• Sistema nervioso simpático.– FC x VS x RVS ~ PA

• Vaso constricción periférica y gastrointestinal (α)

• Incremento de la FC y Fuerza de contracción (β)

• Respuesta Hormonal– Retención de sodio y agua.

Aparte del Hipovolémico, qué otros tipos

de shock pueden encontrarse en pacientes con

trauma?

Puede ocurrir más de un tipo de shock en un paciente con

trauma?

• Disrupcion del sistema nervioso simpático

• Pérdida del tono vasodilatación

» “Relativa” hipovolemia

» Piel rosada, caliente y seca por debajo de la

injuria

» Bradicardia

• Actividad parasimpática no contrarrestada

Porqué está éste paciente hipotenso?

Shock Neurogénico

• FC x VS x RVS = PA

• Hipotensión debida a:

– Disminución de la FC disturbio parasimpático.

– Disminución del volumen sistólico debido a

relativa Hipovolemia

– Disminución de la RVS debido a la Vasodilatación

Shock Neurogénico

Shock Séptico

• Resultado de una severa infección

• Liberación de mediadores químicos

durante la infección resultan en:

– Vasodilatación

– Aumento de la permeabilidad capilar

– FC x VS x RVS = PA

Shock Séptico

• Signos que presenta:

– Fiebre

– Piel caliente y con rubor

– Taquicardia

– Hipotensión

• El inicio temprano después del trauma es raro

Shock Cardiogénico

• Causas Intrínsecas:– Daño al músculo cardiaco ( VS)

– Disrritmia ( FC y VS)

– Disrrupción valvular ( VS)

• Causas intrínsecas:– Taponamiento cardiaco ( VS)

– Neumotórax a tensión ( VS)

Su paciente es un varón de 27 años estaba trabajando en un silo de granos. Su pierna izquierda llegó a ser atrapada en una máquina. Después de 45 minutos del proceso de extricación, el Departamento de Bomberos consigue liberar su pierna destrozada.

Evaluación PrimariaA - Patente

B – Marcada taquípnea

C - Moderada Hemorragia proveniente de la extensa lesión de los tejidos blandos de le parte baja de la pierna izquierda; no se palpa pulso radial, el puso carotídeo es rápido y débil, piel pálida, fría, diaforético.

D - Escala de Glasgow 12 (O-3, V-3, M-6)

Signos vitales: FR: 38; pulso: 140; PA: 74/50

En qué estado de shock está el paciente?

Descompensación

• Estadío tardío del shock

– Los mecanismos compensatorios fallan

• Su característica es la hipotensión

• Ocurre cuando:

– La injuria es abrumadora

– Se demora en iniciar tratamiento.

– Inhibición del mecanismo de compensación .

Factores que confunden

• Edad

• Atletas

• Gestantes

• Condiciones médicas preexistentes

• Medicaciones

• Tiempo desde la injuria hasta el tratamiento.

Un varón de 27 años trabajador del puerto, fué atrapado entre el muelle y las paletas del montacarga Mientras que usted arriba, el paciente es colocado el el suelo en posición supina y comienza a quejarse de severo dolor en abdomen inferior.

La temperatura ambiente es de 1°C (37°F ). Ud. se encuentra a 25 minutos del Centro de Trauma.

Evaluación Primaria

A - Patente

B – FR rápida

C - No sangrado externo, pulso radial rápido y débil, piel pálida, fría y pegajosa

D - Glasgow 15

E - Dolor significativo a la palpación en abdomen inferior y pelvis

Cuáles son los principios del manejo del shock?

Vía Aérea/Oxigenación

• Evaluar la vía aérea e intervenir si es necesario.

• Administrar oxígeno de mantenimiento conservando una SpO2 > 95%.

• Evaluar volumen tidal, oxigenación si es necesario y asistencia ventilatoria si hace falta.

Control de la Hemorragia Externa

• Presión directa• Elevación• Punto de presión• Torniquete

– Usar como último recurso

Enfocarse en otras intervenciones en vez de controlar la hemorragia

Control de la Hemorragia Interna

• Opciones limitadas Solo temporales:

– Entablillar fracturas– PASG

Demora en el transporte para la intervención quirúrgica

PASG• Indicaciones:

– Sospecha de fractura de pelvis con PS < 90 mm Hg

– Sospecha de hemorragia intraperitoneal con PS < 90 mm Hg

– Sospechade hemorragia retroperitoneal con PS < 90 mm Hg

– PS < 60 mm Hg

Cuáles son las contraindicaciones para el PASG?

• Contraindicaciones:– Trauma penetrante en Toráx

– Inmovilización con tablillas de la fractura del miembro inferior

– Evisceración de órganos abdominales

– Presencia de objeto en el abdomen

– Gestante

– Arresto cardiopulmonar traumático

Resucitación con Volumen

• Preferible 2 vías periféricas • Lactato Ringer o Solución Salina 1N• Los fluidos deben estar en lo posible tibios a

39°C• Iniciar bolos

– Adultos 1 a 2 Lt.– Pediátrico: 20 mL/kg

Colocar vía endovenoso antes de iniciar el transporte en el paciente crítico

Resucitación con volumen

• Meta: Mantenimiento de la perfusión de los órganos vitales – Apuntar a que la PAM sea de 60 a 65 mm Hg (PAS 80 a 90 mm Hg)

La agresiva resucitación puede resultar en el aumento de la hemorragia interna y puede ser peor para el paciente.

Complicaciones

• Resultado del Shock prolongado:– Sindrome de distress respiratorio agudo (SDRA)

– Falla renal aguda (Necrosis tubular aguda)

– Coagulopatía

– Falla hepática

– Falla orgánica múltiple.

Resumen

• Reconocer el estado de Shock en los momentos tempranos

• El paciente con trauma tiene más de un tipo de shock.

• El control de la Hemorragia es esencial en el manejo

• El tratamiento temprano y agresivo previene complicaciones y muerte

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