Reise diaré

Reise diaré

Jan-Erik BerdalInf med avd

Ahus27.10.06

Kasuistikk

• Ung frisk mann• 4 dag av 7 dagers reise, natt rumling i mage• Akutt intens voluminøs vandig diaré, tenesmer,

frysninger tiltagende kvalme• Intense brekninger x 10-12• Diare x 5-7• Feber, uttalt slapphet• Behandling ?

Definisjon

• >3 avføringer/dag ”former seg etter toalettskålen”

• Eller: alle løse avføringer hvis ledsaget av feber, kramper, oppkast

• Opptrer under reise, eller inntil 7-10 dager etter hjemkomst

Omfang

• > 50 mill reisende fra i-land til u-land /år

• Opptil 25% m/ diaré i flg definisjonen

• Inkludert ”trivielle” 20%-50% av reisende rapporterer diaré første 2 uker

Risikofaktorer 1

• Geografiske: høy/lav risiko regioner• Lokal standard• Mat: rå, lite kokt (farser etc) rå grønnsaker,

salat etc (peel it, steam it, or leave it)• Vann av mindre betydning, men obs når

vann, så ei heller isbiter trygt• Menn: Råd følges ikke, kan ikke følges,

bør ikke følges (mat halve reisen) intervensjoner ikke vist å ha effekt

Risikofaktorer 2Vertsfaktorer

• Små barn, eldre– Mindre utviklet/svekket immunitet– Økt eksponering for fekalia

• Immundefekt– HIV, IgA mangel

• Nedsatt syre produksjon– H2 blokkere– Proton pumpehemmere– Gastrektomerte

• Kronisk GI sykdom (IBD)• Viss men kortvarig (<6 mnd) immunitet etter reise.

Vanligste agensEnteropathogen Isolation

percentageAreas of highest incidence

Bakterier 50–80  

Escherichia coli

  Enterotoxigenic (ETEC)

20–50 Worldwide, especially Africa, Central America

  Enteroadhesive (EAEC)

  Enteroinvasive 5–15 Latin America, Asia

Shigella spp. 5–15 Mexico, Africa

Campylobacter jejuni 10–15 Asia

Salmonella spp. 5–25 Southern Europe

Aeromonas, Pleisomonas

5 Thailand

Vibrio 5 Southern Asia

Virus 0–20  

Adenovirus (types 40, 41)

Rotavirus   Mexico

Small round structured viruses

Protozoer <5  

Giardia intestinalis 0–5 Russia, Eastern Europe

Entamoeba Histolytica

0–5 Unusual in short-term traveller

Cryptosporidium parvum

  Russia

Cyclospora spp.   Nepal

Kliniske bilder

• Typisk 3-10 diareer i 3-5 dager

• Akutt diaré (ikke reise): 50% < 24 timer

• Fleste m/ abdominalsmerter, kramper

• Feber/oppkast hos ca 10-20%

• Blodig avføring:”dysenteri” ca 10-20%

Dysenteri

• Diaré m/blod og slim, mindre voluminøs• Kan starte som vandig diaré, rask overgang til

dysenterisk diaré• Kolon inflammasjon grunnet invasive bakterier• Ofte tenesmer ved defekasjon, system

symptomer som hodepine, myalgier, allmenn sykdomsfølelse

• Ofte selvbegrensende men kan bli alvorlig (megakolon, perforasjon)

• Klassisk: Shigella

Enteropathogen Akutt vandig diaré Dysenteri

Bacteria

Escherichia coli + –

  Enterotoxigenic (ETEC) + –

  Enteropathogenic (EPEC) + –

  Enteroaggregative (EAggEC)

+ –

  Enteroinavsive (EIEC) + +

  Enterohaemorraghic (EHEC)

+ +

Shigella spp. + +

Salmonella spp. + +

Campylobacter spp. + +

Yersinia spp. + +

Vibrio cholera and other vibrios

Protozoa

Giardia intestinalis + –

Cryptosporidium parvum + –

Vanligste agens og diaré type

Persisterende diaré

• 10% > 1 uke

• 2% >1 mnd

• 1% >3mnd

• Fleste m/ persisterende diaré frisk innen 1 år

Enteropathogen

Bacteria

Salmonella spp.

Campylobacter spp.

Intestinal tuberculosis

Protozoa

Giardia intestinalis

Cryptosporidium parvum

Cyclospora cayetanensis

(Helminths)

(Strongyloides)

(Colon schistosomiasis)

Annet

Inflammatory bowel disease

Kolon cancer (Tropical sprue)

Post-infectiøs irritabel colon

Årsaker til persisterenede diaré

Matforgiftning

• Toxin fra:– S.aureus– B.cereus– C.perfringens

• Oppkast dominerer

• Mye kortere inkubasjonstid: 1-12 timer

• Mye kortere varighet: 6-24 timer

Behandling

• Rehydrering

• Antibiotika

• Motilitetshemmende

• Antiemetika

Oral rehydrerings løsning

• 1 strøken teskje salt + (6) 8 strøkne teskjeer sukker per liter vann

• Sportsdrikker (Gatorade, etc)= WHO orale rehydreringsløsning

• Brus/farris, eplemost/farris + salte kjeks, buljongsupper

• Intravenøs behandling unødvendig hos de fleste

Antibiotika

• Generelt ved ukjent etiologi: – Evt moderat til alvorlig sykdom– Reduserer sykdomsvarighet med 1-2 dager– Korte kurer 1-3(5) dager

• Campylobacter: effektivt gitt tidlig må gis innen 4 dager– Makrolid: (erytromycin, azitromycin)

• Salmonella: nei, øker bærerskap• Shigella: ja, reduserer smitte, i RCT redusert diarem 2,4

dager, reduserer feber, tenesmer.• EHEC: nei, øker HUS ? (barn)• Yersinia: nei ikke effekt

Rifaximin

• Lite/ikke resorberbart antibioticum

• Vist effekt

• Ikke FDA gokjent

• Usikker status

Anti-diaré midler

• USA registrert 400 midler

• Dokumentert virksomme kun– Loperamid– Bismuth subsalicylate– (Kaolin)

• Unngås ved dysenterisk diaré

• Reduserer diaré m/opptil 1 døgn

Profylakse

• Vaksine ?

• Antibiotika ?

• Probiotika ?

• Selvbehandling ?

• Til diskusjon