Transcript
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
1/25
REFERAT
HEPATITIS
PEMBIMBING : dr. AY. Haryanto, Sp.PD KGEH
Disusun !"# :
Andr"$ %to&ianus 'i(aya )*+-+/012
Randy Guna$an )*+-+/02
KEPANITERAAN K3INIK I3M4 PENYAKIT DA3AM
FAK43TAS KEDKTERAN 4NIKA ATMA 5AYA
RS PANTI RAPIH YGYAKARTA 54NI *+0 *1 54NI *+0
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
2/25
P"nda#u!uan
Hepatitis merupakan peradangan pada hati yang disebabkan oleh banyak hal namun yang
terpenting diantaranya adalah karena infeksi virus-virus hepatitis. Virus-virus ini selain dapat
memberikan peradangan hati akut, juga dapat menjadi kronik. Virus-virus hepatitis dibedakan
dari virus-virus lain yang juga dapat menyebabkan peradangan pada hati oleh karena sifat
hepatotropik virus-virus golongan ini. Petanda adanya kerusakan hati (hepatocellular necrosis)
adalah meningkatnya transaminase dalam serum terutama peningkatan alanin aminotransferase
(!") yang umumnya berkorelasi baik dengan beratnya nekrosis pada sel-sel hati.#
Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda
peradangan hati dalam jangka $aktu lebih dari % bulan. Virus-virus hepatitis penting yang dapat
menyebabkan hepatitis akut adalah virus hepatitis (VH), & (VH&), ' (VH') dan (VH)
sedangkan virus hepatitis yang dapat menyebabkan hepatitis kronik adalah virus hepatitis & dan
'.#
nfeksi virus-virus hepatitis masih menjadi masalah masyarakat di ndonesia. Hepatitis
akut $alaupun kebanyakan bersifat self-limited kecuali hepatitis ', dapat menyebabkan
penurunan produktifitas dan kinerja pasien untuk jangka $aktu yang cukup panjang. Hepatitis
kronik selain juga dapat menurunkan kinerja dan kualitas hidup pasien, lebih lanjut dapat
menyebabkan kerusakan hati yang signifikan dalam bentuk sirosis hati dan kanker hati.*
Pengelolaan yang baik pasien hepatitis akibat virus sejak a$al infeksi sangat penting
untuk mencegah berlanjutnya penyakit dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul. khir-
akhir ini beberapa konsep pengelolaan hepatitis akut dan kronik banyak yang berubah dengan
cepat sehingga perlu dicermati agar dapat memberikan pengobatan yang tepat.*
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
3/25
Anato6i Hati
Hepar+hati merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia
terletak pada bagian atas cavum abdominis, di ba$ah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang
sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. &eratnya #* #% gram. Permukaan atas
terletak bersentuhan di ba$ah diafragma, permukaan ba$ah terletak bersentuhan di atas organ-
organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh
peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan
mengadakan kontak langsung dengan diafragma. &agian yang tidak diliputi oleh peritoneum
disebut bare area."erdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan
organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.*
acam-macam ligamennya/
#. !igamentum falciformis / enghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan terletak
di antara umbilicus dan diafragma.
*. !igamentum teres hepatis 0 round ligament / erupakan bagian ba$ah lig. falciformis 1
merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.
2. !igamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis /erupakan bagian dari
omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah
pro3imal ke hepar. 4i dalam ligamentum ini terdapat a.hepatica, v.porta dan
duct.choledocus communis. !igamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari
5oramen 6islo$.
7. !igamentum 'oronaria nterior kirikanan dan !ig coronaria posterior kiri-kanan /
erupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
8. !igamentum triangularis kiri-kanan / erupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior
dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.
9ecara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar
ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
4/25
dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). !ig falciformis membagi hepar secara
topografisbukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.*
H"par S"%ara Mi7ros7opis
Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg
disebut :apsul ;lisson. 9impai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh
darah getah bening dan duktus biliaris. assa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg
disusun di dalam lempengan-lempengan+ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem
pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. 9inusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-
kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-
sel fagosit yg disebut sel kupfer. 9el kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-
sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain . !empengan sel-sel hepar tersebut tebalnya #
sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim
tersusun dalam lobuli-lobuli. 4i tengah-tengah lobuli terdapat # vena sentralis yg merupakan
cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). 4i bagian
tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis+ "
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
5/25
Fisio!o8i H"par
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh
sebanyak *= serta menggunakan * *8= oksigen darah. da beberapa fungsi hati yaitu /
i. Fun8si #ati s"9a8ai 6"ta9o!is6" 7ar9o#idrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling berkaitan #
sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi
glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. ;likogen lalu ditimbun di dalam hati
kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen
menjadi glukosa disebut glikogenelisis. :arena proses-proses ini, hati merupakan sumber
utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa
monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa
tujuan/ enghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan "P, dan
membentuk+ biosintesis senya$a 2 karbon (2') yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan
dalam siklus krebs).*
ii. Fun8si #ati s"9a8ai 6"ta9o!is6" !"6a7
Hati tidak hanya membentuk+ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam
lemak. sam lemak dipecah menjadi beberapa komponen /
#. 9enya$a 7 karbon :">? &>49
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
6/25
*. 9enya$a * karbon '"V '"" (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)
2. Pembentukan cholesterol
7. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. 4imana
serum 'holesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.*
iii. Fun8si #ati s"9a8ai 6"ta9o!is6" prot"in
Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. 4engan proses deaminasi, hati
juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. 4engan proses transaminasi, hati
memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya
organ yg membentuk plasma albumin dan @ - globulin dan organ utama bagi produksi urea.
Area merupakan end product metabolisme protein. @ - globulin selain dibentuk di dalam hati,
juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang. B globulin hanya dibentuk di dalam hati.
lbumin mengandung C 8D7 asam amino dengan & %%..*
i&. Fun8si #ati s"#u9un8an d"n8an p"69"7uan dara#
Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi
darah, misalnya/ membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, V, E, E. &enda asing
menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan
dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik. 5ibrin harus isomer biar kuat
pembekuannya dan ditambah dengan faktor E, sedangakan Vit : dibutuhkan untuk
pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.*
&. Fun8si #ati s"9a8ai 6"ta9o!is6" &ita6in
9emua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin , 4, , :
&i. Fun8si #ati s"9a8ai d"to7si7asi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh. Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi,
metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti Fat racun, obat
over dosis.*
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
7/25
&ii. Fun8si #ati s"9a8ai a8ositosis dan i6unitas
9el kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses
fagositosis. 9elain itu sel kupfer juga ikut memproduksi @ - globulin sebagai imun livers
mechanism.2
&iii. Fun8si #"6odina6i7
Hati menerima C *8= dari cardiac output, aliran darah hati yang normal C #8 cc+ menit
atau # #D cc+ menit. 4arah yang mengalir di dalam a.hepatica C *8= dan di dalam
v.porta G8= dari seluruh aliran darah ke hati. liran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor
mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada $aktu e3ercise,
terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.*
Etio!o8i
9ecara umum agen penyebab hepatitis virus dapat siklasifikasikan kedalam dua group
yaitu hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah.
TRANSMISI SE;ARA ENTERIK
"erdiri atas virus hepatitis (HV) dan virus hepatitis (HV)
Virus tanpa selubung
"ahan terhadap cairan empedu
4itemukan di tinja
"idak dihubungkan dengan penyakit hati kronik
"idak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal.
.
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
8/25
HV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih
protein.beberapa virus juga memiliki outer-membran envelop. Virus ini bersifat parasite
obligat intraseluler, hanya dapat bereplikasi didalam sel karena asam nukleatnya tidak
menyandikan banyak enFim yang diperlukan untuk metabolisme protein, karbohidrat
atao lipid untuk menghasilkan fossat energi tinggi. &iasanya asam nukleat virus
menyandi protein yang diperlukan untuk replikasi dan membungkus asam nukleatnya
pada bahan kimia sel inang.2
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
9/25
neonatus yang terinfeksi. "ransmisi enterik (fekal oral) predominan di antara anggota
keluarga. :ejadian luar biasa duhubungkan dengan sumber umu yang digunakan
bersama, makanan yang terkontaminasi dan air, tidak terbukti adanya penularan
maternal neonatus, prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal
ukuran besar, transmisi melalui transfusi darah jarang terjadi.#
5aktor resiko lain meliputi paparan pada /
Pusat pera$atan sehari untuk bayi dan anak balita
nstitusi untuk developmentary disadvantage
&erpergian kenegara berkembang
Perilaku seks anal oral
Pemakaian bersama pada V4A.
PATGENESIS
Pada prinsipnya, diferensiasi terjadi dalam dua bentuk /
. nitial non-cytoto3ic reaction dengan tingkat replikasi yang tinggi
*.
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
10/25
Kfebrile influenFa infectionL. Pada anak-anak dan remaja gejala gangguan
pencernaan lebih dominan, sedangkan pada orang de$asa lebih sering
menunjukkan gejala ikterik disertai mialgia.7
-. stadium klinis
I= dari semua pasien HV akut adalah subklinis, sering tidak terdeteksi. khirdari prodromal dan a$al dari fase klinis di tandai dengan urin yang ber$arna
coklat, urobilinogenuria persisten, proteinuria ringan dan microhaematuria dapat
berkembang. 5eses biasanya acholic, dengan terjadinya ikteric (%-G= pada anak-
anak, D-I= pada de$asa). 9ebagian gejala mereda, namun demam bisa tetap
terjadi. Hepatomegali, nyeri tekan hepar splenomegali, dapat ditemukan. khir
masa inkubasi !4! dapat meningkat sebagai espresi duplikasi virocyte,
peningkatan 9;>P, 9;P", ;4H. ?iali "ransaminase biasanya tidak terlalu
diperlukan untuk menentukan derajat keparahan. Peningkatan serum iron selalu
merupakan ekspresi dari kerusakan sel hati. P dan !P meningkat sedikit. HV
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
11/25
masa inkubasi.
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
12/25
nti hepatitis & e (Hbeg) merupakan protein non-struktural yang berkorelasi
secara tidak sempurna dengan replikasi anti H&V
9elubung lipoprotein H&V mengandung /
ntigen permukaan hepatitis & (Hbsg) dengan tiga selubung protein / utama
besar dan menengah
!ipid minor dan komponen karbohidrat
Hbsg adalah bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis ** nm atau
tubular
9atu serotipe utama dengan banyak subtipe berdasarkan keanekaragaman protein Hbsg. Virus
H&V mutan merupakan konsekuensi proof reading yang terbatas dari reverse transkriptase atau
munculnya resistensi, hal tersebut meliputi /
Hbeg negatif mutasi precore+core
utasi yang diinduksi oleh vaksin H&V
utasi N44 oleh karena lamivudin
Hati merupakan tempat utama replikasi disamping tempat lainnya.#
;ambar 2 / Virus Hepatitis &
Epid"6io!o8i dan a7tor r"si7o
asa inkubasi H&V #8 #D hari (rata-rata % I hari). Viremia berlangsung selama
beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. 9ebanyak #-8= de$asa, II=
neonatus dan 8= bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronis dan viremia yang
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
13/25
persisten. nfeksi persisten dihubungakan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker
hati. H&V ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, cairan tubuh
lainnya.#
'ara transmisi/
elalui darah / penerima produk darah, V4A, pasien hemodialisis, pekerjakesehatan, pekerja yang terpapar darah
"ransmisi seksual
Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa / tertusuk jarum, penggunaan
ulang peralatan medis yang terkontaminsi, penggunaan bersama pisau cukur dan
silet, tato, akupuntur, tindik, penggunaan sikat gigi bersama.
"ransmisi maternal neonatal, maternal infant
"ak ada bukti penyebaran fekal oral.
PATGENESIS
Virus 4ocking / virus docking dengan sel hati terjadi secara langsung melalui
reseptor spesifik. Protein kapsid yang berisi H&V 4? diangkut ke inti sel
denganbantuan nuklear, sinyal lokalisasi. 4an pengembangan partikel dane yang
lengkap dimulai dan virus baru dieksresikan dari hepatosit oleh aparatus golgi. 9ekitar
83##2virus diperoduksi per hari. Aptake virus dipengaruhi oleh endositosis.dan 4?
virus mencapai inti sel.7
Hepatocytolisis disebabkan oleh respon sel imun untuk viruscoded atau virus
induced antigens dari membran sel hati.7
*.
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
14/25
ntigen H4V yang lebih besar / menghambat replikasi H4V
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
15/25
Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi, terdapat banyak genotip dengan distribusi
yang berfariasi diseluruh dunia.
Epid"6io!o8i dan a7tor r"si7o
asa inkubasi H'V diperkirakan #8 #% hari (puncak pada sekitar 8 hari). Viremia
yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum dijumpai (88-D88). 4istribusi
geografik luas. nfeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan
kanker hati.8
'ara transmisi /
4arah (predominan) / V4A dan penetrasi jaringan, resepien produk darah
"ransmisi seksual / efisiensi rendah, frekuensi rendah
aternal neonatal / efisiensi rendah, frekuensi rendah
"ak terdapat bukti transmisi fekal oral
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
16/25
G"(a!a K!inis
Pada infeksi yang sembuh spontan
. 9pektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai
kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut*. 9indrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal
yang non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti /a. alaise, anoreksia, mual, muntah
b. ;ejala flu, faringitis, batuk, coryFa, fotofobia, sakit kepala, mialgia
-. $itan gejala cendrung muncul mendadak pada HV dan HV, pada virus yang lain
secara insidedious
=. 4emam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HV
0. mmune comple3 mediated, serum sickness like syndrome dapat ditemukan pada
kurang dari #= pasien dengan infeksi H&V, jarang pada infeksi virus lain./. ;ejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia,
malaise dan kelemahan dapat menetap
1. kterus didahului dengan kemunculan urin ber$arna gelap, pruritus (biasanya ringan
dan semenara) dapat timbul ketika ikterus meningkat
>. Pemeriksaan feses menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati
?. 9plenomegali ringan dan limfadenopati pada #8-*= pasien.
P"6"ri7saan 3a9oratoriu6
Pemeriksaan enFim hati yaitu 9;>" dan 9;P", akan terjadi peningkatan yang bervariasi
selama masa sebelum dan sesudah timbul gejala klinis. Peningkatan kadar enFim ini tidak
berhubungan jumlah kerusakan dari sel hati. Puncak peningkatan bervariasi antara 7 7
A, dan biasanya terjadi pada saat timbul gejala kuning, dan menurun sejalan dengan perbaikan
penyakit. :uning yang terlihat pada kulit atau bagian putih mata apabila kadar bilirubin lebih
dari *,8 mg+d!. :adar bilirubin sendiri sebenarnya terdiri atas penjumlahan bilirubin direk danindirek. :adar bilirubin O * mg+d! merupakan petanda adanya infeksi hepar yang berat. Pada
pasien dengan gangguan komponen darah, terjadi pemecahan sel darah yang hebat sehingga
terjadi peningkatan kadar bilirubin O 2 mg+d!, tetapi hal ini tidak berhubungan dengan
prognosis yang buruk. Peningkatan kadar gamma globulin biasa terjadi pada infeksi akut
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
17/25
hepatitis. 9erum g; dan g terjadi peningkatan pada sepertiga pasien dengan infeksi ini.
"etapi peningkatan g merupakan karakteristik dari fase akut hepatitis .2
4iagnosis hepatitis & ditegakkan melalui pemeriksaan Hbsg, tetapi terkadang kadarnya
terlalu rendah untuk dapat dideteksi sehingga memerlukan pemeriksaan g anti-H&c. :adar
Hbsg tidak berhubungan dengan berat dari penyakit., bahkan terdapat tendensi terdapat
hubungan terbalik antara kadar Hbsg dan kerusakan hati. Pertanda lain yang penting untuk
infeksi hepatitis & ini adalah Hbeg. Pemeriksaan yang lebih baik lagi adalah H&V 4? yang
merupakan indikasi adanya replikasi hepatitis &. arker ini penting untuk follo$ up penderita
dengan hepatitis & dengan terapi kemoterapi antivirus (interferon atau lamivudine). "erdapat
hubungan antara peningkatan titer ini dengan derajat kerusakan hati.2
4iagnosis hepatitis ' melalui pemeriksaan anti-H'V pad a saat fase akut, tetapi akan
menghilang bersamaan dengan penyembuhan infeksi ini. 4iangosis hepatitis 4 melalui
pemeriksaan anti-H4V, yang menunjukkan aktifnya hepatitis 4. "etapi positifnya pemeriksaan
ini sering sangat cepat, karena kada anti-H4V ini akan hilang bersamaan dengan menurunnya
kadar Hbsg. Pemeriksaan lain yang mendukung adalah adanya H4V
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
18/25
;ambar 7 / respon imun HV
*. HV &elum tersedia pemeriksaan serologi komersial yang telah disetujui 54
g dan g; anti HV baru dapat dideteksi oleh pemeriksaan untuk riset
g anti HV dapat bertahan selama % minggu setelah puncak dari penyakit
g; anti HV dapat tetap terdeteksi selama * bulan.#
;ambar 8 / respon imun HV
Trans6isi 6"!a!ui dara#
-. H&V
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
19/25
4iagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari g antibodi
terhadap antigen core hepatitis (g anti H&c dan Hbsg)
:eduanya ada saat gejala muncul
Hbsg mendahului g anti H&c
Hbsg merupakan petanda yang pertama kali diperiksa secara rutin
Hbsg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu sampai bulan setelah
kemunculannya, sebelum hilangnya g anti Hbc.
Hbeg dan H&V 4? /
H&V 4? di serum merupakan petanda yang pertama muncul, akan tetapi tidak
rutin diperiksa
Hbeg biasanya terdeteksi setelah kemunculan Hbsg
:edua petanda tersebut menghilang dalam beberapa minggu atau bulan pada
infeksi yang sembuh sendiri selanjutnya akan muncul anti H&s dan anti Hbe
menetap
"idak diperlukan lagi untuk diagnosis rutin
g; anti H&c
enggantikan g anti H&c pada infeksi yang sembuh
embedakan infeksi lampau atau infeksi yang berlanjut
"idak muncul pada pemberian vaksin H&V
ntibodi terhadap Hbsg (nti Hbs)
ntibodi terakhir yang muncul
erupakan antibodi penetral
9ecara umum mengindikasikan kesembuhan dan kekebalan terhadap reinfeksi
4imunculkan dengan vaksinasi H&V.
7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto
20/25
;ambar % / respon imun H&V akut
=. HD
top related