PENDAHULUAN Hepatitis kronis adalah terjadinya peradangan dan nekrosis hati yang berlangsung minimal 6 bulan. 1 KLASIFIKASI DARI HEPATITIS KRONIS 1,2 Berdasarkan penyebab/etiologi o Hepatitis viral kronis: Hepatitis B, B plus D, C dan virus-virus lain o Hepatitis autoimun: tipe 1, 2, dan 3 o Hepatitis kronis karena obat-obatan o Hepatitis disebabkan kelainan genetik: penyakit Wilson, def α1 antitripsin Berdasarkan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi 3 yaitu: 1. Hepatitis Kronik Persisten Terdapatnya infiltrasi sel-sel radang di daerah portal, fibrosis periportal sedikit sekali atau tidak ada, arsitektur lobular normal, limiting plate pada hepatosit utuh, piece meal necrosis (-). Umumnya pasien asimtomatik atau mengalami gejala konstitusi ringan (lemah, anoreksia, mual). Pada pemeriksaan fisik hati membesar, lembek, kenyal. Limpa tidak teraba, ikterik ringan. Pada laboratorium peningkatan ringan aktivitas aminotransferase. Perkembangan menjadi hepatitis kronik aktif dan sirosis sangat jarang terjadi, terutama pasien hepatitis kronis persisten idiopatik atau autoimun.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PENDAHULUAN
Hepatitis kronis adalah terjadinya peradangan dan nekrosis hati yang berlangsung minimal 6
bulan.1
KLASIFIKASI DARI HEPATITIS KRONIS 1,2
Berdasarkan penyebab/etiologi
o Hepatitis viral kronis: Hepatitis B, B plus D, C dan virus-virus lain
o Hepatitis autoimun: tipe 1, 2, dan 3
o Hepatitis kronis karena obat-obatan
o Hepatitis disebabkan kelainan genetik: penyakit Wilson, def α1 antitripsin
Berdasarkan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi 3 yaitu:
1. Hepatitis Kronik Persisten
Terdapatnya infiltrasi sel-sel radang di daerah portal, fibrosis periportal sedikit sekali
atau tidak ada, arsitektur lobular normal, limiting plate pada hepatosit utuh, piece
meal necrosis (-). Umumnya pasien asimtomatik atau mengalami gejala konstitusi
ringan (lemah, anoreksia, mual). Pada pemeriksaan fisik hati membesar, lembek,
kenyal. Limpa tidak teraba, ikterik ringan. Pada laboratorium peningkatan ringan
aktivitas aminotransferase. Perkembangan menjadi hepatitis kronik aktif dan sirosis
sangat jarang terjadi, terutama pasien hepatitis kronis persisten idiopatik atau
autoimun.
2. Hepatitis Kronik Lobular
Terdapat fokus nekrosis dan peradangan dalam lobulus hati. Secara morfologis mirip
hepatitis akut yang sedang sembuh perlahan. Limiting plate utuh, fibrosis periportal
sedikit atau tidak ada, arsitektur lobulus normal. Jarang menjadi hepatitis kronis aktif
dan sirosis.
Dapat dianggap varian hepatitis kronik persisten dengan komponen lobuler dengan
gambaran klinis/laboratoriumnya serupa. Kadang-kadang aktivitas klinis meningkat
spontan, mirip hepatitis akut, perburukan sementara gambaran histologis.
3. Hepatitis Kronik Aktif
Ditandai oleh nekrosis hati yang terus-menerus, peradangan portal/periportal dan
lobuler serta fibrosis. Keparahan dari ringan sampai berat. Dapat menimbulkan
sirosis, gagal hati, dan kematian.
Bentuk ringan: erosi ringan dari limiting plate dengan beberapa piece meal nekrosis
tanpa nekrosis bridging atau penumpukan rosette.
Bentuk berat: septa fibrous meluas ke kolumna sel hati, pembentukan rosette,
nekrosis bridging sel hepar, saluran porta dan vena sentralis, juga antara portal.
Jika terkena multilobulus dan mengenai seluruh hati terjadi perburukan cepat bahkan
gagal hati akut.
Klinis walaupun ada yang asimtomatik, tapi sebagian besar dengan konstitusi ringan
sampai berat, terutama rasa lelah. Lebih sering ditemukan hipertensi portal, kadar
aminotransferase cenderung lebih tinggi dan ikterik (hiperbilirubinemia). Pada 20-
50% biopsi juga sudah mengalami sirosis, bersamaan dengan hepatitis kronik
aktifnya.
HEPATITIS VIRAL KRONIK
1. HEPATITIS VIRUS B KRONIK
PENDAHULUAN
Pengidap hepatitis B kronik diketahui dengan terdapatnya HbsAg dalam darah lebih dari 6
bulan.3 Hepatitis B kronik tidak selamanya harus didahului oleh serangan hepatitis B akut. Pada
beberapa keadaan, hepatitis akut langsung diikuti oleh perjalanan ke arah kronisitas. Keadaan
lain, walaupun seperti akut, ternyata sudah terjadi hepatitis kronis. Kira-kira 10% orang dewasa
dan 90% neonatus yang terinfeksi akut menjadi kronis. Insidensi ditemukannya HbsAg
mendekati 5% penduduk dunia (300 juta orang). Lebih dari 10%nya tinggal di SubSahara dan
Asia Tenggara. Dari yang terinfeksi secara kronis 20%nya akan menjadi sirosis atau
hepatoseluler karsinoma (HCC) dan sekitar 1-2 juta orang pertahun yang akan meninggal dunia.1-
5
PATOGENITAS INFEKSI HEPATITIS B KRONIK
Virus hepatitis B bersifat tidak sitopatik, kerusakan hepatosit terjadi akibat lisis hepatosit
melalui mekanisme imunologis. Kesembuhan dari infeksi VHB bergantung pada integritas
sistem imunologis seseorang. Infeksi kronis terjadi jika terdapat gangguan respon imunologis
terhadap infeksi virus. Selama infeksi akut, terjadi infiltrasi sel-sel radang antara lain limfosit T
yaitu sel NK (Non spesific Killer) dan sel T sitotoksik. Antigen virus, terutama HbcAg dan
HbeAg, yang diekspresikan pada permukaan hepatosit bersama-sama dengan glikoptotein HLA
kelas I, mengakibatkan hepatosit yang terinfeksi menjadi target untuk lisis oleh limfosit T.
walaupun ekspresi HLA oleh hepatosit normal cukup memadai, ekspresi ini akan semakin
diperkuat oleh peningkatan aktivitas interferon endogen yang diproduksi selama fase awal
infeksi virus. Interferon juga akan mengaktifkan enzim seluler termasuk 2-5 oligoadenilat
sintetase, endonuklease dan protein kinase. Enzim-enzim tersebut akan menghambat sintesis
protein virus dengan cara degradasi mRNA atau menghambat proses translasi. Perubahan-
perubahan akibat interferon ini akan menimbulkan suatu status antiviral pada hepatosit yang
tidak terinfeksi, dan mencegah reinfeksi selama proses lisis hepatosit yang terinfeksi.
Hepatitis virus B yang berlanjut menjadi kronik menunjukkan bahwa respons imunologis
selular terhadap infeksi virus tidak baik. Jika respons imunologis buruk, lisis hepatosit yang
terinfeksi tidak akan terjadi, atau berlangsung ringan saja. Virus terus berproliferasi sedangkan
faal hati tetap normal. Kasus demikian disebut pengidap sehat. Di sini ditemukan kadar HbsAg
serum tinggi dan hati mengandung sejumlah besar HbsAg tanpa adanya nekrosis hepatosit.6
Pasien dengan respons imunologis yang lebih baik menunjukkan nekrosis hepatosit yang
terus berlangsung, tetapi respons ini tidak cukup efektif untuk eliminasi virus dan terjadilah
hepatitis kronik. Gangguan respons imunologis ini penting terutama pada pasien leukemia,
gangguan ginjal atau transplantasi organ, penerima obat imunosupresif, homoseksual, pasien
AIDS dan neonatus.1,6
Kegagalan lisis hepatosit yang terinfeksi virus oleh limfosit T dapat terjadi akibat berbagai
mekanisme:
1. Fungsi sel T supresor yang meningkat
2. Gangguan fungsi sel T sitotoksik
3. Adanya antibodi yang menghambat pada permukaan hepatosit
4. Kegagalan pengenalan ekspresi antigen virus atau HLA class I pada permukaan hepatosit.
Kapasitas produksi atau respons terhadap interferon endogen yang kurang akan
menyebabkan gangguan ekspresi HLA class I tersebut sehingga tidak akan dikenal oleh
sel limfosit T.1,6
DIAGNOSTIK6
Hepatitis kronik adalah penyakit yang berlangsung secara perlahan dan menyelinap.Keluhan
yang ada tidak sejalan dengan beratnya kerusakan jaringan hati. Pada separuhnya, pasien datang
dengan gejala penyakit hati kronik yang jelas seperti ikterus, asites atau gejala hipertensi portal.
Jarang sekali ditemukan ensefalopati hepatik pada saat pertama kali pasien datang berobat.
Kadang-kadang pasien datang sudah dengan karsinoma primer.
Pada perjalanan penyakitnya bisa terjadi relaps yang ditandai dengan perasaan tambah lelah
dan kadar transaminasi serum semakin meningkat. Keadaan ini berkaitan dengan serokonversi
HbeAg menjadi Anti-Hbe. Serokonversi terjadi secara spontan pada 10-15% pasien, atau timbul
setelah terapi interferon, sesudah penghentian terapi antikanker, cangkok organ atau pemberian
kortikosteroid. DNA VHB dapat menetap positif walaupun sudah terjadi serokonversi.
Eksaserbasi akut dengan DNA VHB positif tetapi HbeAg negatif terjadi pada keadaan
viremia oleh virus mutan daerah pre-core. Pada keadaan reaktivasi ini pemeriksaan IgM anti-
HBc positif. Akan tetapi reaktivasi dapat pula berupa perubahan HbeAg negatif menjadi HbeAg
dan DNA VHB yang positif.
Pada keadaan ini gambaran klinis bervariasi dari tanpa gejala sampai gagal hati fulminan.
Kelainan hasil laboratorium tidka terlalu menyolok. Terdapat peninggian ringan kadar bilirubin,
transaminase, dan γ-globulin. Kadar albumin biasanya normal. Kadar HbsAg dalam serum
biasanya berbanding terbalik dengan beratnya hepatitis kronik. Pada tingkat lanjut, HbsAg sukar
ditemukan di dalam darah, tetapi IgM Anti-HBc positif. HbeAg, Anti-Hbe, dan DNA VHB
mungkin positif, mungkin pual negatif. Dengan teknik PCR (Polymerase Chain Reaction) DNA
VHB bisa dideteksi bahkan pada kasus dengan HbsAg negatif.
Karakteristik dari fase infeksi HBV kronik Dikutip dari 3
Karakteristik Stage I
Imun Tolerance
Stage II
Imun Klirens
Satge III
Residual HBV-
DNA Integrasi
Derajat Replikasi Tinggi Rendah Tidak ada
Usia (thn) 0-20 20-40 ≥ 40
Biokimia Hati Normal Mengarah ke
hepatitis
Normal (kadar
albumin ↓)
Α Feto Protein Normal N / ↑ ↑ (dalam kanker)
Hepatitis B virus
DNA
+++ + -/+
HbeAg +++ + -
Anti HbeAg - +/- +
Inflamasi Hati Sedikit / - Prominen Tidak signifikan
Histologi Hati Perubahan minimal,
hepatitis kronis
persisten
Hepatitis kronik
aktif
Bridging lobular
Nekrosis, sirosis
Perubahan minimal
Sirosis, HCC
PENANGANAN HEPATITIS B KRONIS Dikutip dari 3
Infeksi HBV
Kronik
HbeAg (+) Anti Hbe (+)
HBV DNA
(-)
HBV DNA (+)
ALT Normal ↑ ALT ALT Normal ↑ ALT
Diamati selama 3-6 bln
Tanpa dekompensasi
hatiInterferon
Respon Tdk respon
Remisi menetap
Remisi sementara
Kambuh menetap
Pengobatan Ulang: mungkin dgnPrednisolon + interferon
Remisi Tidak
Respon
Cari penyebab lain dari ↑ ALT & ikuti pengobatan
OBSERVASI
TERAPI/PENANGANAN PENDERITA HEPATITIS B KRONIK
Tujuan terapi Hepatitis Kronik B 3,6,7
1. Menekan dan menghilangkan replikasi virus (HbeAg, HBV DNA)
2. Kontrol jangka panjang nekroinflamasi dai hepatosit (GPT)
3. Mencegah transformasi maligna dari hepatosit (Integrasi HBV DNA virus ke dalam DNA
genom host)
Ketiga hal di atas bertujuan mencegah sekuele sirosis hepatis atau KHP.
Penerapan secara serologis:7
HbeAg (+) HbeAg (-) dan HbeAb (+)
HBV DNA HBV DNA ↓ / (-)
HbsAg (+) HbsAb (+)
TERAPI NON SPESIFIK/NASEHAT 3
1. Umum
Pengidap dilarang menjadi donor darah, sperma, susu atau organ tubuh lainnya, pinjam
meminjam alat cukur dan gosok. Pengidap harus memberitahukan status pengidapnya
kepada dokter gigi, dokter pribadi, dan petugas laboratorium. Keluarga di rumah,
istri/keluarga seharusnya diimunisasi bila HbsAg (-) dan HbsAb (-). Bila ibu pengidap
hamil, diberitahu dokter kebidanan untuk segera mengimunisasi bayi yang baru lahir (pasif
dan aktif).
2. Diet
Makanan sehat bergizi untuk mempertahankan berat badan tetap normal. Dianjurkan diet
tinggi kalori, protein, lemak secukupnya (diet hati). Bila sudah terjadi komplikasi sirosis hati
terutama dengan asites dianjurkan restriksi lemak, garam, air, protein, sebaiknya diberikan
vitamin.
3. Latihan/kerja
Pengidap asimtomatis bisa kerja dan olah raga seperti biasa. Bila timbul sirosis hati hindari
latihan berat.
4. Alkohol dan obat-obatan
Hindari hepatotoksik potensial, hindari minum alkohol secara rutin dan regular. Steroid dan
obat imunosupresif akan memperberat infeksi laten dan dapat menimbulkan suatu hepatitis
fatal.
MEDIKAMENTOSA
Pilihan terapi medikamentosa
1. Interferon
2. Nucleoside analogue
3. Imunosupresif/steroid
1. Interferon
Penyuntikan subkutis selama 4 bulan (16 minggu) setiap hari dengan dosis 5 juta unit,
atau 3 kali seminggu dengan dosis 10 juta unit, menyebabkan serokonversi 40% dari
infeksi HBV replikatif (HbeAg dan DNA HBV terdeteksi dalam serum) menjadi
nonreplikatif (anti HbeAg terdeteksi) disertai perbaikan gambaran histologi hati, dan pada
10% HbsAg mungkin tidak terdeteksi lagi. Respon terhadap interferon meningkat pada
pasien dengan kadar DNA HBV yang rendah sampai sedang (<200pg/mL) dan pada
pasien dengan lama sakit yang singkat (rata-rata 1,5 tahun), 70%nya mengalami
perubahan status replikatif bila diikuti selama 5 tahun.7
Efek samping interferon: lelah, sakit otot-otot, demam, sakit kepala, anoreksia, berat
badan menurun, rambut gugur, leukopenia, trombositopenia.2,6,7
Seleksi penderita yang diberi IFN:6,7
1. HbsAg (+), HbeAg (+), HBV DNA (+) lebih dari 6 bulan
2. Kenaikan nilai ALT persisten (1,5 kali nilai tertinggi atau 100µ/L)
3. Biopsi hati: hepatitis kronis ± sirosis
Tanda perbaikan dalam terapi:
Ditandai hilang atau menurunnya HBV DNA, serokonversi
HBeAg anti Hbe, HbsAg anti HBs, lisis hepatosit yang terinfeksi, peningkatan
ALT.
2. Lamivudine
Merupakan nukleosida analog generai ke II. Mekanisme kerja menghambat replikasi
virus, menghambat nekroinflamasi, memperbaiki histologi hati, mencegah sirosis hati dan
KHP. Obat ini lebih toleran, efektif, ekonomis, efek samping tidak ada. Dapat digunakan
tunggal, kombinasi dengan IFN, juga pada pemakaian IFN yang kurang berhasil atau
kontraindikasi. Dosis 100 mg/hari. Penghentian pengobatan jika HbeAg menghilang atau
terjadi serokonversi ke anti Hbe (pemeriksaan beberapa kali). Pada penelitian di Asia
serokonversi HbeAg terjadi 22% dalam 1 tahun, 29% dalam 2 tahun dan 40% dalam 3
tahun. Obat-obat golongan nukleosida analog generasi kedua yang lain: Lobucavir,
Famciclovir, Adefovir.7
3. Steroid
Steroid tunggal tidak banyak berhasil dalam terapi hepatitis kronis. Pemberian jangka
pendek (6 minggu) kemudian dihentikan tiba-tiba menimbulkan efek withdrawal terjadi
fenomena rebound. Hasil penelitian dengan steroid obat tunggal maupun kombinasi
dengan interferon ada yang mendukung dan ada yang tidak mendukung.3
PROGNOSIS
5 tahun survival rate pada pasien hepatitis kronis B dengan kelainan hati ringan adalah 97%,
untuk kronik aktif 86% dan 55% untuk kronik aktif hepatitis denga sirosis. Imunisasi massal
pada bayi yang baru lahir, anak di bawah umur 1,5 tahun adalah cara yang terbaik untuk