Pulmonale hypertensie

DYSPNOE MET OEDEMENCasus MD

Casus MD - Anamnese79 - jarige vrouw

Spoed

Doorgestuurd door HA

• Dyspnoe• Wheezing• toenemende oedemen thv de onderste ledematen en rechter arm• Hoest doch zonder sputa waarvoor opstarten Amoclane

Sinds 3-tal dagen:

Casus MD - medicatie

• Amlor 5 MG 1/ dag • Clozan 5 MG 1/dag• Floxyferal 100 MG 2/dag• Nortrilen 25 MG 1/dag• Pantomed 40 MG 1/dag• Pradaxa 110 MG 2/dag• Redomex 25 MG 1/dag

Casus MD – klinisch onderzoek

•hartauscultatie: T1T2, regelmatig, geen duidelijke souffle.•Bimalleolair pitting oedeem•Homan -•longauscultatie: bibasaal crepitaties•BD 170/90 mmHg; P 83/'; Sat 72%; T 37.1°C•Soepel abdomen, geen drukpijn, normoperistalsis

EKG op spoed

EKG op spoed

EKG 2009

Casus MD - voorgeschiedenis

• 1980 : verkeersongeval met trauma capitis.

Traumatisch

• Borstamputatie rechts.• Hysterectomie• Sectio

Gynaecologisch

• Recidiverende depressies.• 2008: Epileptisch insult

Psychisch - neurologisch

• 2008: Longembool op DVT, 2009: recidief longembool• 2012 :Diverticulair vergroeid colon. Hemorroïden . Reflux oesophagitis graad B op hernia diafragmatica

Internistisch

• Arteriële hypertensie

Risicoprofiel

CT thorax met IV contrast• Geen trombo-embolische kenmerken. Enkele vergrote lymfenodi ter hoogte van de mediastinale segmenten 4R, 4L, 6. Bestonden al op voorgaand onderzoek van augustus 2009. Daarentegen op heden pathologische lymfenodus ter hoogte van segment 2R (niet aanwezig op voorgaand onderzoek zoals ook niet de lymfenodus ter hoogte van segment 7).

longfunctie•SPIROMETRIE Pred. Meas. %Pred.----------- ----- ----- ------FVC (L) 2.06 1.50 73 FEV1 (L) 1.69 1.14 67 FEV1/FVC (%) 75.66 76.00 PEF (L/sec) 5.21 1.99* 38

ADEMWEERSTANDBOX Pred. Meas. %Pred.------------- ----- ----- ------Raw (kPa/L/s) 0.22 0.32* 145 sGaw (1/(kPa*s)) 0.85 0.88 104

LONGV. PLETHYSMOGR. Pred. Meas. %Pred.------------------- ----- ----- ------VC (L) 2.17 1.50 69 RV (Pleth) (L) 1.89 2.82* 149 TGV (Pleth) (L) 2.50 3.27 131 TLC (Pleth) (L) 4.31 4.32 100

TRANSFERTEST Jaeger Pred. Meas. %Pred.------------------- ----- ----- ------TLco (mmol/min/Kpa) 6.33 3.83* 60 Kco (mmol/min/kPa/L) 1.47 1.02 69 Vasb/Vamb 0.85

longfunctie•SPIROMETRIE Pred. Meas. %Pred.----------- ----- ----- ------FVC (L) 2.06 1.50 73 FEV1 (L) 1.69 1.14 67 FEV1/FVC (%) 75.66 76.00 PEF (L/sec) 5.21 1.99* 38

ADEMWEERSTANDBOX Pred. Meas. %Pred.------------- ----- ----- ------Raw (kPa/L/s) 0.22 0.32* 145 sGaw (1/(kPa*s)) 0.85 0.88 104

LONGV. PLETHYSMOGR. Pred. Meas. %Pred.------------------- ----- ----- ------VC (L) 2.17 1.50 69 RV (Pleth) (L) 1.89 2.82* 149 TGV (Pleth) (L) 2.50 3.27 131 TLC (Pleth) (L) 4.31 4.32 100

TRANSFERTEST Jaeger Pred. Meas. %Pred.------------------- ----- ----- ------TLco (mmol/min/Kpa) 6.33 3.83* 60 Kco (mmol/min/kPa/L) 1.47 1.02 69 Vasb/Vamb 0.85

Licht restrictief, lichte diffusiedaling

Rechter hart catheterisatie

•PH secundair aan CTEPH met bewaarde cardiac output na diurese.

Pulmonale hypertensie• DEF : Verhoogde druk in de pulmonale arteries

• > 25 mmHg in rust• > 30 mmHg bij inspanning

• Secundair rechter hartfalen ( cor pulmonale)• Progressief, variabele progressie• Fataal indien onbehandeld

Classificatie•Groep 1 PAH = pulmonale arteriële hypertensie•Sporadisch IPAH•Erfelijk IPAH•PAH door schade aan kleine pulmonale arteriolen.•BW aandoeningen•HIV infectie•Congenitale hartziekten•schistosomiasis•Medicatie en toxine geïnduceerd•…

•Groep 2 PH door linker hart ziekten. •Groep 3 PH door longziekten of hypoxemie•Chronisch obstructief longlijden•Interstitieel longlijden•Gemengd obstructief/ restrictief•Alveolaire hypoventilatie•Groep 4 PH = chronisch trombo-emboligene pulmonale hypertensie•Groep 5 PH met multifactioriële oorzaken•Hematologisch : myeloproliferatieve zaken•Systemisch: sarcoïdose•Metabool: glycogeen stapelingsziektes

Classificatie•Groep 1 PAH = pulmonale arteriële hypertensie•Sporadisch IPAH•Erfelijk IPAH•PAH door schade aan kleine pulmonale arteriolen.•BW aandoeningen•HIV infectie•Congenitale hartziekten•schistosomiasis•Medicatie en toxine geïnduceerd•…

•Groep 2 PH door linker hart ziekten. •Groep 3 PH door longziekten of hypoxemie•Chronisch obstructief longlijden•Interstitieel longlijden•Gemengd obstructief/ restrictief•Alveolaire hypoventilatie•Groep 4 PH = chronisch trombo-emboligene pulmonale hypertensie•Groep 5 PH met multifactioriële oorzaken•Hematologisch : myeloproliferatieve zaken•Systemisch: sarcoïdose•Metabool: glycogeen stapelingsziektes

CTEPH

• DEF :• Ppulm arterie > 25 mmHg , 6 maand na diagnose longembolie.

• 2 – 4 % pt na longembool• meestal 40 jaar• vaak gemiste diagnose

Pathofysiologie CTEPH

Longembool

Pathofysiologie CTEPH

1. Persisterende macrovasculaire obstructie

2. Persisterende vasoconstrictorische respons

Pathofysiologie CTEPH

1. Persisterende macrovasculaire obstructie

2. Persisterende vasoconstrictorische respons

Chronisch pulmonale

hypertensie

Pathofysiologie CTEPH

3. Secundaire small vessel arteriopathie• Vaatwand

• MEDIA : hypertrofie• INTIMA: proliferatie en verdikking

• Microthrombi

• Plexiforme letsels

Pathofysiologie CTEPH

• Mechanisme voor inefficiënte fibrinolyse• Chronische staphylokokken infectie1

• Abnormale sialisatie van de gamma ketens van fibrinogeen2

• Abnormale fragmentatie van fibrinogeen3

• Neuro-humorale factoren• oa endotheline-1• potente vasoconstrictoren• trigger voor microvasculaire veranderingen4

1. Bonderman D, Jakowitsch J, Redwan B, et al. Role for staphylococci in misguided thrombus resolution of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:678-84.

2. Morris TA, Marsh JJ, Chiles PG, et al. Abnormally sialylated fibrinogen gammachains in a patient with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb Res 2007;119:257-9.

3. Morris TA, Marsh JJ, Chiles PG, et al. Fibrin derived from patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension is resistant to lysis. Am J Respir Crit Care. Med 2006;173:1270-5.

4. Reesink HJ, Meijer RC, Lutter R, et al. Hemodynamic and clinical correlates of endothelin-1 in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ J 2006;70:1058-63.

Pathofysiologie CTEPH

• In situ thrombosesecondaire small vessel arteriopathie

Pathofysiologie CTEPH

Pulmonale hypertensie

+

RV overbelasting

Peristerende macrovasculaire

obstructie

Small vessel arteriopathie

Persisterende vasoconstrictie

Klinische manifestatie

• Typische symptomen :• inspanningsintolerantie• vermoeidheid• dyspnoe

• Minder frequent :• pijn op de borst• syncope• hemoptoe• hoofdpijn• perifeer oedeem

Klinische manifestatie

• Auscultatie• Verminderde splitting S2

• Duidelijke P2

• Rechter ictus• Verminderde rechter ventriculaire functie

• Opgezette halsvenen

• Gefixeerde splijting S2

• S3

• Tricuspid insufficiëntie

• Hepatomegalie• Ascites• Perifere oedemen

Diagnose

• Een brede investigatie om andere oorzaken uit te sluiten is niet nodig als er voldoende verdenking is voor CTEPH.

• Routine echografische evaluatie om CTEPH op te sporen 6 maanden na een acute longembolie is nuttig, maar is nog niet bewezen.1

• DD met recurrente longembolen is moeilijk, want = risicofactoren

• Graduele progressie van symptomen ( CTEPH en RH falen)• Geen respons op fibrinolyse of antitrombotische therapie ( na min 6 maanden)

1. de Perrot M, Fadel E, McRae K, et al.Evaluation of persistent pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. Chest 2007;132:780-5.

Diagnose - beeldvorming

• Echocardiografie• Vaak eerste bevinding pulm hypertensie• Sensitief, maar niet specifiek voor CTEPH• Bevindingen :

• RV dilatatie, hypertrofie, hypokinesie• RA dilatatie• Septale deviatie richting linker ventrikel tijdens systole.• Tricuspid insufficiëntie.

• Ventilatie – perfusie scan• Differentiëren met andere oorzaken.1

• Normale scan sluit CTEPH uit

1. Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, et al.Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007;48:680-4.

Diagnose - beeldvorming

• CTA = Chest computed tomographic angiography• Ook informatie over anatomische localisatie en chirurgische bereikbaarheid.

• Meest accuraat in de grote en lobulaire pulmonale arteries.1

• Angio-MR• Niet bewezen nut in diagnose• Sensitiviteit 78% voor diagnose longembolie. 2,3

1. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M,Keberle M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with 64-detector row CT versus digital subtraction angiography. Eur J Radiol 2009;71:49-54.

2. Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med 2010;152: 434-43.

3. Kreitner KF, Kunz RP, Ley S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension — assessment by magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2007;17:11-21.

Diagnose - algoritme

Diagnose – RH catheterisatie

• Samen met pulmonary angiografie• Standaard voor diagnose• Kan de effectiviteit van vasodilaterende therapie evalueren.1

• Informatie over operabiliteit• Bevindingen: 2,3

• Arteriële webs en banden• Intimale onregelmatigheden• Stenose van grote pulmonale vaten• Obstructie van lobaire of segmentale vaten in hun oorsprong

1. Skoro-Sajer N, Hack N, Sadushi-Koliçi R, et al. Pulmonary vascular reactivity and prognosis in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a pilot study. Circulation 2009;119:298-305.

2. Lang IM, Klepetko W. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an updated review. Curr Opin Cardiol 2008;23:555-9.26.3. Auger WR, Fedullo PF, Moser KM,Buchbinder M, Peterson KL. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary artery obstruction: appearance at

angiogaphy. Radiology 1992;182:393-8.

Behandeling- pulmonale trombo-endarterectomie• Verwijderen van trombo-emboligeen materiaal

• Effect: 1,2

• Pulmonale arteriële druk • Pulmonaal vasculaire weerstand • Cardiac output

• Verminderde RV remodeling en verminderde tricuspid insufficiëntie.

• 30 dagen mortaliteit tussen 5 en 10 %

• Postoperatieve complicaties• Pulmonary-steal syndrome

• Reperfusie pulm oedeem. • Ballon angioplastie is een alternatief bij te distale letsels

1.Piovella F, D’Armini AM, Barone M,Tapson VF. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Thromb Hemost 2006;32:848-55.2. Corsico AG, D’Armini AM, Cerveri I,et al. Long-term outcome after pulmonary endarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:419-24.

Behandeling- medicamenteus• Anticoagulatie

• Geen RCT’s• Preventie van :

• In situ pulmonaal arteriële trombose• Recurrente trombo-emboliën

• Pulmonale vasodilatatoren• Bij inoperabele patiënten• Bosentan1, sildenafil2 = fosfodiësterase inhibitoren• Epoprostenol , treprostinil3 = prostacycline analogen• Endotheline receptor antagonisten ( sitaxsentan en ambrisentan)• Guanylaat cyclase stimulator ( Riociguat)

1. Jaïs X, D’Armini AM, Jansa P, et al.Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34.2. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, et al. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2007;30:922-7.3. Skoro-Sajer N, Bonderman D, Wiesbauer F, et al. Treprostinil for severe inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thromb Haemost 2007;5:483-9.

Behandeling – algoritme

• Patiënten selecteren voor trombo-endarterectomie• Medicamenteuze therapie voor :

• inoperabele patiënten• patiënten met persisterende pulmonale hypertensie na trombo-endarterectomie

Arteriële bloedgaswaarden

medicatie bij ontslag

•Amlor

•Clozan

•Floxyferal

•Frusamil

•Nobiten

•Nortrilen

•Pantomed

•Pradaxa

•Redomex

•Zuurstof therapie