PROTEİNÜRİ VE NEFROTİK SENDROM
Post on 01-Feb-2016
98 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
PROTEİNÜRİ VENEFROTİK SENDROM
Dr.Şule Şengül
Nefroloji Bilim Dalı
NEFRONGLOMERÜL
FİLTRASYON MEMBRANININ PROTEİNLERE FİLTRASYON MEMBRANININ PROTEİNLERE KARŞI BARİYERLERİKARŞI BARİYERLERİ
PROTEİNLERİN VE MEMBRANIN ELEKTRİKSEL PROTEİNLERİN VE MEMBRANIN ELEKTRİKSEL YÜKÜYÜKÜ
PROTEİNLERİN BÜYÜKLÜĞÜ VE ŞEKLİPROTEİNLERİN BÜYÜKLÜĞÜ VE ŞEKLİ
CHARGE-SELECTIVITY(elektriksel yük)
SIZE-SELECTIVITY(büyüklük)
Endotelyal hücrelerde•sialoglikoproteinlerGBM da•heparan sülfat proteoglikanlarnegatif yük
NŞ da negatif yüklü proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi
Endotelyal hücreler arasındakipencereler (375-400 Å)
GBM’daki porlar (40-45 Å)
Epitelyal hücre ayaksıçıkıntıları arasındakislit diyafram
150.000 daltonun üzerindeki150.000 daltonun üzerindekiproteinlerin geçişini engellerproteinlerin geçişini engeller
60.000-150.000 dalton arasındakiproteinlerin geçişini engeller
ProteinüriProteinüri
SAĞLIKLI BİR ERİŞKİNDESAĞLIKLI BİR ERİŞKİNDE
≤≤150 mg/gün150 mg/gün
NON-NEFROTİK DÜZEYDE NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİN ATILIMININ GEÇİCİ PROTEİN ATILIMININ GEÇİCİ OLARAK ARTTIĞI DURUMLAROLARAK ARTTIĞI DURUMLAR(genellikle <1 g/gün)(genellikle <1 g/gün)
ULTRAFİLTRATTAKİ PROTEİNLERİN RESEPTÖR ARACILI ENDOSİTOZU
Protein
Protein
M: MegalinC: CubilinRAP: Receptor-Associated Protein RME: Receptor-Mediated EndocytosisLyH: Lizozomal Hidrolizaa: Aminoasit
Proteinürinin Normalleri
Fizyolojik proteinüri erişkinlerde ≤150 mg/gün 20-30 mg albumin 10-20 mg düşük molekül ağırlıklı proteinler 40-60 mg Tamm-Horsfall proteini ve diğerleri
Yüksek albumin atılımı (Mikroalbuminüri) diyabetik nefropati ve kardiyovasküler risk
değerlendirilmesinde-hipertansiflerde 30-300 mg/gün albumin/kreatinin = 0.03-0.3
Overt proteinüri (aşikar proteinüri, çok yüksek albumin atılımı) (Makroalbuminüri)
Albumin atılımının >300 mg/gün
Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (1)(Persistan Proteinüriler)
İzole proteinüri: Hematüri veya GFH’de azalma olmaksızın proteinüri olması
Ortostatik proteinüri: (<1-2 g/gün) (30 yaş üzerinde sık görülmez, adolesanlarda %2-5+)
Glomerüler proteinüri Tübüler (tübulointerstisyel) proteinüri Taşma proteinürisi Post-renal proteinüri
İdrarda hem albumin hem de total proteinin ölçülmesi proteinürinin türünün saptanmasına yardımcı olabilir
İdrarda [albumin] / [protein] > 0.4 ise ağırlıklı olarak glomerüler proteinüri
Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (2)
Glomerüler proteinüri: Albumin gibi makromoleküllerin filtrasyon bariyerini geçmesiyle oluşur (Miktar değişken, genellikle nefrotik)
Diyabetik nefropati ve diğer glomerüler hastalıklar Benign nedenleri, ortostatik proteinüri ve egzersizle indüklenen proteinüri
(1-2 gr/gün ü geçmez) Tübüler proteinüri: İdrara geçen düşük molekül ağırlıklı proteinlerin (hafif
zincir, RBP, B2-mikroglobulin..) bir tübüler hastalık nedeniyle proksimal tubuler reabsorbsiyonunun bozulduğu ya da glomerüler hastalık nedeniyle idrara geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (<3gr/gün)
Taşma proteinürisi: Dolaşımda artmış proteinlerin ultrafiltrata geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (Miktar değişken, nefrotik olabilir)
Hafif zincir (MM), lizozim (AML), myoglobin (rabdomiyoliz), hemoglobin (intravasküler hemoliz)
Post-renal proteinüri: İYE’nin seyri sırasında görülebilen genellikle lökositürinin eşlik ettiği non-albumin proteinüridir (<1 gr/gün)
Proteinüri Tayin Yöntemleri (1)
SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER Standart idrar tetkik çubukları:
• Albumini veya proteini saptamaya yönelikler• Non-albumin proteinlere insensitif• Negatif
• Eser- 15-30 mg/dl • 1+ —30 -100 mg/dL • 2+ —100 -300 mg/dL (proteinüri >500 mg/gün)• 3+ —300 -1000 mg/dL • 4+ — >1000 mg/dL
Yalancı pozitiflik: İV iyotlu kontrast madde kullanıldıktan sonra (24 saat beklenmeli), alkali idrar (p>8), ağır hematüri ve lokal antiseptiklerin kullanıldığı durumlarda görülebilir
Proteinüri Tayin Yöntemleri (2)
SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER Sülfosalisilik asit (SSA) testi: İdrardaki tüm proteinleri
saptar ve duyarlılığı 5-10 mg/dl’dir İdrar çubuğu negatif, SSA pozitif ise non-albumin proteinüri
akla gelmeli 1 ölçü idrar supernatantı + 3 ölçü SSA (%3) karıştırılır ve
bulanıklık derecelendirilir• 0-----bulanıklık yok• Eser-hafif bulanıklık (1-10 mg/dl)• 1+--arkasından yazı okunabilen bulanıklık (15-30 mg/dl)• 2+--presipitat oluşmadan beyaz bulutlanma (40-100 mg/dl)• 3+--belirgin presipitatla yoğun beyaz bulutlanma (150-300 mg/dl)• 4+--çökelti oluşması (500 mg/dl)
Proteinüri Tayin Yöntemleri (3)
Kantitatif Yöntemler 24 saatlik idrarda turbidimetrik yöntemle:
• Altın standart yöntemdir• Zahmetlidir• <50 yaş altı kadında 24 sa kreatinin atılımı 15-20 mg/kg,
erkekte 20-25 mg/kg• >50-90 yaş arasında günlük kreatinin atılımı %50 daha az
Protein / Kreatinin Albumin / Kreatinin
Proteinüri: Yaklaşım (1)
Anamnez - Fizik İnceleme DM, malignite, sistemik hastalıklar, otoimmun
hastalıklar, önceki böbrek hastalığı, ilaç kullanımı, infeksiyonlar…..
Laboratuvar İncelemeleri: İdrar sedimenti, dismorfik eritrositler, sellüler
silendirler, lökositüri, lipidüri Serum kreatinin, GFH tahmini
Bu değerlendirme sonucunda aşikar bir etiyoloji saptanmamış izole proteinürili hastalar transient (geçici) proteinüri ve ortostatik proteinüri açısından değerlendirilmelidir
Proteinüri: Yaklaşım (2)Proteinüri: Yaklaşım (2) Persistan proteinüri (>500 mg/gün) ve / veya yüksek Persistan proteinüri (>500 mg/gün) ve / veya yüksek
albuminüri saptanan hastalar ileri değerlendirme, tanı albuminüri saptanan hastalar ileri değerlendirme, tanı yöntemleri (böbrek biyopsisi vs) ve tedavi planı yöntemleri (böbrek biyopsisi vs) ve tedavi planı açısından nefroloğa yönlendirilmelidiraçısından nefroloğa yönlendirilmelidir
Genel Yaklaşım:Genel Yaklaşım: İzole persistan proteinüri 1 gr/gün’ ün altında ise İzole persistan proteinüri 1 gr/gün’ ün altında ise
böbrek biyopsisi önerilmezböbrek biyopsisi önerilmez 1-2 gr/gün persistan proteinürinin değerlendirilmesinde 1-2 gr/gün persistan proteinürinin değerlendirilmesinde
biyopsi kararında sistemik ve laboratuvar biyopsi kararında sistemik ve laboratuvar değerlendirme sonuçları önemlidirdeğerlendirme sonuçları önemlidir
>3gr/gün persistan proteinüri durumlarında >3gr/gün persistan proteinüri durumlarında kontrendikasyon yoksa böbrek biyopsisi genellikle kontrendikasyon yoksa böbrek biyopsisi genellikle önerilirönerilir
Glomerüler Hastalıklar
Asemptomatik İdrar Bulguları
•150 mg-3 gr/gün proteinüri
•Mikroskopik hematüri
Makroskopik Hematüri
Nefritik Sendrom
•Oligüri
•Eritrosit silendirleri, hematüri
•Ödem
•Hipertansiyon
•Ani başlangıç ve kendini sınırlandırma eğilimi
Nefrotik Sendrom
Proteinüri (>3.5 gr/gün) - Hipoalbuminemi(<3.5 g/dl)
Ödem - Hiperkolesterolemi - Lipidüri
Kronik Glomerülonefrit
•Hipertansiyon
•Böbrek yetersizliği
•Proteinüri (sıklıkla>3 gr/gün)
•Küçük böbrek boyutları
Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit
•Günler/haftalar içinde böbrek yetersizliği gelişimi
•Proteinüri (sıklıkla<3gr/gün)
•Eritrosit silendirleri, hematüri
•Diğer sistemik vaskülit bulguları
NEFROTİK SENDROM:TANIM
Karakteristik PentadKarakteristik Pentad Proteinüri (>3.5 gr/gün) Hipoalbuminemi(<3.5 gr/dl) Ödem Hiperkolesterolemi Lipidüri
>3.5 gr/gün proteinürisi olan her hastada sendromun tüm bulguları gözlenmeyebilir
Ağır proteinüriye albumin sentez yanıtındaki bireysel farlılıklar bunda etkili olabilir
NEFROTİK SENDROM:ETİYOLOJİ
PRİMER
SEKONDER
Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri
İNFEKSİYONLAR Bakteriyel
• Streptokok, stafilokok, tbc, sfiliz, lepra
Viral• Hepatit B ve C, CMV,
Epstein-Barr, HIV Helmintik
• Şistosomiazis, filariazis, ekinokok
Protozoal• Malarya,
toksoplazmozis
MALİGNİTELER Soliter
• Akciğer, kolon, mide, meme, böbrek, serviks, over, prostat, pankreas
Lenfoproliferatif • Lösemi, lenfoma,
multipl myelom
SİSTEMİK HASTALIKLAR
Diabetes Mellitus Amiloidozis SLE Vaskülitler Kriyoglobülinemi Dermatomiyozit Sarkoidoz Miksödem
HEREDİTER HASTALIKLAR
Alport sendromu Fabry hastalığı Nail-patella sendromu Orak hücreli anemi Konjenital nefrotik
sendrom 1-antitripsin eksikliği
Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri
İLAÇLAR Penisilamin,
probenesid, pamidronat Parametadion,
trimetadion Kaptopril, NSAİ ilaçlar Organik altın, eroin Bizmut, civa
ALLERJENLER Yılan ve böcek sokması Polenler Aşı ve serumlar
DİĞER Gebelik Akselere hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Konstrüktif perikardit Vezikoüreteral reflü Kr. transplant rejeksiyonu
Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri
NEFROTİK SENDROMKLİNİK:
ÖDEMÖDEM
Yaygındır Anazarka tarzında olabilir Kolay godet bırakır
Hipoalbuminemi
Tırnaklarda beyaz bantlar Tırnaklarda beyaz bantlar (Muehrcke bantları) (Muehrcke bantları) hipoalbumineminin hipoalbumineminin karakteristik bulgusudur.karakteristik bulgusudur.
Hipoalbuminemi, nefrotik Hipoalbuminemi, nefrotik sendromun önemli 2 sendromun önemli 2 metabolik sonucuyla da - metabolik sonucuyla da - hiperkoagülabilite ve hiperkoagülabilite ve hiperlipidemi- ilişkilidir.hiperlipidemi- ilişkilidir.
Nefrotik Sendrom: Laboratuvar Serum kreatinin ve GFH T. Protein Albümin T. Kolesterol Trigliserid VLDL-kolesterol LDL-kolestrol HDL-kolesterol N, , sT3, sT4 N TSH N
Protein Elektroforezi Albümin Alfa1 globülin , N Alfa2 globülin Beta globülin , N Gamma globülin İmmun belirteçler:• ANA, ANCA, Ig’ler,
komplemenlar….İdrar incelemesi:
Nefrotik Sendromlu Hasta: Yaklaşım
Etiyolojinin saptanmasıEtiyolojinin saptanması
Histopatolojik lezyonun belirlenmesiHistopatolojik lezyonun belirlenmesi
Komplikasyonların araştırılması Komplikasyonların araştırılması
Prognozun değerlendirilmesiPrognozun değerlendirilmesi
TedaviTedavi Konservatif tedaviKonservatif tedavi
Hastalığa spesifik tedaviHastalığa spesifik tedavi
Primer Nefrotik Sendromlar: Histopatolojik Sınıflama
Minimal değişiklik hastalığıMinimal değişiklik hastalığı
Fokal segmental glomerülosklerozFokal segmental glomerüloskleroz
Membranöz nefropatiMembranöz nefropati
Membranoproliferatif glomerülonefritMembranoproliferatif glomerülonefrit
Mezangial proliferatif glomerülonefritMezangial proliferatif glomerülonefrit
IgA nefropatisiIgA nefropatisi
Minimal Değişiklik Hastalığı: MDH(Nil Hastalığı-Lipoid Nefroz)
Çocuklarda sık 10 yaş % 90 10 yaş % 50 Erişkin % 15-20
Erkeklerde sık Ani başlangıçlı NS Öncesinde ÜSYE sık Atopiklerde sık ABY eşlik edebilir
Hematüri % 10-30 Hipertansiyon nadir
Selektif proteinüri Tromboz riski yüksek IgA ve IgE düzeyleri
yüksek olabilir Komplemanlar normal
SEKONDER NEDENLERSEKONDER NEDENLER Hodgkin hastalığı Lösemi NSAI ilaçlar, altın Lityum, interferon Viral ve parazitik inf. Allerjik olaylar Maligniteler
HİSTOPATOLOJİHİSTOPATOLOJİ
Nil hastalığı ya da minimal değişiklik hastalığı olarak adlandırılmasının nedeni:
IM: Normal veya minimal değişiklikler
IF: İmmün depolanma yok veya minimal
EM: Epitelyal hücrelerin ayaksı çıkıntılarında füzyon
MDH
Primer (İdiyopatik)
T hücre disfonksiyonuT hücre disfonksiyonuB hücre disfonksiyonu B hücre disfonksiyonu
PATOGENEZPATOGENEZ PROGNOZPROGNOZ
İYİİYİ
MDH
Glomerüler permeabiliteGlomerüler permeabiliteFaktörü??? IL-13?Faktörü??? IL-13?
Fokal Segmental Glomerüloskleroz: FSGS
Genç erişkinlerde sık% 15-25
% 60-75 nefrotik sendrom % 30 non-nefrotik proteinüri Hipertansiyon % 45-65 GFH azalması % 25-50 Hematüri % 30-50 Ailesel formlarının tedaviye
yanıtı kötüdür
Nonselektif proteinüri Komplemanlar normal CIC (% 10-30) Tübüler bozukluklar
PiyüriLenfositüriGlikozüriAminoasidüriFosfatüri
Sekonder FSGS:Sıklıkla non-nefrotik proteinüri+
AIDS (HIVAN) Eroin alışkanlığı NSAI ilaçlar, IFN, siklosporin, pamidronat Morbid obezite Orak hücreli anemi Veziko-üreteral reflü Renal hipoplazi
HİSTOPATOLOJİHİSTOPATOLOJİ
IM: Glomerüllerin %50’sinden azında segmental skleroz
IF: Yok ya da az miktarda düzensiz IgM ve C3
EM: Ayaksı çıkıntılarda düzleşme
Histolojik varyantlar:• Klasik FSGS• Kollapsla seyreden
varyant• Tip varyantı• Perihiler varyant• Sellüler varyant
FSGS
Primer (idiyopatik) FSGS:
Sıklıkla nefrotik sendrom+
PATOGENEZPATOGENEZ
Sitokinler (TGF-β)Sitokinler (TGF-β)
Hemodinamik faktörlerHemodinamik faktörler
Ailesel eğilim (HLA)Ailesel eğilim (HLA)Genetik faktörlerGenetik faktörler
PROGNOZPROGNOZ
10 yıllık renal sağkalım10 yıllık renal sağkalım% 25-50% 25-50
Spontan remisyon seyrek
Tedaviye yanıt kötü
Progressif seyir
FSGS
Transplantasyondan sonra nüks sık (%20-30)
Dolaşan faktör:Dolaşan faktör:Soluble urokinaz plasminogenSoluble urokinaz plasminogenactivator protein (suPAR): activator protein (suPAR): Erişkin hastaların 2/3’ünde+Erişkin hastaların 2/3’ünde+
Membranöz Nefropati: MN
Erişkinlerde sık %75 primer (idiopatik) Pik insidans 40-50 yaş% 25
% 80-90 nefrotik sendromla seyreder
% 10-20 non-nefrotik proteinüri +
Hipertansiyon %30 GFH normal veya hafif
azalmış (%30) Trombotik olaylar sık
Şiddetli proteinüri
% 10-20 selektifMikroskobik
hematüri % 50Makroskopik
hematüri nadirKompleman düzeyi
normal
Primer (İdiyopatik) MN:• Hastaların çoğunda
podositlerde bulunan fosfolipaz A2 reseptörüne karşı antikor (PLA2R) saptanır
Sekonder MN: Maligniteler Otoimmun hastalılklar (SLE..) Hepatit B ve C Altın, D-penisilamin,
kaptopril, NSAİ ilaçlar Tiroidit
HİSTOPATOLOJİHİSTOPATOLOJİ
IM: GBM’ da diffüz kalınlaşma
IF: GBM boyunca granüler tarzda Ig G ve C3 birikimi
EM:• GBM’ nin dış tarafında
subepitelial elektron dense depozit birikimi
• Ayaksı çıkıntılarda düzleşme• Depozitler arasından GBM’ nin
ekspansiyonu (spike)• GBM ile çevrelenmiş immun
depozitler
MN
PROGNOZ
10 yıllık renal sağkalım% 65-75
PATOGENEZ
İmmün kompleks hastalığı
HLA-DR3, DR2
MN
PLA2R Ab pozitifliği
Membranoproliferatif GN: MPGN Çocuk ve genç
erişkinde sık % 10-15
% 50 nefrotik sendrom % 25 asemptomatik
idrar anormalliği % 25 akut GN
Proteinüri non-selektif Hipertansiyon+ Hematüri tipik GFH azalması % 50
HipokomplemantemiC3 ve /veya C4 (%75-80)
Persistan düşüklükC4 nefritik faktörC3 nefritik faktör
Tip I: C3 ve C4 düşük, C4 nefritik faktör+
Tip II (Dense deposit hst.): C3 düşük ve C4 normal, C3 nefritik faktör+
Tip III
ETİYOLOJİK SINIFLAMA:İmmunkompleks mediated
MPGN: Hepatit C ve B, endokardit,
fungal infeksiyonlar, şistozoma, ekinokok..
Otoimmun hastalıklar (SLE, Sjögren ve RA) Monoklonal gammopatiler MalignitelerKompleman mediated MPGN:1. Dense depozit hast. (DDD)2. C3 GN
HİSTOPATOLOJİ:
IM: • Mezangial hipersellülarite• Endokapiller proliferasyon • Glomerüler kapiller duvarlarda
çift kontur görünümü• GBM da kalınlaşma
(immunkompleksler ya da kompleman faktörlerinin birikimi)
IF/EM: • Dense depozitler ve/veya
C3 birikimi
MPGN
PROGNOZPROGNOZPATOGENEZPATOGENEZ
KompleksKompleks
Tip ITip I
10 yıllık renal sürvi % 60-7010 yıllık renal sürvi % 60-70 Nefrotik % 40Nefrotik % 40 Non-nefrotik % 80-90Non-nefrotik % 80-90
Tip IITip II
DAHA KÖTÜDAHA KÖTÜ
MPGN
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
Negatif nitrojen dengesi: Ağır proteinüri, diyette aşırı protein kısıtlaması ve defektif albumin sentezi vücutta negatif nitrojen dengesine yol açar, kas kitlesinde önemli derecede kayıplar olur, ödem bu kaybı gizleyebilir.
Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz, venöz tromboembolizm
Hiperlipidemi ve lipidüri Diğer metabolik etkiler İnfeksiyonlar Böbrek fonksiyonlarında akut veya kronik
değişiklikler
Nefrotik Sendromda Koagülasyon Anormallikleri-Hiperkoagülabilite
Hiperlipidemi ve lipidüriHiperlipidemi ve lipidüri Ani gelişen ksantelesma gözlenebilir.Ani gelişen ksantelesma gözlenebilir. Gelişen lipid bozuklukları aterojenik türdendir.Gelişen lipid bozuklukları aterojenik türdendir. Primer hastalığın tedaviye iyi yanıt vermediği Primer hastalığın tedaviye iyi yanıt vermediği
durumlarda, uzayan nefrotik döneme 5-10 yıl durumlarda, uzayan nefrotik döneme 5-10 yıl içinde ek kardiyovasküler risk faktörleri (HT ve içinde ek kardiyovasküler risk faktörleri (HT ve üremi gibi) eklenebilir.üremi gibi) eklenebilir.
Genel kabul gören görüş nefrotik hastalarda 5 Genel kabul gören görüş nefrotik hastalarda 5 kat artmış kardiyak ölüm riski söz konusudur.kat artmış kardiyak ölüm riski söz konusudur.
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları:
Hiperlipidemi
KSANTELESMA
Nefrotik Sendromda Lipid Anormallikleri-Hiperlipidemi
Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler
ABY nedenleri• Volum kaybına bağlı prerenal ABY, ATN• Sepsise bağlı ATN• İntrarenal ödem• Akut bilateral renal ven trombozu• İlaç toksisitesi• Primer hastalığın kresentik glomerülonefrit gibi bir hastalığa
transforme olması• NSAİ ilaçlar veya ACEinhibitörleri / AII antagonistlernin
hemodinamik etkileri
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler KBY gelişimi
• Primer hastalığa bağlı glomerüler hasarın şiddeti• Proteinürini etkisi
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
NEFROTİK SENDROM: TEDAVİNEFROTİK SENDROM: TEDAVİ
SEKONDER NEFROTİK SENDROM: SEKONDER NEFROTİK SENDROM: Altta yatan nedenin (infeksiyon, malignite, ilaç Altta yatan nedenin (infeksiyon, malignite, ilaç
vb.) tedavisi hedeflenmelidirvb.) tedavisi hedeflenmelidir PRİMER NEFROTİK SENDROM:PRİMER NEFROTİK SENDROM:
Konservatif tedavi ve genel önlemlerKonservatif tedavi ve genel önlemler Hastalığa spesifik tedaviHastalığa spesifik tedavi
top related