Prof. Nutrologia da Faculdade de Medicina da Fundação Padre Albino FAMECA / SP
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•Prof. Nutrologia da Faculdade de Medicina da Fundação Padre Albino FAMECA / SP
•Prof. Preceptor do Ambulatório de Clinicas do Hospital Universitario Emilio Carlos / SP •Prof. e Coord. Cientifico de P. G. em Nutrologia pela FCMSC-SP /MEC
•Titulo de Especialista em Nutrologia, Endocrinologia e Clinica Médica /CREMESP•ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA
Dr. Durval Ribas FilhoDr. Durval Ribas Filho
OBESIDADE:ABORDAGEM
NUTROLÓGICA
CREMESP
Coord: Conselheiro Dr. Isac Jorge Filho
CONCEITO CONCEITO1 -
LEPTINATECIDO ADIPOSO x
ORGÃO ENDÓCRINO
RAMB (2010)
Ingesta Energética
GastoEnergético
PredisposiçãoGenética
PredisposiçãoGenética
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
Mecanismo Ativador da Mecanismo Ativador da Expressão Gênica da
Obesidade
Resistant ProneObesity Predisposition
“Obesigenic”environment
Restrictiveenvironment
BM
I (k
g/m
²)
Etiologia da Obesidade
Etiologia genética da obesidade : 5 classes de GENÓTIPOS
Genótipo THRIFTY: taxa metabólica baixa e termogênese
insuficiente
Genótipo HIPERFÁGICO: baixa regulação do apetite e saciedade com propensão a comer muito
Genótipo SEDENTÁRIO: pré disposição ao sedentarismo Genótipo BAIXA OXIDAÇÃO LIPÍDICA: predisposição a
baixa taxa de oxidação
Genótipo ADIPOGÊNICO: habilidade para expansão complementar adipocitária e alta capacidade de estocar energia
of 25.9 for womenmean BMI
of 23.6 for men
MEXICANPIMA
INDIANS
PHYSICALACTIVITY
INSULIN RESISTENCE
ARIZONAPIMA
INDIANS
INSULIN SENSITIVITY
TYPE II diabetesObesity BMI 30
Bouchard C. and Blair N. Med Sci in Sports Exerc 1999
GENE THRIFTY
Nutrition in gestation .MacLaughlin et al. AJCN (2009)
OBESIDADE
GENE THRIFTY
GENE ADIPOGENICO
FATORES GENÉTICOS DA OBESIDADE
0.30 0.41 0.85Concentravion molar de glucosa
1.00
1.20
1.40
1.60
PR
ES
ION
DE S
UC
CIO
NU
nid
ad
es e
m r
aíc
es c
uad
rad
as
hijos de PN
hijos de PO
avidea por succionar em lactantes hijos de padresobesos (PO) o de padres depeso (PN), com función de suluciones de glucosa de.Según Milstein RM (37)
GENE HIPERFÁGICO
D.R.F.
Brain
Central signalsStimulate
NPYAGRPgalaninOrexin-Adynorphin
Inhibit-MSHGLP-ICART5-HT
External factorsEmotionsFood characteristicsLifestyle behaviorsEnvironmental cues
Peripheral signals Peripheral organs
Food intake
Glucose
CCK, GLP-1, Apo A-IVVagal afferents
Insulin
Leptin
Cortisol
–
–
+
Gastrointestinal tract
Adipose tissue
Adrenal glands
Ghrelin+
Regulação da Ingesta Alimentar
Complicações Médicas da Obesidade
Phlebitisvenous stasis
Coronary heart disease
Pulmonary diseaseabnormal functionobstructive sleep apneahypoventilation syndrome
Gall bladder disease
Gynecologic abnormalitiesabnormal mensesinfertilitypolycystic ovarian syndrome
Gout
Stroke
Diabetes
Osteoarthritis
Cancerbreast, uterus, cervixcolon, esophagus, pancreaskidney, prostate
Nonalcoholic fatty liver diseasesteatosissteatohepatitiscirrhosis
Hypertension
Dyslipidemia
Cataracts
Skin
Idiopathic intracranial hypertension
Severe pancreatitis
IMPLICAÇÕES CLINICAS
Adiposetissue
↑ IL-6
↓ adiponectina
↑ leptina
↑ TNF-α
↑ adipsina(complemento D)
↑ inibidor de ativaçãodo plasminogênio-1
(PAI-1)
↑ resistina
↑ AGL
↑ insulina
↑ angiotensinogênio
↑ lipoproteína-lipase
↑ lactato
inflamação
diabetesdo tipo 2
hipertensão
Dislipidemiaaterogênica
trombose
aterosclerose
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
Efeitos cardiometabólicos adversos dos produtos dos adipócitos
Alvehus et al (OR,2010)
Carroll et al (2009)
Gordura Visceral vs Gordura SubcutâneaGordura Visceral vs Gordura Subcutânea
Hashimoto M. Int J Relat Metab Disord 1998Hashimoto M. Int J Relat Metab Disord 1998
Produção de leptinaProdução de leptina
Afinidade pela insulinaAfinidade pela insulina
Efeito antilipolítico da insulinaEfeito antilipolítico da insulina
Lipólise por catecolaminasLipólise por catecolaminas
Receptor de glicocorticóideReceptor de glicocorticóide
Produção de PAI-1, IL-6 e TNF Produção de PAI-1, IL-6 e TNF
SC > VSC > V
SC > VSC > V
SC > VSC > V
V > SCV > SC
V > SCV > SC
V > SCV > SC
ação insulínicaação insulínica
Pró-aterogênesePró-aterogêneseAcúmulo de gordura Acúmulo de gordura visceralvisceral
TRATAMENTO TRATAMENTO4 -
Pirâmide do Tratamento de uma Doença Crônica
monofarmacoterapia
mudanças de estilo de vida
Dieta Atividade fisica
plurifarmacoterapia
Obesidade Obesidade
•Hipertensão arterial•Hipertensão arterial
•Dislipidemia
genética•Dislipidemia
genética
•ICC•ICC
•Diabetes•Diabetes
não tabagismo rrRedução do estresse
Cirurgia Insulina
MODIFICAÇÃO DOMODIFICAÇÃO DO
ESTILO DE VIDAESTILO DE VIDA
REEDUCAÇÃOREEDUCAÇÃO
ALIMENTARALIMENTAR
PREVENÇÃO PREVENÇÃO
ATIVIDADEATIVIDADE
FÍSICAFÍSICAMUDANÇA DEMUDANÇA DE
ATITUDESATITUDES
Tratamento Não Farmacológico da Obesidade
DIETOTERAPIA DIETOTERAPIA5 -
ABORDAGEM CIENTIFICA DAS DIETOTERAPIAS
(1863) William Banting
66 anos IMC = 36.7 co-morbidades
Dr. Harley – Dieta com restrição de CHO (princípios de Claude Bernard)
Redução de 40 Kg e 36 cm cintura
“Banting Diet”
r = 0.46.Yu-Poth et al. Am J Clin Nutr 1999;69:632.
4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
Cha
nge
in B
ody
Wei
ght
(kg)
-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10
Change in Dietary Fat (% of Energy Intake)
Decreasing Dietary Fat is Associated With a Decrease in Body Weight
Analysis of 37 Diet Intervention Studies
Providing Prepackaged Meals Enhances Weight Loss
P=0.0001 treatment vs control.P=0.0002 behavior therapy + self-selected diet vs behavior therapy + food provision.
Jeffery et al. J Consult Clin Psychol 1993;61:1038.
Wei
ght
Cha
nge
(kg)
Months
Control
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
0 6 12 18
Weekly Treatment Maintenance
Behavior Therapy + Self-selected diet
Behavior Therapy + Food Provision
VLCDs do not produce greater long-term weight loss than LCDs
Wadden et al. J Consult Clin Psychol 1994;62:165.
Wei
ght
Loss
(kg
)
Weekly behavior therapy Biweekly behavior therapy
Time (wk)
0
0 26 52 78
Very-low-calorie diet (420 kcal/d)
Low-calorie diet (1200 kcal/d)
-5
-10
-15
-20
-25
*P<0.05.Spieth et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:947.
- 2.0
- 1.5
- 1.0
- 0.5
0.0
B
MI
(kg/
m2 )
*
Low-glycemic-index diet
Low-fat diet
Effect of Low-Glycemic-Index Diet vs Low-fat Diet on Body Mass Index in Obese Children
Howarth et al. Nutrition Reviews 2001;59:129.
Rat
e of
Wei
ght
Loss
(g/
d)
P = 0.003
0
-20
-10
-30
-40
Low-fiber diet
High-fiber diet
Increasing Dietary Fiber Can Promote Weight Loss
COMPOSITION OF DIET x RATE OF WEIGHT LOSSCOMPOSITION OF DIET x RATE OF WEIGHT LOSS
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
PRO
GORD
CHO
Kinsell et al, 1964
Wei
gh
t L
oss
Weeks
D.R.F.
• DIETA DO DR. ATKINS 1.139• SUGAR BUSTERS 1.375• TOTAL HEALTH MAKEOVER 925• EVERY COOKING WITH DEAN ORNISH 1.360• EAT MORE, WEIGH LESS DIET 1.758• DIETA DO DR. PRITIKIN 1.224• DIETA DO TIPO SANGUÍNEO AB 1.714• DIETA DO TIPO SANGUÍNEO O 1.742• DIETA DO PONTO Z 1.655• THE OMEGA DIET 1.363• EATING WELL FOR OPTIMUM HEALTH 1.565• DIETA REALAGE 1.640
QUANTIDADES DE CALORIAS ( Kcal ) DAS DIETAS POPULARES MAIS DIVULGADAS
Conclusão• O maior impacto para a perda de peso é
restrição de calorias• O maior impacto para a manutenção do
peso corporal é a composição da dieta . • Todas as dietas de 1200 a 1500 calorias
favorecem a redução de peso corporal de adultos
•
•
American Diabetes Association, 2011 American Heart Association, 2011
Obesity Guidelines
ATIVIDADE FISICA ATIVIDADE FISICA9 –
MUSCLE TRIACYLGLYCEROLS ARE STORED IN DEPOTS, MUSCLE TRIACYLGLYCEROLS ARE STORED IN DEPOTS, MOSTLY ADJACENT TO THE MITOCHONDRIAMOSTLY ADJACENT TO THE MITOCHONDRIA
Hoppeler H. Int J Sports Med 1986; 7:198
Longitudinal section of a portion a human muscle fiber.
A lipid droplet (li) is found in contiguity with an interfibrillar mitochondrion
(m=mithocondrion; A=A-band; I=I-band; Z=Z-band; Tr=triad)
Muscle Storage Lipids No Training
Pan DA, et al. Diabetes 1997; 46:983-88
Very small lipid droplets even within the plasma membrane
Recomendação de atividade físicapara emagrecimento de obesos
SEDENTARISMO
ATIVIDADE FÍSICA MODERADAAcumule > 30 min/dia
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
FREQÜÊNCIA3-5 vezes/sem
INTENSIDADELeve
< 3.0 METsModerada
3.0 - 6.0 METsVigorosa
> 6.0 METs
TIPOaeróbico,
sustentado,envolvimento mais global
de grupos musculares
DURAÇÃOprogressiva a partir de 12
min, monitorada
pela FC
Pate RR et al.JAMA 1995; 273: 402-407
Weyer C et al. Int J Obes 1998; 22: 1071-1078
MUDANÇAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS
MUDANÇAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS
6 -
Supermercado
Padaria
Lanchonete
Confeitaria
Posto de Combustíveis
Casa
T.C.A.P.
FARMACOTERAPIA FARMACOTERAPIA7 -
VA
RIA
ÇÃ
O D
O P
ES
O C
OR
PO
RA
L (
%)
5
0
- 5
- 10
-15
- 20
1 2 3 4 5
ANOS APÓS O TRATAMENTO
DIETA DE BAIXO VALOR CALÓRICO
MOD. COMPORTAMENTAL
COMBINADOS
Tratamento Não Farmacológico da ObesidadeLIMITAÇÕES A LONGO PRAZO
Wadden, Int J Obes, 1989
•IMC > 30 ou > 25 na presença de co-morbidades•Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico
ABESO, CL-AO
Critérios para Utilização de Fármacos Antiobesidade
•Se após 1 a 3 m não houver perda de 1% do peso inicial por mês DSM
•IMC > 27 na presença de co-morbidades NIH
•1)IMC > 27 na presença de co-morbidades•2) Se após 6 m de tratamento não medicamentoso não houver perda de 0,5 Kg /semana IOTF
Farmacoterapia
• Noradrenérgicos
• Serotoninérgicos
• Termogênicos
• Disabsortivos
• Mistos
DIETILPROPIONA, MAZINDOL E FEMPROPOREX
NÃO SÃO ANFETAMINAS
DIETILPROPIONA, MAZINDOL E FEMPROPOREX
NÃO SÃO ANFETAMINAS
DIFERENÇA : TIPO DO NEUROTRANSMISSOR
ANFETAMINA DOPAMINADIETILPROPIONA, MAZINDOL E FEMPROPOREX NOREPINEFRINA
IMPORTANCIA DO NEUROTRANSMISSOR
SEMELHANÇASEMELHANÇA :oRIGEM DO NEUROTRANSMISSOR
DD OO P P AADiDi – – OxiOxi – – Phenyl Phenyl - - AlanineAlanine
SEMELHANÇASEMELHANÇA :oRIGEM DO NEUROTRANSMISSOR
DD OO P P AADiDi – – OxiOxi – – Phenyl Phenyl - - AlanineAlanine
OBESITY MEDICATION META-ANALYSISA
mph
etam
ine
Benzo
cain
eBen
zphe
tam
ine
Dexfe
nflu
ram
ine
Die
thyl
prop
iona
Fenf
lura
min
eFl
uoxe
tine
Maz
indo
lO
rlist
atPh
ente
rmin
ePh
enyp
ropa
nola
min
e
Sibu
tram
ine
Eff
ect
Siz
e (d
)
1.4
1.2-
1-
0.8-
0.6-
0.4
0.2-
0
-0.2-
-0.4-
-0.6-
Effect sizes and 95 % confidence intervals of drug – placebo comparison
Haddock et al, (2002)D.R.F.
Obesity Related Peptides
“Obese or not obese, peptides may be the answer”
D.R.F.
GhrelinNPWAGRP
Orexin A / BNPY
BombesinCARTCCKCRF
GHRFGalaninGALPGLP-1
HMGICHS014Insulin
JKC-363Leptin
alpha-MSHMCH
POMCSecretinUCP3
UrocortinBeacon
P
E
P
T
I
D
E
S
TRATAMENTO DO EXCESSO DE GORDURA DO CORPO “CORPULÊNCIA”
• HIPÓCRATES ( 500 a.C )
Trabalhar duro antes das refeições
Não tomar banho
Dormir em cama dura
Andar nú tanto quanto possível
Dr. D. R. F.
Dr. Durval Ribas FilhoDr. Durval Ribas Filho
MUITO OBRIGADO MUITO OBRIGADO
PELA SUA ATENÇÃOPELA SUA ATENÇÃO
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