Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

AYAKTAN TAKİP VE TEDAVİ EDİLEN ERİŞKİN HASTALARDA (ATTEEH)

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI

Prof. Dr. Mehmet BAKIRCumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim DalıSİVAS

ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir?

Yaklaşık % 80’i birinci basamak sağlık kuruluşlarında kullanılmaktadır.

%20-50 si sorgulanabilir

Yaklaşık %75’ni akut solunum yolu infeksiyonları oluşturmaktadır 1992’de Amerika’da:

Yetişkin hastalara 57 milyon antibiyotik reçetesi yazılmış 12 milyonunun soğuk algınlığı, ÜSYE ve bronşit için olduğu tespit

edilmiştir

ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden gereklidir?

Direnç Son 20 yılda önemli artma söz konusu Çoklu ilaç direnci olan bakteriyel klonların ulusal ve

uluslararası düzeyde yayılımı

Yeni antibiyotiklerin geliştirilmesi trendinin belirgin bir şekilde azalması

ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir?

Son 50 yılda 12 kimyasal iskelet etrafın geliştirilen >200 ilaç pazara sürülmüştür.

Klasik antibakteriyeller alanında sınırlı bir gelişme var Son 30 yılda yeni denilebilecek antibakteriyel ilaçlar

Ketolidler (Makrolidlerin modifikasyonu ile geliştirilen) Linezolid Daptomisin dır. Glisiklinler (Tigesiklin) Yeni kinolonlar Yeni sefalosporinler Yeni karbapenemler

ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları:

Maliyet artışı İlaç yan etkilerinde artış Hastanede yatış süresinin uzama Morbidite ve mortalite artış Tedavi maliyetlerinin artması

ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları:

Uygun olan ve uygun olmayan tüm antibiyotik kullanımı

Optimal doz altında antibiyotik kullanımı Mikrobiyoloji ekolojisi üzerine potansiyel etki

Antibiyotikler patojen ve normal floranın her ikisini de etkiler ve

direnç gelişmesine yol açabilir

Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler

Kullanılan toplam miktar Kullanılan ilaç (sınıf, grup) Antibiyotiğin

Süresi, dozu, uygulama yolu, farmakodinamiği

Dirençli mikroorganizmalarla çapraz infeksiyon Kötü hijyen, huzur evleri, günlük bakım merkezleri

Halk davranışı ve sosyal şartlar İnfeksiyon için antibiyotik alma beklentisi, Seyahat, Kreş ve Bakım Evlerinde kalabalık yaşam,

Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler

Hayvan yem endüstrisinde aşırı kullanım İnfeksiyon kontrol yöntemlerinin başarısız şekilde

uygulanması İnsanların seyahat imkanlarının kolaylaşması Tarımsal ürünlerin dünya geneline dağılımı

sonucu oluşan global etkileşimlerin artması

Antibiyotik aşırı kullanımını etkileyen faktörler

Tanıda belirsizlik Hastanın istek ve beklentileri Doktorun hastayı kaybetmeme isteği İlaç şirketlerinin temsilcilerinin etkisi Yaşam koşullarının kötü olması

•Hekim ile ilişkili olan faktörler

•Kesin tanı bulunmaması

•Doktorun talep ve beklenti algısı

•Pratik sürdürülebilirlik ve finansal

düşünceler (hastayı kaybetmeme gibi)

•Aşırı iş yükü nedeniyle zaman olmaması

•Hassas düşünme (Şartların antibiyotik

gerektirmemesine rağmen, olası sonuçlar

için şansa bırakmama)

•İlaçların aşırı depolanan ve bitiş tarihinin

yakın olması

•İlaç şirketlerinin etkisi

Hasta ile ilişkili olanlar

• Uygun kullanmama

•Kendini iyi hissetme nedeniyle

bırakır

•Kontrole gelmeme

• Kendi kendine ilaç alma

•Reçetelendirme ve ilaç dağıtımı

üzerinde denetimin olmaması

•Sahte doktorlar tarafından reçetelendirme

•Eczacı tarafından ilaç verme

Antimikrobiyal ajan seçimi

Bilinen veya şüphelenilen etken ve duyarlılık durumu Etkinliği kanıtlanmış alternatif ilaçlar İlaç yan etkileri Hastanın klinik durumu ve ek hastalıkları mutlaka

değerlendirilmeli Gebelik, immunsüpresyon veya böbrek yetmezliği gibi

Hasta uyumu Maliyet

Göz önünde bulundurulmalı

Rasyonel antibiyotik kullanımı Uygun ajan Doz uygunluğu Tedavinin süresi İlaç-ilaç etkileşimleri İlaç-hastalık etkileşimleri Uygunsuz dozda ve sürede antimikrobiyal kullanımı

Tedavi başarısızlığına neden olmakta ve direnç gelişimini arttırmaktadır.

Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri

Viral ve bakteriyel infeksiyon Ayırıcı tanısını yapmak

Hızlı tanı Hasta başı uygulanan testler veya elektronik raporlama

Antibiyotik beklentisini azaltmak Hasta eğitim materyallerinin, hasta için hazırlanan broşürlerin

kullanımı Geri bildirim yöntemi İnteraktif eğitim toplantıları

Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri

Gecikmiş antibiyotik reçete edilmesi Ciddi bir infeksiyon şüphesi olmamalı Antibiyotik kullanımını azaltır Mortalite artışı ile sonuçlanmadığı

gösterilmiştir Doktor, hasta ve halka yönelik eğitim

Çok boyutlu interaktif eğitim uygulamaları

Antimikrobiyal seçimini etkileyen en önemli iki fakör

Etyolojik ajanlar Bu etkenlerin antimikrobiyal duyarlılık durumu

Sürveyans Etkenler ve antimikrobiyal duyarlılık durumu

Bölgesel farklılıklar Bu duruma göre formüller geliştirilebilir.

Antibiyotik reçetesini azaltmanın etkileri

İngiltere de toplumda antibiyotik kullanımı 1995-2000 arasında %22

azalmıştır. 1993-2003 arasında pediatrik kullanım %50 azalmıştır.

İngiltere de PDSP oranı azalmıştır

Makrolid reçete oranları azalmasına rağmen, makrolid direncini %11-16 stabl devam etmesi,

Finlandiya da ÜSYE’da makrolid kullanımını azaltan rehberler kullanımı tüketimde

azalmaya yol açmış S.pneumoniae direnci %19 dan %9 a düşmüştür

İngiltere ve Galler de Bakteremiden izole edilen S.pneumoniae’nın pensilin (sarı) ve makrolid (mavi) direnci

Livermore DM, Nat Rev Microbiol, 2004

İngiltere de Florokinolon kullanımı düşük olmasına rağmen direnç artışı, hastaneden sızma veyaçiftlikte ve gıda endüstrisindekullanıma bağlı olabilir

>25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)

>25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)

>25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)

Hastane dışı Beta-laktam satışlarına karşın Pnömokoklarda penisilin direnci

Hastane dışı beta laktam satışı her yıl her 1000 kişi için tanımlanan günlük doz (DDD) . BE (Belçika), DK (Danimarka), ES (İspanya), FI (Finlandiya), IE (İrlanda), IT (İtalya), LU (Lüksemburg), NL (Hollanda), PT (Portekiz), S W (İsveç)UK (İngiltere).

Livermore DM. Lancet Infect Dis, 2005

Hastane dışı uygulamada ortalama uyum oranları

UyumDoz (%)

UyumZaman (%)

Günde 1 doz 79 74

Günde 2 doz 69 58

Günde 3 doz 65 46

Günde 4 doz 51 40

Ortalama uyum 71 59

Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. ClinTher 2001;23:12960 10.

Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf)

İspanya da: Betalaktam kullanımını düşmesiyle PDSP oranının düştüğü ifade edilmiştir

Avrupa da 11 ülkede yapılan çalışmada Geniş spektrumlu penisilin ve sefalosporin ile direnç ilişkisi:

Günlük Tanımlanan Doz (DDD)/1000/gün >10 DDD/ 1000 oturan/gün olan ülkelerde

PDSP oranı %31.3-34.2 ( 8-66%) 5 ve 10 DDD/1000 oturan/gün arasında olan ülkelerde

PDSP oranı 20% (10.8-40%) <5 DDD/1000 oturan/gün olanlarda

PDSP oranı 5.2% (%3-12). ≥1.0 DDD/1000 oturan/gün dar spektrumlu penisilin kullanan ülkelerde

penisiline pnömokok direncinin prevalansı düşüktür. .

Makrolid tüketimi ve S.pyogenes direnci arasında ilişki bulmuşlardır (Granizo ve ark., Goosens ve ark )

Makrolid tüketimi ile S.pneumoniae’de lokal makrolid direnç arasında ilişki bulmuşlardır (Garcia-Rey ve ark, İspanya) (Nielsen ve ark), Danimarka) (Reinert ve ark, Almanya)

Makrolid ve betalktamların her ikisi entegre edilerek yapılan bir çalışmada (Garcia-Rey ve ark):

Eritromisin ve penisilin direnci belirgin korelasyon göstermiş ve makrolidlerin her iki ilaca da dirençte önemli olduğu ifade edilmiştir.

Selektif pencere konsepti: Düşük Cmax ve uzun yarılanma ömürlü antimikrobiyaller daha uzun

selektif bir pencereye ve böylece daha yüksek direnç gelişme olasılığı

(Spiramisin, roksitromisin, klaritromisin ve azitromisin )

Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf)

Kanada da florokinolonlara azalmış duyarlılıklı S.pneumoniae oranı1993 de %0’ dan 1998 de %1.7’ye yükselmiştir.

Florokinolon kullanımı 1988’de %0.8’den 1997/1998 arasında 5.5/100 kişi yıl artmıştır.

İspanya da siprofloksasin dirençli pnömokok 1991/1992 de %0.9 dan 1997/1998 de %3’e yükselmiştir.

Florokinolonların kullanımı 1985 de 0.91 DDD/1000 oturan/gün’den 1997 de 2.22 DDD/1000 oturan/güne yükselmiştir.

Almanya da (beş laboratuvarda) E.coli’nin norfloksasin direnci 1989 da %1.3 den 1998 de %5.8 e yükselmiştir.

Florokinolon tüketimi arasında korelasyon bulunmuştur.  Slovenya da toplum kaynaklı E.coli’nin siprofloksasine direnci üç yıl süreyle

%3.6 dan %9.2 ye artmıştır florokinolon kullanımı 0.59 DDD den 1.5 DDD/1000 oturan/gün

yükselmiştir.

Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf)

Atölye çalışmasına katılan hekim grubu

Atölye çalışmasına katılmayan hekim grubu

Antibiyotik reçete kullanımında daha fazla azalma

Antibiyotik kullanımında azalma

Dar spektrumlu antibiyotik reçetesinde daha az bir azalmaGeniş spektrumlu antibiyotik reçetesinde belirgin bir azalma

Yeni makrolidlerin reçetelerinde eğitime katılmayanlara göre yarıya yakın azalma

Dar spektrumlu antibiyotik reçetesinde azalmaGeniş spektrumlu antibiyotik reçetesinde artma

Yeni antibiyotikleri ciddi infeksiyonlara saklamak, dar spektrumlu antibiyotikleri kullanmaya yönlendiren kılavuzlar için atölye çalışması

McNulty CA, et all. Primary care workshops can reduce and rationalize antibiotic prescribing. J Antimicrob Chemother2000;46:493-9.

Hastanın talep etmesi

Hasta talep gerekçesi Sığara içme Daha önce antibiyotik ile

iyileşme Semptomların iyileşmesi isteği

(%43) Ağrı nedeniyle talep etmekte

(%24)

Hekimler Antibiyotik talep eden hastaların

%46’sına Antibiyotik talep etmeyenlerin

%29’na antibiyotik kullanmıştır

Linder JA. Et all, J Gen Itern Med 2003; 18:795–801.

Direncin kontrolünde kılavuzun rolü

Gereksiz tedavinin önüne geçer Antibiyotik kullanılmasının kılavuzlarla yönlendirilmesi

amaçlanmaktadır Gereksiz uzun süre kullanımı azaltır Gereksiz profilaksi veya tedavinin önüne geçer

Potansiyel etkene karşı etkili olmayan antimikrobiyal kullanımının önüne geçer.

Antimikrobiyal direnç, zaman ve çalışılan alana göre değişir

Kılavuzlar ile müdahale sonrası

Antibiyotik kullanım oranı ve antibiyotik maliyeti %20 ye kadar azalmıştır

Gereksiz profilaksi önüne geçer Bazı alanlarda profilaksi de azalma

katarakt cerrahisi ve obstetrik cerrahi

Profilakside 2-3 .kuşak sefalosporinlerden sefazoline doğru bir kayma

Perioperatif antibiyotik profilaksi süresi 2 gün altına inmiş Toplumda kazanılan infeksiyolarda netilmisin ve amikasin

uygulamasından gentamisine kayma

Rehberlerin hazırlanmasında yerel ve ulusal direnç durum önemlidir

Rehberler hazırlanırken İn vitro elde edilen direnç durumuna göre olası etken

yada etkenlere yönelik güvenli tedavi Gelecekte direnç gelişmesini önlemeye yönelik Kanıta dayalı seçim yapılmalı Bunun içinde devamlı ulusal ve yerel antibiyotik

dirençi izlenmeli

İnfeksiyon Olası etken

Akut rinosinüzit S. pneumoniae, H. influenzae M. catarrhalis Diğerleri: S. pyogenes , S. aureus , Rhinovirüs, Parainfluenza Veilonella, peptokoklar

Kronik sinüzit Anaerob bakteriler:Bactroides ,FusobacteriumS. aureus , S.pyogenes, S.pneumoniae, Gram (-) bakteriler, Mantarlar

Akut otitis media S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae, S.pyogenesS.aureus

Akut tonsillo-farenjit Bakteri: AGBHS, C.diphteriae, N.gonorrhoeaeViruslar:Epstein-Barr virus,Adenovirus,Influenza A, B virus, Coxsackie A virus, Parainfluenzae virus< 3 yaş % 100 viral5-14 yaş % 10-30 AGBHSErişkin % 5-10 AGBHS

Üst solunum yolu infeksiyonları

İnfeksiyon Olası etken

Akut bronşit Viruslar (genellikle etkenler viruslardır)Rhinoviruslar, Coronaviruslar, İnfluenza virusları, Adenoviruslar, Kızamık virusu, Parainfluenza virusları, Respiratuvar sinsityal viruslarSeyrek olarak görülen etkenler M.pneumonia, C.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis

KOAH da akut alevlenme S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalisDiğer: Gram negatif basiller, Legionella sppEtken tespit edilmeyen

Pnömoni Tipik pnömoni etkenleri

Atipik pnömoni etkeneleri

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaeGram negatif aerob basiller, Staphylococcus aureus, Anaeroblar

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Legionella pneumophila, Viruslar

Alt solunum yolu infeksiyonları

S.pneumoniae direnç durumu İlk seçenek penisilin grubu antibiyotikledir Ülkemizde

Orta düzey penisilin direnci :%19-51 Yüksek düzey penisilin direnci :%0-15

Dünyada:ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir Orta düzey penisilin direnci :%13-29.2 Yüksek düzey penisilin direnci :%1.1-23.2

%34(2008)

( http://ears.rivm.nl )

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

%10(2005)Türkiye

%34

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

( http://ears.rivm.nl )

%29

%34

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

%9

( http://ears.rivm.nl )

( http://ears.rivm.nl )

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

Diğer antibiyotiklere direnç

Antibiyotik Orta düzey penisilin direnci (%)

Penilin duyarlı (%) Toplam (%)

TMP-SMZ 77 33 26-63

Eritromisin 54-74 6-10 7.5-39.4

Klindamisin 31 14 17

Tetrasiklin 54 30 14.6-33.8

Vankomisin 0-0

Yeni florokinolon

0-5

PDSP suşlarında çoklu antibiyotik direnci

Eritromisin, tetrasiklin, trimetoprim-sülfametoksazol, kloramfenikol gibi antibiyotiklerden en az ikisine direnç

Makarona ve ark. :% 20 Beekmann ve ark. :% 21 Doern ve ark. :% 22.2 Sürücüoğlu ve ark. : % 24.1 Schito ve Felmingham :% 38.6

H.influenzae Ampisiline direnç

β-laktamaz üretimi (H. influenzae’de iki tip β-laktamaz enzimi (TEM ve ROB) tanımlanmıştır.

Her iki enzim de β-laktamaz inhibitörleri ile inhibe olmakta ve sefalosporinleri etkilememektedir

β-laktamaz negatif ampisilin direnci (BLNAR) BLNAR suşlarında penisilin bağlayan proteinlerde değişiklik

Her iki direnç mekanizmasının aynı anda bulunması β-laktamaz pozitif amoksisilin klavulanat dirençli olan bu suşlar BLPACR olarak

isimlendirilmektedir

H.influenzaeAntibiyotik Türkiye Direnç (%) Diğer ülkeler

Ampisilin 4-27 6.3-43

Diğer antibiyotiklere direnç Oldukça düşük

Klaritromisin 8.3

Siprofloksasin 2.7

tetrasiklin 1,3-2.4

Sulfonamid 5-10

M.catarrhalis İki tip betalaktamaz bulunmakta

Fenotipik olarak birbiriyle aynı sadece bir amino asit farklı Kromozom kontrolünde Konjugasyon ile diğer bakterilere

Klinik izolatların % 90’ı BRO-1, % 10’dan azı BRO-2 sentezlemektedir Penisilin, ampisilin ve amoksisiline direnç Ancak beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlıdır, İkinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlere karı aktiviteleri düşüktür

1980’li yılların sonuna doğru %80 den fazlası bu betalaktamazları üretir

ve amoksisilin ve ampisiline dirençlidir

Akut Bronşit Kronik inflamatuar akciğer hastalığı olmayan

hastalarda Klinik ve ya radyolojik pnömoni bulgusu

olmaksızın gelişen kısa süreli ( <15 gün) solunum yolu infeksiyonunu tanımlamaktadır

Trakeobronşial ağacın inflamasyonudur (akut trakeobronşit)

Akut Bronşitte Etyoloji Viruslar (genellikle etkenler viruslardır)

Rhinoviruslar Coronaviruslar İnfluenza virusları Adenoviruslar Kızamık virusu Parainfluenza virusları Respiratuvar sinsityal viruslar

Seyrek olarak görülen etkenler M.pneumonia, C.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis

Akut bronşitte

Ne zaman tedavi düşünülmeli

Balgam pürülansa Eşlik eden hastalığı varsa

Kalp yetmezliği, diabet vs

Ateş varsa

Hangi Antibiyotikler verilebilir?

Makrolidler Eritromisin, Azitromisin,

Klaritromisin

Aminopenisilinler Ampisilin, bakampisilin,

amoksisilin

Sefalosporin Sefaklor, sefuroksim aksetil

TMP-SMZ

KOAH’ın akut alevlenmesi Öksürük ve nefes darlığında artma Balgam

Miktarında artma Daha pürülan hale gelme Viskozitesinde artma

Yeni wheezing’in ortaya çıkması yada artması Gögüste sıkışma hissi, yorgunluk

KOAH’ın Akut Alevlenmesi

Etkenler

S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis Diğer

Gram negatif basiller Legionella spp

Etken tespit edilmeyen

Seçilen antimikrobiyaller

Ampisilin-sulbaktam Amoksisilin-Klavülonat Sefaklor, Sefuroksim aksetil TMP-SMZ Yeni Makrolidler (azitromisin,

klaritromisin, roksitromisin) Yeni kinolonlar

Pnömoni Şikayet:

Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık

Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...)

Radyoloji: Lober, interstisyel ve bronkopnömoni Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)

Klinik tabloya göre tipik-atipik ayrımı ve olası etkenler

TİPİK PNÖMONİ Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve sola kayma

TİPİK PNÖMONİ ETKENLERİStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeGram negatif aerob basillerStaphylococcus aureusAnaeroblar

ATİPİK PNÖMONİSubakut başlangıçProdromal belirtilerKuru öksürük, wheezingAkciğer dışı organ tutulumuYamalı infiltratlarNormal / düşük lökosit sayısı

ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae (TWAR)Legionella pneumophilaViruslar

Ayaktan tedavi (Risk faktörü ve ağırlık faktörü yok

S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniaeH.influenzae, Virüsler, Diğerleri

Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar

Penisilin ( amoksisilin , prokain penisilin )

Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor

Makrolid veya doksisiklin

Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları

Akut tonsillofarenjit Akut otitis media Akut rinosinüzit

Akut tonsillofarenjit

Bakteri AGBHS C.diphteriae N.gonorrhoeae

Viruslar Epstein-Barr virus Adenovirus Influenza A, B virus Coxsackie A virus Parainfluenzae virus

Etken sıklığı

< 3 yaş % 100 viral

5-14 yaş % 10-30 AGBHS

Erişkin % 5-10 AGBHS

Laboratuvar Tanı

Boğaz kültürü Altın standart

Hızlı antijen testi Negatif ise boğaz kültürü yapılmalıdır

Giemsa boyama ASO, Anti-DNase B Beyaz küre sayımı Periferik yayma

Akut Rinosinüzit: Etyoloji

Akut sinüzit S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Diğerleri

S. pyogenes S. aureus

Rhinovirüs

Parainfluenza

Veilonella, peptokoklar

Kronik sinüzit Anaerob bakteriler:

Bactroides ,Fusobacterium

S. aureus S.pyogenes S.pneumoniae Gram (-) bakteriler Mantarlar

Ampirik Tedavi (Özgül mikrobiyolojik tanı güç)

Tedavi Amoksisilin Betalaktamaz inhibitörlü

aminopenisilinler 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler Telitromisin Kotrimoksazol Tetrasiklin Yeni kinolonlar

Tedaviye yanıtta sorun varsa

Hastayı yeniden değerlendirip Farklı bir tedavi planlamak

gerekir

Antibiyotik seçiminde dikkat edilecek konular

Antibiyotik kullanım hikayesi Direnç sıklığının yüksek olması Amoksisilin tedavisine yanıtsızlık Profilaksiye rağmen infeksiyon gelişimi Ailede sigara içimi < 2 yaş Yuvaya giden çocuklar

Akut otitis media İlk üç yaş içindeki çocukların 2/3’ü birden çok

atak geçirir 7 yaşına kadar çocukların % 84 en az bir atak

geçirir En sık 6-24 aylar arasında görülür Erkeklerde daha sık

Akut otitis media etkenler S.pneumoniae M.catarrhalis H.influenzae S.pyogenes S.aureus Mikst Diğerleri

Belirti ve bulgular

Belirtiler Kulak ağrısı Kulak akıntısı İşitme kaybı Ateş Halsizlik İrritabilite Tinnitus Vertigo

Otoskopik bulgular

Kulak zarında eritem İnflamasyon Bombeleşme Effüzyon

İşitme kaybı

Tanı:AnemnezFizik muayeneMiringotomi: Gram boyama ve kültür

Akut otitis media

Amoksisilin Ampisilin Sefpodoksim Sefaklor Sefprozil Sefurksim aksetil Sefiksim

Loarkarbef Amoksisilin/klavulonat Makrolidler

Eritromisin, klaritromisin, azitromisin

Kotrimaksazol Yeni kinolonlar

Betalaktamaz stabil antibiyotik kullanımı

M.catarrhalis veya H.influenzae Beta laktamaz ürettiğinin tespit edilmesi

Amoksisilin tedavisine yanıtsızlık Rekürren otitli hastalarda daha önceden amoksisilin tedavisine yanıtsızlık

hikayesi 10 günlük amoksisilin tedavisi sonrası persistan effüzyon Dirençli bakteri sıklığının yüksek olması Toksik görünümlü çocuklarda Semptomatik işitme kaybının olması İmmunyetmezlikli hastalarda Bebek

Akut Otitis Media

Antimikrobiyal tedavi

48-72 saat sonra değerlendir

Düzelme Var 10-14 tedavi

Yok

Tedavi sonrasıDeğerlendirmePeryodik değerlendirme

MiringotomiKültürFarklı antibiyotik

İdrar yolu infeksiyonları Basit Sistit ( Kadınlarda ) Akut Piyelonefrit ( Kadınlarda ) Komplike ÜSİ

Komplike edici faktörlerin varlığında Erkeklerde Komplike ÜSİ

Asemptomatik Bakteriüri Yineleyen ÜSİ

Üropatojen bakteriler

E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis S. saprophyticus Enterokoklar Pseudomonas aeruginosa

Türkiye’de TK-ÜSİ etken dağılımEtken Oran (%) GSBL (%)

E.coliKlebsiella sppEnterobacter sppProteus sppPseudomonas spp Acinetobacter spp

32-90 3-17 1-8 1-7 1-4 1-2

2.1-16*15.4**

Üropatojen E.coli’lerde direnç oranları

Antibiyotik Değişik çalışmalarda direnç oran %

Ampisilin 37-90

Amoksisilin/klavulonat 11-58

Sefuroksim 2-37

Seftriakson 1-23

Sefiksim 9-11

Gentamisin 2-23

Siprofloksasin 3-40

Ofloksasin 5-38

TMP7SMZ 26-72

Nitrofurantoin 4-33

Fosfomisin 0-3

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

İdrar yolu infeksiyonları Basit Sistit ( Kadınlarda ) Akut Piyelonefrit ( Kadınlarda ) Komplike ÜSİ

Komplike edici faktörlerin varlığında Erkeklerde Komplike ÜSİ

Asemptomatik Bakteriüri Yineleyen ÜSİ

Üropatojen bakteriler

E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis S. saprophyticus Enterokoklar Pseudomonas aeruginosa

Basit sistit 3 günlük oral tedavi İdrar kültür gerekli değil

Ko-trimoksazol, Kinolonlar, Amoksisilin, Sefalosporinler Uzun süre tedavi gereken durumlar (7 günlük tedavi)

Diyabet Semptomların süresi 7 günden uzun Yakın geçmişte ÜSİ anamnezi Diyafram kullanımı >65 yaş Gebe (amoksisilin, oral sefalosporin, nitrofurantoin)

Genel durum bozukluğuÜrosepsisGebelik >65 yaş Kontrole gelemeyecek hastalar yada kötüleştiğinde gelemiyecek hastalarBulantı kusma nedeniyle oral tedaviyi tolere edemeyen hastalar İmmün sistem bozukluğu

Bulantı ve kusma yokAyaktan tedavi14 gün, oral

Ko-trimoksazolKinolonlarAmoksisilinSefalosporinler

Parenteral tedavi14 günKan kültürü alınmalı ve hastaneye yatırılmalı

Üçüncü kuşak sefalosporinKinolonlarAmpisilin± AminoglikozidAteş düştükten sonra oral tedavi

Var (sepsis riskli ağır hasta)

Yok (hafif veorta)

Piyelonefrit

Sorunlar Ko-trimoksazol direnç oranları yüksek Florokinolon direnç giderek artmaktadır Son yıllarda GSBL pozitifliği giderek yükselmektedir Bölgesel farklılıklar bulunmaktadır Basit sistit tedavisinde kültür alınmaksızın tedavi

başarısızlık olabilir İyi planlanmış çalışmalar yapılmalı

Yumuşak Doku İnfeksiyonu

Olası etken Tedavi

İmpetigo-Ektima

Büllöz impetigo

A grubu, C ve G grubu Streptokoklar, nadiren stafilokoklarS.aureus

Penisilinaza direncli penisilin veya1. kuflak sefalosporin, makrolid ve klindamisin

Abse Polimikrobiyal , %25 S.aureus DirenajSistemik antibiyotik

Fronkül S.aureus Ateş ve/veya sellülit olmadıkça sistemik antibiyotik gerekmez

Erizipel

Sellulitte :

A grubu β-hemolitik streptokoklarAgrubu β-hemolitik streptokok, B, C, G grubu streptokoklar S. aureusa

Sefaleksin, klindamisin ve eritromisin oral Oral tedaviyi tolere edemeyenle ciddi hastalık varsa 1. kuflak sefalosporin (sefazolin),Penisilin allerjisi varsa klindamisin veya vankomisinToplum kaynaklı MRSA doksisiklin,,klindamisin,trimetoprim sulfametoksazol,florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin) Rifampisin, Linezolid

Nekrotizanfassiit S.pyogenes, S.aureusDiğer (V. Vulnifikus,A. Hydrophila, Anaerobik streptokoklar

Cerrahi debritman Etkene yonelik antibiyotik (aerop ve anaerop etkili) Debritmanlar bitene ve 48-72 saat ateşsiz kalana dek hem aerop hem de anaerop etkili tedavi

Toplumda edinilmiş MRSA İstanbul % 20 Denizli %14 Düzce % 32 İzmir (2009) direnç tespit edilmemiştir

Sağlıklı bireylerin burnunda tanımlanan S.aureus sularının

% 0.3-14’ünün metisiline

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

Sonuç olarak Direnç gelişmesi,yeni antibiyotiklerin geliştirilme trendinin

yavaşlaması gibi nedenlerden dolayı var olan antimikrobiyallerin korunması en akılcı yöntem olarak görülmektedir

Ülkemizde: Eğitim (hekim ve hastalara yönelik) İlaç kullanımının daha sıkı denetimi Duyarlılık çalışmaları Kılavuzların geliştirilmesi