AYAKTAN TAKİP VE TEDAVİ EDİLEN ERİŞKİN HASTALARDA (ATTEEH) AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı SİVAS
Jan 13, 2016
AYAKTAN TAKİP VE TEDAVİ EDİLEN ERİŞKİN HASTALARDA (ATTEEH)
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Prof. Dr. Mehmet BAKIRCumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim DalıSİVAS
ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir?
Yaklaşık % 80’i birinci basamak sağlık kuruluşlarında kullanılmaktadır.
%20-50 si sorgulanabilir
Yaklaşık %75’ni akut solunum yolu infeksiyonları oluşturmaktadır 1992’de Amerika’da:
Yetişkin hastalara 57 milyon antibiyotik reçetesi yazılmış 12 milyonunun soğuk algınlığı, ÜSYE ve bronşit için olduğu tespit
edilmiştir
ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden gereklidir?
Direnç Son 20 yılda önemli artma söz konusu Çoklu ilaç direnci olan bakteriyel klonların ulusal ve
uluslararası düzeyde yayılımı
Yeni antibiyotiklerin geliştirilmesi trendinin belirgin bir şekilde azalması
ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir?
Son 50 yılda 12 kimyasal iskelet etrafın geliştirilen >200 ilaç pazara sürülmüştür.
Klasik antibakteriyeller alanında sınırlı bir gelişme var Son 30 yılda yeni denilebilecek antibakteriyel ilaçlar
Ketolidler (Makrolidlerin modifikasyonu ile geliştirilen) Linezolid Daptomisin dır. Glisiklinler (Tigesiklin) Yeni kinolonlar Yeni sefalosporinler Yeni karbapenemler
ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları:
Maliyet artışı İlaç yan etkilerinde artış Hastanede yatış süresinin uzama Morbidite ve mortalite artış Tedavi maliyetlerinin artması
ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları:
Uygun olan ve uygun olmayan tüm antibiyotik kullanımı
Optimal doz altında antibiyotik kullanımı Mikrobiyoloji ekolojisi üzerine potansiyel etki
Antibiyotikler patojen ve normal floranın her ikisini de etkiler ve
direnç gelişmesine yol açabilir
Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler
Kullanılan toplam miktar Kullanılan ilaç (sınıf, grup) Antibiyotiğin
Süresi, dozu, uygulama yolu, farmakodinamiği
Dirençli mikroorganizmalarla çapraz infeksiyon Kötü hijyen, huzur evleri, günlük bakım merkezleri
Halk davranışı ve sosyal şartlar İnfeksiyon için antibiyotik alma beklentisi, Seyahat, Kreş ve Bakım Evlerinde kalabalık yaşam,
Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler
Hayvan yem endüstrisinde aşırı kullanım İnfeksiyon kontrol yöntemlerinin başarısız şekilde
uygulanması İnsanların seyahat imkanlarının kolaylaşması Tarımsal ürünlerin dünya geneline dağılımı
sonucu oluşan global etkileşimlerin artması
Antibiyotik aşırı kullanımını etkileyen faktörler
Tanıda belirsizlik Hastanın istek ve beklentileri Doktorun hastayı kaybetmeme isteği İlaç şirketlerinin temsilcilerinin etkisi Yaşam koşullarının kötü olması
•Hekim ile ilişkili olan faktörler
•Kesin tanı bulunmaması
•Doktorun talep ve beklenti algısı
•Pratik sürdürülebilirlik ve finansal
düşünceler (hastayı kaybetmeme gibi)
•Aşırı iş yükü nedeniyle zaman olmaması
•Hassas düşünme (Şartların antibiyotik
gerektirmemesine rağmen, olası sonuçlar
için şansa bırakmama)
•İlaçların aşırı depolanan ve bitiş tarihinin
yakın olması
•İlaç şirketlerinin etkisi
Hasta ile ilişkili olanlar
• Uygun kullanmama
•Kendini iyi hissetme nedeniyle
bırakır
•Kontrole gelmeme
• Kendi kendine ilaç alma
•Reçetelendirme ve ilaç dağıtımı
üzerinde denetimin olmaması
•Sahte doktorlar tarafından reçetelendirme
•Eczacı tarafından ilaç verme
Antimikrobiyal ajan seçimi
Bilinen veya şüphelenilen etken ve duyarlılık durumu Etkinliği kanıtlanmış alternatif ilaçlar İlaç yan etkileri Hastanın klinik durumu ve ek hastalıkları mutlaka
değerlendirilmeli Gebelik, immunsüpresyon veya böbrek yetmezliği gibi
Hasta uyumu Maliyet
Göz önünde bulundurulmalı
Rasyonel antibiyotik kullanımı Uygun ajan Doz uygunluğu Tedavinin süresi İlaç-ilaç etkileşimleri İlaç-hastalık etkileşimleri Uygunsuz dozda ve sürede antimikrobiyal kullanımı
Tedavi başarısızlığına neden olmakta ve direnç gelişimini arttırmaktadır.
Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri
Viral ve bakteriyel infeksiyon Ayırıcı tanısını yapmak
Hızlı tanı Hasta başı uygulanan testler veya elektronik raporlama
Antibiyotik beklentisini azaltmak Hasta eğitim materyallerinin, hasta için hazırlanan broşürlerin
kullanımı Geri bildirim yöntemi İnteraktif eğitim toplantıları
Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri
Gecikmiş antibiyotik reçete edilmesi Ciddi bir infeksiyon şüphesi olmamalı Antibiyotik kullanımını azaltır Mortalite artışı ile sonuçlanmadığı
gösterilmiştir Doktor, hasta ve halka yönelik eğitim
Çok boyutlu interaktif eğitim uygulamaları
Antimikrobiyal seçimini etkileyen en önemli iki fakör
Etyolojik ajanlar Bu etkenlerin antimikrobiyal duyarlılık durumu
Sürveyans Etkenler ve antimikrobiyal duyarlılık durumu
Bölgesel farklılıklar Bu duruma göre formüller geliştirilebilir.
Antibiyotik reçetesini azaltmanın etkileri
İngiltere de toplumda antibiyotik kullanımı 1995-2000 arasında %22
azalmıştır. 1993-2003 arasında pediatrik kullanım %50 azalmıştır.
İngiltere de PDSP oranı azalmıştır
Makrolid reçete oranları azalmasına rağmen, makrolid direncini %11-16 stabl devam etmesi,
Finlandiya da ÜSYE’da makrolid kullanımını azaltan rehberler kullanımı tüketimde
azalmaya yol açmış S.pneumoniae direnci %19 dan %9 a düşmüştür
İngiltere ve Galler de Bakteremiden izole edilen S.pneumoniae’nın pensilin (sarı) ve makrolid (mavi) direnci
Livermore DM, Nat Rev Microbiol, 2004
İngiltere de Florokinolon kullanımı düşük olmasına rağmen direnç artışı, hastaneden sızma veyaçiftlikte ve gıda endüstrisindekullanıma bağlı olabilir
>25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)
>25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)
>25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)
Hastane dışı Beta-laktam satışlarına karşın Pnömokoklarda penisilin direnci
Hastane dışı beta laktam satışı her yıl her 1000 kişi için tanımlanan günlük doz (DDD) . BE (Belçika), DK (Danimarka), ES (İspanya), FI (Finlandiya), IE (İrlanda), IT (İtalya), LU (Lüksemburg), NL (Hollanda), PT (Portekiz), S W (İsveç)UK (İngiltere).
Livermore DM. Lancet Infect Dis, 2005
Hastane dışı uygulamada ortalama uyum oranları
UyumDoz (%)
UyumZaman (%)
Günde 1 doz 79 74
Günde 2 doz 69 58
Günde 3 doz 65 46
Günde 4 doz 51 40
Ortalama uyum 71 59
Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. ClinTher 2001;23:12960 10.
Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf)
İspanya da: Betalaktam kullanımını düşmesiyle PDSP oranının düştüğü ifade edilmiştir
Avrupa da 11 ülkede yapılan çalışmada Geniş spektrumlu penisilin ve sefalosporin ile direnç ilişkisi:
Günlük Tanımlanan Doz (DDD)/1000/gün >10 DDD/ 1000 oturan/gün olan ülkelerde
PDSP oranı %31.3-34.2 ( 8-66%) 5 ve 10 DDD/1000 oturan/gün arasında olan ülkelerde
PDSP oranı 20% (10.8-40%) <5 DDD/1000 oturan/gün olanlarda
PDSP oranı 5.2% (%3-12). ≥1.0 DDD/1000 oturan/gün dar spektrumlu penisilin kullanan ülkelerde
penisiline pnömokok direncinin prevalansı düşüktür. .
Makrolid tüketimi ve S.pyogenes direnci arasında ilişki bulmuşlardır (Granizo ve ark., Goosens ve ark )
Makrolid tüketimi ile S.pneumoniae’de lokal makrolid direnç arasında ilişki bulmuşlardır (Garcia-Rey ve ark, İspanya) (Nielsen ve ark), Danimarka) (Reinert ve ark, Almanya)
Makrolid ve betalktamların her ikisi entegre edilerek yapılan bir çalışmada (Garcia-Rey ve ark):
Eritromisin ve penisilin direnci belirgin korelasyon göstermiş ve makrolidlerin her iki ilaca da dirençte önemli olduğu ifade edilmiştir.
Selektif pencere konsepti: Düşük Cmax ve uzun yarılanma ömürlü antimikrobiyaller daha uzun
selektif bir pencereye ve böylece daha yüksek direnç gelişme olasılığı
(Spiramisin, roksitromisin, klaritromisin ve azitromisin )
Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf)
Kanada da florokinolonlara azalmış duyarlılıklı S.pneumoniae oranı1993 de %0’ dan 1998 de %1.7’ye yükselmiştir.
Florokinolon kullanımı 1988’de %0.8’den 1997/1998 arasında 5.5/100 kişi yıl artmıştır.
İspanya da siprofloksasin dirençli pnömokok 1991/1992 de %0.9 dan 1997/1998 de %3’e yükselmiştir.
Florokinolonların kullanımı 1985 de 0.91 DDD/1000 oturan/gün’den 1997 de 2.22 DDD/1000 oturan/güne yükselmiştir.
Almanya da (beş laboratuvarda) E.coli’nin norfloksasin direnci 1989 da %1.3 den 1998 de %5.8 e yükselmiştir.
Florokinolon tüketimi arasında korelasyon bulunmuştur. Slovenya da toplum kaynaklı E.coli’nin siprofloksasine direnci üç yıl süreyle
%3.6 dan %9.2 ye artmıştır florokinolon kullanımı 0.59 DDD den 1.5 DDD/1000 oturan/gün
yükselmiştir.
Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf)
Atölye çalışmasına katılan hekim grubu
Atölye çalışmasına katılmayan hekim grubu
Antibiyotik reçete kullanımında daha fazla azalma
Antibiyotik kullanımında azalma
Dar spektrumlu antibiyotik reçetesinde daha az bir azalmaGeniş spektrumlu antibiyotik reçetesinde belirgin bir azalma
Yeni makrolidlerin reçetelerinde eğitime katılmayanlara göre yarıya yakın azalma
Dar spektrumlu antibiyotik reçetesinde azalmaGeniş spektrumlu antibiyotik reçetesinde artma
Yeni antibiyotikleri ciddi infeksiyonlara saklamak, dar spektrumlu antibiyotikleri kullanmaya yönlendiren kılavuzlar için atölye çalışması
McNulty CA, et all. Primary care workshops can reduce and rationalize antibiotic prescribing. J Antimicrob Chemother2000;46:493-9.
Hastanın talep etmesi
Hasta talep gerekçesi Sığara içme Daha önce antibiyotik ile
iyileşme Semptomların iyileşmesi isteği
(%43) Ağrı nedeniyle talep etmekte
(%24)
Hekimler Antibiyotik talep eden hastaların
%46’sına Antibiyotik talep etmeyenlerin
%29’na antibiyotik kullanmıştır
Linder JA. Et all, J Gen Itern Med 2003; 18:795–801.
Direncin kontrolünde kılavuzun rolü
Gereksiz tedavinin önüne geçer Antibiyotik kullanılmasının kılavuzlarla yönlendirilmesi
amaçlanmaktadır Gereksiz uzun süre kullanımı azaltır Gereksiz profilaksi veya tedavinin önüne geçer
Potansiyel etkene karşı etkili olmayan antimikrobiyal kullanımının önüne geçer.
Antimikrobiyal direnç, zaman ve çalışılan alana göre değişir
Kılavuzlar ile müdahale sonrası
Antibiyotik kullanım oranı ve antibiyotik maliyeti %20 ye kadar azalmıştır
Gereksiz profilaksi önüne geçer Bazı alanlarda profilaksi de azalma
katarakt cerrahisi ve obstetrik cerrahi
Profilakside 2-3 .kuşak sefalosporinlerden sefazoline doğru bir kayma
Perioperatif antibiyotik profilaksi süresi 2 gün altına inmiş Toplumda kazanılan infeksiyolarda netilmisin ve amikasin
uygulamasından gentamisine kayma
Rehberlerin hazırlanmasında yerel ve ulusal direnç durum önemlidir
Rehberler hazırlanırken İn vitro elde edilen direnç durumuna göre olası etken
yada etkenlere yönelik güvenli tedavi Gelecekte direnç gelişmesini önlemeye yönelik Kanıta dayalı seçim yapılmalı Bunun içinde devamlı ulusal ve yerel antibiyotik
dirençi izlenmeli
İnfeksiyon Olası etken
Akut rinosinüzit S. pneumoniae, H. influenzae M. catarrhalis Diğerleri: S. pyogenes , S. aureus , Rhinovirüs, Parainfluenza Veilonella, peptokoklar
Kronik sinüzit Anaerob bakteriler:Bactroides ,FusobacteriumS. aureus , S.pyogenes, S.pneumoniae, Gram (-) bakteriler, Mantarlar
Akut otitis media S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae, S.pyogenesS.aureus
Akut tonsillo-farenjit Bakteri: AGBHS, C.diphteriae, N.gonorrhoeaeViruslar:Epstein-Barr virus,Adenovirus,Influenza A, B virus, Coxsackie A virus, Parainfluenzae virus< 3 yaş % 100 viral5-14 yaş % 10-30 AGBHSErişkin % 5-10 AGBHS
Üst solunum yolu infeksiyonları
İnfeksiyon Olası etken
Akut bronşit Viruslar (genellikle etkenler viruslardır)Rhinoviruslar, Coronaviruslar, İnfluenza virusları, Adenoviruslar, Kızamık virusu, Parainfluenza virusları, Respiratuvar sinsityal viruslarSeyrek olarak görülen etkenler M.pneumonia, C.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis
KOAH da akut alevlenme S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalisDiğer: Gram negatif basiller, Legionella sppEtken tespit edilmeyen
Pnömoni Tipik pnömoni etkenleri
Atipik pnömoni etkeneleri
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaeGram negatif aerob basiller, Staphylococcus aureus, Anaeroblar
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Legionella pneumophila, Viruslar
Alt solunum yolu infeksiyonları
S.pneumoniae direnç durumu İlk seçenek penisilin grubu antibiyotikledir Ülkemizde
Orta düzey penisilin direnci :%19-51 Yüksek düzey penisilin direnci :%0-15
Dünyada:ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir Orta düzey penisilin direnci :%13-29.2 Yüksek düzey penisilin direnci :%1.1-23.2
%34(2008)
( http://ears.rivm.nl )
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
%10(2005)Türkiye
%34
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
( http://ears.rivm.nl )
%29
%34
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
%9
( http://ears.rivm.nl )
( http://ears.rivm.nl )
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
Diğer antibiyotiklere direnç
Antibiyotik Orta düzey penisilin direnci (%)
Penilin duyarlı (%) Toplam (%)
TMP-SMZ 77 33 26-63
Eritromisin 54-74 6-10 7.5-39.4
Klindamisin 31 14 17
Tetrasiklin 54 30 14.6-33.8
Vankomisin 0-0
Yeni florokinolon
0-5
PDSP suşlarında çoklu antibiyotik direnci
Eritromisin, tetrasiklin, trimetoprim-sülfametoksazol, kloramfenikol gibi antibiyotiklerden en az ikisine direnç
Makarona ve ark. :% 20 Beekmann ve ark. :% 21 Doern ve ark. :% 22.2 Sürücüoğlu ve ark. : % 24.1 Schito ve Felmingham :% 38.6
H.influenzae Ampisiline direnç
β-laktamaz üretimi (H. influenzae’de iki tip β-laktamaz enzimi (TEM ve ROB) tanımlanmıştır.
Her iki enzim de β-laktamaz inhibitörleri ile inhibe olmakta ve sefalosporinleri etkilememektedir
β-laktamaz negatif ampisilin direnci (BLNAR) BLNAR suşlarında penisilin bağlayan proteinlerde değişiklik
Her iki direnç mekanizmasının aynı anda bulunması β-laktamaz pozitif amoksisilin klavulanat dirençli olan bu suşlar BLPACR olarak
isimlendirilmektedir
H.influenzaeAntibiyotik Türkiye Direnç (%) Diğer ülkeler
Ampisilin 4-27 6.3-43
Diğer antibiyotiklere direnç Oldukça düşük
Klaritromisin 8.3
Siprofloksasin 2.7
tetrasiklin 1,3-2.4
Sulfonamid 5-10
M.catarrhalis İki tip betalaktamaz bulunmakta
Fenotipik olarak birbiriyle aynı sadece bir amino asit farklı Kromozom kontrolünde Konjugasyon ile diğer bakterilere
Klinik izolatların % 90’ı BRO-1, % 10’dan azı BRO-2 sentezlemektedir Penisilin, ampisilin ve amoksisiline direnç Ancak beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlıdır, İkinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlere karı aktiviteleri düşüktür
1980’li yılların sonuna doğru %80 den fazlası bu betalaktamazları üretir
ve amoksisilin ve ampisiline dirençlidir
Akut Bronşit Kronik inflamatuar akciğer hastalığı olmayan
hastalarda Klinik ve ya radyolojik pnömoni bulgusu
olmaksızın gelişen kısa süreli ( <15 gün) solunum yolu infeksiyonunu tanımlamaktadır
Trakeobronşial ağacın inflamasyonudur (akut trakeobronşit)
Akut Bronşitte Etyoloji Viruslar (genellikle etkenler viruslardır)
Rhinoviruslar Coronaviruslar İnfluenza virusları Adenoviruslar Kızamık virusu Parainfluenza virusları Respiratuvar sinsityal viruslar
Seyrek olarak görülen etkenler M.pneumonia, C.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis
Akut bronşitte
Ne zaman tedavi düşünülmeli
Balgam pürülansa Eşlik eden hastalığı varsa
Kalp yetmezliği, diabet vs
Ateş varsa
Hangi Antibiyotikler verilebilir?
Makrolidler Eritromisin, Azitromisin,
Klaritromisin
Aminopenisilinler Ampisilin, bakampisilin,
amoksisilin
Sefalosporin Sefaklor, sefuroksim aksetil
TMP-SMZ
KOAH’ın akut alevlenmesi Öksürük ve nefes darlığında artma Balgam
Miktarında artma Daha pürülan hale gelme Viskozitesinde artma
Yeni wheezing’in ortaya çıkması yada artması Gögüste sıkışma hissi, yorgunluk
KOAH’ın Akut Alevlenmesi
Etkenler
S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis Diğer
Gram negatif basiller Legionella spp
Etken tespit edilmeyen
Seçilen antimikrobiyaller
Ampisilin-sulbaktam Amoksisilin-Klavülonat Sefaklor, Sefuroksim aksetil TMP-SMZ Yeni Makrolidler (azitromisin,
klaritromisin, roksitromisin) Yeni kinolonlar
Pnömoni Şikayet:
Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık
Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...)
Radyoloji: Lober, interstisyel ve bronkopnömoni Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)
Klinik tabloya göre tipik-atipik ayrımı ve olası etkenler
TİPİK PNÖMONİ Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve sola kayma
TİPİK PNÖMONİ ETKENLERİStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeGram negatif aerob basillerStaphylococcus aureusAnaeroblar
ATİPİK PNÖMONİSubakut başlangıçProdromal belirtilerKuru öksürük, wheezingAkciğer dışı organ tutulumuYamalı infiltratlarNormal / düşük lökosit sayısı
ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae (TWAR)Legionella pneumophilaViruslar
Ayaktan tedavi (Risk faktörü ve ağırlık faktörü yok
S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniaeH.influenzae, Virüsler, Diğerleri
Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar
Penisilin ( amoksisilin , prokain penisilin )
Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor
Makrolid veya doksisiklin
Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları
Akut tonsillofarenjit Akut otitis media Akut rinosinüzit
Akut tonsillofarenjit
Bakteri AGBHS C.diphteriae N.gonorrhoeae
Viruslar Epstein-Barr virus Adenovirus Influenza A, B virus Coxsackie A virus Parainfluenzae virus
Etken sıklığı
< 3 yaş % 100 viral
5-14 yaş % 10-30 AGBHS
Erişkin % 5-10 AGBHS
Laboratuvar Tanı
Boğaz kültürü Altın standart
Hızlı antijen testi Negatif ise boğaz kültürü yapılmalıdır
Giemsa boyama ASO, Anti-DNase B Beyaz küre sayımı Periferik yayma
Akut Rinosinüzit: Etyoloji
Akut sinüzit S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Diğerleri
S. pyogenes S. aureus
Rhinovirüs
Parainfluenza
Veilonella, peptokoklar
Kronik sinüzit Anaerob bakteriler:
Bactroides ,Fusobacterium
S. aureus S.pyogenes S.pneumoniae Gram (-) bakteriler Mantarlar
Ampirik Tedavi (Özgül mikrobiyolojik tanı güç)
Tedavi Amoksisilin Betalaktamaz inhibitörlü
aminopenisilinler 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler Telitromisin Kotrimoksazol Tetrasiklin Yeni kinolonlar
Tedaviye yanıtta sorun varsa
Hastayı yeniden değerlendirip Farklı bir tedavi planlamak
gerekir
Antibiyotik seçiminde dikkat edilecek konular
Antibiyotik kullanım hikayesi Direnç sıklığının yüksek olması Amoksisilin tedavisine yanıtsızlık Profilaksiye rağmen infeksiyon gelişimi Ailede sigara içimi < 2 yaş Yuvaya giden çocuklar
Akut otitis media İlk üç yaş içindeki çocukların 2/3’ü birden çok
atak geçirir 7 yaşına kadar çocukların % 84 en az bir atak
geçirir En sık 6-24 aylar arasında görülür Erkeklerde daha sık
Akut otitis media etkenler S.pneumoniae M.catarrhalis H.influenzae S.pyogenes S.aureus Mikst Diğerleri
Belirti ve bulgular
Belirtiler Kulak ağrısı Kulak akıntısı İşitme kaybı Ateş Halsizlik İrritabilite Tinnitus Vertigo
Otoskopik bulgular
Kulak zarında eritem İnflamasyon Bombeleşme Effüzyon
İşitme kaybı
Tanı:AnemnezFizik muayeneMiringotomi: Gram boyama ve kültür
Akut otitis media
Amoksisilin Ampisilin Sefpodoksim Sefaklor Sefprozil Sefurksim aksetil Sefiksim
Loarkarbef Amoksisilin/klavulonat Makrolidler
Eritromisin, klaritromisin, azitromisin
Kotrimaksazol Yeni kinolonlar
Betalaktamaz stabil antibiyotik kullanımı
M.catarrhalis veya H.influenzae Beta laktamaz ürettiğinin tespit edilmesi
Amoksisilin tedavisine yanıtsızlık Rekürren otitli hastalarda daha önceden amoksisilin tedavisine yanıtsızlık
hikayesi 10 günlük amoksisilin tedavisi sonrası persistan effüzyon Dirençli bakteri sıklığının yüksek olması Toksik görünümlü çocuklarda Semptomatik işitme kaybının olması İmmunyetmezlikli hastalarda Bebek
Akut Otitis Media
Antimikrobiyal tedavi
48-72 saat sonra değerlendir
Düzelme Var 10-14 tedavi
Yok
Tedavi sonrasıDeğerlendirmePeryodik değerlendirme
MiringotomiKültürFarklı antibiyotik
İdrar yolu infeksiyonları Basit Sistit ( Kadınlarda ) Akut Piyelonefrit ( Kadınlarda ) Komplike ÜSİ
Komplike edici faktörlerin varlığında Erkeklerde Komplike ÜSİ
Asemptomatik Bakteriüri Yineleyen ÜSİ
Üropatojen bakteriler
E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis S. saprophyticus Enterokoklar Pseudomonas aeruginosa
Türkiye’de TK-ÜSİ etken dağılımEtken Oran (%) GSBL (%)
E.coliKlebsiella sppEnterobacter sppProteus sppPseudomonas spp Acinetobacter spp
32-90 3-17 1-8 1-7 1-4 1-2
2.1-16*15.4**
Üropatojen E.coli’lerde direnç oranları
Antibiyotik Değişik çalışmalarda direnç oran %
Ampisilin 37-90
Amoksisilin/klavulonat 11-58
Sefuroksim 2-37
Seftriakson 1-23
Sefiksim 9-11
Gentamisin 2-23
Siprofloksasin 3-40
Ofloksasin 5-38
TMP7SMZ 26-72
Nitrofurantoin 4-33
Fosfomisin 0-3
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
İdrar yolu infeksiyonları Basit Sistit ( Kadınlarda ) Akut Piyelonefrit ( Kadınlarda ) Komplike ÜSİ
Komplike edici faktörlerin varlığında Erkeklerde Komplike ÜSİ
Asemptomatik Bakteriüri Yineleyen ÜSİ
Üropatojen bakteriler
E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis S. saprophyticus Enterokoklar Pseudomonas aeruginosa
Basit sistit 3 günlük oral tedavi İdrar kültür gerekli değil
Ko-trimoksazol, Kinolonlar, Amoksisilin, Sefalosporinler Uzun süre tedavi gereken durumlar (7 günlük tedavi)
Diyabet Semptomların süresi 7 günden uzun Yakın geçmişte ÜSİ anamnezi Diyafram kullanımı >65 yaş Gebe (amoksisilin, oral sefalosporin, nitrofurantoin)
Genel durum bozukluğuÜrosepsisGebelik >65 yaş Kontrole gelemeyecek hastalar yada kötüleştiğinde gelemiyecek hastalarBulantı kusma nedeniyle oral tedaviyi tolere edemeyen hastalar İmmün sistem bozukluğu
Bulantı ve kusma yokAyaktan tedavi14 gün, oral
Ko-trimoksazolKinolonlarAmoksisilinSefalosporinler
Parenteral tedavi14 günKan kültürü alınmalı ve hastaneye yatırılmalı
Üçüncü kuşak sefalosporinKinolonlarAmpisilin± AminoglikozidAteş düştükten sonra oral tedavi
Var (sepsis riskli ağır hasta)
Yok (hafif veorta)
Piyelonefrit
Sorunlar Ko-trimoksazol direnç oranları yüksek Florokinolon direnç giderek artmaktadır Son yıllarda GSBL pozitifliği giderek yükselmektedir Bölgesel farklılıklar bulunmaktadır Basit sistit tedavisinde kültür alınmaksızın tedavi
başarısızlık olabilir İyi planlanmış çalışmalar yapılmalı
Yumuşak Doku İnfeksiyonu
Olası etken Tedavi
İmpetigo-Ektima
Büllöz impetigo
A grubu, C ve G grubu Streptokoklar, nadiren stafilokoklarS.aureus
Penisilinaza direncli penisilin veya1. kuflak sefalosporin, makrolid ve klindamisin
Abse Polimikrobiyal , %25 S.aureus DirenajSistemik antibiyotik
Fronkül S.aureus Ateş ve/veya sellülit olmadıkça sistemik antibiyotik gerekmez
Erizipel
Sellulitte :
A grubu β-hemolitik streptokoklarAgrubu β-hemolitik streptokok, B, C, G grubu streptokoklar S. aureusa
Sefaleksin, klindamisin ve eritromisin oral Oral tedaviyi tolere edemeyenle ciddi hastalık varsa 1. kuflak sefalosporin (sefazolin),Penisilin allerjisi varsa klindamisin veya vankomisinToplum kaynaklı MRSA doksisiklin,,klindamisin,trimetoprim sulfametoksazol,florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin) Rifampisin, Linezolid
Nekrotizanfassiit S.pyogenes, S.aureusDiğer (V. Vulnifikus,A. Hydrophila, Anaerobik streptokoklar
Cerrahi debritman Etkene yonelik antibiyotik (aerop ve anaerop etkili) Debritmanlar bitene ve 48-72 saat ateşsiz kalana dek hem aerop hem de anaerop etkili tedavi
Toplumda edinilmiş MRSA İstanbul % 20 Denizli %14 Düzce % 32 İzmir (2009) direnç tespit edilmemiştir
Sağlıklı bireylerin burnunda tanımlanan S.aureus sularının
% 0.3-14’ünün metisiline
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
Sonuç olarak Direnç gelişmesi,yeni antibiyotiklerin geliştirilme trendinin
yavaşlaması gibi nedenlerden dolayı var olan antimikrobiyallerin korunması en akılcı yöntem olarak görülmektedir
Ülkemizde: Eğitim (hekim ve hastalara yönelik) İlaç kullanımının daha sıkı denetimi Duyarlılık çalışmaları Kılavuzların geliştirilmesi