PRE OP 16 Juni 2015 (Tumor Digiti)

PRE – OP PRE – OP 1515 JuniJuni 201 20155RuangRuang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar Bima RSUD Sanjiwani Gianyar

Identitas Pasien

• Nama : IWW

• Alamat : Payangan

• Umur : 45 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Suku : Bali

• Agama : Hindu

• Status : menikah

• No. RM : 527472

Anamnesis :

• KELUHAN UTAMA : Benjolan pada jari telunjuk tangan kanan

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluhkan benjolan di jari telunjuk tangan kanan sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan berjumlah 1 buah. Awalnya pasien menyadari adanya benjolan saat bekerja. Awalnya benjolan seukuran biji jagung kemudian membesar hingga seukuran telur puyuh. Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada benjolan. Tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan keluhan pasien. Benjolan dirasakan mengganggu aktivitas pasien. Riwayat trauma disangkal pasien. Keluhan lain tidak ada, makan/minum normal, tidak terdapat penurunan berat badan, BAB dan BAK normal.

• Riwayat penyakit sebelumnya: Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang serupa. Riwayat Hipertensi dan DM disangkal pasien.

• Riwayat keluarga: Pasien mengatakan anaknya juga muncul benjolan pada daerah belakang kepala dan sudah dioperasi.

• Riwayat sosial: pasien merupakan seoran buruh. Merokok dan minum alkohol (-)

Status PresentVital sign (15-6-2015)

• TD : 110/70 mmHg

• N : 82x/mnt

• RR : 18x/mnt

• S : 36,3 C

Status general

• Kepala: Normochepali

• Mata: an -/-, ik -/-, rp +/+ isokor

• THT: kesan tenang

• Thorak: Cor S1 S2 tunggal regular, murmur (-) Pul Ves +/+ ron -/- whz -/-

• Abdomen: dist (-), BU (+) N

• Ekstrimitas: sesuai status lokalis

Status lokalis pada regio digiti II manus (D)

•I : tampak massa (+) dengan warna sesuai kulit, pus (-), darah (-), hiperemis (-), puncta(-)

•P : massa (+), ukuran dengan diameter 3x2x2 cm, konsistensi kenyal padat, berbatas tegas, dimple (-), terfiksir di dasar , mobile dikulit.

Assessment

Tumor digiti II manus dextra susp. Benign

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto manus dextra AP/oblique

Penunjang Pre op :

Foto toraks PA

DL, BT/CT, GDA, BUN/SC, SGOT/SGPT, elektrolit

Foto Manus dextra AP/Oblique (4-6-2015)

Kesan : soft tissue tumor pada phalang proximal digiti 2 manus dextra

Tidak tampak fraktur maupun dislokasi

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal Tulang-tulang intak

Thoraks P-A (4-6-2015)

Pemeriksaan Penunjang (4-6-2015)

Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 9,0 4,00 - 10,00 103/μL N

Gran % 47,3 50,0 - 70,0 % L

Lymp % 41,0 20,0 - 40,0 % H

RBC 4,75 3,50 - 5,50 106/μL N

HCT 43,1 37,0 - 52,0 % N

HGB 15,5 11,0 – 16,0 g/dL N

PLT 251 150 – 440 103/μL N

Tes Nilai Refrensi rentang nilai

Satuan Keterangan

Creatinin 0,79 0,5 - 1 mg/dL N

Ureum 20 15 - 43 mg/dL N

SGOT 25 < 31 U/L N

SGPT 26 < 31 U/L N

GDA 114 80 – 120 mg/dL N

BT 2’00” 1 – 6 menit N

CT 7’30” 10 – 15 menit N

Diagnosis

Ekstirpasi

Kista Dermoid dd Ganglion

Penatalaksanaan