Położnictwa i Ginekologii - uczkin.pluczkin.pl/storage/files/seminaria/Operacje-w-ginekologii.pdfWytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przygotowane
Post on 16-Jul-2020
3 Views
Preview:
Transcript
Operacje w ginekologii
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Zabieg operacyjny
Tryb pilny
Tryb planowy
Świadoma zgoda pacjentki
Określenie ryzyka operacyjnego
Określenie dostępu operacyjnego
Określenie zakresu operacji
Wybór znieczulenia
Przygotowanie pacjentki
Profilaktyka antybiotykowa i przeciwzakrzepowa
Procedura
ginekologiczna
Zalecana profilaktyka
krótkotrwałe zabiegi
ginekologiczne z przyczyny
nienowotworowej
wczesne uruchomienie
duże zabiegi ginekologiczne z
powodu choroby
nienowotworowej, bez
dodatkowych czynników ryzyka
opcje:
-HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h; pierwsza
dawka 1-2 h przed operacją
-HDCz w dawce profilaktycznej lub PUP,
rozpocząć tuż przed operacją
- rozległe operacje z powodu
nowotworu złośliwego,
- duże zabiegi ginekologiczne
w obecności dodatkowych
czynników ryzyka
opcje:
-HNF 5000 j.m. s.c. co 8 h; pierwsza
dawka 1-2 h przed operacją
-HDCz w zwiększonej dawce, jak przy
dużym ryzyku w chirurgii ogólnej
Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej przygotowane przez komitet sterujący
Jakie dane powinna zawierać
świadoma zgoda pacjenta ?
Data
Pełne dane pacjenta (nazwisko, imię, data urodzenia)
Wyraźny podpis pacjenta lub osoby upoważnionej
Prosty i jasny język pisany
Pełna nazwa i zakres proponowanego postępowania
Wskazanie do leczenia
Informacja o właściwym wytłumaczeniu proponowanego postępowania i ew. alternatywnych metod leczenia
Uwagi pacjenta
Operacja planowa sprawia:
Zmniejszenie liczby powikłań
śródoperacyjnych i pooperacyjnych w wyniku
właściwego przygotowania pacjentki
Większy komfort psychiczny pacjentki
Większy komfort psychiczny operatora
Dostęp operacyjny
Dostęp brzuszny
Dostęp pochwowy
Dostęp endoskopowy
Laparoskopia
Histeroskopia
Laparoskopia + histeroskopia
Laparoskopia + VH (LAVH)
Przegroda macicy
Najczęściej wykonywana operacja ginekologiczna
Histerektomia pochwowa
Histerektomia brzuszna
Histerektomia laparoskopowa
LAVH (Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy)
LH (Laparoscopic hysterectomy)
TLH (Total laparoscopic hysterectomy)
RLH (Radical laparoscopic hysterectomy)
LSH (Laparoscopic subtotal hysterectomy)
Metody histerektomii
Jaka powinna być droga dostępu przy
histerektomii wykonywanej z powodu zmian
łagodnych ?
VH jest preferowaną metodą operacyjną.
W przypadku wątpliwości co do dostępu pochwowego, wykonanie laparoskopii umożliwia podjęcie decyzji.
TLH i LH są wskazane u pacjentek, u których droga pochwowa jest przeciwskazana bądź niemożliwa do przeprowadzenia.
TLH jest alternatywą dla TAH. Dostęp brzuszny wykorzystujemy w przypadku braku możliwości wykonania histerektomii pochwowej i laparoskopowej.
Zakres operacji w przypadku zmian
łagodnych.
Wyłuszczenie torbieli jeśli wiek poniżej 35-40
lat
Wycięcie przydatków w wieku powyżej 40 lat
Operacja oszczędzająca gonady niezależnie
od wieku ?
Histerektomia zawsze z pozostawieniem
jajników ?
Operacje brzuszne:
Rak szyjki macicy w stopniu zaawansowania Ia2
– IIa rozszerzone wycięcie macicy (operacja
Wertheima)
Rak endometrium
Rak jajnika
Mięsaki macicy
Operacje z powodu łagodnych zmian narządu
płciowego kwalifikujące się ze względu na
warunki do operacji brzusznej
Inne
Postępowanie we wczesnych stopniach
zaawansowania klinicznego raka jajnika (FIGO I, II)
Pobranie popłuczyn z jamy otrzewnowej
Wycięcie macicy z przydatkami
Wycięcie sieci
Wycięcie wyrostka robaczkowego
Pobranie minimum 5 biopsji z otrzewnej ściennej miednicy oraz pozostałej części jamy brzusznej, przepony lub zrostów
Biopsja węzłów chłonnych miednicy mniejszej i okołoaortalnych
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Operacje pochwowe:
Z zastosowaniem materiałów syntetycznych:
TVT, TOT
Sakropeksja podguziczna (PIVS)
Double TOT
Plastyka tylnej ściany pochwy
Prolift posterior, anterior i total
Kolpo(utero)peksja krzyżowo-kolcowa (SSLF)
Operacja manchesterska (Fothergilla)
Colpocleisis mediana (Neugebauera-Le Forta)
Vulvektomia
Operacje na szyjce macicy:
Amputacja chirurgiczna szyjki macicy metodą
Sturmdorfa
Konizacja szyjki macicy metodą LEEP
Powikłania operacji ginekologicznych Uszkodzenie przewodu pokarmowego, układu
moczowego i dużych naczyń krwionośnych
Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego i pęcherza moczowego
Niedrożność mechaniczna
Powikłania zakrzepowo-zatorowe
Nadmierne krwawienie śródoperacyjne, krwotoki
Krwiaki
Niedokrwistość z koniecznością przetaczania preparatów krwiopochodnych
Nieprawidłowe gojenie się rany pooperacyjnej
Zakażenia
Przetoki
Wskazania do histeroskopii:
Niepłodność
Nieprawidłowe krwawienia
Wady rozwojowe macicy
Polipy, mięśniaki podśluzówkowe, zrosty
Ashermana i ciała obce.
Rozrosty błony śluzowej macicy
Nieprawidłowe krwawienia z macicy
•Biopsja endometrium – adekwatna ocena u 75%
pacjentek.
•Biopsja endometrium – nierozpoznane 10% patologii.
•Konieczność badania histopatologicznego przed
planowaną ablacją endometrium.
•Kobiety z dużym ryzykiem raka endometrium powinny być
kwalifikowane do histerektomii
• Operacyjna histeroskopia zawsze z medium płynnym !
• Mniejsze ryzyko zatoru gazowego
• Lepsza widoczność
• Mniejsze ryzyko urazu termicznego
• Media elektrolitowe
• Laser bądź narzędzia bipolarne
• 1,5 % glicyna, 3 % sorbitol, 5 % mannitol
• Laser, narzędzia monopolarne
Zapobieganie perforacji macicy (1%, w ⅔ związane z rozszerzaniem
kanału): 400 mcg misoprostolu doustnie przed planowanym zabiegiem,
podobnie skuteczne są laminaria
Histeroskopia operacyjna
Wg Wamstekera
Mięśniaki uszypułowane
Mięśniaki podśluzówkowe
(do 50 % objętości mięśniaka znajduje się w
ścianie macicy)
Wg Hamou, mięśniaki o średnicy poniżej 5 cm
Kwalifikacja do histeroskopowego
usunięcia mięśniaków podśluzówkowych
Powikłania operacyjnej histeroskopii
•Zespół przewodnienia – 0,06 %
•Perforacja macicy – 0,12 %
•Uszkodzenie sąsiadujących narządów – 0,02 %
•Krwotok śródoperacyjny – 0,03 %
•Endomyometritis – 0,01 %
W sumie liczba zabiegów – 21 676
W sumie liczba powikłań – 52 (0,22 %)
Profilaktyka zespołu przewodnienia i hyponatremii
Kończymy zabieg:
• Deficyt większy niż 750 ml – 1000 ml płynu hypotonicznego bezelektrolitowego.
• Deficyt większy niż 1500 ml płynu elektrolitowego.
•Użycie więcej niż 15 litrów płynu.
Wskazane:
• Automatyczna regulacja przepływu i ciśnienia.
• Stałe monitorowanie bilansu płynu.
• System zamkniętego obiegu
• Stosowanie średnich ciśnień (do 80 mmHg)
Zator dwutlenkiem węgla
• Stosowany do histeroskopii diagnostycznej
• Maksymalne ciśnienie 60 mmHg
• Maksymalny przepływ 60 ml/min
• Monitorowanie saturacji CO2
• Opisane przypadki dotyczą stosowania lasera Nd:YAG chłodzonego dwutlenkiem węgla
Zator powietrzem
• Zestaw łączących rurek o długości 200 cm i średnicy 0,5 cm zawiera do 40 ml powietrza.
• Konieczność przedmuchania dwutlenkiem węgla
• Konieczność przepłukania płynem rozszerzającym
• Podobnie przy każdej zmianie narzędzia
• Unikamy pozycji Trendelenburga
• Ryzyko subklinicznego zatoru – 0,51 %
• Ryzyko ciężkiego klinicznie zatoru – 0,03 %
Zasady ogólne w laparoskopii
Znieczulenie ogólne
Pozycja Trendelenburga
Odma jamy otrzewnowej ( 15 mmHg )
Insuflacja igłą Veressa dwutlenku węgla
Sprawny sprzęt
Odpowiednie ustawienie diatermii
Odpowiednia ilość założonych troakarów
Kontrola hemostazy na bieżąco
Jak bezpiecznie dokonać pierwszego wkłucia u
pacjentek po przebytych operacjach brzusznych?
George A.Vilos. The ABC of a safer laparoscopic entry. J Minim Invasive
Gynecol 2006; 13: 249-251.
• Płaska pozycja na stole operacyjnym
• Technika „open” Hasson
• Odpowiedni kąt (45°) wprowadzenia trocaru
• LIVIP „low initial Veress intraperitoneal pressure” (2-10 mmHg)
• High-pressure pneumoperitoneum (HIP-Pneumo Entry)
(25-30 mmHg)
• Podwójne opór, test kroplowy, test aspiracyjny, test Palmera
• Automatyczny isuflator
• Optyczna igła Veressa i optyczny trocar
• Igła Veressa wprowadzona przez tylne sklepienie
• Mikrolaparoskop w punkcie Palmera
Jak bezpiecznie dokonać pierwszego wkłucia u
pacjentek po przebytych operacjach brzusznych?
Neena Agarwala, CY Liu. Safe techniques during laparoscopy: Left upper quqdrant entry using
the ninth intercostal space – A review of 918 procedures. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:
55-61.
•Igła Veressa – 9 międzyżebrze w linii
środkowobojczykowej lewej
•Podstawowy trocar – punkt Palmera (3 cm
poniżej lewego łuku żebrowego w linii
środkowo obojczykowej)
3 uszkodzenia jelit, 1 pneumothorax
2 x igła Veresa, 2 x trocar
Wskazania do laparoskopii:
Niepłodność
Endometrioza
Ciąża ektopowa
Mięśniaki macicy
Wady rozwojowe narządu płciowego
Łagodne zmiany przydatków
Operacja Burcha
Histerektomia
Laparoskopia
Przeciwskazania bezwzględne:
Dużego stopnia niewydolność krążeniowo-
oddechowa
Niedrożność jelit
Rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa
Uogólnione zapalenie otrzewnej
Zaburzenia krzepnięcia krwi
Laparoskopia
Przeciwskazania względne:
Nadmierna masa ciała
Ciąża wewnątrzmaciczna
Poniżej 12 tygodnia
Powyżej 16 tygodnia
Duże guzy miednicy mniejszej
Stan po laparotomiach
Laparoskopia w ciąży - obawy
•Uraz macicy ciężarnej
•Uszkodzenie jelit
•Nieznany wpływ dwutlenku węgla i kwasicy
na płód
•↑ ciśnienia śródbrzusznego, ↓ powrotu
żylnego i rzutu minutowego:
•hypoksja i hypotensja płodu
Dlaczego laparoskopia w II trimestrze?
Haya Al-Fozan, Togas Tulandi. Safety and risks of laparoscopy in
pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002, 14: 375-379
•Odsetek poronień w II trimestrze – 5,6 %,
I trimestrze – 12 %
•Niewielkie ryzyko porodu przedwczesnego
•Wielkość macicy w II trimestrze umożliwia dostęp do
przeprowadzenia operacji laparoskopowej
•Jedynie teoretyczne ryzyko teratogenezy w II
trimestrze
Laparoskopowa myomektomia
Dubuisson JB, Chapron Ch. Traitement coeliochirurgical des myomes
uterins. References en Gynecologie Obstetrique. 1993; 1: 103-107.
Kwalifikacja do laparoskopii:
średnica > 40 mm, liczba mięśniaków ≤ 3
średnica > 100 mm, duże unaczynienie ? (8-12 tygodni aGnRH)
W wieku rozrodczym obligatoryjne szycie mięśnia macicy
Stosowanie wazopresyny i oxytocyny
Stosowanie narzędzi bipolarnych ?
Usuwanie mięśniaków z jamy otrzewnowej:
morcelator, kolpotomia, minilaparotomia, cięcie mięśniaków
Częstość występowania nowotworów
złośliwych w grupie operowanych
laparoskopowo pacjentek:
autorzy Zmiany
złośliwe (%)
Liczebność
grupy
Hulka JF et al 0,4 % 13 738
Marana R et al 0,7 % 1069
Nezhat F et al 0,4 % 1 000
Mettler L 1,6 % 485
Havrilesky LJ et al 2 % 396
Hidlebaugh DA et al 2 % 199
• Stwierdzenie w czasie laparoskopii zmiany podejrzanej o
złośliwość wymaga wykonania natychmiastowej
laparotomii
• Każda pacjentka z torbielą jajnika powinna być
poinformowana przed operacją o możliwości wykonania
konwersji z powodu złośliwości zmiany
• Jeśli z pewnych powodów nie przeprowadzono
adekwatnego leczenia w tym samym znieczuleniu powinno
się wykonać laparotomię najpóźniej w przeciągu tygodnia
Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic management of adnexal masses.
JSLS, 1997, 1, 103-112.
Laparoskopia
Powikłania:
• Anestezjologiczne
• Perforacja przewodu pokarmowego
• Oparzenia
• Krwotok
• Zakażenie
Jak właściwie dokonać oceny sytuacji po stwierdzeniu
powikłania
Shirk GJ et al. Complications of laparoscopic surgery: How to avoid them and
how to repair them. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 352-359.
• Czy powikłanie może być zaopatrzone w pierwszej kolejności ?
• Czy uszkodzone miejsce może być uwolnione bez powiększania uszkodzenia ?
• Czy należy dokonać resekcji jelita ?
• Czy powikłanie może być zaopatrzone laparoskopowo, czy też wymagana jest laparotomia ?
• Czy operator posiada kwalifikacje do zaopatrzenia powikłania ?
Zalety laparoskopii
Podsumowanie
• Minimalnie inwazyjna technika
• Lepsza widoczność
• Bardzo krótki okres rehabilitacji
• Szybki powrót do obowiązków zawodowych
• Względy kosmetyczne
• Względy ekonomiczne ?
Argenta PA, Nezhat F. Approaching the adnexal mass in the new
millennium. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000, 7, 455-71.
•Zmniejszenie pooperacyjnego bólu
•Mniejsza ilość podawanych narkotyków
•Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-
zatorowych
•Skrócenie czasu trwania niedrożności
porażennej jelit
Zalety laparoskopii
Podsumowanie
• Brak możliwości palpacji
• Trudności z usunięciem materiału
• Trudniejsze manipulowanie narzędziami
• Aseptyka onkologiczna ?
Ograniczenia laparoskopii
Podsumowanie
top related