Zatorowość płucna i inne stany zagrożenia życia o etiologii zakrzepowo-zatorowej Miłosz Jankowski II Katedra Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Oddziału Klinicznego Alergii i Immunologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kurs „Postępowanie w stanach zagrożenia życia w praktyce internistycznej” Instytut Ratownictwa Medycznego Kraków, 28-30.11.2016
94
Embed
Zatorowość płucna i inne stany zagrożenia życia o etiologii zakrzepowo-zatorowej
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Zatorowość płucnai inne stany zagrożenia życia
o etiologii zakrzepowo-zatorowej
Miłosz JankowskiII Katedra Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Jagielloński, Collegium MedicumOddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Oddziału Klinicznego Alergii i Immunologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Kurs „Postępowanie w stanach zagrożenia życia w praktyce internistycznej”Instytut Ratownictwa Medycznego
Kraków, 28-30.11.2016
ROZPOZNAWANIE I LECZENIE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA KRWIW STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA
1. Badania laboratoryjne układu krzepnięcia w diagnostyce zaburzeń hemostazy i monitorowaniu leczenia
2. Rozpoznawanie zatorowości płucnej
3. Leki przeciwzakrzepowe i ich stosowanie, w tym postępowanie w razie przedawkowania
4. Farmakoterapia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej 5. Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w chorobach wewnętrznych 6. Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczynowe (DIC)
BADANIA LABORATORYJNEPodstawowe:- czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)- czas protrombinowy (INR)- stężenie fibrynogenu- liczba płytek krwi- stężenie dimeru D (lub FDP)
Uzupełniające:- aktywność antytrombiny- czas trombinowy (monitorowanie długotrwałej trombolizy ???)
Specjalistyczne:-szczegółowa diagnostyka skaz krwotocznych i trombofilii-aktywność anty-Xa (HDCz, inhibitory Xa)- czas krzepnięcia po aktywacji (ACT) - monitorowanie antykoagulacji podczas krążenia pozaustrojowego i angioplastyki
APTT• czas częściowej tromboplastyny po aktywacji • czas kaolinowo-kefalinowy• informuje o aktywności czynników krzepnięcia układu wewnątrzpochodnego i wspólnego• materiałem do badania jest osocze cytrynianowe - krew żylną z osobnego nakłucia pobiera się na cytrynian w proporcji 9:1 (najczęciej 4,5 ml krwi do 0,5 ml cytrynianiu) do plastikowej probówki lub strzykawki• normy zależą od laboratorium, np. 37-46 sekund• przedłużenie APTT może świadczyć o:- skazie krwotocznej (np. hemofilia, DIC, choroba wątroby)- skuteczności leczenia heparyną niefrakcjonowaną (1,5- 2,5 x wartość wyjściowa)-obecności antykoagulantu toczniowego (przeciwciał antyfosfolipidowych)-leczeniu nowymi doustnymi antykoagulantami
Czas protrombinowy (INR)• informuje o aktywności czynników krzepnięcia układu zewnątrzpochodnego i wspólnego
• materiałem do badania jest osocze cytrynianowe - krew żylną z osobnego nakłucia pobiera się na cytrynian w proporcji 9:1 (najczęciej 4,5 ml krwi do 0,5 ml cytrynianiu) do plastikowej probówki lub strzykawki
• norma INR: 0,8-1,2
• zwiększenie INR może świadczyć o:- skazie krwotocznej (np. DIC, choroba wątroby)- skuteczności leczenia antagonistą witaminy K (INR 2,0-3,0)- leczeniu nowymi doustnymi antykoagulantami
wskaźnik protrombiny =
czas protrombinowy (PT)
PT kontrolny
PT osoby badanejx 100%
współczynnik protrombiny = PT osoby badanej
PT kontrolny
międzynarodowy współczynnik (INR) = (współczynnik protrombiny)ISI
znormalizowany
ISI - międzynarodowy wskaźnik czułości tromboplastyny
homocysteinemia na czczo <16 µmol/li po obciążeniu metioniną (100 mg/kg m.c.) <49 µmol/lanaliza genetyczna MTHFR i CBS
poszukiwanie wariantu 20210A genu protrombiny
*badania wykonywane ≥3 tyg. po odstawieniu antagonisty wit. K
• Nie można postawić rozpoznania tylko na podstawie obrazu klinicznego (objawów podmiotowych i przedmiotowych, wyników rutynowych badań pomocniczych)
• Ważne czynniki ryzyka• Obraz kliniczny + czynniki ryzyka =
prawdopodobieństwo choroby• Kliniczne podejrzenie zatorowości wymaga
potwierdzenia przez badania dodatkowe
Zatorowość płucna (ZP)
Wywiad w zatorowości płucnej
• nagle rozpoczynająca się duszność o nieznanej przyczynie - - najczęstszy, zwykle jedyny objaw zatoru
• opłucnowy ból w klatce piersiowej z krwiopluciem; obecny w przypadku zawału płuca• kaszel, gorączka, omdlenie• niewyjaśnione napady częstoskurczu nadkomorowego• nagły początek lub pogorszenie niewydolności krążenia oraz
pogorszenie stanu u chorych z POChP• bezobjawowowa zatorowość płucna: 40-60 % chorych• objawy zakrzepicy żylnej: ból i obrzęk kończyny dolnej• CZYNNIKI RYZYKA żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Czynniki ryzyka ŻChZZWytyczne European Society of Cardiology z 2014 roku
Związane z dużym ryzykiem (iloraz szans [OR] >10): 1) złamanie kończyny dolnej 2) hospitalizacja z powodu niewydolności serca lub migotania/trzepotania przedsionków (w ciągu ostatnich 3 mies.) 3) aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego 4) poważny uraz 5) zawał serca (w ciągu ostatnich 3 mies.) 6) przebyta ŻChZZ 7) uraz rdzenia kręgowego.
Czynniki ryzyka ŻChZZWytyczne European Society of Cardiology z 2014 roku
Związane z umiarkowanym ryzykiem (OR 2–9): 1) operacja artroskopowa stawu kolanowego 2) choroby autoimmunologiczne 3) przetoczenie krwi 4) centralne cewniki żylne 5) chemioterapia 6) zastoinowa niewydolność serca lub niewydolność oddechowa 7) stosowanie leku stymulującego erytropoezę 8) hormonalna terapia zastępcza (ryzyko zależy od postaci) 9) zapłodnienie in vitro 10) zakażenia (szczególnie zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych oraz zakażenie wirusem HIV)
Czynniki ryzyka ŻChZZWytyczne European Society of Cardiology z 2014 roku
Związane z umiarkowanym ryzykiem (OR 2–9) c.d. 11) choroba zapalna jelit 12) nowotwór złośliwy (największe ryzyko w chorobie z przerzutami) 13) antykoncepcja doustna 14) udar mózgu z porażeniem 15) okres połogu 16) zakrzepica żył powierzchownych 17) nadkrzepliwość (trombofilia)
Czynniki ryzyka ŻChZZWytyczne European Society of Cardiology z 2014 roku
Związane z małym ryzykiem (OR <2): 1) pozostawanie w łóżku >3 dni 2) cukrzyca 3) nadciśnienie tętnicze 4) unieruchomienie związane z przebywaniem w pozycji siedzącej (np. długotrwała podróż samochodem lub samolotem) 5) starszy wiek 6) operacja laparoskopowa (np. cholecystektomia) 7) otyłość 8) ciąża 9) żylaki
Badanie przedmiotowe w ZP• może być bez zmian• badanie układu oddechowego
– tachypnoe– niedodmowe trzeszczenia – rzadko występują zlokalizowane rzężenia, obturacja oskrzeli– tarcie opłucnowe w przypadku zawału płuca, płyn w jamie opłucnej
• badanie układu krążenia– tachykardia, sinica– cwał prawokomorowy, impuls prawej komory– głośny dźwięk zamknięcia zastawki płucnej, nad polem osłuchiwania zastawki
płucnej słyszalny trzaskający skurczowy szmer wyrzutu– utrwalone sztywne rozdwojenie drugiego tonu serca– obrzęk i bolesność kończyny dolnej - zakrzepica żylna
EKG w zatorowości płucnejBez zmian u większości chorych.Zmiany są często przejściowe, trwają minuty lub godziny, ale utrwalone świadczą o ciężkiej obturacji naczyń płucnych
Zespół SIQIII
Zespół SISIISIII
Zawęźlenie na ramieniu wstępującym zał.S w V2-V3Blok prawej odnogi pęczka Hisa pełny lub niepełny Zmiany odc.ST-T w odpr. przedsercowych (V1-V3)Tachykardia komorowa lub nadkomorowaEkstrasystolia komorowa lub nadkomorowa Przeciążenie prawej komoryDekstrogramP. pulmonalePrzerost lewej komorySinistrogramNiski woltaż zesp.QRSElektrokardiograficzne cechy zawału serca
Zdjęcie radiologiczne w zatorowości płucnej• Prawidłowe zdjęcie rtg klp nie wyklucza zatoru tętnicy płucnej; w rzeczywistości taki obraz jest najczęstszy.• W przypadku zawału płuca
• naciek miąższowy, niedodma okrągła• płyn w jamie opłucnej zwykle krwawy, najczęściej wysięk, rzadziej
przesięk• Inne zmiany radiologiczne
• uniesienie kopuły przepony• różnice w średnicy pomiędzy naczyniami, które powinny być jednakowe• obraz amputacji naczynia• objaw Westermarka• małe nacieki płucne
Gazometria krwi tętniczej w zatorowości płucnej
• prawidłowe PaO2 nie wyklucza rozpoznania• “masywny” zator tętnicy płucnej często jest
związany z – hipoksemią tętniczą– hipokapnią i zasadowicą oddechową, ponieważ
duszność wiąże się z hiperwentylacją
– hiperkapnia możliwa w bardzo rozległej zatorowości (zatory odcinają przepływ krwi dużą część pęcherzyków płucnych – znaczne zwiększenie fizjologicznej przestrzeni martwej)
Ocenę chorego z dusznością rozpoczynajmy od PULSOKSYMETRII:pomiaru wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SpO2)
Prawdopodobieńtwo małe większe większeinnego rozpoznania(RTG klp, EKG, itd.)
duży czynnik ryzyka obecny obecny nieobecny
prawdopodobieństwo duże pośrednie małezatorowości płucnej
+
Ocena ryzyka zgonu (ESC 2008)
Ocena ryzyka zgonu (ESC 2014)• Wysokie – wstrząs lub przetrwała hipotensja
– Ocenić objawy dysfunkcji prawej komory (echokardiografia / angio-TK), ocena PESI/sPESI i biomarkerów sercowych nieobowiązkowa
• Niewysokie – nie ma wstrząsu ani hipotensji– Pośrednie – PESI klasa III-IV / sPESI >1
• wysokie – objawy dysfunkcji prawej komory w badaniu obrazowych ORAZ zwiększone stężenie biomarkerów sercowych (troponiny i/lub peptydów natriuretycznych)
• Niskie – obecna maksymalnie 1 z ww. nieprawidłowości– Małe – PESI klasa I-II / sPESI ≤1, ocena dysfunkcji prawej komory i
biomarkerów nieobowiązkowa
Czynnik rokowniczy Skala PESI Skala sPESI
wiek wiek w latach 1 (jeśli >80 lat)płeć męska 10nowotwór złośliwy 30 1przewlekła niewydolność serca 10 1przewlekła choroba płuc 10tętno ≥110/min 20 1RR skurczowe <100 mm Hg 30 1częstość oddechów >30/min 20temperatura <36°C 20zmiana stanu psychicznego 60SpO2 <90% 20 1
PESI RyzykoKlasa I: ≤65 pkt bardzo małe (0–1,6%)Klasa II: 66–85 małe (1,7–3,5%)Klasa III: 86–105 umiarkowane (3,2–7,1%)Klasa IV: 106–125 duże (4,0–11,4%)Klasa V: >125 bardzo duże (10–24,5%)
sPESI Ryzyko0 pkt 1,0% (95% CI: 0–2,1%)
≥1 10,9% (95% CI: 8,5–13,2%)
ECHOKARDIOKRAFIA- poszerzenie PK i/lub zwiększenie stosunku wymiaru końcoworozkurczowego PK do tego wymiaru dla LK (≥0,9 albo ≥1,0)- hipokineza wolnej ściany PK- zwiększenie prędkości fali zwrotnej niedomykalności trójdzielnej- kombinacje ww. cech
Angio-TK- zwiększenie stosunku wymiaru końcoworozkurczowego PK do tego wymiaru dla LK (≥0,9 albo ≥1,0).
Kryteria dysfunkcji prawej komory
w badaniach obrazowych
Postępowanie w ZP wysokiego ryzyka• Leczyć wstrząs/hipotensję (płyny i.v. 500-1000 ml, noradrenalina) i hipoksemię
(tlen, ew. wentylacja mech.)
• Badania: morfologia i grupa krwi, APTT, INR, kreatynina• Rozpocząć leczenie heparyną niefrakcjonowaną (HNF) i.v., jeśli nie ma
przeciwskazań• Angio-TK, jeśli możliwe – leczenie fibrynolityczne jeśli potwierdzenie ZP (w
razie przeciwskazań rozważyć leczenie zabiegowe)• Echokardiografia jeśli TK niemożliwe – gdy stwierdzi się dysfunkcję PK i TK
dalej niemożliwe, zastosować leczenie fibrynolityczne (w razie przeciwskazań rozważyć leczenie zabiegowe); w celu uściślenia rozpoznania rozważyć USG żył (test uciskowy) i/lub echokardiografię przezprzełykową
• Angiografia płucna – można rozważyć u niestabilnych chorych kierowanych bezpośrednio do pracowni cewnikowania serca, gdy w koronarografii wykluczono OZW
wstrząs lub hipotensja ++ niewyjaśniona hipoksja +
+ poszerzenie żył szyjnych (często też cwał prawokomorowy)
duże prawdopodobieńtwo ZP wysokiego ryzyka
stan kliniczny chorego
zatrzymanie krążenia
• resuscytacja• alteplaza 50 mg i.v.
ponowna ocena po 30 min
(60 min wg ERC 2015)
pogarsza się
alteplaza 50 mg i.v.
„stabilny”
heparynaniefrakcjonowana80 j.m./kg i.v.
echokardiografia lub angio-TK tętnic płucnych w trybie pilnym
Wytyczne British Thoracic Society z 2003 roku
Rozpoznanie ZP wysokiego ryzyka• obraz kliniczny: zaburzenia hemodynamiczne (hipotensja) i wymiany gazowej (wyraźna hipoksemia)
• angio-TK: uwidocznienie zatoru do poziomu tętnic segmentarnych
• USG żył głebokich (test uciskowy): uwidocznienie skrzepliny żylnej jako źródła zatoru
• echokardiografia transtorakalna: wykluczenie skrzepliny w prawych jamach serca, pośrednie objawy zatorowości płucnej (skrócony czas akceleracji przez zastawkę płucną, zaburzenia kurczliwości prawej komory, nadciśnienie płucne - fala zwrotna przez zastawkę trójdzielną), różnicowanie z ostrymi stanami kardiologicznymi
• echokardiografia przezprzełykowa: uwidocznienie zatoru głównych tętnic płucnych
Heparyna - działania niepożądane krwawienia, małopłytkowość, osteoporoza,alergia, zmiany skórne (martwica, łysienie)
Małopłytkowość immunologiczna zależna od heparyny
• wywołana przez przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyny z płytkowym czynnikiem 4 • pojawia się po ≥5 dniach leczenia – częściej po niefrakcjonowanej• zmniejszenie liczby płytek o >50% wartości wyjściowej lub do wartości <150000/mm3
Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego
1) aktywne klinicznie istotne krwawienie (wyjątkowo można rozważyć stosowanie heparyny w leczeniu niektórych postaci DIC)
2) świeże krwawienie wewnątrzczaszkowe, samoistne lub pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe (dawki profilaktyczne antykoagulantu zwykle można włączyć po 5–10 dniach, a dawki lecznicze po ≥2 tyg.)
3) niewyrównana skaza krwotoczna wrodzona lub nabyta
4) nadwrażliwość na lek
5) heparyna - małopłytkowość immunologiczna wywołana przez heparynę (HIT) w wywiadach (wyjątkiem może być konieczność operacji naczyniowej lub kardiochirurgicznej ze śródoperacyjnym użyciem heparyny)
Do not anticoagulate BLEEDING patient! (Prof. Marc Crowther, McMaster Univerity, Hamilton, Ontario, Canada)
Względne przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego
1) niedawno przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego lub choroba przewodu pokarmowego związana z dużym ryzykiem krwawienia2) objawowe nadciśnienie wrotne3) niewydolność nerek – klirens kreatyniny <30 ml/min (dotyczy HDCz) 4) zaawansowana niewydolność wątroby5) ostre pozawałowe zapalenie osierdzia6) niekontrolowane nadciśnienie tętnicze – ciśnienie skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg7) stan bezpośrednio po operacji mózgu, rdzenia kręgowego lub oka (stan po operacji mózgu lub rdzenia, zwłaszcza gdy występują dodatkowe czynniki ryzyka ŻChZZ, jest wskazaniem do profilaktyki, często już w 1. dobie po operacji)8) guz mózgu9) nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze – 12–24 h10) do 24 h po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu lub nakłuciu tętnicy (do 4 dni, jeśli były trudności z hemostazą w trakcie zabiegu)11) rozwarstwienie aorty12) retinopatia cukrzycowa
Leczenie heparyną niefrakcjonowaną (wg ACCP 2012)Podejrzenie choroby:- oznaczyć wyjściowo: APTT, INR, morfologię i grupę krwi, kreatyninę- sprawdzić czy nie ma przeciwwskazań- rozważyć wstrzyknięcie i.v. 5000 j.m. heparyny- zlecić badania obrazowe
Choroba rozpoznana:-wstrzyknąć 80 j.m./kg heparyny i rozpocząć ciągły wlew 18 j.m./kg/h w ŻChZZ (wskazania kardiolog. i neurolog.: 70 j.m. + 15 j.m./kg/h);alternatywnie: 5000 j.m. + 1000 j.m./h- sprawdzić APTT po 6 godz. (potem po 6 godz. od każdej zmiany dawki, min. raz na dobę, cel - przedłużenie o 1,5-2,5x)- od 4. do 14. dnia co 2-3 dni sprawdzać liczbę płytek krwi (ryzyko HIT>1%)- w 1. lub 2. dniu zastosować antagonistę wit. K- zakończyć leczenie heparyną po co najmniej 5 dniach łącznego stosowania z doustnym antykoagulantem, gdy INR>2 przez 2 dni - stosować antagonistę wit. K przez min. 3 mies. (INR 2-3)- heparyna s.c.: pierwsza dawka 333 j.m., następnie 250 j.m./kg co 12 godz., bez monitorowania APTT(leczenie ambulatoryjne)
Korygowanie dawki heparyny niefrakcjonowanej
Odwracanie działania heparyny w przypadkach poważnych krwawień
Siarczan protaminy:- 1 mg unieczynnia 100 j.m. heparyny- zneutralizować całą dawkę heparyny z ostatniej godziny + 1/2 z poprzedniej godziny + 1/4 z drugiej poprzedzającej godziny - podawać wolno dożylnie przez 10 min, gdyż może wywołać hipotonię
APTT (s) zmiana dawki dodatkowe następne (U/kg/h) postępowanie APTT
<35 (<1,2 x kontrola) +4 wstrzyknięcie 80 j.m./kg po 6 h35-45 (1,2-1,5 x k) +2 wstrzyknięcie 40 j.m./kg po 6 h46-70 (1,5-2,3 x k) 0 0 po 6 h*71-90 (2,3-3,0 x k) -2 0 po 6 h>90 (>3,0 x k) -3 zatrzymać wlew na 1 h po 6 h
* kontrola APTT w pierwszej dobie leczenia co 6 h, potem raz dziennie
Heparyny drobnocząsteczkowe
• inaktywują głównie cz. Xa, w mniejszym stopniu - trombinę
• dobra biodostępność
• leczenie nie wymaga monitorowania laboratoryjnego
• rzadziej krwawienia i małopłytkowość
• łatwość stosowania: podskórnie (w trybie ambulatoryjnym), rzadziej dożylnie (dializy)
• nie tylko zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej lecz także leczenie zakrzepicy żylnej, zatorowości płucnej, niestabilnej dławicy piersiowej
Leczenie heparyną drobnocząsteczkową (wg ACCP 2012 preferowane wobec h. niefrakcjonowanej)Podejrzenie choroby:- oznaczyć wyjściowo: APTT, INR, morfologię i grupę krwi, kreatyninę- sprawdzić czy nie ma przeciwwskazań- rozważyć wstrzyknięcie i.v. 5000 j.m. heparyny niefrakcjonowanej lub s.c. połowy dawki leczniczej heparyny drobnocząsteczkowej- zlecić badania obrazowe
Choroba rozpoznana:-wstrzykiwać s.c. co 12 lub 24 h dawkę leczniczą (preferowane co 24 h, jeśli dawka co 24 h = 2 x dawka co 12 h)- oznaczania liczby płytek krwi można zaniechać przy ryzyku HIT<1%- w 1. lub 2. dniu zastosować antagonistę wit. K- zakończyć leczenie heparyną po co najmniej 5 dniach łącznego stosowania z doustnym antykoagulantem, gdy INR>2 przez 2 dni - stosować antagonistę wit. K przez min. 3 mies. (INR 2-3)
Fondaparynuks• syntetyczny i selektywny inhibitor aktywnego czynnika X (Xa)
• aktywność przeciwzakrzepowa jest wynikiem selektywnego hamowania czynnika Xa, za pośrednictwem antytrombiny (AT). Poprzez selektywne wiązanie AT fondaparynuks nasila (około 300 razy) naturalną neutralizację czynnika Xa przez AT
• neutralizacja czynnika Xa przerywa kaskadę krzepnięcia krwi i hamuje zarówno powstawanie trombiny jak i tworzenie się zakrzepu.
• nie inaktywuje trombiny (aktywnego czynnika II) i nie ma wpływu na czynność płytek
enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h (20)-40 mg co 24 h(Clexane) 1,5 mg/kg co 24 h(1mg=100 j.m.) (maks. 180 mg)
dalteparyna 200 j.m./kg co 24 h (2500)-5000 j.m. co 24 h(Fragmin) 100 j.m./kg co 12 h
nadroparyna 171 j.m./kg co 24 h 3800 j.m. co 24 h <=70 kg(Fraxiparine, Fraxodi) 86 j.m./kg co 12 h 5700 j.m. co 24 h >70 kg
mniejsze dawki okołooperacyjnie
tinzaparyna 175 j.m./kg co 24 h
Dawkowanie pentasacharyduFondaparynuks 7,5 mg co 24 h 2,5 mg co 24 h
5 mg - mc.<50 kg10 mg – mc>100 kg
(Arixtra)
Nowe doustne antykoagulanty w ZP• Alternatywa leku pozajelitowego
(HNF/HDCz/fondaparynuks) podawanego w skojarzeniu z antagonistą wit. K (VKA)– rywaroksaban 15 mg 2 × dz. przez 3 tygodnie,
a następnie 20 mg 1 × dz (nie gdy GFR <30 ml/min)– apiksaban 10 mg 2 × dz. przez 7 dni, a następnie 5 mg
2 × dz. (nie gdy GFR <25 ml/min)• Alternatywa VKA po początkowym leczeniu
pozajelitowym– dabigatran 150 mg 2 × dz., ale mniej - 110 mg 2 × dz.
u chorych w wieku ≥80 lat lub przyjmujących jednocześnie werapamil (i nie gdy GFR <30 ml/min)
– endoksaban (w trakcie oceny; nie gdy GFR <30 ml/min)
Leczenie ŻChZZ• Leki Heparyna
– drobnocząsteczkowa (dawki lecznicze 1 lub 2 x dz. s.c.)– niefrakcjonowana (80 IU/kg + 18 IU/kg/h i.v.
5000 IU + 1000 IU/h i.v. 80 IU/kg + 250 IU/kg co 12 h s.c.)
– przez co najmniej 5 dni łącznie z VKA stosowanym od 1. lub 2. dnia, a następnie sam VKA pod kontrolą INR (2–3) przez 3 miesiące lub dłużej albo HDCz 1 x dz przez 3 miesiące lub dłużej
Fondaparynuks – s.c. 1 x dz., zasady jak HDCz
Nowe doustne antykoagulanty (NOAC)
• Pończochy kompresyjne + chodzenie !
• Przerywany Ucisk Pneumatyczny
PUP - przerywany ucisk pneumatyczny
PUP - przerywany ucisk pneumatyczny
Czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego (wtórnej prewencji) ŻChZZ (wg ACCP 2012)
• 3 miesiące- pierwszy epizod zakrzepicy żylnej proksymalnej lub zatorowości płucnej spowodowany przez przejściowy (odwracalny) czynnik ryzyka- pierwszy epizod zakrzepicy żylnej dystalnej bez przejściowego czynnika ryzyka - pierwszy lub drugi epizod zakrzepicy żylnej proksymalnej lub zatorowości płucnej bez przejściowego czynnika ryzyka, jeśli ryzyko krwawienia jest duże
• długotrwale- pierwszy lub drugi epizod zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej bez przejściowego czynnika ryzyka, jeśli ryzyko krwawienia jest małe lub pośrednie
Zakrzepica żył powierzchownych k. dolnej >5 cm – fondaparynuks 2,5 mg lub profilaktyczna dawka HDCz przez 45 dni
Zakrzepica żył głębokich dystalnych: – jeśli nie ma poważnych objawów i ryzyka progresji, sugeruje się monitorowanie USG przez 2 tyg. bez antykoagulacji– w przeciwnym razie lub gdy progresja – postępowanie jak w proksymalnej ZŻG
Profilaktyka wtórna ŻChZZ – czym?wg ACCP 2012
• Antagonista wit. K
• Heparyna drobnocząsteczkowa- niewyleczony nowotwór złośliwy- trudności ze stosowaniem antagonisty wit. K(HDCz preferowana wobec dabigatranu i rywaroksabanu wg ACCP 2012)
• nawroty zatorowości płucnej (udokumentowane) pomimo leczenia przeciwkrzepliwego (prawidłowego, które należy utrzymać)
Antywitaminy K (antagoniści wit. K – VKA)
Mechanizm działania:- blokuje redukcję epoksydu wit. K do aktywnej postaci chinonowej, która jest kofaktorem karboksylacji proenzymów cz. II, VII, IX, X, białka C i białka S- długi okres półtrwania - działanie przeciwzakrzepowe po kilku dniach, najwcześniej zmniejszenie aktywności białek C i S
Interakcje z wieloma lekami, labilna farmakokinetyka - konieczność monitorowania laboratoryjnego
Działania niepożądane:krwawienia, embriopatia (przeciwwskazane w ciąży [I i III tr.]);rzadko martwica skóry, reakcje alergiczne, nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, zespół purpurowych stóp
Antagoniści wit. K – nie tylko ŻChZZ:wskazania dla INR 2,0-3,0 (2,5)
• leczenie (wtórna prewencja) zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej• zapobieganie zatorowości systemowej - migotanie i trzepotanie przedsionków- protezy biologiczne zastawek serca aortalne jeśli przebyta zatorowość tętnicza lub skrzeplina w komorze, migotanie przedsionków mitralne – pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu + kwas acetylosalicylowy (ASA)- zastawki mechaniczne wszczepione w ujście aortalne + ASA 50-100 mg/d-zawał serca ze skrzepliną w jamach serca lub duży przedni- wady zastawkowe z przebytą zatorowością, migotaniem przedsionków, dużym lewym przedsionkiem
Leczenie przeciwzakrzepowe w utrwalonym i napadowym migotaniu i trzepotaniu przedsionków (wg ACCP 2012)
• nic (raczej niż ASA 75-325 mg) - bez czynników ryzyka
• doustny antykoagulant (>ASA + klopidogrel >ASA) – 1 czynnik ryzyka- niewydolność serca lub umiarkowane bądź poważne upośledzenie
czynności skurczowej lewej komory (C - congestive heart failure – 1 pkt)- nadciśnienie tętnicze w wywiadach (H – hypertention – 1 pkt)- wiek 75 lat (A – age – 1 pkt)- cukrzyca (D – diabetes – 1 pkt)
• doustny antykoagulant (dabigatran 150 mg 2 x dz. preferowany wobec VKA – INR 2,5 [2,0-3,0])
- 2 ww. czynniki ryzyka lub - przebyta zatorowość tętnicza (S – stroke/systemic embolism – 2 pkt)
(niedokrwienny udar mózgu, TIA lub inna)
CHADS2
• VKA – INR 2,5 (2,0-3,0) – wada mitralna
Leczenie przeciwzakrzepowe w utrwalonym i napadowym migotaniu i trzepotaniu przedsionków (wg ESC)
• skala CHA2DS2-VASc
- niewydolność serca lub umiarkowane bądź poważne upośledzenie czynności skurczowej lewej komory (C - congestive heart failure – 1 pkt)
- nadciśnienie tętnicze w wywiadach (H – hypertention – 1 pkt)- wiek 75 lat (A – age – 2 pkt) - cukrzyca (D – diabetes – 1 pkt)- przebyta zatorowość tętnicza (S – stroke/systemic embolism – 2 pkt)
Antagoniści wit. K – nie ŻChZZ:wskazania dla INR 2,5-3,5 (3,0)
- protezy mechaniczne zastawek serca (mitralna i sytuacje inne niż wcześniej wymienione)
- zespół antyfosfolipidowy z nawracającą zakrzepicą/zatorowością
- nawracająca zatorowość systemowa
wskazania dla INR 3,0-4,0 (3,5)
- protezy mechaniczne zastawek serca i przebyta zatorowość tętnicza mimo stosowania antywitaminy K i INR 2,5-3,5 (3,0)
Antagoniści wit. K – ŻChZZwskazania dla INR 1,5-1,9
• po 3 miesiącach leczenia ŻChZZ jeśli pacjent chce rzadziej monitorować INR
Postępowanie po przedawkowaniu antagonisty witaminy K
(wg ACCP 2012)
Nie ma krwawień:- INR 4,5-10: nie stosować rutynowo wit. K-INR >10,0: doustna wit. K
Poważne krwawienie- czteroskładnikowy koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) raczej niż świeżo mrożone osocze (FFP)- wit K. 5-10 mg i.v.
Postępowanie po przedawkowaniunowych doustnych antykoagulantów
Nie ma zagrożenia życia:-hemostaza miejscowa- jeśli istotne krwawienie: rozważenie kwasu traneksamowego, FFP nie jako antidotum tylko środek wypełniający łożysko naczyniowe, KPP w małopłytkowości <60000/mm3, desmopresyna nierutynowo (rozważyć w koagulopatii/trombocytopatii)-dabigatran – szczególnie ważne utrzymanie diurezy, ulega dializie
Krwawienie zagrażające życiu- koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) 25 j./kg, można powtórzyć 2 razy-aktywowany PCC (50IE/kg, maks. 200 IE/kg/d)-rVIIa 90 μg/kg i.v.-na skuteczność ww. postępowania brak mocnych dowodów
Profilaktyka trzeciorzędowa ŻChZZwg ACCP 2012
• Zapobieganie powikłaniu i przyczynie inwalidztwa: zespołowi pozakrzepowamu
• Metody mechaniczne: pończochy elastyczne przez najkrócej 2 lata
Ogólne leczenie fibrynolityczne (I)1. Świeży zawał serca z uniesieniami odcinków ST- streptokinaza 1 500 000 j.m./ 60 min. i.v. inf.- rtPA 15 mg + 0,75 mg/kg (do 50 mg) przez 30 min + 0,5 mg/kg (do 35 mg) przez 60 min.; heparyna i.v. 50 j.m./kg (do 4000 j.m.) przed rtPA, potem 12 j.m./kg/h (do 1000 j.m./h) przez 48 h
2. Zatorowość płucna wysokiego ryzyka-streptokinaza 1 500 000 j.m./120 min i.v. inf. (i po 3 h heparyna niefrakcjonowana 18 j.m./kg/h i.v. inf) lub 250 000 IU w ciągu 30 minut + 100 000 IU/h w ciągu 12-24 godzin - rtPA 100 mg przez 120 min lub 0,6 mg/kg (maks. 50 mg) w ciągu 15 min (i heparyna 18 j.m./kg/h i.v. inf. zaraz po rtPA, jeśli APTT <80 s; w przeciwnym razie po 4 h i kontroli APTT)- urokinaza 4400 U/kg + 4400 U/kg/godz. przez 12-24 h lub 3 mln U przez 2 h
3. Niedokrwienny udar mózgu do 3 (4,5) godz. od wyst. objawów- rtPA 0,9 mg/kg (do 90 mg) przez 60 min. (z tego 10% w bolusie)
Streptokinaza zmniejsza stężenie fibrynogenu (do wartości nieoznaczalnych)
- streptokinaza 250000 U przez 30-60 min + 1000000 U/h przez 2-3 dni i.v. inf.- streptokinaza 500000 U przez 30 min. + 250000 U w ciągu 20-30 min co 12 h przez 2-3 dni- streptokinaza 90000000 U przez 6 godzin
- rtPA 100 mg przez 120 min
Heparyna niefrakcjonowana i.v. inf.: zaraz po rtPA, 2-4 h po wlewie streptokinazy, 12 h po dożylnym wstrzyknięciu streptokinazy
Miejscowe leczenie trombolityczne
• rtPA 1-2 mg/h w ciągłym wlewie przez cewnik wprowadzony do skrzepliny pod kontrolą angiograficzną
• jednocześnie heparyna niefrakcjonowana w ciągłym wlewie dożylnym
• zastosowanie-zakrzepica żylna - masywna albo nietypowa, np. żyły pachowej i podobojczykowej?-Zatorowość płucna? (pośredniego ryzyka?) - zakrzepica tętnic obwodowych - kończyny dolnej, t. nerkowej (zanim dojdzie do martwicy!)- udar niedokrwienny mózgu do 6 h– zakrzep/zator proksymalnych odcinków tętnic (do)mózgowych
Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego
u chorych z zagrażającą życiu ZP wysokiego ryzyka stają się WZGLĘDNE
1) kiedykolwiek przebyty udar krwotoczny mózgu lub udar mózgu o nieznanej przyczynie
2) udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy3) uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu
nerwowego4) niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny, uraz
głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)5) krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu
ostatniego miesiąca
6) rozpoznana skaza krwotocznaDo not thrombolyse BLEEDING patient!
(Prof. Marc Crowther, McMaster Univerity, Hamilton, Ontario, Canada)
Względne przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego
- przemijający napad niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
- stosowanie doustnych antykoagulantów- ciąża i pierwszy tydzień połogu- nakłucie naczynia niedającego się ucisnąć- traumatyczna resuscytacja- oporne nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >180
Leki przeciwpłytkowe1. Inhibitor cyklooksygenazy (COX-1) - kwas acetylosalicylowy (ASA)-jednorazowo 150-300-325 mg p.o. (lub 500 mg i.v.) w świeżym zawale serca, niestabilnej dławicy piersiowej, a później jak w stabilnej ch. wieńcowej; 160-325 mg w ciągu 48 h po wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu lub TIA- 75-100-150 mg p.o. co 24 h w chorobie wieńcowej, miażdżycy tętnic obwodowych; po TIA i niedokrwiennych udarach mózgu, - 75-100 mg w pierwotnej profilaktyce zawału serca i udaru mózgu u osób po 50 rż (sugerowane przez ACCP 2012)
2. Antagoniści receptora P2Y12 dla ADP - tienopirydyny - tiklopidyna (250 mg co 12 h, uwaga na leukopenię)- klopidogrel (75 mg co 24 h.; w pierwszym dniu 300-600 mg)- leki alternatywne wobec ASA (klopidogrel preferowany po udarach mózgu przez ACCP 2012)- w skojarzeniu z ASA przed i po PCI (bez stentu – 1 m., ze stentem – sugerowane 12 m., a zalecane min. 1 m. po BMS i 3-6 m. po DES (3 m. „–limusy”; 6 m. „–taksele”) - tikagrelol 90 mg co 12 h (raczej niż klopidogrel) lub prasugrel 10 mg co 24 h + ASA w ostrych zespołach wieńcowych (OZW) przez (≥)12 mies; - klopidogrel zalecany po planowych PCI, zalecany ale nie preferowany wobec tikagrelolu w OZW (wg ACCP 2012).
3. Antagoniści receptora dla fibrynogenu (integrynyIIbIII, GpIIb-IIIa)- abciksymab (ReoPro), eptifibatyd (Integrellin), tirofiban (Aggrastat) - PTCA (stent) i ostre incydenty wieńcowe
Profilaktyka pierwotna ŻChZZ – komu?wg ACCP 2012
• Chorzy leczeni zachowawczo- hospitalizowani w OIT (OIOM)- inni hospitalizowani obciążeni dużym ryzykiem
(skala padewska ≥4 pkt;3 pkt – czynny nowotwór, przebyta ŻChZZ, unieruchomienie, trombofilia2 pkt – uraz lub zabieg chirurgiczny w ciągu ostatniego miesiąca1 pkt – niewydolność serca, niewydolność oddechowa, świeży zawał serca lub udar mózgu, ostre zakażenie i/lub choroba reumatologiczna, otyłość, aktualne leczenie hormonalne)
• Chorzy operowani – zabiegi duże lub ortopedyczne lub duże bądź pośrednie ryzyko ŻChZZ z innego powodu (ważny m. in. wiek; skala Capriniego)
• Podróżni – długa podróż (>8 h) + dodatkowe czynniki ryzyka = pończochy elastyczne (ucisk na okolicę kostki 15-30 mm Hg)
Profilaktyka pierwotna ŻChZZ – czym?wg ACCP 2012
• Leki- heparyny: drobnocząsteczkowe lub niefrakcjonowana- fondaparynuks - nowe leki (ACCP 2012 dopuszcza ale nie preferuje w otropedii): dabigatran, rywaroksaban, apiksamab
TTP – plamica zakrzepowa małopłytkowaHUS – zespół hemolityczno-mocznicowy
Postępowanie w DIC
1. Usunięcie przyczyny - leczenie choroby podstawowej !
2. Hamowanie nadmiernego wykrzepiania ?- heparyna (niefrakcjonowana, np. 500 IU/h i.v. inf.)- antytrombina tylko w razie niedoboru 1000-3000 j.m./dobę- leki przeciwpłytkowe w przewlekłym DIC
3. Leczenie substytucyjne - w razie krwawień: FFP, krioprecypitat, KKP, KKCz (płukane?)
4. Hamowanie fibrynolizy – kwas traneksamowy (rak stercza,białaczka promielocytowa - AML M3, z. Kassabacha i Merritta)
Leczenie substytucyjne DIC
• stężenie fibrynogenu <1,0 g/l i krwawieniaopcje:- FFP 10-15 ml/kg co 12-24 h; - krioprecypitat 1 j./10 kg m.c./24 h- koncentrat fibrynogenu 2-3 g
• małopłytkowość < 20 000/ul lub <50 000/ul + objawy: - KKP 1-2 j./10 kg
Kluczem do sukcesu w DICjest utrzymanie przy życiu
i postępowanie przyczynowe:w sepsie – skuteczne leczenie zakażenia
PiśmiennictwoESC 2014 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismS.V. Konstantinides, A. Torbicki, G. Agnelli, N. Danchin, D. Fitzmaurice, N. Galie, J.S. Gibbs, M.V. Huisman, M. Humbert, N. Kucher, I. Lang, M. Lankeit, J. Lekakis, C. Maack, E. Mayer, N. Meneveau, A. Perrier, P. Pruszczyk, L.H. Rasmussen, T.H. Schindler, P. Svitil, A. Vonk Noordegraaf, J.L. Zamorano, M. ZompatoriEuropean Heart Journal, 2014; 35: 3033–3073; doi:10.1093/eurheartj/ehu283 tłum. Kardiologia Polska 2014; 72, 11: 997–1053; DOI: 10.5603/KP.2014.0211 oprac. Med. Prakt. 1/2015
„Wytyczne nie podejmują decyzji”
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Guidelines
Chest 2012 February; 141(2) (Suppl)Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.Aktualizacja 2012. Med. Prakt. Wyd. Specj. 2012
Postępowanie w migotaniu przedsionków. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2010 Med. Prakt. 10/2010
Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG: Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology.Br. J. Haematol 2009; 145: 24-33.