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PneumoniasComunitárias
Wilson Rocha Filho
Hospital Infantil João Paulo II
Hospital Felício Rocho
www.alergopneumoped.com.br
PNEUMONIASPNEUMONIAS
EpidemiologiaEpidemiologia
Infecções respiratórias agudas são responsáveis Infecções respiratórias agudas são responsáveis
por 50% das consultas de emergênciapor 50% das consultas de emergência
São responsáveis por 30% das internaçõesSão responsáveis por 30% das internações
Principal causa de morte no 1º ano de vidaPrincipal causa de morte no 1º ano de vida
2,8 milhões de crianças morrem anualmente2,8 milhões de crianças morrem anualmente
PNEUMONIASPNEUMONIAS
Principais causas de óbitoPrincipais causas de óbito
Dificuldade no acesso aos serviços de saúdeDificuldade no acesso aos serviços de saúde Não percepção da gravidade do quadroNão percepção da gravidade do quadro Pessoal não capacitado para diagnóstico ePessoal não capacitado para diagnóstico e
tratamentotratamento Falta de medicamentos disponíveisFalta de medicamentos disponíveis DesnutriçãoDesnutrição
Colonização do trato respiratórioColonização do trato respiratório
100% das crianças estão colonizadas com100% das crianças estão colonizadas com
pneumococo no 2º ano de vidapneumococo no 2º ano de vida A partir daí a colonização A partir daí a colonização 20% ao ano 20% ao ano Colonização de adultos sadios Colonização de adultos sadios
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 30-40%30-40% Stafilococcus aureusStafilococcus aureus 20-70%20-70% Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae
não B não B 60-90%60-90% tipo B tipo B 3 - 7 %3 - 7 %
PNEUMONIASPNEUMONIAS
É Realmente É Realmente PneumoniaPneumonia
Metade dos casos de Metade dos casos de pneumonia diagnosticados pneumonia diagnosticados por plantonistas de Pronto por plantonistas de Pronto Socorro foi considerada Socorro foi considerada inexistente por um grupo de inexistente por um grupo de pneumologistaspneumologistas
Metade dos casos de Metade dos casos de pneumonia diagnosticados pneumonia diagnosticados por plantonistas de Pronto por plantonistas de Pronto Socorro foi considerada Socorro foi considerada inexistente por um grupo de inexistente por um grupo de pneumologistaspneumologistas
AJRCCM 152; 1149-1153, 1995AJRCCM 152; 1149-1153, 1995
Interpretação Interpretação
equivocadaequivocada
do RXdo RX
Principal causa Principal causa de erro no de erro no diagnósticodiagnóstico
PneumoniaPneumonia
EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO
Critérios da OMS para Diagnóstico de Pneumonia
> 60 IRPM em > 60 IRPM em 2 meses de idade 2 meses de idade
> 50 IRPM entre 2 meses e 1 ano de vida> 50 IRPM entre 2 meses e 1 ano de vida
> 40 IRPM entre 1 e 4 anos> 40 IRPM entre 1 e 4 anos
> 30 em escolares e adolescentes> 30 em escolares e adolescentes
TaquipnéiaTaquipnéia
Tosse, dispnéia, tiragem, batimento de aletas nasaisTosse, dispnéia, tiragem, batimento de aletas nasais
Ausculta:Ausculta: Crepitações fixas ou evidências de Crepitações fixas ou evidências de consolidação pulmonarconsolidação pulmonar
PneumoniaPneumoniaviral ouviral ou
bacterianabacteriana
Infecções virais do trato respiratórioInfecções virais do trato respiratório
EpidemiologiaEpidemiologia
26 milhões de faltas escolares por ano26 milhões de faltas escolares por ano
6 a 12 episódios por ano em menores de 5 anos6 a 12 episódios por ano em menores de 5 anos
Maior prevalência entre 6 meses e 3 anosMaior prevalência entre 6 meses e 3 anos
Menor incidência na idade escolar e adolescênciaMenor incidência na idade escolar e adolescência
Principal causa de pneumonia na infânciaPrincipal causa de pneumonia na infância
Pneumonia Viral Pneumonia Viral xx Bacteriana Bacteriana
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
ClínicoClínico
RadiológicoRadiológico
LaboratorialLaboratorial
PNEUMONIAPNEUMONIA
Apresentação clínicaApresentação clínica
SINTOMASSINTOMAS VÍRUSVÍRUS BACTÉRIABACTÉRIA
InícioInício gradualgradual súbito súbito
FebreFebre < 39º C< 39º C > 39º C > 39º C
MialgiaMialgia presentepresente ausente ausente
TosseTosse +++ +++ + +
RouquidãoRouquidão presentepresente ausente ausente
PNEUMONIAPNEUMONIA
Exame físicoExame físico
SINAIS VÍRUS BACTÉRIASINAIS VÍRUS BACTÉRIA
ToxemiaToxemia ++++ ++++ ++++
AuscultaAusculta roncos eroncos e localizada localizada
crepitaçõescrepitações MVF MVF
difusasdifusas sopro tubário sopro tubário
SibilosSibilos presentepresente ausente ausente
PNEUMONIAPNEUMONIA
Exames laboratoriaisExames laboratoriais
VÍRUSVÍRUS BACTÉRIA BACTÉRIA
LeucócitosLeucócitos < 15.000< 15.000 > 15.000 > 15.000
Diferencial Diferencial linfocitoselinfocitose neutrofilia neutrofilia
PCR elevadoPCR elevado ++ +++ +++
VHSVHS ++++++ +++ +++
Sunakom, Pediatric Infec Dis JSunakom, Pediatric Infec Dis J
Achados clínicos e laboratoriais de criançasAchados clínicos e laboratoriais de criançasde baixo nível sócio econômico com diagnósticode baixo nível sócio econômico com diagnóstico
de pneumoniade pneumonia
VÍRUSVÍRUS BACTÉRIA BACTÉRIADuração da febreDuração da febre
< 2 dias< 2 dias 12% 12% 0 0> 2 dias> 2 dias 88% 88% 100%100%
TemperaturaTemperatura< 38,5º C 82%< 38,5º C 82% 18% 18%> 38,5º C> 38,5º C 18% 18% 82% 82%
Leucócitos totaisLeucócitos totais< 15.000< 15.000 62% 62% 48% 48%> 15.000> 15.000 38% 38% 52% 52%
NeutrófilosNeutrófilos< 70%< 70% 88% 88% 43% 43%> 70%> 70% 22% 22% 57% 57%
PNEUMONIAS
Condensações irregulares
Limites imprecisos Infiltrados peri-hilares Difuso, vários lóbulos Hiperinsuflação e
atelectasia
Infiltrados bem definidos Limitação lobar Condensações periféricas Lesões mais localizadas Derrame e
pneumatoceles
Aspectos radiológicosAspectos radiológicos
VÍRUSVÍRUS BACTÉRIABACTÉRIA
Pneumonia Viral x Bacteriana
Escore radiológicoEscore radiológico
InfiltradoInfiltradolobar bem definidolobar bem definido 0 0 +2+2lobar irregularlobar irregular 0 0 +1+1limites imprecisos limites imprecisos -1-1 0 0intersticialintersticial -1-1 0 0
LocalizaçãoLocalizaçãolobarlobar 0 0 +1+1multi-lobar bem definida multi-lobar bem definida 0 0 +1+1difusa, mal definidadifusa, mal definida -1-1 0 0
Derrame pleuralDerrame pleuralmínimo; borramento seiomínimo; borramento seio 0 0 +1+1significativosignificativo 0 0 +2+2
Atelectasia/pneumatoceleAtelectasia/pneumatocelepneumatocele óbviapneumatocele óbvia 0 0 +2+2pneumatocele duvidosapneumatocele duvidosa 0 0 +1+1atelectasiaatelectasia -1-1 0 0
Vírus Bactéria
Pneumonia Viral x Bacteriana
TemperaturaTemperatura
SibilosSibilos
PCRPCR
LeucócitosLeucócitos
PolimorfonuclearesPolimorfonucleares
PolimorfonuclearesPolimorfonuclearesImaturosImaturos
VírusVírus BactériaBactéria
< 39º C< 39º C 39º C39º C
PresentesPresentes AusentesAusentes
< 48< 48 > 48> 48
< 20.000< 20.000 > 20.000> 20.000
< 10.000< 10.000 > 10.000> 10.000
< 500< 500 > 500> 500
Adaptado de: Glezen WP, Kendig’s Disorders of Respiratory Adaptado de: Glezen WP, Kendig’s Disorders of Respiratory Tract in Children, 6ª Edição, 1998. Capítulo 26; 518-526Tract in Children, 6ª Edição, 1998. Capítulo 26; 518-526
Escore clínico / laboratorialEscore clínico / laboratorial
(+1)(+1)
(+1)(+1)
(+1)(+1)
(+1)(+1)
(-1)(-1)
(-1)(-1)
ESCOREESCORERADIOLÓGICORADIOLÓGICO
ESCOREESCORECLÍNICO ECLÍNICO E
LABORATORIALLABORATORIAL
> 0 (zero) > 0 (zero) PNM bacteriana (valor preditivo positivo = PNM bacteriana (valor preditivo positivo = 70%70%)) 0 (zero) 0 (zero) PNM viral (valor preditivo positivo = PNM viral (valor preditivo positivo = 95%95%))
Sensibilidade = 84% Especificidade = 87%Sensibilidade = 84% Especificidade = 87%
Semi. Respir. Infec. 21: 130; 1987Semi. Respir. Infec. 21: 130; 1987
ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
CLÍNICACLÍNICARXRX
LABORATÓRIOLABORATÓRIO
InsegurançaInsegurançaInsegurançaInsegurança
PressãoPressãofamiliarfamiliar
AcompanhamentoAcompanhamentoinadequadoinadequado
IVASIVAS
INTERNAÇÃOINTERNAÇÃO
Abordagem da criança com Abordagem da criança com “PNEUMOPATIA”“PNEUMOPATIA” (PNT) aguda (PNT) aguda
PNTPNTmuito gravemuito grave
PNTPNTgravegrave
PNTPNTleveleve IVASIVAS
Sem taquipnéiaSem taquipnéiaou tiragemou tiragem
sintomáticossintomáticos
TaquipnéiaTaquipnéiasem tiragemsem tiragem
SintomáticosSintomáticosATB se escore >0ATB se escore >0
domicíliodomicílio
Taquipnéia eTaquipnéia etiragemtiragem
SintomáticosSintomáticosATB se escore >0ATB se escore >0
observaçãoobservação
Taquipnéia eTaquipnéia etiragemtiragem
++fatores de riscofatores de risco
InternaçãoInternação
Critérios da OMS adaptadoCritérios da OMS adaptado
Palidez cutâneo-mucosaPalidez cutâneo-mucosaDesidrataçãoDesidrataçãoTemperatura < 35º ou Temperatura < 35º ou 40º C 40º CDistúrbio de comportamentoDistúrbio de comportamentoDificuldade na ingestão de líquidosDificuldade na ingestão de líquidosToxemiaToxemiaNecessidade de O2 ou cianoseNecessidade de O2 ou cianose
Abordagem do Paciente com Pneumonia Comunitária
Menor de 2 mesesMenor de 2 meses
NãoNãoDerrame pleuralDerrame pleuralDesnutriçãoDesnutriçãoDoenças crônicasDoenças crônicasNeoplasiasNeoplasiasCardiopatiasCardiopatiasImunossupressãoImunossupressão
Tratamento Tratamento ambulatorialambulatorial
Adaptado de: Fine MJ. NEJMAdaptado de: Fine MJ. NEJM
NãoNão
NãoNão
Palidez cutâneo-mucosaPalidez cutâneo-mucosaDesidrataçãoDesidrataçãoTemperatura < 35º ou Temperatura < 35º ou 40º C 40º CDistúrbio de comportamentoDistúrbio de comportamentoDificuldade na ingestão de líquidosDificuldade na ingestão de líquidosToxemiaToxemiaCianoseCianose
Inter-Inter-naçãonação
Abordagem do Paciente com Pneumonia Comunitária
Menor de 2 mesesMenor de 2 meses
NãoNãoDerrame pleuralDerrame pleuralDesnutriçãoDesnutriçãoDoenças crônicasDoenças crônicasNeoplasiasNeoplasiasCardiopatiasCardiopatiasImunossupressãoImunossupressão
Risco de Risco de óbito óbito
aumentadoaumentado
Tratamento Tratamento ambulatorialambulatorial
Adaptado de: Fine MJ. NEJM 1977 336:243-50Adaptado de: Fine MJ. NEJM 1977 336:243-50
NãoNão
NãoNão
SimSim
SimSim
SimSim
QUALQUALANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
O tratamento de pacientes com O tratamento de pacientes com pneumonia não é uniforme, e pneumonia não é uniforme, e regimes de antibióticos são regimes de antibióticos são geralmente selecionados geralmente selecionados baseados em “costumes locais”.baseados em “costumes locais”.
O tratamento de pacientes com O tratamento de pacientes com pneumonia não é uniforme, e pneumonia não é uniforme, e regimes de antibióticos são regimes de antibióticos são geralmente selecionados geralmente selecionados baseados em “costumes locais”.baseados em “costumes locais”.
AJRCCM 152; 1149-1153, 1995AJRCCM 152; 1149-1153, 1995
Alan FeinAlan Fein
Pneumonia Comunitária Sem Derrame Pleural
0-2 meses0-2 meses
PNM afebrilPNM afebril(atípica)(atípica)
PNM afebrilPNM afebril(atípica)(atípica)
PNM febrilPNM febril(típica)(típica)
PNM febrilPNM febril(típica)(típica)
ClamídiaClamídiaUreaplasmaUreaplasma
Pneumocistis Pneumocistis cariniicarinii
ClamídiaClamídiaUreaplasmaUreaplasma
Pneumocistis Pneumocistis cariniicarinii
Estreptococo Estreptococo Gram-negGram-neg
ListériaListéria Pneumococo Pneumococo
Estreptococo Estreptococo Gram-negGram-neg
ListériaListéria Pneumococo Pneumococo
MacrolídeoMacrolídeoouou
SMT-TMPSMT-TMP
MacrolídeoMacrolídeoouou
SMT-TMPSMT-TMP
AmpicilinaAmpicilina++
GentamicinaGentamicina
AmpicilinaAmpicilina++
GentamicinaGentamicina
2 meses - 6 anos2 meses - 6 anos2 meses - 6 anos2 meses - 6 anos
PneumococoPneumococoHemófilosHemófilos
EstafilococoEstafilococoEstreptococoEstreptococo
PneumococoPneumococoHemófilosHemófilos
EstafilococoEstafilococoEstreptococoEstreptococo
PenicilinaPenicilinaPenicilinaPenicilina
> 6 anos> 6 anos
PNM PNM atípicaatípicaPNM PNM atípicaatípica
PNMPNMtípicatípicaPNMPNMtípicatípica
MicoplasmaMicoplasmaClamídiaClamídia
MicoplasmaMicoplasmaClamídiaClamídia
PneumococoPneumococoPneumococoPneumococo
MacrolídeoMacrolídeoMacrolídeoMacrolídeo PenilicilinaPenilicilinaPenilicilinaPenilicilina
PNEUMONIASPNEUMONIAS
Penicilina benzatina Sulfametoxazole-trimetropin Amoxacilina Macrolídeo Associação de ATBs
penicilina benzatina + sulfa sulfa + eritromicina
Tratamento domiciliarTratamento domiciliar
Antibioticoterapia SeqüencialAntibioticoterapia Seqüencial
Consiste em administrar ATB por VO após um curto período de ATB venoso;
Dose do ATB por VO geralmente é o dobro da dose convencional;
Tratamento se mostrou seguro e eficaz; Economia de US$ 880,00 por paciente.
Ehrenlranz NJ. Infect Control Hosp Epidemiol, 1992; 13:21-32Ehrenlranz NJ. Infect Control Hosp Epidemiol, 1992; 13:21-32
PNEUMONIAPNEUMONIA
Antibioticoterapia SeqüencialAntibioticoterapia Seqüencial
Variáveis analisadasVariáveis analisadas
1.1. ToxemiaToxemia2.2. Febre Febre 38º C 38º C3.3. Exame físico compatível (pelo menos 2) Exame físico compatível (pelo menos 2)
crepitações localizadascrepitações localizadas egofoniaegofonia murmúrio vesicular diminuídomurmúrio vesicular diminuído sub-macicez à percussãosub-macicez à percussão expansibilidade torácica assimétricaexpansibilidade torácica assimétrica
Antibioticoterapia SeqüencialAntibioticoterapia Seqüencial
Variáveis analisadas (cont.)Variáveis analisadas (cont.)
4.4. Hemograma alterado (pelo menos 1)Hemograma alterado (pelo menos 1) leucócitos > 15.000leucócitos > 15.000 leucócitos < 4.000leucócitos < 4.000 bastões > 700bastões > 700
5.5. Proteína C reativa (PCR) Proteína C reativa (PCR) 48 48
6.6. RX de tórax compatível RX de tórax compatível
Antibioticoterapia SeqüencialAntibioticoterapia Seqüencial
Grupo 1 Antibioticoterapia
venosa de curta duração
Critério p/ ATB oral: melhora de 3 das 6 variáveis analisadas
Grupo 2 Antibioticoterapia
convencional Critério p/ ATB oral:
24 horas sem febre
MetodologiaMetodologia
Antibioticoterapia SeqüencialAntibioticoterapia Seqüencial
ConclusãoConclusão
O tratamento com antibioticoterapia O tratamento com antibioticoterapia
seqüencial é eficaz, diminui o tempo seqüencial é eficaz, diminui o tempo
de internação, é significativamente de internação, é significativamente
mais econômico que o tratamento mais econômico que o tratamento
convencional e apresenta o mesmo convencional e apresenta o mesmo
índice de sucessoíndice de sucesso
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