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Revisión actual: Grandes síndromes:
Pneumonia y aspiración
Stalin Vílchez RiveraMédico Cirujano
Residente de Medicina Interna Rotante en Radiología
HRL - UNPRG HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
Fuente: Base: Libro Tipo Estudio: Nivel evidencia: Grado de R:
Pedrosa C et al. Grandes sindromes: Neumonía, aspiración. Diagnóstico por Imágen. Capítulo 21, páginas 511 - 534. Editorial Marbán Libros S.L. 2009
Pneumonia – Definition
An acute infection of the pulmonary parenchyma that is associated with at least some symptoms of acute infection, accompanied by an acute infiltrate on CXR or auscultatory findings consistent with pneumonia
Types of Pneumonia
Community-Acquired (CAP) Health-Care Associated Pneumonia (HCAP)
– Hospitalization for > 2 days in the last 90 days– Residence in nursing home or long-term care facility– Home Infusion Therapy– Long-term dialysis within 30 days– Home Wound Care– Exposure to family members infected with MDR bacteria
Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)– Pneumonia that develops after 5 days of hospitalization– Includes:
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Aspiration Pneumonia
Pneumonia
The major cause of death in the world The 6th most common cause of death in the
U.S. Annually in U.S.: 2-3 million cases, ~10
million physician visits, 500,000 hospitalizations, 45,000 deaths, with average mortality ~14% inpatient and <1% outpatient
Perú: 2008/Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud
Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa de muerte
NEUMONÍA
Pneumonia - Symptoms
Cough (productive or non-productive)
Dyspnea Pleuritic chest pain Fever or hypothermia Myalgias
Chills/Sweats Fatigue Headache Diarrhea (Legionella) URI, sinusitis
(Mycoplasma)
Findings on Exam
Physical: Vitals: Fever or hypothermia Lung Exam: Crackles, rhonchi, dullness to percussion or
egophany.
Labs: Elevated WBC Hyponatremia – Legionella pneumonia Positive Cold-Agglutinin – Mycoplasma pneumonia
Common Bugs for Pneumonia
Community-Acquired Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila psittaci or
pneumoniae Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Nocardia Mycobacterium tuberculosis Influenza RSV CMV Histoplasma, Coccidioides,
Blastomycosis
HCAP or HAP Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus (Including MRSA) Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Acinetobacter baumanii
PACIENTES AMBULATORIOS
HOSPITALIZADOS(NO UCI)
SEVERA(UCI)
S. pneumoniae M. pneumoniae
H. influenzae C. pneumoniae
Viruses
S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae
Legionella spp.Aspiration
S. pneumoniaeH. influenzae
Legionella spp.Gram-negative bacilli
Staphylococcus aureus
Definición: La NIH es la que comienza después de 48 h de ingreso hospitalario (para evitar la confusión con la neumonía adquirida en la comunidad). La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica (VM); debe aparecer después de comenzar ésta, pero lo más importante es la presencia de una vía respiratoria artificial en un paciente con NIH1.- Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso o de la VM. Se considera temprana cuando se manifiesta en tiempos que varían entre menos de 4 y 7 días. Está causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensiblea la meticilina, etc.).–Tardía: cuando se desarrolla después. Está causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.
Diagnosis of pathogen
Sputum Culture– < 10 Squamous
Epithelial Cells– > 25 PMNs
Blood Cultures Strep. pneumo urinary
antigen Legionella urinary antigen HIV test?
Special Clues on Chest X-ray
Lobar pneumonia – Strep. Pneumonia Diffuse interstitial infiltrates – Pneumocystis RUL infiltrate – Tuberculosis Diffuse interstitial infiltrates – Tuberculosis
in HIV
Special Cases!
HIV Pneumocystis jirovecii Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus Histoplasmosis
Transplant Patients Fungi (Aspergillosis, Cryptococcus, Histoplasmosis) Nocardia CMV
Neutropenic Patients Fungi ( Aspergillosis) Gram-negatives
More Special Cases
Smokers: S. pneumo, H. influenzae, M. catarrhalis
Alcoholics: S. pneumo, Klebsiella, anaerobes
IV Drug User: S. aureus, Pneumocystis, anaerobes
Splenectomy: encapsulated organisms (S. pneumo, H. influenzae)
Cystic fibrosis: Pseudomonas, S. aureus
Deer mouse exposure: Hantavirus
Bat exposure: Histoplasma capsulatum
Rat exposure: Yersinia pestis
Rabbit exposure: Francisella tularensis
Bird Exposure: C. psitacci, Cryptococcus neoformans
Bioterrorism: Bacillus anthracis, F. tularensis, Y. pestis
Fuente: Base: Tipo Estudio: Nivel evidencia: Grado de R:
Gil. Diagnóstico clínico-radiológico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S26-S31
El diagnóstico clínico de neumonía sin una radiografía de tórax carece de precisión ya que el cuadro clínico (historia y examen físico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones respiratorias agudas [Ia].
Fuente: Base: Tipo Estudio: Nivel evidencia: Grado de R:
Gil. Diagnóstico clínico-radiológico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S26-S31
¿Cuándo debe repetirse la radiografía de tórax y qué debe hacerse si no se ha normalizado?No existen evidencias concluyentes que permitan dar una recomendación respecto de esta pregunta. En la práctica clínica se suele solicitar una radiografía de control previo al alta en los pacientes hospitalizados por NAC o en la visita de seguimiento a las 4 a 6 semanas. III
Fuente: Base: Libro Tipo Estudio: Nivel evidencia: Grado de R:
Pedrosa C et al. Grandes sindromes: Neumonía, aspiración. Diagnóstico por Imágen. Capítulo 21, páginas 511 - 534. Editorial Marbán Libros S.L. 2009
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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NACCRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC
1. SCORE DE SEVERIDAD
CURB-65
Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min
PAS< 90, D< 60mmhg
Edad>65 años
CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI
CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Treatment of CAP
Outpatient:– Macrolide (Azithromycin)– Fluoroquinolone (Levaquin, Moxifloxacin)– Doxycycline
Inpatient:– Beta-Lactam + Macrolide
Ceftriaxone + Azithromycin
– Fluoroquinolone (Levaquin, Moxifloxacin) For suspicion of highly resistant Strep. pneumoniae
Treatment of HCAP, HAP, VAP
Antipseudomonal cephalosporin (Cefepime, Ceftazidime) + Vancomycin
Anti-pseudomonal Carbapenem (Imipenem, Meropenem) + Vancomycin
Beta-Lactamase/Beta-Lactamase Inhibitor (Pip-Tazo – Zosyn) + Pseudomonal Fluoroquinolone (Cipro) + Vancomycin
Aminoglycoside (Gentamycin, Amikacin) + Vancomycin
Pneumococcal Vaccine
What does it cover? – Protects against 23 serotypes of Strep. Pneumoniae (90% of invasive
pneumonia infections)
Who should get it?– Anyone over age 65– Anyone with chronic medical problem such as cancer, diabetes, heart
disease, lung disease, alcoholism, cirrhosis, sickle cell disease, kidney failure, HIV, damaged spleen or no spleen, CSF leaks
– Anyone receiving cancer therapy, radiation, steroids– Alaskan natives and certain Native American populations
How often to get it?– Give second dose if >5 years from first dose if > 65, cancer, damaged
spleen, kidney disease, HIV or any other condition lowering immune system function
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