Transcript
I. Pendahuluan
Pertumbuhan janin terhambat adalah masalah
obstetrik yang sering dijumpai dan kompleks.
Pertumbuhan janin terhambat (PJT) dicatat dialami oleh
10-15% wanita hamil. Diagnosis PJT pada umumnya
ditegakkan saat pemeriksaan antenatal, akan tetapi
beberapa dari janin tersebut tidak terskrining selama
kehamilan sehingga ditemukan ketika bayi telah
dilahirkan. Hal ini sangat penting bagi ahli kebidanan
dan perinatologi untuk mengenali PJT karena kondisi
janin seperti ini memiliki hubungan yang signifikan
dengan morbiditas dan mortalitas kelahiran. 1
Pertumbuhan janin terhambat (PJT) kini merupakan
suatu penyakit yang membutuhkan perhatian bagi
kalangan luas, mengingat dampak yang ditimbulkan
jangka pendek berupa resiko kematian 6-10 kali lebih
tinggi jika dibandingkan dengan bayi normal. Dalam
jangka panjang terdapat dampak berupa hipertensi,
arteriosklerosis, stroke, diabetes, resistensi
insulin, kanker dan sebagainya. Hal tersebut terkenal
dengan barker hipotesis yaitu penyakit pada orang
dewasa telah terprogram sejak dalam uterus. 2
II. Definisi
Pertumbuhan janin terhambat (PJT) didefinisikan
sebagai janin yang gagal untuk mencapai potensi
1
pertumbuhan dengan tingkat morbiditas yang merugikan
dan dapat menyebabkan kematian. American College of
Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) mendefinisikan
pertumbuhan janin terhambat sebagai janin dengan berat
diperkirakan di bawah persentil ke-10 . Tidak semua
janin berukuran kurang dari persentil 10 beresiko
untuk hasil perinatal yang merugikan, hanya sebagian
kecil. Pertumbuhan janin terhambat mengacu pada janin
yang kecil usia kehamilan dan menampilkan tanda-tanda
lain dari hipoksia kronis atau kekurangan gizi. Kecil
masa kehamilan (KMK) di sini didefinisikan sebagai
janin yang berat badannya kurang dari persentil 10
untuk usia kehamilannya, yang dapat terjadi akibat
pertumbuhannya terhambat (PJT) atau keadaan lainnya.3
Berat bayi lahir rendah yang berukuran kecil pada
usia kehamilan tertentu dianggap mengalami PJT. Pada
tahun 1963, Lubchenco mempublikasi perbandingan yang
spesifik antara usia kehamilan dan berat janin untuk
memperoleh ukuran janin yang sesuai dengan usia
kehamilan. Battaglia dan Lubchenco (1967) kemudian
mengklasifikasikan janin yang mengalami small for
gestasional age (SGA) yaitu janin dengan berat badan dibawah
persentil 10 untuk usia kehamilannya.4
2
Gambar 1 : kurva pertumbuhan janin 4
Gambar 1 memperlihatkan berat badan , panjang
badan dan lingkar kepala bayi pada usia kehamilan
tertentu. Pada setiap kurva, terdpat garis persentil
90%, 50% dan 10%. Misalnya jika bayi verada pada
persentil 10 untuk berat badan, hal ini berarti berat
badan bayi kurang 10% dari normal. Bayi yang berada
dibawah 25% untuk berat lahir dan panjang dianggap
mengalami PJT.5
Terdapat 2 jenis PJT, yaitu moderate dan severe.
Moderate adalah PJT yang berada pada persentil 3 hingga
persentil 10 sementara severe adalah PJT yang berada
dibawah persentil 3. 6
Banyak bayi dengan berat badan di bawah persentil
10 sebenarnya tidak mengalami pertumbuhan janin yang
patologis karena hal tersebut disebabkan oleh faktor
biologis. Sebanyak 25-60% bayi dengan SGA dianggap
telah tumbuh sesuai dengan etnis, paritas, berat dan
3
tinggiya. Mereka berukuran kecil tetapi normal dan
tidak memperlihatkan kelaian metabolik pasca kelahiran
seperti yang biasanya terjadi pada PJT. 4
III. Epidemiologi
Insiden terjadinya PJT bervariasi di setiap
negara, populasi dan ras. 14 hingga 20 juta bayi
mengalami PJT di Negara berkembang setiap tahunnya.
Prevalensi PJT di Negara berkembang biasanya terjadi
pada bayi yang dilahirkan di rumah. 6
Pertambahan kasus PJT di Negara berkembang dapat
diakibatkan oleh bayi yang dilahirkan di rumah dengan
BBLR (BB<2500gram). Untuk BBLR dan PJT-BBLR, insiden
tertinggi ditemukan di Asia Selatan (28%) dan Asia
Tengah (33%), Negara yang memiliki insiden tinggi
untuk BBLR dan PJT-BBLR adalah Bangladesh (50%, 39%),
India (28%, 21%) dan Pakistan (25%, 18%). Untuk Negara
Asia lainnya presentasinya , Sri Lanka (19%, 13%);
Cambodia (18%, 12%); Vietnam dan Filipina (11%, 6%);
Indonesia dan Malaysia (8%, 4%); Thailand (8%, 3%),
dan Republik Rakyat Cina (RRC) (6%, 2%) [2]. 6
Sekitar 20% dari hampir 4 juta bayi di USA
dilahirkan mengalami pertumbuhan janin terhambat dan
sangat terhambat setiap tahunnya. Pada tahun 2010,
8,2% bayi dengan berat <2500 gram dilahirkan dan 7,6%
bayi dilahirkan dengan berat >4000 gram serta meskipun
mayoritas bayi berat lahir rendah dilahirkan secara
4
prematur, sekitar 3% merupakan bayi cukup bulan.
Jumlah bayi yang dilahirkan dengan berat <2500 gram
telah meningkat sebesar 20% sejak 1984 dan pada waktu
yang sama, insiden bayi yang dilahirkan dengan berat
>4000 gram menunjukkan penurunan.4
Kini WHO menganjurkan agar kita memperhatikan
masalah ini karena akan memberikan beban ganda. Di
Jakarta dalam suatu survey ditemukan bahwa pada
golongan ekonomi rendah, prevalensi PJT lebih tinggi
(14%) jika dibandingkan dengan golongan ekonomi
menengah atas (5%). 2
IV. Etiologi
PJT dapat diakibatkan oleh beberapa kondisi seperti
infeksi, penyakit maternal, dan kelainan kromosom,
tapi kebanyakan berhubungan dengan gangguan
pertumbuhan plasenta yang terjadi pada awal kehamilan.7
Oksigenasi plasenta yang rendah dipercaya mempunyai
peranan penting terhadap terjadinya PJT berdasarkan
hasil observasi yang mengindikasikan gen pada plasenta
yang mengalami hipoksia terhadap kehamilan dengan PJT.
Hipoksia fetus dapat terjadi akibat kegagalan tumbuh
atau yang berhubungan dengan itu, sehingga terjadi
5
invasi tropoblast di desidual dan myometrium dan
kegagalan arteri spiralis, yang menjaga keseimbangan
sirkulasi uteroplasenta. Oksigenasi plasenta yang
rendah berhubungan dengan keadaan patologis plasenta
seperti preeklamsia. 7
Maternal - Riwayat kehamilan dengan PJT
- Ibu yang bertubuh kecil atau berat
badan yang rendah sebelum kehamilan
- Berat badan yang rendah selama
kehamilan atau asupan nutrisi yang
tidak adekuat (<1500 kalori/hari)
- Status sosio-ekonomi yang buruk
- Merokok, alkohol atau penggunaan obat-
obatan
- Usia pada saat kehamilan yang
ekstrim : <16 tahun atau >35 tahun
- Teknologi reproduksi
- Pasangan baru setelah kehamilan
selanjutnya
- Teratogen, antikonvulsan, metotrexat,
warfarin
- Penyakit vaskular, hipertensi kronik,
diabetes pre-gestasional, sindrom
antiphospolipid antibodi, collagen
vascular disease seperti ( SLE,
thrombophilia, penyakit ginjal, chron’s
disease, colitis ulseratif),
6
- Hipoksia pada dataran tinggi (>10.000
kaki)
- Anemia seperti hemoglobinopathiesJanin - Infeksi kongenital seperti
cytomegalovirus, syphilis, rubelaa,
varicella, toxoplasois, tuberculosis,
HIV, malaria kongenital
- Aneuploidies : triploidy, trisomy 13,
18, 21
- Microleteions : 4p-
- Russell silver syndrome
- Sindrom genetik atau anomal janinPlasenta - Insufisiensi pembuluh darah
uteroplasenta
- Chorionic separaton (hematoma, partial
abruption}
- Extensive villous infarction
- Marginal atau velamentous cord insertion
(regresi chrion)
- Malformasi uterin (unicornuate uterus)
- Confined placental mosaicism
- Advanced placental maturation
Tabel 1 : Etiologi terjadinya PJT 8
a.Faktor ibu
Beberapa data demografik menunjukkan faktor ibu
memiliki hubungan dengan PJT. Perempuan dengan usia
7
reproduksi yang ekstrim, khususnya ibu hamil dengan
usia muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk
mengalami PJT. Hal yang sama juga terjadi pada ibu
hamil dengan usia tua. Studi yang dilakukan oleh
Strobino dkk tidak menemukan hubungan antara usia dan
berat bayi lahir rendah dan melaporkan adanya faktor
independen yang dipengaruhi oleh faktor sosial seperti
etnis, status ekonomi, usia saat menarche, tinggi ibu,
dan kebiasaan merokok saat kehamilan.1
Ras, status sosio-ekonomi yang rendah dan tinggal
pada Negara berkembang adalah faktor resiko untuk PJT.
Wanita dengan status sosio-ekonomi yang rendah dan
tinggal di Negara berkembang pada umumnya memiliki
asupan nutrisi yang buruk, mengalami anemia dan
pemeriksaan antenatal care yang jarang serta masalah
kekerasan dalam rumah tangga mempengaruhi pertumbuhan
janin. Berat ibu saat melahirkan, berat ibu saat
sebelum hamil, dan berat badan yang rendah selama
kehamilan memiliki hubungan yang positif dengan PJT.
Asupan kalori dan defisiensi nutrisi tertentu (seperti
glukosa, zinc, folat) masih belum jelas memiliki
hubungan dengan PJT. 1
Beberapa kebiasaan dan kondisi lingkungan
diketahui merupakan faktor resiko PJT. Wanita yang
tinggal di dataran tinggi biasanya terpapar dengan
hipoksia kronis dan menyebabkan berat badan lahir
rendah. Studi yang dilaksanakan di Colorado, Peru dan
Tibet menunjukkan hubungan yang langsung antara
8
dataran tinggi dan berat badan lahir rendah. Merokok
saat kehamilan juga memiliki resiko 3,5 kali lebih
untuk mengalami PJT dibandingkan dengan wanita yang
tidak merokok. 1
Faktor ibu yang lainnya seperti faktor uterin
(seperti fibroid, anomali mullerian), penyakit
periodontal dan kondisi genetik seperti mutasi gen
angiotensin. Riwayat melahirkan bayi PJT meningkatkan
rekurensi PJT hingga melebihi 25%. Wanita yang
memiliki riwayat melahirkan bayi PJT memiliki resiko
dua kali lebih besar untuk mengalami PJT. 1
b.Faktor Janin
Faktor janin dapat bervariasi mulai dari genetik,
malformasi kongenital, infeksi janin atau penyebab
lainnya seperti kehamilan kembar. Genetik berkontribusi
menyebabkan 5-20% terjadinya PJT, khususnya pada fase
awal pertumbuhan janin. Genetik selanjutnya
menyebabkan abnormalitas seperti abnormalitas kromosom
misalnya trisomy 21,18,13 dan 16. Trisomi 18
dihubungkan dengan kejadian PJT yang lebih berat
dibandingkan dengan trisomy 21 atau 13. 1
Malformasi kongenital termasuk kelainan jantun
kongenital, hernia diaphragmatikus, defek pada dinding
abdomen (omphalocele, gastroschisis), agenesis atau
dysplasia renal, anencephaly dan single umbilical artery juga
dihubungkan dengan PJT. 1
Infeksi menyebabkan <5% terjadinya PJT. Infeksi
9
yang tersering adalah virus (rubella, CMV, herpes,
varicella, herpes zoster, HIV), dan infeksi parasit
(toxoplasmosis, syphilis, malaria). Infeksi bakteri
dianggap sebagai penyebab yang jarang dari PJT, tetapi
chlamydia, mycoplasma, listeria, and tuberculosis
dilaporkan sebagai penyebab PJT. Penyebab tersering
PJT di Negara maju adalah CMV. Mekanisme kerusakan
pertumbuhan janin oleh CMV disebabkan oleh direct cytolysis
dan kehilangan fungsi sel pada beberapa system organ
janin. Pada Negara berkembang khususnya di Negara-
negara sub-Saharan Afrika, PJT umumnya disebakan oleh
malaria dalam kehamilan. 1
PJT diketahui sebagai salah satu komplikasi
tersering dari multigravida dan menyebabkan lebih dari
3% dari semua kasus PJT. Multigravida memiliki resiko
5-10 kali lebih besar untuk mengalami PJT dibandingkan
dengan primigravida yang insidennya hanya 15-30%.
Resiko PJT tergantung dari banyak faktor seperti
jumlah janin, chorionicity, penyakit kongenital atau
abnormalitas tali pusar seperti velamentous cord insertion
atau terdapat dua vena tali pusat. 1
c.Faktor Plasenta
Insufisiensi plasenta menyebabkan terjadinya PJT
sebesar 3% atau lebih dari seluruh kehamilan.
Patogenesis PJT belum sepenuhnya diketahui, defek pada
sirkulasi dan transportasi pada plasenta dapat
10
mempengaruhi pasokan nutrisi untuk janin sehingga
menimbulkan PJT. Penurunan relatif massa dan fungsi
plasenta juga dapat menyebabkan terjadinya PJT.
Beberapa hewan coba menunjukkan gangguan pertumbuhan
janin yang melebihi 50% ketika plasenta diangkat. 1
Implantasi abnormal seperti plasenta previa dapat
menyebabkan terjadinya suboptimal nutrisi untuk janin.
Penyebab tersering lainnya dari faktor plasenta adalah
abrusio plasenta, plasenta akreta, infark plasenta,
fetal villous obliterasi, circumvallate plasenta, dan
plasenta hemangioma. Confined placental mosaicism, single
umbilical artery, dan velamentous cord insertion juga dapat
menyebabkan terjadinya PJT. Tumor plasenta yang jarang
seperti chorioangioma dapat menurunkan arus
uteroplasenta dan dapat menyebabkan terjadinya PJT.
Peneletian terkini oleh Sato dkk menunjukkan
peningkatan prevalensi infark plasenta, thrombosis
pembuluh darah janin dan vilitis kronik pada janin
dengan PJT dibandingkan dengan pertumbuhan pada
kehamilan normal. 1
V. Klasifikasi
1. Simetris
Pertumbuhan janin terhambat tipe simetris
merupakan deskripsi yang diberikan jika kecepatan
tumbuh berkurang ekuivalen pada lingkar kepala (head
cimcumference ,HC) dan lingkar abdomen ( abdominal
cimcumference, AC). Pada kebanyakankasus, rasio H:A
11
(Head: Abdomen) akan berada dalam rentang normal dan
akan menunjukkan janin yang kecil secara
konstitusional. Untuk keadaan PJT simetris jarang
terjadi pada kehamilan yang patologis/ yang disertai
kelainan medis. Pada kasus tersebut, gangguan telah
terjadi pada awal kehamilan dan menyebabkan PJT berat
dan prognosis kehamilan yang sangat buruk.9
Janin yang kecil secara konstitusional, kecepatan
pertumbuhan pada kehamilan ini berlanjut sepanjang
sentil yang sama. Tidak ada ciri insufisiensi
uteroplasenta ataupun abnormalitas janin pada USG.
Sebagai tamahan, nilai Doppler untuk uterus,
umbilicus, dan janin berada dalam rentang normal.
Keadaan ini terjadi pada ibu dengan postur tubuh
kecil. 9
Janin yang kecil secara patologis, kecepatan
pertumbuhan pada kehamilan ini terus menurun dan
secara progresif melewati sentil yang lebih rendah.
Kebanyakan dari kehamilan ini mengalami insufisiensi
uteroplasenta onset dini yang berat atau abnormalitas
janin, yang khas adalah triploidi. Jika tidak yakin
janin kecil secara konstitusional atau patologis,
lakukan scan ulang. 9
Pada PJT tipe-1 dijumpai tubuh janin secara
keseluruhan berukuran kecil akibat berkurangnya
potensi pertumbuhan janin dan berkurangnya proliferasi
seluler semua organ janin. PJT tipe-1 ditandai dengan
berat badan, lingkar kepala dan panjang badan yang
12
berada dibawah persentil ke-10. PJT simetris ini
terjadi selama kehamilan trimester ke-1 dan trimester
ke-2 dan angka kejadiannya kira-kira 20-30% dari
seluruh bayi PJT.10
Sebagai contoh, pada PJT tipe simetris fase awal
akan menghasilkan penurunan yang relatif pada jumlah
dan ukuran sel. Misalnya, janin yang terpapar oleh zat
kimia, infeksi virus atau pertumbuhan sel yang tidak
normal mungkin menyebabkan penurunan proporsi ukuran
kepala dan tubuh. 3
Gambaran klinis : 6
Pertumbuhan terhambat dimulai di awal gestasi
Jumlah sel menurun
Disebabkan oleh faktor instrinsik seperti infeksi
kongenital atau abnormalitas kromosom
Pada bayi dengan PJT simetris terjadi penurunan
ukuran anatomis termasuk berat, panjang, dan
lingkar kepala. Pada beberapa kasus terdapat
perbedaan 3 cm antara lingkar kepala dan lingkar
dada.
PI lebih dari 2
2. Asimetris
Pertumbuhan janin terhambat tipe asimetris adalah
deskripsi yang diberikan jika kecepatan tumbuh kepala
janin yang berkurang tidak sama dengan lingkar
abdomenya. Pada kebanyakan kasus, Pertumbuhan janin
terhambat asimetris adalah akibat dari insufisiensi
uteroplasenta. Ciri insifusiensi uteroplasennta yang
13
ditemukan pada USG meliputi abnormalitas plasenta
(danau, klasifikasi, konsistensi seperti jeli) dan
berkurangnnya cairan amnion. Ciri pada janin meliputi
kardiomegali ringan, usus hyperechoic, dan dilatasi usus
halus. Adanya ciri-ciri ini akan menunjang. 9
Pertumbuhan janin terhambat tipe-2 terjadi karena
janin kurang mendapat nutrisi dan energi, sehingga
sebagian besar energi digunakan secara langsung untuk
mempertahankan pertumbuhan organ vital (seperti otak
dan jantung). Hal ini umumnya terjadi akibat
insufisiensi plasenta. Pertumbuhan janin terhambat
asimetris mempunyai ukuran kepala normal tetapi
lingkar perut kecil. Pertumbuhan janin terhambat tipe-
2 memiliki berat badan yang kurang dari persentil ke-
10, sedangkan ukuran kepala dan panjang badan normal.
Pertumbuhan janin terhambat asimetris terjadi pada
trimester terakhir, yang disebabkan karena terjadinya
penurunan kecepatan pertumbuhan. 10
Pertumbuhan janin terhambat tipe asimetris
mungkin diikuti dengan kehamilan tua yang menyebabkan
insufisiensi plasenta dari hipertensi. Sebagai
akibatnya, akan mengurangi transfer glukosa dan
simpanan energi di hepar akan mempengaruhi ukuran sel
saja, bukan jumlahnya dan lingkar abdomen janin yang
direfleksikan dengan ukuran liver akan berkurang. 4
Gambaran klinis : 6
Keterlambatan pertumbuhan dimulai saat akhir
trimester dua atau awal trimester tiga
14
Jumlah sel normal tapi ukuran sel mengecil
Hambatan pada nutrisi fetal dengan glikogen dan
lemak yang terbatas, menyebabkan kelainan plasenta
Penurunan berat badan dan panjang fetal akibat
Brain Sparing
Gambaran malnutrisi terbentuk dari lapisan kulit
yang tipis, kehilangan lemak , kehamilan tua.
Ponderal Index (PI) < 2
3. Campuran
Pada tipe kombinasi,bayi mungkin mengalami
pemendekan skeletal, sedikit pengurangan dari masa
jaringan lunak. Jika malnutrisi terjadi dalam jangka
waktu lama dan parah, janin kemungkinan akan
kehilangan kemampuan untuk kompensasi sehingga terjadi
peralihan dari PJT kombinasi menjadi PJT tipe
simetris. 10
Gambaran klinis : 6
Penurunan jumlah sel dan ukuran sel
Biasanya muncul saat PJT terjadi akibat kelainan
plasenta di masa akhir kehamilan.
Memiliki gambaran klinis PJT simetris dan PJT
asimetris
Bayi dengan jumlah sel normal biasanya memiliki
keadaan lebih baik dan memperbaiki perkembangan
saraf.
15
PJT tipe simetris PJT tipe asimetrisInsidensi 20-30% Insidensi 70-80%Terjadi pada trimester ke-1& ke-2
Terjadi pada trimester ke-3
Kecil secara simetris Kepala lebih besar dariabdomen
Menghambat selularembrionik
Menghambat hipertrofiselular Menurunnya ukuransel
Indeks ponderal normal Indeks ponderal rendahRasio kepala/abdomen danfemur/ abdomen yang normal
Rasio kepala/abdomen danfemur/ abdomen yangmeningkat
Penyakit genetik, infeksi Insufisiensi pembuluh darahplasenta
Menghambat hipertrofi danhiperplasia selularMenurunnya jumlah & ukuransel
Biasanya keadaan neonatusagak buruk dan membaik bilakomplikasi dihindari atauditerapi secara adekuat
Komplikasi neonatus,prognosis buruk
Terjadi pada trimester ke-3
Tabel 2 : Perbedaan PJT tipe simetris dan asimetris 10
VI. Diagnosis
PJT didagnosis berdasarkan penentuan usia
kehamilan yang akurat, asesmen faktor resiko dan
diikuti dengan pemeriksaan USG. Terdapat beberapa
pemeriksaan tambahan untuk mengesampingkan berbagai
penyebab. Diagnosis PJT ditegakkan jika Estimation Fetal
Weight (EFW) dibawah persentil 10 yang pengukurannya
menggunakan pengukuran biometrik (sesuai gambar 2). 1
16
Gambar 2 : alur diagnosis PJT1
Langkah pertama untuk mendiagnosis PJT adalah
menentukan taksiran waktu kehamilan, Algoritma untuk
memastikan waktu kelahiran adalah : sebelum 13 minggu
kehamilan, jika HPHT dan pemeriksaan USG memiliki
selisih 7 hari, maka kita harus mengikuti hasil
pemeriksaan USG, jika diantara 14 dan 19 usia
kehamilan dan jika HPHT dan USG berbeda 10 hari, maka
kita juga tetap harus mengikuti hasil pemeriksaan
dengan USG. 1
Setelah menentukan taksiran usia kehamilan,
identifikasi faktor resiko termasuk riwayat medis
sebelumnya sangatlah penting untuk menegakkan
diagnosis PJT. Riwayat medis yang lengkap sangat
17
berguna untuk mengidentifikasi penyakit sistemik yang
dialami oleh ibu seperti hipertensi, penyakit ginjal,
diabetes pregestasional dengan vaskulopati, dan
berbagai penyakit sistemik lainnya yang dapat
mempengaruhi kondisi janin. Identifikasi terhadap
faktor resiko yang bisa dimodifikasi seperti merokok
dan penggunaan obat-obatan dapat memberikan kita tanda
untuk melakukan langkah-langkah preventif terhadap
PJT. Monitoring berat badan ibu selama kunjungan
perinatal dapat mengidentifikasi status nutrisi ibu.
Pengukuran tinggi fundus uterus juga dapat memberikan
petunjuk terhadap pertumbuhan janin. 1
Beberapa modalitas diagnostik PJT adalah sebagai
berikut :
a. Pemeriksaan Fisis
Pengukuran TFU (dalam sentimeter), secara
normal dilakukan dalam 3 minggu, pada usia
kehamilan 20 minggu sampai 38 minggu. Jika TFU
kurang dari atau sama dengan 3 cm lebih rendah
dari yang diharapkan pada usia kehamilan
tertentu, maka kita mulai mencurigai adanya PJT.
10
b. USG (pengukuran ukuran janin dan cairan amnion)
Pasien yang diduga dengan PJT selanjutnya
dapat dievaluasi dengan menggunakan USG untuk
mengidentifikasi anomali janin. Pada kehamilan
yang memiliki resiko tinggi, serial USG atau
18
pengukuran lingkar perut adalah alat prediksi
yang sangat baik. USG telah digunakan untuk
mengkalkulasi perkiraan berat janin selama
bertahun-tahun. Terdapat 4 pengukuran dasar,
yaitu diameter biparetal, lingkar kepala, panjang
femur dan lingkar perut, dapat dilakukan mulai
dari usia kehamilan 14 minggu dengan menggunakan
standar guideline AIUM. Pengukuran EFW telah
dilakukan sebelumnya dengan menggunakan beberapa
formula dan formula Hadlock C adalah rumus yang
paling sering digunakan. 1
Hubungan antara PJT dan oligohidramnion telah
lama diketahui. Chauhan dkk telah menemukan bawa
10% ibu dengan oligohidramnion di suspek dengan
PJT. Kelompok wanita tesebut memiliki resiko 2
kali lebih besar mengalami sectio cesaria untuk
memastikan kondisi denyut jantung janin.
Petrozella dkk melaporkan bahwa penurunan cairan
amnion pada usia kehamilan 23-34 minggu
meningkatkan resiko malformasi secara signifikan.
Tanpa adanya malformasi, terdapat 37% bayi dengan
berat badan lahir dibawah persentil 3 yang
disertai dengan oligohidramnion, 21% yang cairan
amnionnya di ambang batas dan 4% dengan jumlah
normal. 4
c. Dopler velocimetry
Dengan tekhnik ini, perlambatan perkembangan
19
plasenta dapat dideteksi pada pembuluh darah
perifer seperti arteri umbilicus dan arteri
middle cerebral. Onset akhir PJT memiliki
karakteristik aliran darah yang abnormal pada
ductus venosus, aorta janin serta aliran keluar
pulmoner dan oleh aliran balik arteri umbilicus.1
Karakteristik arteri umbilikus yang abnormal
adalah tidak memiliki aliran balik diastol dan
hal ini memiliki hubungan yang kuat dengan
terjadinya PJT. Abnormalitas tersebut merupakan
tanda bahwa janin akan mengalami kegagalan dalam
beradaptasi. Tidak adanya aliran balik diastol
telah lama dihubungkan dengan hipoksia, asidosis,
dan kematian janin. Dopler velocimetry dianggap
sebagai standar dalam mengevaluasi PJT. American
College of Obstetricians and Gynecologists (2013) mencatat
bahwa penggunaan Doppler velocimetry akan
meningkatkan outcome klinis. 1
d. Pemeriksaan serologi
Berdasarkan anamnesis dan identifikasi faktor
resiko serta pemeriksaan terhadap infeksi,
pemeriksaan serologi ibu seperti IgG dan IgM
untuk CMV, toxoplasmosis dan HSV perlu dilakukan.
Pemeriksaan Rubella juga diperlukan jika
pemeriksaan rutin prenatal tidak menunjukkan
hasil yang positif. Terdapat bukti yang kurang
20
kuat mengenai pentingnya melakukan pemeriksaan
rutin thrombophilia. Akantetapi, pemeriksaan APS
(ACA IgG, IgM, lupus antikoagulan, beta-2
mikroglobulin IgG dan IgM) mungkin dibutuhkan
untuk mengelola infeksi pada kehamilan sekarang
dan untuk yang mendatang. 1
Pada trimester pertama, rendahnya kadar
pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) atau
human chorionic gonadotropin (hCG) dan peningkatan
serum AFP yang tidak diketahui penyebabnya
memiliki hubungan dengan terjadinya kelahiran di
bawah persentil 10. 1
VII. Gambaran Klinis 6
Pertumbuhan janin terhambat pada bayi baru lahir
memiliki beragam gambaran klinis, termasuk :
Berat badan lebih kecil dibanding usia kehamilan
Kebanyakan kepala lebih besar dibandingkan ukuran
badannya pada PJT asimetris
Fontanelle anterior yang besar
Kehilangan lemak bukal, mukanya memiliki gambaran
menciut atau kelihatan keriput(muka seperti orang
tua).
Abdomen kecil , umbilcal cord tipis sering bercampur
dengan mekonium
Massa otot skeletal dan jaringan lemak subkutaneus
menurun disertai dengan ukuran tangan dan kaki.
Kuku tangan yang panjang
21
Kebanyakan memiliki tangan yang besar disertai
lipatan kulit yang banyak
Lipatan kulit yang longgar pada daerah tengkuk,
axilla, scapula dan selangkangan
Hilangkan formasi bakal payudara dan genitalia
perempuan imatur akibat kehilangan lemak subkutaneus
VIII. Manajemen
Jika PJT telah di suspek, kita perlu melakukan
usaha untuk menegakkan diagnosis, memeriksa kondisi
janin dan mencari tahu penyebab yang paling mungkin.
PJT onset dini lebih mudah dikenali tetapi merupakan
hal yang sulit dalam menanganinya. Pada kehamilan yang
memiliki kemungkinan kuat mengalami kelainan janin,
maka pasien memerlukan konseling dan pemeriksaan
prenatal. 4
Algoritma penanganan PJT dapat dilihat pada
gambar 3. Pada kehamilan yang disuspek dengan PJT,
pengawasan janin ketika antepartum harus menggunakan
periodik Doppler velocimetry. Di rumah sakit Parkland,
jika janin dalam kondisi hidup maka kami akan merawat
ibunya. Mengetahui riwayat denyut jantung janin,
pemeriksaan Doppler velocimetry per minggu dan
pemeriksaan sonography pada janin setiap 3-4 minggu
perlu dilakukan. Modalitas pemeriksaan lain seperti
middle cerebral arteries atau pemeriksaan duktus venosus
masih dalam penelitian. The American College of Obstetricians
and Gynecologists (2013) merekomendasikan bahwa kehamilan
22
dengan komplikasi PJT dan memiliki resiko kelahiran
sebelum 34 minggu diberikan kortikostiroid sebagai
pematangan paru. Vidaeff and Blackwell (2011)
berpendapat bahwa bayi dengan PJT mungkin tidak
mentoleransi efek metabolisme kortikostiroid sebaik
bayi normal. Mereka merekomendasikan pengawasan yang
ketat selama pemberian obat tersebut. 4
23
Gambar 2 : alur menajemen PJT 4
Waktu persalinan merupakan hal yang krusial dan
memiliki resiko terhadap kematian janin dibandingkan
terhadap permasalahan yang timbul akibat persalinan
pretem perlu dipertimbangkan. Akan tetapi, tidak ada
penelitian yang menjelaskan mengenai waktu yang
optimal untuk persalinan. Untuk janin yang preterm,
satu-satunya percobaan acak dari waktu persalinan
adalah yang dilakukan oleh the Growth Restriction Invertion
Trial (GRIT). Percobaan ini dilaksanakan di 13 negara di
Eropa dengan 548 wanita dimasa kehamilan sekitar 24
dan 36 minggu dengan perawatan yang kurang baik di
waktu persalinan. Dengan sampel wanita acak yang
ditugaskan untuk melakukan persalinan dengan segera
atau menunda persalinannya hingga waktunya semakin
buruk. Akibat utamanya adalah kematian perinatal atau
kecacatan setelah mencapai umur 2 tahun. Tidak ada
24
perbedaan rata-rata dari jumlah angka kematian di umur
2 tahun. Disamping itu, anak yang berumur 6 – 13 tahun
tidak menunjukkan perbedaan signifikan diantara kedua
grup tersebut. 4
DIGITAT (Disproportionate Intrauterine Growth Intervention
Trial at Term) telah dirancang untuk mempelajari waktu
yang tepat untuk melakukan persalinan bagi siapapun
yang kandungannya sudah masuk pada usia kehamilan 36
minggu ataupun lebih. Dari sebuah penelitian acak yang
meilibatkan 321 wanita dengan PJT dan dengan usia
kehamilan paling kurang 36 minggu, hasilnya
menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan diantara
wanita yang diinduksi dengan wanita yang mendapatkan
terapi yang sesuai. Analisis kedua mencakup dugaan
dari perkembangan saraf dan akibat dari tingkah laku
yang tidak berbeda dari umur 2 tahun. 4
Seperti yang terlihat pada gambar 3, persalinan
yang dicurigai PJT dengan hasil pemeriksaan umbilical
artery Doppler velocimetry yang normal, volume cairan
amniotik yang normal dan jantung janin yang normal
maka akan dicoba untuk menunda sampai usia kehamilan
38 minggu. Dengan kata lain, ketidakpastian diagnosa
seharusnya menghalangi intervensi sampai kematangan
paru paru janin dapat dipastikan. Meskipun demikian,
persalinan yang direkomendasikan dari 34 minggu dan
seterusnya jika ada perawatan dengan oligohidramnion
yang signifikan, pernyataan konsensus dari Society of
Maternal-Fetal Medicine dan American College of Obstetricians and
25
Gynecologists (2013) adalah sama. Di rekomendasikan untuk
melakukan persalinan diantara usia kehamilan 34 dan 37
minggu jika ada kondisi tertentu seperti
oligohidramnion. Dengan pola denyut jantung janin yang
baik, persalinan pervaginam dapat dilakukan. Akan
tetapi, beberapa janin tidak mentoleransi persalinan
normal sehingga diharuskan secara sectio cesarea. 4
IX. Prognosis
Pertumbuhan setelah kelahiran dengan PJT
tergantung pada penghambat pertumbuhan, asupan nutrisi
postnatal, dan kehidupan sosial. Bayi dengan PJT
asimetris dan yang mengalami pernghambatan pertumbuhan
di trimester pertama akan tetap kecil untuk seumur
hidupnya. Akan tetapi, jika bayi PJT asimetris
mengalami keterhambatan di akhir usia kehamilannya,
bayi tersebut dapat mencapai pertumbuhan normal dan
potensi pertumbuhan yang sesuai dengan orang tuanya
jika bayi tersebut berada di lingkungan yang optimal
dan diberikan asupan kalori yang cukup. 6
Kelainan perkembangan kognitif dan saraf adalah
masalah yang paling sering dialami oleh bayi dengan
PJT dan bayi yang berat badannya sesuai dan dilahirkan
diumur kehamilan yang sama. Daya intelektual dan
fungsi neurologis pada bayi tersebut bergantung pada
kondisi perinatal dan sensitasi dari penyebab spesifik
PJT. Kekurangan nutrisi sebelum usia kehamilan 26
26
minggu memiliki efek pada ukuran lingkar kepala (PJT
simetris) serta memiliki dampak yang lebih banyakpada
fungsi neurologis dibandingkan dengan PJT asimetris.
Perkembangan saraf akan menjadi lebih buruk pada bayi
PJT dengan hipoiskemik ensefalopati dan hipoglikemia. 6
Beberapa dampak dari PJT adalah : 6
- Mendapat nilai yang rendah di tes kognitifnya
- Merasakan kesulitan dalam bersekolah atau menerima
pendidikan khusus
- Gross motor dan minor neurologic dysfunction
- Memiliki masalah dalam sopan santun (attention deficit
hyperactivity syndrome)
- Pertumbuhan terhambat menurunkan daya tahan dalam
bekerja
- Long-term outcome - Most congenitally normal IUGR babies will go on to grow
normally in infancy and childhood, but there may be more subtle long-term conse- quences, including up to 1/3 of children not reaching their predicted adult height, and having childhood attention and performance deficits.
- The effects appear to last into adulthood, with a stimulus or insult at a critical, sensitive period of early life having permanent effects on structure, physiology, and metabolism. People who were small or disproportionate (thin or short) at birth have been foundto have higher rates of coronary heart disease, high blood pressure, high cholesterol concentrations, and abnormal glucose-insulin metabolism (Barker hypothesis).
oxford
X. Preventif
Langka preventif untuk mencegah terjadinya PJT
idealnya dilakukan sebelum konsepsi dengan
27
optimalisasi kondisi kesehatan ibu, pemberiaan obat
dan perbaikan nutrisi. Menghentikan kebiasaan merokok
sangatlah penting. Ibu harus dihindarkan dari faktor
resiko lainnya seperti pemberian profilaksis
antimalaria untuk wanita yang tinggal di daerah
endemik dan memperbaiki defisiensi nutrisi. Studi
telah menununjukkan bahwa pengobatan terhadap
hipertensi ringan dan moderat tidak mengurangi insiden
terjadinya PJT. 4
Peningkatan insiden PJT di Negara berkembang
biasanya disebabkan oleh faktor sosial dan tidak
memperlihatkan penurunan dengan intervensi selama
kehamilan. Nutrisi yang adekuat, berat badan pra
kehamilan, kemiskinan dan interval kehamilan adalah
faktor penting yang mempengaruhi pertumbuhan janin di
Negara miskin dan berkembang. Beberapa intervensi
nutrisi memperlihatkan pengurangan angka PJT di
Negara-negara berkembang, intervensi tersebut terdiri
dari : 6
a. Energi dan protein yang seimbang
Kramer dkk pada review sistemik dan studi kuesioner
eksperimental menunjukkan bahawa suplementasi energy
dan protein pada wanita hamil dilaporkan dapat
menurunan insiden SGA dan dapat meningkatkan berat
badan lahir. 6
b. Suplementasi kalsium
28
Imdad dkk melakukan review sistemik pada suplementasi
kalsium pada wanita hamil di Negara maju dan
berkembang melaporkan efek yang signifikan pada pre-
eklampsia dan kelahiran preterm. Akan tetapi, tidak
ada efek yang signifikan pada kematian perinatal, BBLR
dan kematian neonatal. 6
c. Suplementasi mutipel mikronutrien
Cochrane dkk melakukan sistemik review pada
suplementasi multiple micronutrient untuk wanita hamil dan
dibandingkan dengan dua atau lebih sedikit
mikronutrien menunjukkan efek yang signifikan pada
angka terjadinya BBLR. 6
d. Strategi pencegahan malaria dalam kehamilan
Cochrane dkk melakukan review sistemik yang
membandingkan pemberian obat anti malaria dengan tanpa
pemberian obat anti malaria untuk pencegahan malaria
pada wanita hamil yang hidup di daerah endemik malaria
menunjukkan efek pada pengurangan parasitemia
antenatal, meningkatkan berat badan lahir, dan
menurunkan insidensi BBLR dan anemia antenatal berat.
Akan tetapi, tidak ada efek yang signifikan pada
kematian perinatal. 6
Wanita yang melahirkan bayi PJT pada kehamilan
pertama memiliki resiko yang signifkan untuk
terjadinya rekurensi pada kehamilan selanjutnya.
29
Infromasi ini adalah hal yang krusial bagi pasien
ketika melakukan konseling dan antenatal care pada
kehamilan berikutnya. Penelitian prospektif dengan
skala besar yaitu melibatkan 259.481 pasien menunjukan
bahwa resiko mengalami rekurensi adalah dua kali lebih
besar. Pada studi ini, insiden PJT adalah 5% (dengan
definisi PJT dibawah persentil 5) dan resiko mengalami
rekurensi PJT adalah 23% serta angka ini menunjukkan
peningkatan yang sangat signifikan karena wanita yang
memiliki riwayat melahirkan dengan bayi berberat badan
normal pada kehamilan pertamanya hanya 3,4% yang
melahirkan dengan PJT pada kehamilan selanjutnya. 11
30
DAFTAR PUSTAKA
1.Suhag A, Berghella V. Intrauterine growth restriction
(IUGR) : etiology and diagnosis. In : intrauterine
growth restriction : identification and management
(Porto M. section editor). Curr obstet Gynecol Rep
(2013) 2:102-111. Springer Science 2013:1-7. New York.
2.Wiknjosastro G. Pertumbuhan janin terhambat. In : Ilmu
kebidanan. Saifuddin A, Rachimhadhi T, Wiknjosastro G.
Jakarta: Yayasan bina pustaka sarwono prahardjo. 2014.
p. 696-7.
3. Harkeness U, Mari G. Diagnosis and management ofintrauterine growth restriction. Elsevier ; 2004.p. 745.
4.Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J,
Hoffman B, et al. Obstetric Complications. Williams
Obstetric. 24th ed. USA: McGraw Hill Education; 2014.
p. 872-90.
5.Stanhope R, Fry V Dunger D. What is Intrauterine
Growth Retardation? Hormone and Me Intrauterine
Growth Retardation (IUGR). Sydney: Australian
Pediatric Endocrine Group; 2000. p. 6.
6. Murki S, Sharma D. Intrauterine Growth Retardation. J
Neonatal Biol. 2014;3(3):1-11. 2014. India.
7.Yinon Y, Nevo O, Xu J, Many A, Roflo A, Todros T,
Post M, Caniggia I. Severe Intrauterine Growth
Restriction Pregnancies Have Increased Placental
Endogln Levels , Hypoxic Regulation via Transforming
31
Growth Factor-β3. The American Journal of Pathoogy Vol
172 No 1 January 2008; p. 77-8.
8.Lausman A, McCarthy FP, Walker M, Kingdom J.
Screening, Diagnosis, and Management of Intrauterine
Growth Restriction. J Obstet Gynaecol Can. 2012:17-28.
2011.
9.Gondo H and Suwardewa T. Ultrasonografi Buku Ajar
Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC ; 2014. p 185-
96.
10. Hasibuan DS. Volume dan Fungsi Sekresi Ginjal pada
Pertmbuhan Janin Terhambat dan normal dengan
Pemeriksaa Ultrasonografi. Indonesia: Universitas
Sumatera Utara; 2009.
11. Fetal Growth Restriction - Recognition, Diagnosis
& Management. Institute of Obstetricians &
Gynaecologists, Royal Collage of Physicians of Ireland
and Health Service Executive. 2014:1-28. 2014.
32
top related