Peripheral arterial disease

LAPORAN KASUSPeripheral

arterial diseasePandu satya widiarto

03010218

Pembimbing dr Witra SpB(K)V

Ilustrasi kasus• Identitas

Nama : Tn. NJenis kelamin : Laki-lakiNo. RM : 489581Tgl lahir : 03/07/1943Agama : IslamPendidikan : Tamat universitasPekerjaan : WiraswastaTgl masuk RS : 5/10/2014

ANAMNESIS• Keluhan utama

Jempol kaki kiri menghitam sejak 1 minggu SMRS.

• Riwayat penyakit sekarangPasien laki-laki 65 tahun datang dengan keluhan

jempol kaki kiri menghitam sejak 2 minggu SMRS, keluhan tersebtut dirasakan setelah sebelumnya os mengaku terdapat luka lecet di jempolnya sekitar 5 minggu SMRS yang tanpa disadari oleh pasien, kemudian luka tersebut membengkak sebesar kelereng dan nyeri.

ANAMNESIS• Riwayat penyakit sekarang (cont)

Luka yang membengkak tersebut kemudian pecah dan mengeluarkan cairan kuning keputihan, darah (-). Saat itu pasien tidak berobat ke dokter manapun, 1 minggu setelahnya luka tersebut menghitam dan terasa nyeri saat ditekan maupun berjalan, kesemutan (-) , demam (-), mual (-). Pasien mengeluh sering BAK terutama setiap malam hari.

ANAMNESIS• Riwayat penyakit dahulu

- Diabetes mellitus (+)- Hipertensi (-)- Asma (-)- Alergi (-)

Os belum pernah mengalami penyakit serupa seperti saat ini.

ANAMNESIS

• Riwayat kebiasaan- Merokok (+)- Minum alkohol (-)- Napza (-)

Pasien tidak pernah mengontrol makan dan minum per hari, karena baru tau memiliki penyakit diabetes melitus.

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentisKesan sakit : Sakit sedang

• Status generalisKepala : Normocephali

Mata : Ca -/- SI -/-Hidung : Deformitas (-), perdarahan (-)Telinga : Normotia, sekret (-)

Mulut : Oral hygiene baik, Tonsil T1Leher : Tiroid TTM

PEMERIKSAAN FISIKThorax

Cor : BJ I/II Reg, M (-), G (-)Pulmo : SNV +/+, Rh -/-, wh-/-

AbdomenI : Perut datar, Efloresensi

bermakna(-)A : Bu +Pa : Supel, NT -, defans (-)P : Timpani

PEMERIKSAAN FISIK• Status lokalis

Regio pedis sinistraI : Tampak gangren digiti I pedis sinistra,

nanah (-), perdarahan (-), Oedem (-)Pa : Teraba lebih dingin dari sekitarnya, nyeri

tekan (+)

PEMERIKSAAN FISIK• PULSASI Dextra Sinistra

a.Femoralis ++ ++a.Poplitea ++ ++a.Tibialis post ++ +a.Dorsalis pedis ++ +

STATUS LOKALIS• Extended : Gngren 3cm x 2cmx 1cm• Depth : Subkutis• Infection : +/ Nanah (+)• Sensibility : +, raba halus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium

PEMERIKSAAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 10,9 g/dl 11,7-15,5

Hematokrit 35 % 33-45

Leukosit 17,8 ribu/ul 5-10 ribu

Trombosit 315 ribu/ul 150-440

Eritrosit 4,78 juta/ul 3.80-5,20

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMOSTASIS HASIL NILAI RUJUKANAPTT 48,9 detik 27.4-39,3

PT 16.5 detik 11.3-14.7

FUNGSI HATISGOT 11` u/l 0-34

SGPT 10 U.L 0-40

FUNGSI GINJALUREUM 62 mg/DL 20-40

KREATININ 1,1 mg/dl 0,6-7,5

Albumin 3,90 g/dl 3,40 - 4,80 GDS 390 mg/dl <140

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• FOTO RONTGEN

Foto Rontgen• Pedis AP dan Oblik

Kesan: Penebalan jaringan lunak disertai emfisema subkutis di regio digiti I-II kiri, sesuai gambaran gangren pedis kiri

DIAGNOSIS• Diagnosis kerja

Gangren DM digiti I pedis sinistra

Dasar diagnosisAnamnesis, pemeriksaan fisik klinis,

pemeriksaan penunjang.

RENCANA TATALAKSANA

• Operatif- Debridement- Amputasi digiti I-II pedis sinistra

• KonservatifMedikamentosa :- IVFD RL 500cc /8 Jam- Metronidazole 3x500mg- Ceftriaxone 2x1gr- Tramadol 3 x 100 mg- Ranitidin 2x50mg

LAPORAN OPERASITanggal 14/10/14Diagnosis :

Gangren DM digiti I pedis sinistra ascending infection

Nama operasi :Debridement + Amputasi transmetatarsal digiti I-II pedis sinistra.

LAPORAN OPERASI• Pasien telentang diatas meja, operasi dalam anestesi

spinal.• Dilakukan A dan Antisepsis daerah operasi dan

sekitarnya.• Evaluasi pedis sinistra, jaringan non-vital bewarna

kehitaman pada digiti I-II pedis sinistra sampai batas jaringan sehat.

• Dilakukan debridement jaringan non-vital, dilakukan pencucian dengan NaCl 0,9% steril hingga bersih.

• Luka operasi ditutup dengan kassa lembab , kassa kering dan elastic verbant.

• Operasi selesai.

Instruksi post op• Awasi TNSP• Diet DM• IVFD RL : NaCl 0,9% = 2:2 kolf/24 jam• Ampicillin sulbactam 4x1,5 g• Tramadol 2x1 amp• Cilostasol 1x50mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG

ARTERIOGRAFIHASIL ARTERIOGRAFI EKSTREMITAS INFERIOR KIRIArteri iliaka communis & eksterna : Flow normal, dengan calsifikasiArteri femoralis communis s/d SFA : Irregular dengan calsifikasi

Arteri poplitea : Irregular dengan calsifikasi

Arteri tibialis anterior : Irregular + calsifikasi, dengan stenosis 95% distal Arteri tibialis posterior : Stenosis 95% distal

Arteri peronealis : Irregular

Arteri dorsalis pedis : Total oklusi di mid

Arteri plantaris : Total oklusi mid-distal

Arteri-arteri inter digiti : Tidak tervisualisasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

ARTERIOGRAFIHASIL ARTERIOGRAFI EKSTREMITAS INFERIOR KANANArteri iliaka communis & eksterna : Irregular dengan calsifikasi

Arteri femoralis communis s/d SFA : Irregular dengan calsifikasi

Arteri poplitea : Irregular dengan calsifikasi

Arteri tibialis anterior : Besar stenosis 50% panjang di midArteri tibialis posterior : stenosis 40% di distal

Arteri peronealis : Stenosis 90% proximal

Arteri dorsalis pedis : Slow flow

Arteri plantaris : Irregular

Arteri-arteri inter digiti : Tidak tervisualisasi

DiagnosisDiagnosis kerja

- Ulkus pedis sinistra post amputasi digiti I dan II- PAD

Rencana tindakan• Operatif

Bypass femuropoplitea sinistra(Vascugraft PTFE)

LAPORAN OPERASI• Dengan spinal anestesi posisi pronasi• Tutup kain steril prosedur standar• Dilakukan insisi pada popliteal “S shape”, kutis subkutis

fascia dibuka, dilakukan pembebasan arteri dan dilaso sisi proximal distal, insisi evaluasi flow dengan backward dilakukan dengan forgatyl aliran dirasa cukup graft PTSE, di design anastomose end to side, evaluasi aliran cukup.

• Di distal graft dibuat paneling ke billateral kruris dual step, identifikasi arteri tibialis posterior tampak dibebaskan proximal distal

• Insisi tampak aliran lemah dinding PD tampak sklerotik, dilakukan heparinisasi prox-distal, aliran masih kurang dilakukan anastomose end to side, evaluasi pulsasi teraba minimal dan ditutup lapis demi lapis.

• Dilakukan debridement• Operasi selesai

Resume• Seorang pasien dengan keluhan jempol kaki kiri

menghitam sejak 1 minggu SMRS yang awalnya terdapat luka tanpa disadari dan membengkak kemudian pecah mengeluarkan cairan kuning keputihan.

• Pulsasi a dorsalis pedis dan tibialis posterior melemah

• Pada foto regio pedis sinistra Ap/ oblique didapatkan gambaran oenebalan jaringan lunak sesuai gambaran gangren

• Pasien di diagnosis Ulkus pedis digiti I dan II sinistra dengan PAD

TINJAUAN PUSTAKA

Pembuluh Darah Normal

•Mengatur distribusi darah dan nutrisi•Mensintesis dan mengeluarkan vasoaktif, dan substansi antitrombotik•Distribusi sel imun ke daerah trauma atau yang terinfeksi

Terganggu pada

pembuluh darah

yang abnormal

Abnormalitas pembuluh darah

Gangguan pada struktur dinding pembuluh darah

• Infeksi, aneurisma, ruptur, dll

Penyempitan lumen vaskular

• Aterosklerosis, trombosis, inflamasi

Spasme otot polos vaskuler

Penyakit arteri perifer

Penyakit Arteri Perifer• Definisi: penyempitan arteri perifer, paling sering

terjadi pada arteri pelvis dan tungkai• Penyebab utama:

o AterosklerosisProduksi cellular adhesion molecules

sebagai respon protektif

Monosit dan sel T limfosit menempel ke sel endotel

Bermigrasi dari endotel ke subendotel

Terbentuk sel foam

Kerusakan endotel

Berubah jadi makrofag ‘memakan’ LDL-C teroksidasi

Fatty streak dan plak

Merusak endotel dan menginduksi faktor koagulasi

Penyakit Arteri Perifer• Definisi: penyempitan arteri perifer, paling

sering terjadi pada arteri pelvis dan tungkai• Penyebab utama:

Aterosklerosis• Penyebab lain: thrombosis, emboli, vaskulitis,

fibromuskular displasia.• Prevalensi: 4% pada individu >40 tahun, 15-

20% pada individu>70 tahun• Resiko meningkat untuk meninggal akibat

penyakit kardiovaskular

Faktor Resiko• Merokok• Diabetes melitus• Dislipidemia• Hipertensi

PatogenesisDemand O2 Supply O2

Perlu vasodilatasimeningkatka

n suplai

Obstruksi pada pembuluh darah

iskemi

ADAPTASI: perubahan

pada struktur dan fungsi

otot

Nekrosis jaringan dan

gangren

Demand O2 Supply O2

exercise

Tanda

kardinal

•Klaudikasio intermiten•Nyeri saat istirahat

Tidak nyaman, lelah, nyeri

pada sekelompok

otot saat beraktivitas

dan membaik saat istirahat

Letak otot yang mengalami keluhan terletak distal dari

arteri yang teroklusi

Stenosis pada a. femoralis

dan/atau poplitea

Klaudikasio intermiten pada m.soleus dan

gastroknemius

Tanda

kardinal

•Klaudikasio intermiten•Nyeri saat istirahat

Dikarenakan jumlah

aterosklerosis yang

multipel

Stenosis multipel pada a. femoralis

dan/atau poplitea

Nyeri tidak hanya terasa saat aktivitas

Suplai darah makin rendah hingga saat istirahat pun tidak

mencukupinyeri saat istirahat

Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Kronik

Iskemi tungkai

kronis kritis

Iskemi tungkai kronis non

kritis

Akut

Iskemi Tungkai Akut

Lebih dari 2 minggu*

< 2 minggu*

Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Kronik

Iskemi tungkai

kronis kritis

Iskemi tungkai kronis non

kritis

Akut

Iskemi Tungkai Akut

Nyeri tungkai terasa saat istirahat dengan lesi kulit berupa ulkus maupun gangren

Kriteria Diagnosis• Tekanan sistolik ankle 50-70 mmHg pada pasien dgn ulkus iskemia• Tekanan sistolik ankle 30-50 mmHg pada pasien dgn nyeri khas saat istirahat• Tekanan sistolik ibu jari kaki <30 mmHg pada pasien dgn DM• tcPO2 <30 mmHg

Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Kronik

Iskemi tungkai

kronis kritis

Iskemi tungkai kronis non

kritis

Akut

Iskemi Tungkai Akut

Rasa nyeri atau tidak nyaman pada tungkai yang dirasakan ketika beraktivitas dan belum

menyebabkan lesi di dermisKlasifikasi menurut FontaineI AsimtomatikII a Klaudikasio ringan (di atas 200 m)IIb Klaudikasio berat (di bawah 200 m)III Nyeri saat istirahatIV Ulkus atau gangren

Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Kronik

Iskemi tungkai

kronis kritis

Iskemi tungkai kronis non

kritis

Akut

Iskemi Tungkai Akut

Penurunan perfusi tungkai secara mendadak yang mengancam viabilitas jaringan

Kriteria Diagnosis5P•Pain nyeri saat istirahat < 14 hari•Pallor pucat, sianosis•Pulseless denyut lemah atau tidak teraba pada distal tungkai•Paraestesia•Paralisis tungkai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index   • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging   • Magnetic Resonance Angiography   • Computed Tomographic Angiography• Contrast Angiography,

Segmental Limb Systolic Pressure Measurement (SLP)• Menggunakan pneumatic

cuff yang diletakkan secara sekuensial sepanjang tungkai pada berbagai level

• TD sistolik pada segmen tungkai diukur dengan melihat tekanan diaman terjadi alira darah saat deflasi cuff.

• SLP dapat mengetahui secara akurat lokasi dari stenosis arteri

• Perbedaan >20 mmHg antara segmen yang bersebelahan menggambarkan adanya stenosis fokal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index   • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging    • Computed Tomographic Angiography

Ankle-Brachial Index (ABI)

Mengukur TD sistolik pada kedua a. brakialis dan pada a. dorsalis pedis & a. tibialis posterior setelah pasien berbaring pada posisi terlentang selama 10 menit

Semakin rendah ABI semakin besar resiko terjadinya rest pain, ulkus iskemik, atau gangren

Keterbatasan ABI tidak dapat digunakan pada pasien dengan pembuluh terkalsifikasi (seperti pada diabetes atau insufisiensi renal) karena tidak dapat dikompresi selama inflasi pneumatic cuff

SERING DIPAKAI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index   • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging   • Magnetic Resonance Angiography   • Computed Tomographic Angiography• Contrast Angiography,

Treadmill Exercise Testing

• Untuk mengevalusi gejala klinis stenosis & mengetahui kapasitas pasien dalam berjalan; penilaian disbilitas kuantitatif

• Sesudah tes normalnya, peningkatan tekanan darah selama olahraga harus sama pada ekstemitas atas dan bawah (ABI=1)

• Diagnosis PAD penurunan ABI sebesar 25% atau lebih setelah olahraga pada pasien yang kapasitas jalannya dibatasi oleh klaudikasio

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index   • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging   • Magnetic Resonance Angiography   • Computed Tomographic Angiography• Contrast Angiography,

Melihat letak penyumbatan

dengan probe, non invasif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index   • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging   • Magnetic Resonance Angiography   • Computed Tomographic Angiography• Contrast Angiography

Melihat letak penyumbatan dengan memasukkan

kontras ke pembuluh darah

Penatalaksanaan • Tujuan pengobatan:

Klaudikasio intermiten

• Mengurangi nyeri saat aktivitas

CLI

• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien dan menyelamatkan hidup pasien

ALI

• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa

Penatalaksanaan • Tujuan pengobatan:

Klaudikasio intermiten

• Mengurangi nyeri saat aktivitas

CLI

• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien dan menyelamatkan hidup pasien

ALI

• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa

• Terapi latihan yang disupervisi

•Modifikasi faktor resiko

• Terapi farmakologis

Penatalaksanaan • Tujuan pengobatan:

Klaudikasio intermiten

• Mengurangi nyeri saat aktivitas

CLI

• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien mengembalikan fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup pasien

ALI

• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa

Mengurangi nyeri:

• Berikan pain relief:

acetaminophen• Letakkan kaki menggantung

Mengobati ulkus:• Kompres terbuka

pada ulkus• Berikan antibiotikMengembalikan fungsi tungkai:• Reperfusi (TPA),

trombolitik

Penatalaksanaan • Tujuan pengobatan:

Klaudikasio intermiten

• Mengurangi nyeri saat aktivitas

CLI

• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien mengembalikan fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup pasien

ALI

• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa

Mengurangi perburukan

iskemi:• Reperfusi

segera(TPA), heparinisasi,

Mengatasi jejas reperfusi:

• Antioksidan allopurinol

PROGNOSISPrognosis tungkai ditentukan oleh derajat penyakit arteri, keparahan iskemia tungkai, dan kemudahan untuk mengembalikan sirkulasi

arterial ke kaki

Pasien PAD memiliki resiko >> menderita penyakit kardiovaskular lain dan kehilangan tungkai, serta penurunan kualitas hidup

Pasien PAD sering menderita CAD dan penyakit serebrovaskular

Pasien dengan ABI abnormal beresiko 2-4x untuk terkena MI, angina, CHF, atau iskemia serebrovaskular

ALGORITMA DIAGNOSIS DAN

PENATALAKSANAANMenurut: ACC/AHA Guidelines for Management of Patients

with PAD