Percorso Ipertensione arteriosa EXPANDED CHRONIC CARE … CHRONIC IPERTENSIONE con... · ° Direttore UFC Assistenza Sanitaria di Comunità SdS Valdinievole ... paziente con ipertensione
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Percorso Ipertensione arteriosa
EXPANDED CHRONIC CARE MODEL
Elaborato a cura di: M.Bonini°; D.Cerullo°°; R.Salvadori°°°; R.Torselli°°°°
° Direttore UFC Assistenza Sanitaria di Comunità SdS Valdinievole
°° Direttore UFC Assistenza Sanitaria di Comunità Zona Distretto Pistoia
°°° Medico di Comunità UFC Assistenza Sanitaria di Comunità Zona Distretto Pistoia
°°°° Direttore Zona‐Distretto Pistoia
Hanno collaborato: F.Amorini^; N. Cesario^; F.Cipollini*; R.Giovannetti**; F.Santini^^; R.Vannucci^^
^ Medici di Medicina Generale Coordinatori Moduli zona Valdinievole
^^ Medici di Medicina Generale Coordinatori Moduli zona Pistoiese
*Dirigente medico ambulatorio ipertensione P.O. Pistoia
** Dirigente medico ambulatorio ipertensione P.O. Pescia
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1.Premessa
2.Riferimenti
3. Obiettivi
4. Definizioni
5. Classificazione
6. Target dei destinatari e livello di gestione/intervento
7. Modalità di arruolamento
8. Ruoli professionali e integrazione dei professionisti
9. Schema di Follow up
10. Allegati
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1. PREMESSA
L’ipertensione arteriosa ha una prevalenza molto elevata nella popolazione e anche utilizzando i dati più “prudenti”,
ha mostrato, negli anni 2003‐2007, un trend crescente che varia dal 18,4% al 22,0% del 2007 ( V Report Health Search,
2008).
La prevalenza raggiunge picchi di quasi il 65% nelle classi di età più avanzate (dati ILSA, ultra65enni della Regione
Toscana per l’anno 2006), che avrebbero i maggiori vantaggi da un trattamento adeguato, ma anche maggiori rischi e
maggiori difficoltà a proseguire la terapia nel tempo in considerazione della frequenza di pluripatologie e delle terapie
farmacologiche molto complesse alle quali sono sottoposti. E’ ancora notevole il numero di individui ipertesi non
diagnosticati. Un adeguato controllo pressorio deve essere supportato da una terapia continua e regolare, ma molti
studi hanno evidenziato invece un numero elevato di soggetti sotto‐trattati ed una bassa aderenza al trattamento. La
ridotta compliance esercita una duplice influenza negativa sui costi sanitari, sia perché determina una spesa per
prescrizioni non utilizzate correttamente sia in conseguenza del maggior numero di eventi cardio‐vascolari che
possono conseguire ad una terapia non efficace .
Accanto ai numerosi casi sottodiagnosticati e sottotrattati, esiste un numero notevole di individui trattati in modo
“eccessivo” con modalità che si discostano ampiamente da criteri di appropriatezza diagnostico ‐ terapeutica (numero
e qualità di esami e visite effettuate, accessi ai servizi di secondo livello senza indicazione, uso di farmaci più recenti e
più costosi senza indicazione, automonitoraggio della PA con frequenti accessi ai PS per “crisi ipertensive”, ecc).
L'Ipertensione Arteriosa (I.A.) coinvolge l'assistenza primaria in tutti i suoi aspetti. Per raggiungere una
complementarietà di ruoli dei vari soggetti sanitari coinvolti nelle diverse fasi dell’assistenza al paziente iperteso è
opportuno prevedere due livelli: un 1° livello di competenza territoriale (Medico di Medicina Generale (MMG) e
Medico di comunità/distretto); un 2° livello, di competenza del Medico Specialista, ospedaliero o dei servizi territoriali.
Allo specialista sono richiesti esperienza e capacità di utilizzo di strumentazione appropriata per la valutazione del
paziente con ipertensione arteriosa, oltre alla possibilità di operare in una struttura con disponibilità di raccordi
interdisciplinari con altre competenze specialistiche, sia mediche che chirurgiche, necessarie ad una gestione
integrata dei casi di ipertensione arteriosa più grave o di ipertensione secondaria .
Per quanto riguarda gli interventi sanitari necessari alla gestione delle malattie croniche anche nel caso dell’
ipertensione arteriosa si concorda sul ruolo primario della prevenzione da un lato e della educazione terapeutica
dall’altro.
Tutto questo giustifica l’impegno nel realizzare l’elaborazione di linee guida che prevedano il coinvolgimento del
cittadino‐utente, della famiglia, della comunità e dei professionisti della salute.
2. RIFERIMENTI
Piano Sanitario Regionale 2008/2010
DGRT n. 894/08 ‐716/09.
Parere Consiglio Sanitario Regionale n. 37/2008 n.45/2008 n.01/2009
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The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure.
World Health Organization‐International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.
Appendice alle linee guida OMS a cura della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa.
V Report Health Search, 2008
Linee guida 2007 European Society of Hypertension (ESH)
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3.OBIETTIVI
Per i cittadini assistiti:
• Migliorare l’appropriatezza degli interventi preventivi, intesa non solo come migliore efficacia ed efficienza
clinica ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente
• Promuovere l’autonomia decisionale e l’autocura
• Individuare ed educare alla salute le persone ipertese al fine di aumentare la conoscenza della malattia e la
sua evoluzione.
• Evitare o ritardare la comparsa delle complicanze d’organo dell’ipertensione Arteriosa
• Ridurre le complicanze cardiovascolari e la mortalità nella popolazione assistita
• Migliorare la qualità di vita
• Ridurre il numero dei ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera
• Incrementare la capacità di verifica dell’aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e
alle modifiche dello stile di vita
• Prevenire le cause di mancata risposta terapeutica al fine di ridurre il ricorso a cure di secondo e terzo livello
Per l’organizzazione:
• Utilizzare protocolli diagnostico terapeutici e assistenziali condivisi con la medicina generale e la specialistica
ospedaliera.
• Monitorare, verificare e valutare i risultati del progetto attraverso la valutazione di indicatori di processo, di
esito e l’analisi dei dati di attività contenuti nella documentazione del modulo eCCM e nel data base
aziendale condiviso.
• Migliorare la soddisfazione per l’assistenza
4. DEFINIZIONI
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Indice di massa corporea (abbreviato IMC o BMI, dall'inglese body mass index): è un dato biometrico, espresso come
rapporto tra massa e altezza al quadrato di un individuo, dove la massa è espressa in chilogrammi e l'altezza in metri.
Ipertensione arteriosa: è generalmente asintomatica e spesso passa inosservata finché non viene rilevata dal medico
durante un esame fisico sistematico. Per questo motivo viene anche definita il killer silenzioso, in quanto molte
persone convivono con essa senza accorgersene. Nel 90% dei casi, la pressione elevata viene definita ipertensione
essenziale, mentre si definisce secondaria l'ipertensione che risulta come conseguenza di altre patologie (a carico dei
reni o del sistema neuro‐vegetativo).
Danno d’organo e complicanze: nonostante non riveli sintomi manifesti, l'ipertensione è uno dei più gravi fattori di
rischio cardiovascolare: per far fronte ad una mole maggiore di lavoro e pompare il sangue con maggior forza, il cuore,
infatti, aumenta il volume della sua muscolatura (ipertrofia) mentre i vasi sanguigni sono messi a dura prova
dall'aumento del flusso sanguigno. E questo è un fenomeno che riguarda anche diversi organi che possono risentirne
anche in modo grave: gli occhi, i reni, il cervello ed i grossi vasi con complicanze quali, ad esempio, ictus, scompenso
cardiaco, danno renale e lesioni alla retina.
5. CLASSIFICAZIONE (ESH 2007)
LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA
Categoria Sistolica Diastolica
Ottimale <120 mmHg <80 mmHg
Normale 120‐129 mmHg 80‐84 mmHg
Normale‐Alta 130‐139 mmHg 85‐89 mmHg
Ipertensione grado 1 (lieve) 140‐159 mmHg 90‐99 mmHg
Ipertensione grado 2 (moderata) 160‐179 mmHg 100‐109 mmHg
Ipertensione grado 3 (severa) >180 mmHg >110 mmHg
Ipertensione Sistolica Isolata >140 mmHg <90 mmHg
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6. TARGET DEI DESTINATARI E LIVELLO DI GESTIONE/INTERVENTO
Il progetto si rivolge a soggetti a rischio di sviluppare ipertensione arteriosa, a pazienti con diagnosi iniziale di
ipertensione arteriosa e a pazienti ipertesi già diagnosticati ed in trattamento con o senza danno d’organo. Le
modalità organizzative vengono impostate dal MMG sulla base del consenso dell’assistito e si articolano diversamente
in funzione del sospetto diagnostico di ipertensione secondaria o di presenza o assenza di danno d’organo. Per
ognuno dei pazienti, al momento dell’inserimento nel “percorso”si programma un piano assistenziale, che prevede
l’inizio di un monitoraggio a cadenza prefissata effettuato da personale infermieristico del modulo CCM.
TIPOLOGIA PAZIENTE
CRITERI LIVELLO GESTIONE/ INTERVENTO
PAZIEN
TI A RISCH
IO CARD
IOVASCOLA
RE
AUMEN
TATO
uomini di età >55 anni
donne di età >65 anni
fumo di sigaretta
dislipidemia (colesterolo totale > 250 mg/dl, o colesterolo LDL > 155 mg/dl, o colesterolo HDL < 40 mg/dl negli uomini o > 48 mg/dl nelle donne)
storia familiare di malattia cardiovascolare in età giovanile (età < 55 anni negli uomini o < 65 anni nelle donne)
obesità addominale (circonferenza addominale > 102 cm negli uomini o > 88 cm nelle donne)
LIVELLO BASE (INFERMIERI) sono presi in
carico in GESTIONE INTEGRATA dal team
Chronic Care Model (CCM), previa
espressione del consenso
PAZIEN
TE CON
DIAGNOSI
INIZIALE DI
IPER
TENSIONE
Valutazione di sintomi e condizioni suggestive di Ipertensione secondaria Valutazione di fattori Individuali psicosociali ed ambientali Ricerca presenza di danno d’organo Individuazioni di malattie e condizioni cliniche concomitanti
Gia’ inquadrato in condizioni di stabilità
LIVELLO INTERMEDIO (MMG) sono presi
in carico in GESTIONE INTEGRATA dal
team CCM, previa espressione del
consenso
Controlli Orientati secondo piano
Assistenziale programmato
(vedi scheda follow‐up)
Invio ad ambulatori
specialistici secondo criteri concordati
(allegato ….)
PAZIEN
TE IP
ERTESO
IPER
TENSIONE MODER
ATA
SEVER
A
Paziente iperteso con danno d’organo, con ipertensione secondaria o comunque complicato
LIVELLO AVANZATO (++ MMG)
sono presi in carico dal team CCM; le U.O.
specialistiche svolgono il ruolo di
consulenti
7. MODALITA’ DI ARRUOLAMENTO
La individuazione dei pazienti può avvenire con quattro modalità:
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1. il MMG individua tra i propri assistiti quelli con le caratteristiche per la gestione del team nei diversi livelli erogabili,
propone il percorso ed acquisisce il consenso.
2. Lo specialista individua, tra i pazienti osservati in ospedale quelli stabilizzati che vengono avviati al MMG (gestione
del team CCM) e, in occasione della dimissione del paziente, propone il percorso e lo invita a recarsi dal MMG (modulo
CCM) per la presa in carico.
3. Ogni specialista che rilevi la presenza di riscontro occasionale di livelli pressori elevati con o senza presenza di fattori
di rischio, in base alle caratteristiche delle persone arruolate di cui al punto precedente, segnala direttamente il
paziente al MMG (modulo CCM).
4. Lo specialista medico di comunità del Servizio per la continuità ospedale‐territorio
attivato dalle U.O. ospedaliere alla dimissione dei soggetti le cui caratteristiche rientrino nelle condizioni di cui al
precedente punto, segnala direttamente il paziente al MMG/INF (modulo CCM).
8. RUOLI PROFESSIONALI E INTEGRAZIONE DEI PROFESSIONISTI
Prevenire l’ipertensione, individuando i soggetti a
rischio (secondo criteri della tabella target
destinatari )
Eseguire la diagnosi precoce di ipertensione secondo
i criteri validati
Individuare i soggetti a rischio per le complicanze
Inviare all’ambulatorio specialistico per la
valutazione complessiva iniziale secondo i criteri
condivisi (allegato 2 e 3)
Valutare periodicamente gli ipertesi già inquadrati e
in condizioni di stabilità (SCHEMA DI FOLLOW UP)
Contribuire alla rilevazione dei dati epidemiologici
Gestire (ne è responsabile) la cartella clinica
informatizzata, l’elenco di patologia e il patient
summary.
Compiti dei Medici di Medicina Generale
Organizzare il modulo (MMG coordinatore) dove
svolge attività il team CCM
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Fornire consulenza ai MMG
per la stadiazione del caso ed in caso di variazione
del quadro clinico‐strumentale
Individuare, tra i pazienti stabilizzati, quelli che
possono essere avviati al team CCM
Gestire direttamente i pazienti con grave instabilità,
in urgenza.
Contribuire alla rilevazione dei dati epidemiologici
Compiti degli specialisti
Collaborare alle attività di formazione del personale
coinvolto ed alle iniziative di educazione sanitaria ,
terapeutica e comportamentale dei pazienti
Inserire i pazienti in agenda infermiere e medico
Eseguire il richiamo attivo dei pazienti in prossimità
della visita programmata
Stampare le richieste previste dal protocollo e loro
prenotazione
Eseguire l’inserimento dei dati in cartella prima della
visita infermieristica e/o medica (se non sono attivi
meccanismi automatici di inserimento referti in
cartella)
Compiti della segreteria
Estrarre i dati per la reportistica trimestrale di
attività
Compiti della dietista
Effettuare l’educazione alimentare e impostare la
terapia dietetica personalizzata
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Espletare la funzione pro‐attiva di richiamo dei
pazienti
Compilare la scheda raccolta dati e predisporre la
cartella integrata. Somministrare e raccogliere il
documento di consenso (allegato 5)
Eseguire l’anamnesi infermieristica e individuare la
figura del care ‐giver
Gestire i dati raccolti in cartella e verificare
l’aderenza del paziente al percorso
Eseguire la rilevazione dei parametri di follow‐up
(P.A. e parametri vitali, peso corporeo, BMI)
Favorire il “patient empowerment” ad ogni incontro
programmato per l’autogestione della malattia
Effettuare educazione alla salute sugli stili di vita
corretti (attività fisica ‐ AFA, fumo, alcool, stato
nutrizionale con metodo MUST= Malnutrition
Universal Screening Tool) con eventuale applicazione
della tecnica del counselling
Effettuare il monitoraggio dei comportamenti
alimentari, l’aderenza allo schema nutrizionale e
richiedere la valutazione del dietista nel caso di uno
scostamento dagli obiettivi previsti*
Compiti dell’infermiere
Eseguire gli accertamenti di follow‐up di competenza
(rilevazione stato psicologico – ansia, depressione –
questionario qualità di vita secondo questionario
predisposto SF8 o Kansas scale di valutazione
funzionale (vedi allegato 6)
*nel caso non ci sia la figura del dietista all’interno del modulo
Identificare i dati epidemiologici di interesse nella
zona di riferimento Compiti del Medico di Comunità (ASC)
Collaborare all’identificazione della popolazione
target
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Collaborare alla la ricerca presso le banche dati al
fine di identificare, per la comunità locale, la fascia di
popolazione suscettibile alla prevenzione (per fattori
di rischio)
Favorire e gestire il miglioramento della qualità
utilizzando anche lo strumento dell’audit clinico
Gestire il miglioramento della qualità di sistema
attraverso l’analisi del fabbisogno formativo dei
professionisti e l’implementazione di processi di
formazione
Valutare il processo e l’esito di sistema utilizzando
appositi indicatori (set regionali)
Valutare il raggiungimento degli obiettivi del team ed
effettuare il monitoraggio dei percorsi attivati.
Collaborare alla stesura e revisione sistematica delle
linee guida organizzative del Progetto CCM
Collaborare alla costruzione di reti di servizi e
alleanze per la gestione integrata del problema di
salute
Valutare il grado autosufficienza (UVM)
Provvedere all’igiene della persona in ADI o ADP
Eseguire la mobilizzazione dei pazienti non
autosufficienti per la prevenzione di decubiti e
alterazioni cutanee
Compiti dell’OSS con formazione adeguata
Somministrare, per via naturale, la terapia prescritta,
conformemente al piano assistenziale e alle direttive
del responsabile dell’assistenza infermieristica o
sotto la sua supervisione
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Provvedere alla pulizia, disinfezione e sterilizzazione
delle apparecchiature, delle attrezzature sanitarie e
dei dispositivi medici
Effettuare la raccolta e lo stoccaggio dei rifiuti
differenziati e speciali
Eseguire la somministrazione dei pasti e delle diete
impostate nel programma terapeutico a domicilio
Valutare l’assetto sociale e verificare la sussistenza di
eventuale condizione di disagio.
Redigere il progetto di sostegno sociale appropriato Compiti del Servizio Sociale (AS)
Attivare in collaborazione con il team CCM
professionalità specifiche o servizi di volontariato a
supporto dei pazienti in regime di ADP o ADI
Il Ruolo del Paziente
La persona affetta da ICTUS è l’elemento centrale di un sistema di gestione integrata ed ha la responsabilità di una
gestione consapevole della propria malattia.
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9. SCHEMA DI FOLLOW UP
STADIO DI MALATTIA
INDAGINE DA ESEGUIRE: 3 VOLTE ANNO
TRIMESTRALE
2 VOLTE ANNO
SEMESTRALE ANNUALE BIENNALE
Valutazione Clinica (Fattori di Rischio) BMI Controllo del peso
*
Pressione Arteriosa *
Vaccinazione Antinfluenzale
*nei paz > 65 a o categorie a rischio
Educazione alla misurazione della PA
All’ingresso nel percorso
Pazien
ti a rischio
Educazione counselling Abitudini/Stili Di Vita (attività fisica,fumo, ed nutrizionale , assunzione alcol)
*
Esami bioumorali: ‐emoglobina ed ematocrito ‐ glicemia a digiuno ‐ colesterolo totale, LDL e HDL ‐ trigliceridi ‐ potassiemia ‐ uricemia ‐ creatininemia clearance della Creatinina (formula di Cockroft‐Gault ) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD) ‐ esame delle urine
*
ECG *All’ingresso nel percorso
PAZIEN
TI CON IP
ERTENSIONE MED
IO GRA
VE
PAZIEN
TI CON DIAGNOSI IN
IZIALE
ECOCARDIOGRAFIA *
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10. ALLEGATI
Allegato 1 ‐ Schede primo accesso‐ raccolta dati
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO‐OSPEDALE‐TERRITORIO (FEV1/FVC<70% con FEV>80%)
PRESA IN CARICO
Data Medico
Cognome Nome
Data nascita Residente a
Via n. Tel.
Grado di istruzione
Data di avvio Gestione team CCM
Zona Distretto sanitario: __ Valdinievole __ Pistoia Modulo
Modalità di accesso Data
[ ] Prima visita [ ] Controllo urgente [ ] Controllo programmato [ ] Altro
COMORBILITA’:
Insufficienza Cardiaca
Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO:
Nessuno Fumo Ex Fumo
Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso
Alcool Circonferenza vita
Sedentarietà
Dati di controllo:
Data
Peso P.A.
CV BMI
DATA EFFETTUAZIONE Valutazione‐Educazione counselling Abitudini/Stili Di Vita
TAO
Ecodoppler
Esami bioumorali:
Test ………………
Vaccinazione Antinfluenzale Nb: per ogni dato di controllo non ricompreso nel programma alla data del presente referto, segnalare la data di programmazione
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Allegato 2
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI
Fattori di rischio per le malattie cardiovascolari impiegati per la stratificazione:
• livello di pressione arteriosa sistolica e diastolica
• uomini di età >55 anni
• donne di età >65 anni
• fumo di sigaretta
• dislipidemia (colesterolo totale > 250 mg/dl, o colesterolo LDL > 155 mg/dl, o colesterolo HDL < 40 mg/dl
negli uomini o > 48 mg/dl nelle donne)
• storia familiare di malattia cardiovascolare in età giovanile (età < 55 anni negli uomini o < 65 anni nelle
donne)
• obesità addominale (circonferenza addominale > 102 cm negli uomini o > 88 cm nelle donne)
• proteina C reattiva > 1 mg/dl
( Progetto CUORE dell’ISS)
Danno a livello degli organi bersaglio
• Ipertrofia ventricolare sinistra ( valutazione massa Vt Sx)
• Evidenza ultrasonografica di aumento dello spessore mio/intimale (rapporto IMT a livello carotideo > 0,9
mm) o presenza di placche aterosclerotiche
• Lieve incremento dei livelli sierici di creatinina (1,3 ‐1,5 mg/dl negli uomini e 1,2‐1,4 mg/dl nelle donne)
• Microalbinuria (30‐300 mg/24h; rapporto albumina/creatinina > 22 mg/g negli uomini e > 31 mg/g nelle
donne)
• calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD)
Diabete mellito
• Glicemia a digiuno > 126 mg/dl
• Glicemia post‐prandiale > 198 mg/dl
Condizioni Cliniche Associate
• Malattia cerebrovascolare (stroke ischemico, emorragia cerebrale, attacco ischemico transitorio);
• Malattia cardiaca (infarto miocardio, rivascolarizzazione miocardio, scompenso cardiaco congestizio);
• malattia renale (nefropatia diabetica, insufficienza renale);
• vasculopatia periferica;
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• retinopatia di grado avanzato, emorragie o essudati, papilledema.
Stratificazione del rischio cardiovascolare per quantificare la prognosi (ESH 2007)
P.A. (mmHg)
Fattori di
Rischio
Normale
PAS 120‐129
o
PAD 80‐84
Normale‐Alta
PAS 130‐139
o
PAD 85‐89
Grado 1
PAS 140‐159
o
PAD 90‐99
Grado 2
PAS 160‐179
o
PAD 100‐109
Grado 3
PAS > 180
o
PAD > 110
Nessun altro
fattore di
rischio
Rischio nella media della popolazione
Rischio nella media della popolazione
Basso incremento di rischio
Medio incremento di
rischio
Alto incremento di rischio
1‐2 fattori di
rischio
Basso incremento di rischio
Basso incremento di rischio
Medio incremento di
rischio
Medio incremento di
rischio
Altissimo incremento di
rischio
3 o più fattori
di rischio o
Danno
d’Organo o
Diabete
Medio incremento di
rischio
Medio incremento di
rischio
Alto incremento di rischio
Alto incremento di rischio
Altissimo incremento di
rischio
Condizioni cliniche associate
Altissimo incremento di
rischio
Altissimo incremento di
rischio
Altissimo incremento di
rischio
Altissimo incremento di
rischio
Altissimo incremento di
rischio
Allegato 3
Criteri per l’invio all’ambulatorio specialistico
• Segni suggestivi di ipertensione secondaria o necessità di valutazione del grado del danno d’organo
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• Pazienti non responder al trattamento farmacologico
• Necessità di stadiare la malattia ipertensiva e di stratificare la prognosi
• Valutazione dei casi con incremento di rischio di grado alto e altissimo (tabella ALLEGATO 2)
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Allegato 4
Esame obiettivo per la ricerca di ipertensione secondaria e la ricerca di danno d'organo
Segni suggestivi di ipertensione secondaria e danno d'organo
• Caratteristiche della sindrome di Cushing.
• Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma).
• Palpazione di reni aumentati di volume (rene policistico).
• Auscultazione di rumori addominali (ipertensione renovascolare).
• Auscultazione di rumori precordiali o toracici (coartazione aortica o malattia aortica).
• Diminuzione o scomparsa del polso femorale (coartazione aortica o malattia aortica).
Esordio in un soggetto giovane (al di sotto dei 30 anni), inizio improvviso, rapido aggravamento talvolta come
ipertensione maligna o accelerata (>180/110 mmHg con edema della papilla o emorragie retiniche), scarsa o assente
risposta al trattamento.
‐Storia di sintomi e segni suggestivi di ipertensione secondaria (ipertiroidismo, iperaldosteronismo, feocromocitoma,
Cushing, Insufficienza renale da rene policistico, malattia parenchimale renale, uso o abuso di farmaci o sostanze che
possono aumentare la pressione arteriosa (FANS, Steroidi, Alcool, Amfetamine, Anestetici, Caffeina, Cocaina,
Ciclosporina, Eritropoietina, Liquirizia, IMAO,
Contraccettivi orali, Decongestionanti nasali o broncodilatori, Cessazione vimprovvisa di terapia con ß bloccanti o
clonidina).
Segni di danno d'organo
• Cervello: soffi vascolari a livello delle arterie del collo, deficit sensitivo‐motori.
• Retina: anomalia del fondo dell'occhio.
• Cuore: posizione e caratteristiche dell'itto della punta, anomalie del ritmo cardiaco, ritmo di galoppo
ventricolare, rantoli polmonari, edema cardiogeno.
• Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde, lesioni distrofiche
cutanee.
ESAMI DI LABORATORIO
Esami di routine:
• glicemia plasmatici (preferibilmente a digiuno)
• colesterolo,totale sierico
• colesterolo HDL sierico
• trigliceridi sierici a digiuno
• uricemia
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• creatininemia
• potassiemia
• emoglobinemia ed ematocrito
• analisi delle urine (stick urinario ed esame del sedimento)
• elettrocardiogramma
Esami raccomandati:
• ecocardiogramma
• doppler dei tronchi sopraaortici
• rapporto albumina/creatinina
• proteinuria quantitativa (se stick urinario positivo)
• fondus oculi (nell'ipertensione di grado severo)
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Allegato 5 schema consenso
Progetto regionale “Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa” INFORMATIVA
ai sensi dell’art. 13, decreto legislativo 196/2003 (Codice sulla protezione dei dati personali)
Gentile Assistita/o, la Regione Toscana ha promosso un nuovo sistema di gestione delle malattie croniche, volto a prevenirne per quanto possibile l’insorgenza o limitarne l’aggravamento e a migliorare la qualità dell’assistenza. Tale sistema prevede che i cittadini affetti da patologie croniche, o esposti a fattori di rischio, siano assistiti da un gruppo di professionisti, costituito da medico di famiglia, infermiere ed altri operatori sanitari, nominati incaricati del trattamento, sulla base di protocolli assistenziali predefiniti. Le aziende USL hanno il compito di monitorare la corretta applicazione dei protocolli: ciò richiede che il gruppo di professionisti che La assiste raccolga alcune indispensabili informazioni sulla Sua salute e le trasmetta alla Sua azienda USL di riferimento. Le chiedo gentilmente di compilare il modulo allegato per comunicare se è disponibile/non è disponibile a rendere note alla Sua azienda USL di riferimento alcune indispensabili informazioni sulla Sua salute per consentire il monitoraggio sull’applicazione dei protocolli e la valutazione della qualità dell’assistenza.
La informo, inoltre, che, ai sensi del decreto legislativo 196/2003: - titolari del trattamento dei dati sono il Suo medico di fiducia, dr………………………….., appartenente al gruppo
assistenziale………………………… (ASL………) e la sua azienda sanitaria di riferimento, per finalità di monitoraggio e valutazione della qualità dell’assistenza;
- per qualunque informazione inerente l’attuazione della sanità d’iniziativa può rivolgersi all’Ufficio Relazioni con il Pubblico dell’ASL….., tel………………….
La ringrazio la collaborazione. Il medico di famiglia
……………………………………….
Garanzia sulla riservatezza dei dati ‐ Le informazioni che saranno rilevate saranno considerate assolutamente confidenziali. Le informazioni saranno elaborate dall’azienda USL e restituite esclusivamente al gruppo di professionisti che l’assiste. Ogni operazione di trattamento dei dati che La riguardano sarà improntata ai principi di correttezza, liceità e trasparenza stabiliti dal decreto legislativo 196/2003 (Codice sulla protezione dei dati personali), tutelando la Sua riservatezza ed i Suoi diritti. I dati potranno essere trattati dall’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana ai sensi della legge regionale 40/2005 (Disciplina del Servizio sanitario regionale) per le sue finalità istituzionali e nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali.
…………………………………………………………………………………………
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI
Io sottoscritta/o……………………………………………………………………………………….., nata/o a ……………………………………………………., il ………………………………………
(contrassegnare con una X una sola delle due opzioni seguenti)
acconsento a che alcune indispensabili informazioni sulla mia salute siano rese note alla mia azienda USL di
riferimento per finalità di monitoraggio e valutazione dell’assistenza sanitaria; non acconsento a che alcune indispensabili informazioni sulla mia salute siano rese note alla mia azienda USL di riferimento per finalità di monitoraggio e valutazione dell’assistenza sanitaria. Data__________________________ Firma____________________________
Arruolamentopaziente nelpercorso
Valutazione MMG
Riscontrofattori rischio
cardiovascolare
Ipertensione moderata/severaGià inquadrato
stabile
Diagnosi iniziale di Ipertensione
Presa in caricoTeam CCM
MonitoraggioTeam CCM
Crisi ipertensiva
Inquadramento/stadiazioneAmbulatorio Ipertensione Stabilità
SINO
Percorso ospedaliero
Ricovero
Valutazione/trattamentoin ambito ospedaliero
Variazione quadro clinico°
° relativo a criteri per: insorgenza dannod’organo, complicanze e pazienti non responder allo schema terapeutico
A discrezione del MMG
SINTESI DEL SISTEMA DI GESTIONE ALLA
PERSONA
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