Perbandingan Anatomi Dan Variasi Dosimetrik Sebagai Tinjauan Analisis Dosis Pada Onkologi Radiasi
Post on 26-Nov-2015
29 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
D O S I M E T R I & P R O T E K S I R A D I A S I | 1
Perbandingan Anatomi dan Variasi Dosis Sebagai Tinjauan Analisis
Dosis Pada Onkologi Radiasi *
Nataadriya.H.S,1.1 Bryan. A.P,1.2 Freddy.H1*
1Departemen Fisika , Institut Teknologi Bandung, Jalan Ganesa No.10, Bandung 40312, Indonesia. 10211060,.1 10211058..2
Nata.adriya@students.itb.ac.id
Bryan.andi@students.itb.ac.id
Received : ; Accepted :
Studi yang dilakukan bertujuan untuk membandingkan anatomi dengan variasi dosis yang
diberikan terhadap kasus kanker payudara serta kanker kepala dan leher pada unit onkologi
radiasi. Indonesia merupakan salah satu negara dengan tingkat kematian akibat kanker dan
tumor yang cukup tinggi khususnya kanker payudara serta kanker kepala dan leher, onkologi
radiasi merupakan unit radiasi yang spesialis menangani kanker atau tumor, berdasarkan studi
literatur (jurnal ilmiah dan buku) dan kajian yang penulis lakukan, kanker atau tumor dengan
anatomi target yang berbeda memiliki ukuran dosis radiasi yang berbeda, data ukuran dosis
yang digunakan dalam unit oncology penulis referensi dari buku “ Treatment Planning In
Radiation Oncology “.1) Dosis yang digunakan dalam terapi radiasi berkisar 25-70 Gy,
kemudian penulis jadikan sebagai bahan diskusi dalam studi ini. Sebagai Kesimpulan,
Perencanaan dosis yang harus dilakukan dengan maksimal sehingga hasil yang diperoleh
dapat membunuh sel kanker target dengan meminimalisir dampak kepada sel dan jaringan
disekitar target, berdasarkan hasil diskusi, ketika dosis lebih tinggi dari dosis standard tidak menjamin hasil yang diperoleh lebih baik.
PACS number : 87.53.Bn , 87.55.de
Kata kunci : Anatomi, Dosis, Kanker, Onkologi, Radiasi, Tumor.
Conflict of interest statement : “Ketika Dosis lebih tinggi dari dosis standard tidak
menjamin hasil yang diperoleh maksimum.”
D O S I M E T R I & P R O T E K S I R A D I A S I | 2
I. Pendahuluan
Kanker Payudara (BC), kanker kepala dan leher (CHN) merupakan penyakit kanker
dengan penderita kanker yang tinggi di Indonesia dan banyak kasus yang ditangani oleh unit
onkologi radiasi di indonesia. Diperkirakan 60-70% penderita kanker akan memerlukan
pengobatan radiasi. Dengan perkiraan angka kejadian kanker di Indonesia pertahun 200.000
kanker baru, maka jumlah pasien kanker yang membutuhkan terapi radiasi mencapai 140.000
kasus per tahun, terutama kanker payudara dan kanker nasofaring. 3)Tindakan klinis dilakukan
bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan kelangsungan hidup penderita kanker tersebut,
tindakan klinis yang diberikan berupa terapi radiasi dengan maupun tanpa kemoterapi,
pengobatan ditujukan dengan cakupan dosis yang cukup serta sesuai dengan volume tumor
atau kanker dengan memperhatikan kesehatan terhadap sel sehat sekitar targe t. Namun
terdapat beberapa faktor yang menjadi kendala dalam perencanaan dan distribusi dosis yang
dihasilkan berupa faktor anatomi target yang sangat berhubungan dengan tingkat sensitif
regional struktur dan fungsi sekitar target.
Pasien yang memperoleh terapi radiasi ke bagian payudara atau kepala dan leher akan
mengalami perubahan anatomi, terutama untuk bagian kepala dan leher yang terdapat organ
vital yang mengatur kinerja manusia yaitu otak , selama rentang berkala masa pengobatannya
akan terjadi penyusutan sel tumor atau bahkan matinya sel kanker yang menjadi target,
perubahan berat tubuh, kelainan yang terjadi terhadap sel sehat disekitar target.
Variabel-variabel tersebut secara teoritis akan menimbulkan kemungkinan terjadi
penyimpangan terhadap pemberian dosis radiasi dari perencanaan awal, dosis radiasi standar
yang digunakan untuk kasus kanker payudara serta kasus kanker kepala dan leher berkisar
antara 25-70 Gy. Intensity Modulating Radiation Therapy (IMRT) banyak digunakan untuk
menentukan pedoman terhadap jaringan lunak dan waktu optimum yang digunakan dalam
terapi radiasi.
Berdasarkan angka kejadian dan penanganan klinis yang diberikan di Indonesia,
sejauh ini masih belum dapat dikatakan efektif hal tersebut dapat kita amati dari banyaknya
penderita kanker pasca operasi mengalami kambuh ulang tumbuhnya sel kanker baru pada
jaringan tersebut. Hal ini yang menjadi landasan penulis untuk menganalisis dosis pada unit
onkologi radiasi.
II. Bahan dan Metode
Metode yang penulis gunakan yaitu metode studi literatur dengan analisis kasus, studi
literatur tersebut merujuk kepada buku pendukung (1-3) dan jurnal ilmiah (4-6) mengenai analisis anatomi dan variasi dosimetrik yang diuraikan sebagai berikut :
A. Karakteristik pasien Proses penanganan klinis yang diberikan terhadap pasien haruslah melalui pemilihan yang tepat termasuk cakupan seperti riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik, diagnosis patologis, pemeriksaan darah lengkap, hati dan fungsi ginjal tes, dada X-ray, CT dan MRI scan area kepala dan leher serta tulang. pasien diberikan informed consent tertulis sebelum pendaftaran. Sebelum Pengobatan dan pengobatan karakteristik pasien yang tercantum dalam Tabel 1.
D O S I M E T R I & P R O T E K S I R A D I A S I | 3
Tabel 1. Karakteristik pasien responden yang dijadikan referensi 4
B. PROSEDUR ONKOLOGI RADIASI DAN PERENCANAAN
Pasien yang akan melakukan terapi radiasi terlebih dahulu melalui beberapa tahapan prosedural sebagai berikut :
Tahapan Pasien - Proses perencanaan pengobatan - Pengkajian volume target - Perencanaan volume pengobatan - Perencanaan penyebaran dosis - Penentuan area target pengobatan - Penentuan bentuk menyesuaikan target - IMRT - Brachytherapy
Tahapan Tim medis - Pengelompokan fasilitas terapi radiasi - External beam - Imaging equipment - Simulator - CT simulator - Perencanaan pengobatan secara komputerisasi
Tahapan kerja Tim medis 1. Fisika Medis 2. Dosimetrist 3. Radiasi onkologi
C. Pembuatan Batas Volume Target
Volume tumor/sel kanker bruto (GTVs) termasuk tumor nasofaring primer(termasuk kanker kepala dan leher ) (GTVnx) dan melibatkan kelenjar getah bening (GTVnd), seperti yang ditunjukkan oleh informasi klinis dan endoskopi dan termasuk CT serta MRI). Volume
D O S I M E T R I & P R O T E K S I R A D I A S I | 4
target klinis (CTV) termasuk daerah berisiko tinggi (CTV1) dan daerah risiko rendah (CTV2). Untuk rencana pengobatan awal, IMRT digunakan untuk menyelesaikan Tentu saja rencana pengobatan. Untuk setiap pasien, semua volume sasaran dan struktur normal manual diuraikan slice dengan potongan pada CTimages simulasi oleh sama menghadiri dokter. Upaya dilakukan untuk mempertahankan CTVs asli dengan modifikasi yang beradaptasi dengan perubahan dalam struktur anatomi ditampilkan di CT scan ulang. GTVs yang recontoured menurut penyusutan dan / atau distorsi dari tumor primer atau kelenjar getah bening ditampilkan dalam CT scan baru. Struktur normal dan organ kritis recontoured sama sebagai rencana semula.4
D. Perbandingan Anatomi
Gambar 1. Anatomi Payudara 1
Anatomi pada payudara (Gambar.1) terdiri dari hubungan pembuluh darah dan
sekelompok otot : 1. Cabang Perforating dari arteri mamaria interna dan vena. 2. Cabang
dada dari arteri dan vena thoracoacromial. 3. Cabang mammae eksternal dari arteri toraks
lateral dan vena. 4. Cabang dari subcapsular dan thoracodorsal arteri dan vena. 5. Cabang
lateral ketiga, keempat, dan kelima arteri interkostal dan vena. 6. Internal arteri payudara
dan vena. 7. Kepala Sternocostal otot pectoralis utama. 8. Klavikularis kepala otot
pectoralis utama. 9. Axillary arteri dan vena. 10. Vena cephalic. 11. selubung Aksila. 12. Latissimus dorsi otot. 13. Otot anterior serratus. 14. Otot perut miring eksterna
Gambar 2. Anatomi Leher
D O S I M E T R I & P R O T E K S I R A D I A S I | 5
E. Perbandingan Dosimetrik Dosis terapi radiasi yang diberikan kepada target dibagi menjadi beberapa dosis yang
lebih kecil (fraksi), kemudian dilakukan perhitungan Dosis Volume Histogram (DVH) untuk target dan struktur normal, pada tahapan IMRT dilakukan ujicoba pada phantom membandingkan dengan rencana semula sebaga upaya menyelidiki perubahan anatomi pada hasil dosimetrik selama paruh pengobatan, sehingga diketahui efek dari perubahan anatomi pada dosimetrik hasil antar fraksi pengobatan.
Dosis Volume Histogram (DVH) yang lebih sering digunakan adalah DVH komulatif, bentuk dari DVH komulatif sperti yang ditujukan pada (gambar.3)
Gambar 3. Dosis Volume Histogram Komulatif
Berdasarkan DVH diatas dapat kita amati bahwa baris diplot dengan warna berbeda, hal tersebut menunjukan cakupan pada radiasi onkologi untuk semua struktur targe t yang termasuk kedalam rencana, namun yang perlu menjadi perhatian adalah persen volume yang digunakan bukanlah volume absolut, tampak garis penurunan sebesar 10 Gy yang menunjukan struktur homogen yang mendapat dosis 100%.
III. Hasil - Kanker Payudara (Breast Cancer)
Terapi radiasi pada kasus kanker payudara dapat kita amati sebagai berikut :
Gambar 4. Terapi radiasi payudara dari arah vertikal dan horizontal
Dapat teramati bagian dari gambar yang berwarna kuning merupakan area payudara
yang mendapat terapi radiasi (A) sedangkan warna kuning muda menunjukan radiasi
yang berada di udara tidak menyentuh target (B) , apabila kita ambil potongan melintang bagian yang menjadi target ditunjukan (gambar.5)
D O S I M E T R I & P R O T E K S I R A D I A S I | 6
Gambar 5. Potongan melintang payudara saat terapi
Diperoleh gambaran bahwa pada onkologi radiasi untuk kasus kanker payudara terapi
yang digunakan dengan memberikan radiasi kepada target dari dua arah berlawanan
yang saling berhadapan ( dari payudara-tengah dada dan dari tengah dada-payudara).
Dosis total yang biasanya digunakan adalah 50 Gy. [1] dengan jarak 1,5 cm antrerior isocenter ke tengah dada.
- Kanker Kepala dan Leher
Berbeda dengan kanker pada payudara , untuk kanker kepala dan leher terdapat
beberapa teknik terapi radiasi yang digunakan seperti pada gambar berikut :
Gambar 6. Teknik Terapi radiasi Kanker lantai mulut (kiri) dan palatum lunak (kanan )
Dosis yang sering digunakan pada kanker kepala dan Leher berdasarkan referensi [1]
antara lain sebagai berikut :
Tabel 2. Dosis referensi untuk kasus yang tergolong kanker kepala dan leher
Kasus (termasuk kedalam kanker kepala dan leher )
Dosis total referensi
Floor of mouth cancer 35- 40 Gy carcinoma of the base of the tongue 45 Gy
Laryngeal and Hypopharyngeal Tumors 45 Gy carcinoma of the soft palate 50 Gy
D O S I M E T R I & P R O T E K S I R A D I A S I | 7
- Variasi Dosis
Dosis yang diberikan terhadap target untuk kasus yang sama tidak dapat kita ambil
dosis yang sama, oleh karena itu, terdapat variasi dosis di dalam terapi radiasi
tersebut, faktor yang mempengaruhi adanya variasi dosis adalah :
Letak/posisi target
Ukuran dan bentuk target Jumlah beam per unitnya
Berdasarkan dosis yang telah ditetapkan, kemudian dilakukan pengaturan
penyebaran dosis tersebut, karena pada unit onkologi radiasi telah menggunakan
sistem computerized dengan 3-D, Asumsikan geometri Asimetris maka dapat kita sketsakan skema sebagai berikut :
Gambar 7. Skema geometri asimetris applicator /source/shield pada penyebaran dosis
Apabila kita buat persamaan yang menyatakan dosis-rate untuk kasus ini diperoleh :
�̇�(𝑥,𝑦, 𝑧) = ∆𝑆𝑘 /𝑁 ∑ 𝑒−( 𝜇𝑠 ( 𝑑𝑠
− 𝑟𝑠 )+ 𝜇𝑒 ( 𝑑𝑒− 𝑡)+ 𝜇𝑠ℎ 𝑑𝑠ℎ + 𝜇𝐴𝑑𝐴𝑁
𝑖=1 (1)
𝑔 (𝑟𝑖)
(𝑟𝑖)2
Keterangan :
𝜇 = 𝑘𝑜𝑒𝑓𝑖𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑎𝑡𝑡𝑒𝑛𝑢𝑎𝑠𝑖
S = Source
e = encapsulation
A = Applicator
- Fraksi
Ukuran dosis yang diberikan dalam ukuran yang lebih kecil sesuai tahapan
pengobatan, berkaitan dengan besar Dosis Ekivalen Biologis yang dinyatakan dalam
persamaan.2
BED = d × n [1 + (d / α / β)] (2)
Keterangan :
d=dosis per fraksi
D O S I M E T R I & P R O T E K S I R A D I A S I | 8
n=Jumlah fraksi
dimana. n x d = D ; D= dosis total
IV. Diskusi
Penentuan dosis yang aman dan tepat untuk organ tertentu yang dijadikan target
radiasi sangatlah penting diperhatikan, dalam terapi radiasi di unit onkologi radiasi jumlah
total radiasi (Gy) yang akan diberikan tidak diberikan secara serentak melainkan berkala
dengan jumlah dosis yang lebih kecil (fraksi), hal tersebut membuat dengan adanya selang
waktu berkala yang tepat sehingga ketika akan melakukan fraksi berikutnya keadaan sel
sehat yang terkena efek radiasi telah kembali pulih karena pada dasarnya waktu pemulihan
sel sehat akan jauh lebih cepat dibanding sel kanker yang menjadi target.
Ukuran dosis yang digunakan dalam penanganan kanker/tumor pada unit onkologi
radiasi ditentukan bukan hanya bergantung kepada anatomi yang dijadikan targetnya saja,
tetapi terdapat faktor lainnya seperti letak/posisi target, ukuran dan bentuk target,
kesulitan yang dihadapi adalah ketika organ yang menjadi target adalah organ gerak
sehingga membuat penentuan dan pendistribusian dosis memungkinkan terjadi
penyimpangan, sehingga pada tahapannya dibutuhkan beberapa kali simulasi baik melalui
phantom maupun secara komputerisasi, selain itu sebelum dilakukan terapi radiologist
telah membuat batas target dengan mengikuti bentuk dan ukuran target yang diperoleh
dari tahapan awal sehingga terapi radiasi yang dilakukan tidak menyebabkan kerusakan
jaringan normal.
Jenis radiasi yang digunakan terapi dapat dengan memasukannya ke dalam target,
baik untuk kasus kanker payudara maupun kanker kepala dan leher, seed akan melepaskan
radiasi secara perlahan, dengan demikian dosis serapan pada target akan meningkat secara
linear dengan semakin banyak jumlah seed yang dimasukan ke target sehingga semakin besar aktifitas total. [Montecarlo]
Perubahan anatomi yang cukup signifikan terjadi pada fraksi -fraksi awal dalam
tahapan berkala pengobatan terapi radiasi, hal tersebut terjadi karena tubuh beradaptasi
untuk merespon efek dari dosis radiasi yang mengenainya. Pasien Kanker kepala dan leher
memiliki penyusutan tumor dan berat badan selama program pengobatan, efek dosimetrik
memberikan dampak dominan yang didorong dengan perubahan volumetrik dan variabilitas.
Dalam dosis target konsistensi perencanaan volume sasaran dengan perbandingan
ketika simulasi sangatlah dibutuhkan, karena apabila terjadi penyimpangan sangat
memberikan efek biologis . Pada pembahasan diatas ditunjukan nilai dosis yang diperoleh
dari referensi, nilai tersebut bukan merupakan nilai tetap karena kembali menyesuaikan
terhadap keadaan sesungguhnya meninjau hasil pemeriksaan awal.
Berdasarkan data referensi dosis total yang digunakan dalam onkologi radiasi berkisar
25-70 Gy, apabila kita melakukan analisa ketika penggunaan dosis total ditingkatkan, kita
tidak dapat menjamin akan memperoleh hasil yang lebih maksimal, kembali kita tinjau
bahwa pada dasarnya terapi yang dilakukan adalah berkala dan kemampuan tubuh untuk mengadaptasi respon tersebut memberikan dampak yang cukup signifikan.
D O S I M E T R I & P R O T E K S I R A D I A S I | 9
Hasil terapi radiasi yang maksimal dapat diperoleh melalui perencanaan yang
maksimal, ketika proses berkala terapi berlangsung pada tengah prosesnya dilakukan
evaluasi, saat tersebutlah dibuat sebuah perubahan menyesuaikan ke pada perkembangan yang terjadi pada pasien. Meninjau kepada perhitungan dengan menggunakan pers (1-2).
V. Kesimpulan
- Dosis yang digunakan dalam radiasi onkologi khususnya untuk kasus kanker payudara
serta kanker kepala dan leher bukan hanya bergantung pada anatomi melainkan pula
letak/posisi, bentuk dan ukuran target.
- Dosis yang digunakan berkisar 25-70 Gy
- Untuk memperoleh hasil yang optimal dibutuhkan perencanaan yang matang serta
evaluasi ditengah proses tahan fraksi sebagai perbaikan yang menyesuaikan dampak yang diterima tubuh pasien.
Daftar Pustaka
[1] M.Khan.F. Treatment Planning In Radiation Oncology 2nd edition. 2007. Lippinkot William&Wilkins
[2] Orton CG. Uses of therapeutic x-rays in medicine. Health Phys 1995
[3] Dr.Gabriel.J.F. Fisika Kedokteran. Erlangga ; Bab-10
[4] Yang et all. 2013. Journal of applied clinical medical physic volume 14. China
[5] J. Stewart.A. et all. 2008 . Dose Volume Histogram Analisis. New York USA ( diakses dari
http://www.ro-journal.com/content/3/1/39) pada tanggal 23 Desember 2013 pukul 19.58 Wib.
[6] Breast Cancer ( diakses dari http:// kankerpayudara.wordpress.com ; http://breastcancer.org ; http:// cancer.org) diakses pada tanggal 29 Desember 2013 pukul 13.21Wib
top related