PENYAKIT ARTERI PERIFER - papdi.or.id Muhammad Diah - Penyakit Arteri Perifer.pdf · Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Faklutas Kedokteran, Universitas Syiahkuala RSUD
Post on 25-Dec-2019
38 Views
Preview:
Transcript
PENYAKIT ARTERI
PERIFER
Muhammad Diah
Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit DalamFaklutas Kedokteran, Universitas Syiahkuala
RSUD Dr Zainoel Abidin Banda Aceh
Muhammad DiahGol IV/B / Pembina Tingkat I
1. S1. FK Kedokteran UNSRI Palembang (1988)
2. Internist FK UNSRI Palembang (1999)
3. Staf Divisi Kardiologi Departemen Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMH
Palembang (1999-2006)
4. Fellow Angiografi RSCM / FK UI (Jan – September 2001)
5. Fellow Ekhokardiografi RSMH / FK UNSRI (Jan–Juli 2001)
6. Konsultan Kardio Vaskuler (KKV). FK UNSRI / RSCM (2004)
7. Fellow Clinical & Intervensi Cardiology (FCIC), Institute Jantung Negara,
Malaisia (Juli 2008-Agus 2009)
8. Kepala Instalasi Kateter Jantung RSUZA Banda Aceh
9. Staf Divisi Kardiologi Departement Penyakit Dalam RSUDZA Banda Aceh
10.Staf Divisi Kardiologi, Bagian Penyakit Dalam FK USK RSUZA
11.Staf Departemen Kardiologi FK USK/R SUZA
12.KPSPendidikan Subspesialis Kardio-Vaskuler, SP2, FK Unsyiah / RSZA
Penyakit arteri perifer (PAP)
PAP: Semua kelainan Arteri atau stenosis diluar koroner
Mulai dari Aorta asenden
Ke empat ekstrimitas Organ visceral Arteri karotis dan cerebral.
Namun, dalam praktek klinisPAP merujuk pada stenosis A. Ekstremitas
Ekstrimitas bawah seringpada A. femoralis, popliteal dan tibialis
Ekstremitas atas paling sering terjadi padabrakhiocephalica atausubclavia.
Penyakit arteri perifer (PAP)
• Kebanyakan pasien dengan PAD tidak sadar menderita PAD ok tidakada gejala dan tanda yg bermakna.
• Pasien dg simptom PAD, tidakmenyadari dan menganggap gejalatersebut adalah bagian dari proses alamiah oleh karena usia.
Fenomena Gunung es PAD
CLI=Chronic limb ischemiaALI=Acute Limb Ischemia
StableClaudication
AsymptomaticPAD
CLIALI
PAD dan CVD 14%
PAD, CVD, CAD 10%
PAD ,alone 37%
PAD dan CAD 39%
Makin A, GYH Lip, S Silverman, Beevers DG. J Hum Hypertens. 2011;15:447-454.
Coexistent penyakit aterosklerotik pada PAD
Dapat terjadi bersamaandengan kelainan PembuluhDarah lain
Epidimiologi
PAD saat ini hampir pandemic, ± 200 juta penduduk dunia.
Insiden PAD pada populasi umum >40 thn: antara 3% - 10% >70 thn: antara15% - 20% 70%–80% pasien dengan PAD asymptomatic PAD hanya didiagnosis pada 50% dari populasi.
Prognosis dalam 1 thn ptn dg CLI 50% dapat hidup dg 2 extrimitas 25% mangalami amputasi 25% mortalitas ok CV
Risk Factors:
Tipikal Pasien:
• Perokok (2.5-3x) • Diabetis (3-4x) • Hipertensi• Riwayat:
Hypercholesterolemia,AF, IHD, CVA
• Usia ≥ 70 tahun. • Usis 50 - 69 tahun dg riwayat merokok dan atau
DM• Usia 40 – 49 dengan DM + 1 FR lain
atherosclerosis. • Gejala claudication saat aktifitas atau nyeri saat
istirahat.• Adanya pulsasi abnormal extrimitas bawah• Pasien yng diketahui ada atherosclerosis pada
tempat lain (PJK, penebalan karotis, penyakitarteri renalis)
ETIOLOGI PAD
Penyebab dan faktor risiko PAD sama seperti PJK: - Stenosis arteri karena aterosklerosis- Tromboembolism dan- Vaskulitis
Sekitar 40% penderita PAD juga memiliki PJK yang signifikan.
Penderita PAD memiliki resiko kematian 2-5 kali akibatkardiovaskular dibanding mereka yang tidak
Gejala utama dan sering terabaikan adalah:
1. Nyeri (claudikasio) dan sensasi lelah (fatigue)
2. Kram, atau nyeri pada otot tungkai bawah.
yang terjadi saat aktivitas (seperti bejalan) & hilang
dg istirahat (dalam waktu 10 menit).
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
1. Caludicatio intermittent
70-80% Asimptomatis
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
Baru mengeluh setelah adaIschemic Rest Pain
Sensasi terbakar, rasa dingin Paresthesia dg intesitas yg cukup mengganggu tidur. Sensasi ini semakin bertambah dengan elevasi tungkai.
Bila proses ini berlanjut
Total OklusiPerubahan warna kulit
CLI: bentuk paling berat dari PAP, sekitar 1% pasien PAP.
CLI ditandai dengan kondisi kronis (≥2 minggu):
Nyeri saat istirahat (ischemic rest pain)
Luka/ulkus yang tidak sembuh
Gangrene pada satu atau kedua kaki.
CLI berhubungan dg risiko kehilangan tungkai bawah(amputasi) jika tidak dilakukan revaskularisasi
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
2. Critical Limb Ischemic
Terjadi↓ perfusi ok oklusi arteri secara tiba-tiba
ALI dapat disebabkan oleh emboli atau thrombus
Terjadi secara tiba-tiba, < 24 jam
Sub-acute onset 24 jam - 2 minggu.
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
3. Acute Limb Ischemic
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
Presentasi klinis klasik ALI ini biasa disebut dengan 6 P yaitu:
1. Pain
2. Pallor
3. Pulselessness
4. Paresthesia
5. Paralysis, dan
6. Poikilotermia
(cold)
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
ALI merupakan kasus Emergensi
Rujuk segera untuk tatalaksana definitif
Waktu emas revaskularisasi 6 jam, untuk mencegahkerusakan otot yang permanen
Angka mortalitas 30 hari 15-20%
Risiko amputasi tetap tinggi pada ALI (10-30%).
Diagnosis klinis PAP tergantung pada anamnesis
Pemeriksaan fisik, pemeriksaan pembuluh darah secaranoninvasif dan invasif.
Identifikasi FAKTOR RISIKO.
DIAGNOSIS PAD
Perlu untuk evaluasi tanda & gejala aterosklerosis arterilain: koroner, cerebrovaskular dan renal.
Gejala claudication intermittent, luka yang lambat sembuhmerupakan tanda penting dan ischemic rest pain
Keluhan yg selalu dialami di bagian paling distal daritungkai seperti sensasi mati rasa (kebas) atau sensasiterbakar
DIAGNOSIS PAD
Anamnesis
Pasien dengan risiko PAD sebaiknya rutin dilakukan:
1. Inspeksi terhadap extrimitas atau dan bawah.
2. Palpasi denyut pada ekstremitas bawah: seperti
femoral, popliteal, dorsalis pedis & tibialis posterior
2. Auskultasi bruit pada femoral
DIAGNOSIS PAD
Pemeriksaan non invasif
– Ulceration
– Necrosis/Gangrene
INSPEKSI dan PALPASI
– Perubahan warna
– Perabaan dingin
PEMERIKSAAAN PULSASI ARTERI
Beard JD. BMJ. 2000;320:854.
Dorsalis Pedis
Posterior Tibial
Popliteal Artery
Femoral Pulse
Pemeriksan non-invasiv untuk pembuluh darah:
1. Ankle-and toe-brachial index
2. Segmental pressure measurements
3. Pulse volume recordings
4. Duplex ultrasound imaging
5. Doppler waveform analysis
6. Exercise testing
DIAGNOSIS PAD
ABI direkomendasikan unt Dx pasien dicurigaiPAD.
Pemeriksaan TDS kaki (A. Dorsalis Pedis (DP) atau A. Tibialis Post (TP) dan TDS A.Brachilais
TDS A. DP atau TDS A. TP
TDS A. Brakhialis
DIAGNOSIS PAD
Pemeriksaan Ankle-Brachial Indek (ABI)
Indeks ABI =
PEMERIKSAAN ABI
PT=Posterior TibialisDP=Dorsalis Pedis
ACC / AHA merekomendasikan bahwapengukuran ABI sebaiknya dilakukan pada
• Adanya gejala exertional leg atau luka yang tidak sembuh.
• Usia ≥ 65 tahun.
• Usia ≥ 50 yang mempunyai riwayat DM atau merokok.
Skrinning PAP lebih awal (ptn dengan gejala atau asimtomatik)
Menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit pembuluh
darah seperti MI, stroke, dan risiko amputasi kaki.
DIAGNOSIS PAD
Pemeriksaan pencitraan dan angiografi
Pemeriksaan pencitraan dapat menilaian struktur anatomis, seperti:
1. Duplex ultrasound
2. Computed tomography angiography (CT Angio)
3. Magnetic resonance angiography (MRA)
4. Digital Subtraction Angiography
Pemeriksaa definitiv atau GOLD STANDARD adalah ANGIOGRAFI
suatu prosedur invasif yang sangat bermanfaat bagi pasien dgn ALI
maupun CLI yang memerlukan tindakan revaskularisasi.
Duplex ultrasound
Digital Subtraction Angiograph
CT Angiography
Keuntungan Angiografi:1. Lokasi obstrukis pasiti2. Dapat mendiagnosis adanya emboli3. Kita dapat melihat cabang2 arteri
dan kolateral bila ada4. Stenting bila diperlukan
MANAGEMENT PAD
MODIFIKASI FR1. Stop Rokok2. Kontrol GD3. Kontrol lipid4. Turunkan TD
MODIFIKASI FR1. Stop Rokok2. Kontrol GD3. Kontrol lipid4. Turunkan TD
FARMAKOLOGI1. Antiplatelet
- aspiet, CPG2. Statin3. Cilostazol4. Pentoxifylin5. Trombolitik/heparin6. Obat2; unt FR
FARMAKOLOGI1. Antiplatelet
- aspiet, CPG2. Statin3. Cilostazol4. Pentoxifylin5. Trombolitik/heparin6. Obat2; unt FR
PC
I / BED
AH
EXERCISE (lini pertama)1. Program latihan CC2. 45-60 mnt, 3x/mgg
selama 12-24 mgg3. Dilanjutkan 6 bln,
tambah jalan 6 menit
EXERCISE (lini pertama)1. Program latihan CC2. 45-60 mnt, 3x/mgg
selama 12-24 mgg3. Dilanjutkan 6 bln,
tambah jalan 6 menit
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab
Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pas dan daribahan sintetis
Hindari penggunaan bebat elastik
Pengobatan terhadap semua faktor resiko
Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif. gejala klaudikasio.
TERAPI SUPPORTIF
Obat DosisAspirin 81-325 mg/hari Direkomendasi oleh American College of Chest
Physicians untuk PADKlopidogrel 75 mg/hari ES lebih ringan dibandingkan aspirin pada CAPRIE
trial, resiko TTP lebih sedikit disbanding tiklopidin
Pentoxifylline 1,2 g/hari PO Efek terhadap kemampuan berjalan lebih kecil
Cilostazol 100 mg2 kali/hari
Hati-hati pada pasien gagal jantungDosis 50 mg 2 kali/hari jika minum obat CCBMenyebabkan diare dan gangguan lambung
Tiklodipin 500 mg/hari Harus diawasi resiko TTP
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
TERAPI FARMAKOLOGI
Obat terpilih adalah heparin, sebab kerjanya cepat dan cepatdimetabolisme.
Dosis 100-200 unit/kgBB bolus, diikuti 15-30 unit/kgBB/jam,jika perlu 300 unit/kgBB bolus, diikuti 60-70 unit/kgBB/jamdengan infus kontinu.
Pemantauan APTT 1,5-2,5 kontrol atau waktu pembekuandarah.
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
HEPARIN
Terapi trombolitik dengan kateter arterialselektif perkutan pada trombus yangmenyumbat dapat mengurangi komplikasiperdarahan dibandingkan dengan carapemberian intra vena.
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
TROBOLITIK
PERTIMBANGAN:
1. Kurang respon dg exercise + Tr/ Farmakologi
2. Gejala CC berat, QOL jelek
PCI / BEDAH PINTAS
PCI/PTA:
1. Angioplasty
2. Stenting
BYPASS
1. Femoro-poplitea dg V. Saphena
2. Ao-iliaca atau ilio-femoral dgn prosthesis
3. Endarterectomi
4. Amputasi
REVAKULARISASI
Revaskularisasi dengan
menggunnakan autogenous vena
Prosedur endovaskular untuk
tatalaksana PAD
KASUS
Penyakit arteri perifer: Kasus
• Laki2 usia 71 tahun dengan riwayat Hipertensi, DM T2,
ex perokok berat sejak usia 25 tahun (stop 6 tahun lalu)
• Bangun tidur, tiba2 terlihat tangan kanan nyeri dan biru
• RPD (2011)
- Jari tangan V kiri: tiba2 biru, 1 minggu kemudiannekrotik dan diamputasi
- Riwayat PTCA 1 stent 6 tahun lalu
Penyakit arteri perifer: Kasus
• Obat saat ini: - Amlodipine 5mg OD
- Atorvastatin 20mg OD
- Novomix 12/12/12/0
• PF : 150/86 mmHg.
• Lab : LDL :138 mg/dl dan HgA1C of 8.4
Penyakit arteri perifer: Kasus
EKG : QS pada V1-6, ST elevasi V1-5, AVR
Pada Ekhokardiografi didapatkan :1.LV dilatasi dengan EF 56%2.Septum – apek akinetic, dengan SEC
Tgl 11 Oktober 2018
Usulan Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Pulasi Arteri Radialis atau ulnaris
2. USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris
3. Arteriografi
Pemeriksaan Pulsasi
Palpasi A. Radialis dan A. Ulnaris didapatkan pulsasi nya halus dan kecil
USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris
TERAPI
• Obat rutin dilanjutkan: -
- Amlodipine 5mg OD
- Atorvastatin 20mg OD
- Novomix 12/12/12/0
• Antipltelet : Copidogrel 1x75mg
• Cilostazol 100mg 2x1
• Trombolitik oral
Setelah 2 minggupengobatan
KASUS 2
Kasus simple ----- complicated
• Laki2 usia 59 tahun, Pendidikan dr, Sp1
• Riwayat : Hipertensi 10 tahun
DM T2 10 tahun
Obese
Olah raga tidak ada
Keluhan: sedikit kebiruan pada jari V tungkai kiri
Dari anamnesis lanjutan:
Gejala Clauducatio sudah ada sejak 6 bulan lalu
Kasus simple ----- complicated
Dalam 2 minggu
CT Angiografi
SARAN TINDAKAN ?
RUJUK KE DR Dr Dono Antono, SpPD-KKV
1. Medicamentosa
2. Amputasi
3. PTA atau stenting
TERIMAKASIH
Classification of Peripheral Arterial Disease
FONTAINE
Stage Clinical Grade Category Clinical
I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic
IIa Mild claudication I 1 Mild claudication
IIb Moderate–severe
claudication
I 2 Moderate claudication
I 3 Severe claudication
III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain
IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss
IV 6 Ulceration or gangrene
RUTHERFORD
Dormandy JA, Rutherfors RB J Vasc Surg 2000; 31(1): S1-S296
Lower Extremity Arterial Disease in the
Population > 55 y
Population >55 y
Asymptomatic ABI <0.9
10%
Intermittentclaudication
5%
Peripheral vascular outcomes
Worsening claudication
16%
Lowe extremitybypass surgery
7%
Repeat Revascularization
26%
Major Amputation
20%
Major Amputation
4%
Other cardiovascular morbidity / total mortality
NonfatalCardiovascular event
20%
5-yMortality
30%
Cardiovascular Cause 75%
Non-cardiovascular cause 25%
Chronic critical leg ischemia
1%
Typical vs Atypical Symptoms in Patients With Symptomatic PAD
33%2
>50%2
Atypical Symptoms1
• Exertional leg pain that
– may involve areas other than the calves
– may not stop the patient from walking
– may not resolve within 10 minutes of rest
Typical Symptoms1
Intermittent claudication
• Exertional calf pain that
– causes the patient to stop walking
– resolves within 10 minutes of rest
1. McDermott MM et al. JAMA. 2001;286:1599-1606.
2. Hiatt WR. N Engl J Med. 2001;344:1608-1621.
Other nonspecific leg symptoms that may be indicative
of PAD
2016 AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline
COR LOE Recommendations
I B-NR
Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo a comprehensive medical history and a review of symptoms to assess for exertional leg symptoms, including claudication or other walking impairment, ischemic rest pain, and nonhealing wounds.
I B-NR
Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo vascular examination, including palpation of lower extremity pulses (i.e., femoral, popliteal, dorsalis pedis, and posterior tibial), auscultation for femoral bruits, and inspection of the legs and feet.
I B-NRPatients with PAD should undergo noninvasive blood pressure measurement in both arms at least once during the initial assessment.
Stroke PAD CHD*
0
2
4
6
8
10
12
14
Pre
vale
nce
(M
illio
ns)
16
Prevalence of PAD in the US
CHD = coronary heart disease. PAD = peripheral arterial disease.* Includes myocardial infarction and angina pectoris.
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update. 2005.
5.4
138–12
PAD currently affects
8–12 million
Americans.
By 2050, the
prevalence is expected
to reach 19 million.
Mengapa penting di ketahui mengenaiPAD?
• P.A.D diderita 8 - 12 juta di U.S. di Indonesia belum adadata resmi, khusus nya pada usia diatas 50 tahun
• Diagnosis awal PAD dapat membantu:
–Mencegah disabilitas dan memperbaiki mobilitas
–Mencegah dan menghentikan progress penyakit
–Menurunkan risiko heart attack, PJK dan stroke
Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2000;15(suppl):6-12.
Clinical Presentation of PAD Patients
Chronic limb ischemia
Acute Limb Ischemia
StableClaudication
AsymptomaticPAD
1. INTERMITTENT CLAUDICATION - Reproducible pain on exercise which is relieved by rest” - Pain can also be reproduced by elevating the leg
1. INTERMITTENT CLAUDICATION - Reproducible pain on exercise which is relieved by rest” - Pain can also be reproduced by elevating the leg
2. ACUTE LIMB ISCHEMIC- A burning or aching pain in the feet (especially at night) - Cold skin/feet - Increased occurrence of infection - Non-healing Ulcers - Asymptomatic
2. ACUTE LIMB ISCHEMIC- A burning or aching pain in the feet (especially at night) - Cold skin/feet - Increased occurrence of infection - Non-healing Ulcers - Asymptomatic
3. CRITICAL STENIOSIS = >60%, impending acute ischemic limb: - Rest pain - Ischemic ulceration - Gangrene
3. CRITICAL STENIOSIS = >60%, impending acute ischemic limb: - Rest pain - Ischemic ulceration - Gangrene
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS
Factor risiko
Umur, Laki-lakiHyperlipidemiaKegemukanResistensi insulin Diabetic MellitusTobaccoHipertensi dan hiperkolesterolSedentary lifeRiwayat keluarga
Management P.A.D.
• Three approaches for treating P.A.D.:
– Lifestyle changes
– Taking medication
– In some cases, special procedure or surgery
• The overall goal of treatment is to…
– Reduce symptoms
– Improve quality of life and mobility
– Prevent heart attack, stroke, and amputation
How can I reduce my risk for P.A.D.?
• Don’t smoke/quit smoking.
• Control risk faktor
• Eat a healthy diet full of fruits, vegetables, and whole grains.
• Be active for 30 minutes a day.
Management
• Modify risk factors
• Correct HTN, DM, reduce lipid profile
• Low cholesterol diet
• Exercise program
• Eliminate nicotine
• Surgical graft procedures
• Femoral/popliteal bypass- improves outflow
Radiologic Interventions
• Angioplasty/percutaneous transluminal angioplasty (PTA)
• Complications from procedure
– Hematoma, bleeding
– Distal embolization, intimal damage artery
Alur pasien yang dicurugai dg PAD
Common Sites of Claudication
25-30%
80-90%
Tibial and peroneal arteries
40-50% Foot
SEGMENTAL ABI
Operasi• Operasi dilakukan dengan teknik embolektomi dengan balon Forgaty
dengan anestesi lokal atau regional.Trombolitik• Terapi trombolitik dengan kateter arterial selektif perkutan pada trombus
yang menyumbat dapat mengurangi komplikasi perdarahan dibandingkandengan cara pemberian intra vena.
Angioplasty transluminal perkutan• Terapi angioplasty transluminal perkutan segera mengikuti terapi
trombolitik intra arterial, pemasangan stent dan aterektomi, memberikanhasil yang baik terhadap patensi arteri yang tersumbat.
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
Intervensi revaskularisasi dapat dilakukan dengan cara12 :
Pemeriksaan Penunjang
• Ankle Pressure (AP), Ankle- Brachial Index (ABI)
• Doppler Segmental Pressure, Toe Pressure (TP)
• Duplex Ultrasonography
• Contrast Arteriography
• Plethys-mography
• Transcutaneus Oxygen Tension (tcPO2)
• Arteriogram, dan Mag- netic Resonance Angiography (MRA).
top related