Pengelolaan Perioperatif Penderita Diabetes Melitu New
Post on 05-Dec-2014
117 Views
Preview:
Transcript
PENDAHULUAN
Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling sering dihadapi ahli anestesi
dalam melakukan pekerjaannya. Sebanyak 5 % orang dewasa di Barat mengidap diabetes
mellitus, lebih dari 50 % penderita diabetes mellitus suatu saat mengalami tindakan pembedahan
dalam hidupnya dan 75 % merupakan usia lanjut di atas 50 tahun. Sedangkan di Indonesia angka
prevalensi penderita diabetes mellitus adalah 1,5 % dan diperkirakan 25 % penderita diabetes
mellitus akan mengalami pembiusan dan pembedahan. Karena faktor penyulit inilah mereka
lebih banyak memerlukan pembedahan dari pada orang lain.
Penyebab tingginya morbiditas dan mortalitas pada diabetes mellitus adalah karena
penyulit kronis, hal tersebut terjadi karena hiperglikemia yang tak terkontrol dalam jangka waktu
lama, berupa mikro dan makroangiopati. Penyulit kronis tersebut berhubungan dengan disfungsi
organ seperti penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah otak, hipertensi, insufisiensi
ginjal, neuropati autonomik diabetik, gangguan persendian jaringan kolagen (keterbatasan
ekstensi leher, penyembuhan luka yang buruk), gastroparesis, dan produksi granulosit yang
inadekuat Oleh karena itu perhatian utama ahli anestesi harus tertuju pada evaluasi preoperatif
dan penanganan penyakit-penyakit tersebut untuk menjamin kondisi preoperatif yang optimal.
Ada tiga komplikasi akut DM yang mengancam jiwa, yaitu ketoasidosis diabetik,
Hiperglikemi Hiperosmolar State dan Hipoglikemia. Penurunan aklifitas insulin meningkatkan
katabolisme asam lemak bebas menghasilkan benda keton (asetoasetat dan β hidroksibutirat).
Akumulasi asam-asam organik berakibat timbulnya asidosis metabolik anion-gab yang
disebut kotoasidosis diabetik. Kotoasidosis diabelik dapat diketahui dengan asidosis laktat.
Dimana asidosis laktat pada plasma terjadi peningkatan laktat (>6 mmol/L) dan tidak terdapat
aseton dalam urine dan plasma. Ketoasidosis alkoholik dapat dibedakan dengan ketoasidosis
diabetik dari adanya riwayat baru saja mongkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak (pesta
minum) yang terjadi pada pasien non diabetik dengan kadar glukosa rendah atau sedikit
meningkat.
Manifestasi klinik dari ketoasidosis adalah dyspnea (uji kompensasi untuk asidosis
metabolik), nyeri perut yang menyerupai kolik abdomen, mual dan muntah, dan perubahan
sensoris. Penalalaksanaan kotoasidosis diabetik tergantung pada koreksi hiperglikemia (yang
1
mana jarang melebihi 500 mg/dl), penurunan kalium total tubuh, dan dehidrasi diinfus dengan
insulin, natrium dan cairan isotonis.
Pertentangan akan terjadi antara kebutuhan biaya untuk mengurangi lama rawat inap dan
penanganan perioperatif pasien diabetes mellitus yang tergantung pada periode stabilisasi
preoperatif. Kontrol gula darah yang lebih baik pada penderita yang akan mengalami
pembedahan mayor menunjukkan perbaikan morbiditas dan mortalitas perioperatif. Pencegahan
hipoglikemia dan hiperglikemia tidak sesuai lagi untuk perkembangan pengetahuan saat ini.
Sementara terdapat sedikit perbedaan pendapat tentang penanganan pasien yang akan mengalami
tindakan mayor, untuk bedah minor sendiri masih terdapat banyak dilema. Dalam keadaan
bagaimana kasus anestesi dan bedah sehari dapat dikerjakan? Apakah waktu masuk pada saat
hari pembedahan menambah risiko pada pasien? Jika ada, pemeriksaan apa yang dibutuhkan
untuk menilai sfetem kardiovaskuler penderita asimtomatis yang akan dilakukan pembedahan
mayor patut disayangkan, hanya terdapat sedikit data yang memberikan jawaban untuk
pertanyaan-pertanyaan itu. Pemahaman patofisiologi dan kepentingan dari penelitian terbaru
akan memperbaiki perawatan perioperatif pasien yang akan mengalami pembedahan.
DEFINISI
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan
suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya, ditandai dengan gangguan
metabolisme dan peningkatan gula darah secara tidak normal disebabkan oleh level yang rendah
dari hormon insulin atau resistensi abnormal terhadap insulin sementara kompensasi
peningkatan sekresinya tidak adekuat. Ciri khas gejalanya adalah produksi urin, rasa haus dan
lapar yang berlebihan, penglihatan kabur,dan badan lemah. Selain itu DM dapat menyebabkan
komplikasi kronis termasuk gagal ginjal, penyakit jantung,gangguan neurologi, gangguan
penyembuhan luka dan kebutaan.
FISIOLOGI METABOLISME GLUKOSA
Metabolisme glukosa adalah salah satu fungsi penting hepar,pankreas dan sebagian
jaringan perifer. Hepar memegang peranan penting pada regulasi glukosa, mengambil glukosa
dan menyimpannya dalam bentuk glikogen serta melakukan glukoneogenesis dan glikogenolisis.
2
Pankreas mensekresi hormon regulator: insulin dari kumpulan sel beta menurunkan konsentrasi
gula darah, sebaliknya glukagon dari kumpulan sel alfa meningkatkan konsentrasi gula darah.
Kontributor lainnya adalah hormon katabolik: epinefrin, glukokortikoid dan growth hormon,
semuanya meningkatkan gula darah.
Regulasi glukosa bertujuan mempertahankan fungsi glukosa pada jaringan. Sebagai
contoh: pada saat puasa sekrersi insulin menurun dan level hormon katabolik meningkat. Pada
kasus defisiensi insulin absolut (DM tipe 1) aktifitas katabolik menyebabkan hiperglikemia dan
dapat terjadi diabetes ketoasidosis. Tipe 2 ditandai dengan resistensi insulin di perifer dan secara
keseluruhan jarang dihubungkan dengan ketoasidosis.
Homeostasis Glukosa
Dalam keadaan puasa, perputaran glukosa dalam individu yang memiliki berat badan 70
kg sekitar 2 mg / kg / menit (200 g/24 jam). Konsentrasi glukosa plasma mencerminkan
keseimbangan antara asupan (penyerapan glukosa dari usus), pemanfaatan jaringan (glikolisis,
jalur pentosa fosfat, asam trikarboksilat (TCA) siklus, sintesis glikogen) dan produksi endogen
(glikogenolisis dan glukoneogenesis). Homeostasis glukosa dikendalikan terutama oleh hormon
insulin anabolik dan juga oleh beberapa hormon seperti insulin yaitu faktor pertumbuhan.
Glukagon, hormon katabolik, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan melawan tindakan
insulin. Mereka dikenal sebagai hormon anti-insulin atau kontra-regulasi. Insulin mencegah
perkembangan ketosis dan pemecahan protein. Selama periode perioperatif, insulin yang
memadai harus ada untuk mencegah dekompensasi metabolik.
Stres dihubungkan dengan meningkatnya tuntutan metabolik dan dapat mempengaruhi
metabolisme glukosa. Stres dapat berasal dari operasi, trauma, anestesi, luka bakar, atau infeksi.
Stres ini dapat menyebabkan respon metabolik yang ditandai oleh peningkatan konsumsi
oksigen dan metabolisme hiper, di mana sistem saraf simpatik memainkan peran utama. Anti-
insulin utama hormon katekolamin (epinefrin terutama), glutathione-cagon dan kortisol.
Pada tahap pertama dari respon stres adalah vasokontriksi, yang membatasi kehilangan
darah setelah cedera. Bahan bakar yang dimobilisasi dari semua sumber yang tersedia, tetapi
pemberian glukosa untuk otak merupakan prioritas pertama. Konsentrasi tinggi dari epinefrin
dan glukagon merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis. Hal ini menyebabkan moderat
hiperglikemia. Serapan perifer Penurunan glukosa meningkatkan efek hiperglikemia. Kemudian,
3
meningkatkan laju metabolisme dan energi yang disediakan terutama dari oksidasi asam lemak
dan protein. Glukoneogenesis dari otot yang diturunkan meningkatkan asam amino.
Keseimbangan nitrogen negatif berkembang dan sekitar 2-3 hari puncak pasca cedera.
Stres juga menyebabkan resistensi insulin pada otot, adiposa jaringan, dan hati, mungkin
pada tingkat pasca reseptor. Transportasi insulin-dependen glukosa dalam jaringan adiposa dan
otot rangka menurun, kemungkinan melalui penghambatan efek insulin pada glukosa transporter-
4. Dalam kehadiran dari defisiensi relatif dari insulin, peningkatan katekolamin dan tingkat
glukagon menyebabkan glukoneogenesis meningkat dan glikogenolisis dan menghambat
pemanfaatan glukosa di perifer tissues. ini menyebabkan hiperglikemia jika tubuh tidak bisa
memproduksi insulin yang cukup.
Jenis anestesi yang digunakan selama operasi juga dapat mempengaruhi respon
hiperglikemia selama operasi. General anestesi telah terbukti menghasilkan konsentrasi glukosa
darah tinggi, katekolamin yang beredar, kortisol, dan glukagon dibandingkan dengan analgesia
lokal dan epidural. Volatile agen anestesi menghambat sekresi insulin dan hati meningkat
produksi glukosa. Skor nyeri pascaoperasi yang lebih tinggi dalam kelompok diabetes dan
membutuhkan obat nyeri lebih dari pasien nondiabetes.
Sebagai kesimpulan, respon terhadap stres metabolik ditandai dengan menekan jalur
anabolik (sintesis glycogen, lipogenesis), katabolisme meningkat (glikogenolisis, lipolisis, dan
proteolisis), peningkatan insulin-independen perifer pengambilan glukosa, dan resistensi insulin.
Secara klinis, ini bisa bermanifestasi sebagai demam, takikardia, takipnea, dan leukositosis.
Pada penderita diabetes, hal ini dapat menyebabkan gula darah meningkat.
SEBUAH PEMBAHARUAN DALAM MENGURUS DIABETES PERIOPERATIFBedah pada pasien yang menderita diabetes mellitus itu relatif umum karena jumlah
penderita diabetes meningkat dan predisposisi diabetes untuk kondisi medis yang memerlukan
intervensi bedah. Sekitar 25% pasien diabetes akan memerlukan bedah dan kemajuan dalam
perawatan pasien perioperatif ini memungkinkan mereka untuk secara aman menjalani prosedur
bedah yang paling sulit. Kami akan meninjau masalah perawatan preoperatif, lntraoperatif, dan
pascaoperatif pasien diabetes.
4
Kini kemajuan dalam pengurusan perioperatif telah memungkinkan pasien diabetes untuk
menjalani pembedahan sulit dengan meningkatkan keselamatan sehingga banyak pembedahan
dilakukan dalam pengaturan rawat jalan kemudian bagi mereka yang menjalani rawat inap serta
tinggal lama di rumah sakit akan dipersingkat secara dramatis. Hal ini menciptakan tantangan
logistik untuk pengobatan perioperatif pasien diabetes mellitus. Banyak faktor yang menentukan
respon glikemik untuk prosedur bedah meskipun beberapa diantaranya mungkin tidak cukup
diantisipasi dan lainnya sangat sulit untuk diprediksi. Kemampuan Insulin sekresi, insulin
sensitivitas, metabolisme secara keseluruhan, dan asupan gizi dapat berubah secara radikal dari
periode praoperatif hingga pemulihan pascaoperatif dan juga bisa sangat berbeda pada prosedur
yang lain. Karena alasan ini banyak dokter cenderung reaktif dan berlawanan dengan proaktif
dalam mengatur hiperglikemia pada pasien bedah diabetes. Namun demikian hiperglikemia
ditandai pada pasien diabetes harus dicegah karena dapat menyebabkan kelainan dehidrasi dan
elektrolit, merusak penyembuhan luka dan menyebabkan rentan terhadap infeksi atau
ketoasidosis diabetes pada pasien Diabetes melitus tipe 1.
EVALUASI PREOPERATIF DAN PERSIAPAN
Penilaian risiko bedah pasien diabetes melitus (Tabel 1)
umumnya sama dengan pasien lain di antaranya yaitu penting
untuk mendiagnosa, mengevaluasi dan mengobati penyakit
yang mendasari seperti penyakit jantung, paru, dan ginjal,
kelainan elektrolit, dan / atau anemia sebelum pembedahan.
Selain itu, penilaian ini harus fokus pada komplikasi jangka
panjang dari diabetes (mikrovaskuler, makrovaskuler, dan
neuropati), yang dapat meningkatkan resiko. Perhatian khusus
harus diberikan untuk penilaian fungsi jantung dan ginjal
sebab merupakan kelainan yang mungkin tidak terdiagnosis.
Karena penyakit jantung terlampau umum pada pasien dengan
diabetes mellitus penilaian risiko jantung mengasumsikan
prioritas tinggi dalam pemeriksaan praoperatif pasien dengan
diabetes. Pada penderita diabetes dan penderita dengan
5
riwayat infark miokard atau angina tidak stabil risiko komplikasi jantung postoperatif mungkin
akan menurun jika angiografi koroner dan jika diperlukan angioplasti atau bedah bypass koroner
yang dilakukan sebelum bedah elektif lainnya18. Neuropati otonom diabetes lebih lanjut dapat
mempersulit dan memperpanjang fase pemulihan pascaoperatif dan telah dikaitkan dengan
mortalitas non bedah.
Efek dari kontrol metabolik independen antiseden dari tingkat komplikasi kronis diabetes
yang tidak tetap dan beberapa rekomendasi dapat dibuat mengenai hasil pasien bedah dengan
kontrol diabetes kronis dan / atau mereka yang kadar gulanya telah cepat dinormalisasi
praoperatif . Meskipun dahulu, glukosa darah dekat optimal telah menganjurkan dalam persiapan
untuk prosedur bedah elektif14 dan ada sedikit bukti untuk mendukung pendekatan ini. Namun,
tidak tampak penting untuk mengoptimalkan status gizi pasien jika waktu memungkinkan.
Hipertensi, kondisi komorbiditas umum yang terkait dengan diabetes mellitus harus dikontrol
dengan baik sebelum bedah elektif. Rekomendasi ini ideal dan kontraindikasi relatif terhadap
prosedur bedah yang harus seimbang terhadap desakan dan manfaat dari prosedur itu sendiri.
Telah direkomendasikan bahwa pasien perawatan insulin terutama mereka dengan diabetes tipe 1
harus dirawat di rumah sakit setidaknya 1 hari sebelum bedah elektif untuk membangun kontrol
metabolik yang cukup baik serta untuk memperbaiki setiap cairan dan kelainan elektrolit. Kini di
negara-negara di mana sistem perawatan kesehatan telah diatur intensif dengan tujuan
meningkatkan keefektifan biaya namun hal ini tidak praktis dan pasien tersebut umumnya
dirawat di rumah sakit pada hari operasi.
Pengurusan perioperatif diabetes harus didekati secara logistik. Berbagai resimen
pengobatan diabetes untuk kedua tipe 1 dan tipe 2 diabetes yaitu banyak prosedur bedah
memvariasikan waktu mulai, durasi, pendekatan anestesi, dan tantangan ketidakpastian
pemulihan yang cukup besar ada pada pemeliharaan kontrol glikemik stabil serta kembalinya
lanjutan resimen diabetes biasa pasien. Untuk mengantisipasi banyaknya potensi masalah
diabetes perioperatif maka riwayat rinci terapi diabetes adalah penting. Pertama, perlu untuk
benar-benar memastikan jenis diabetes karena ini pada akhirnya dapat berdampak pada masa
depan dan persyaratan farmakologi risiko komplikasi metabolik, insulin vis-a-vis sensitivitas
dan insulinopenta. Riwayat ini tidak hanya mencakup rincian dari resimen farmakologis tetapi
juga resep untuk asupan energi dan kandungan karbohidrat dari rencana makan. Hal ini penting
6
untuk mendapatkan rutinitas sehari-hari seperti makan, tingkat aktivitas yang biasa dan waktu
pengobatan (misalnya, terutama mengurus dengan benar definisi dosis insulin "PM" sebelum
tidur Pukul 10 malam berlawanan sebelum makan malam pukul 6 sore). Hal ini juga penting
untuk memahami kemampuan resimen ini untuk mencapai tujuan glikemik dan tingkat
kepatuhan pasien. Terakhir riwayat harus mendefinisikan pengalaman pasien hipoglikemia,
seperti frekuensi, tingkat glukosa di mana pasien sadar akan hipoglikemia dan apakah pasien
baru-baru ini mengalami neuroglycopenia.
Dokter yang bertanggung jawab untuk mengurus diabetes (selain ahli bedah) harus
memastikan rincian prosedur bedah. Apakah rawat inap atau rawat jalan? Apa antisipasi waktu
mulai dan durasi prosedur dan apa jenis anestesi yang akan digunakan? Tujuan dari pertanyaan-
pertanyaan ini adalah untuk menentukan untuk apa tingkat resimen diabetes akan terganggu dan
untuk durasi apa. Jika prosedur ini singkat dan dapat dilakukan pada pagi hari dan pasien dapat
diharapkan untuk segera makan setelah operasi maka resimen diabetes pasien dapat berubah
beberapa jam kemudian di hari tersebut. Gangguan minimal resimen cenderung paling mudah
dalam pengurusan. Rincian ini sangat membantu dalam merumuskan pendekatan rasional untuk
intraoperatif dan rekomendasi postoperatif.
TUJUAN GLIKEMIK SELAMA BEDAH
Efek metabolik bedah pada kontrol
homeostasis glukosa (gambar 1) bukanlah
lingkup artikel ini dan telah dibahas di
artikel lain. Stres bedah dan anestesi umum
beberapa perantara sendiri dikaitkan dengan
peningkatan pada hormon counterregulatory
epinephrine, norepinefrin, glukagon serta
pertumbuhan harmonik dan kortisol. Efek
metabolik hormon ini akan mengakibatkan
resistensi insulin meningkat, sehingga
meningkatkan produksi glukosa hepatik dan
penurunan penggunaan glukosa perifer. Ini
akan meningkatkan hiperglikemia pada pasien diabetes dan, selain itu, ketogenesis (dan
7
berpotensi ketoasidosis) pada pasien dengan diabetes tipe 2. Pasien yang menerima terapi
farmakologi, bagaimanapun, mungkin juga beresiko untuk mengembangkan hiperglikemia,
terutama ketika mereka cepat sebelum operasi untuk meminimalkan risiko emesis dan aspirasi isi
lambung selama induksi anestesi. Sayangnya, untuk menghindari dari cebakan dalam tindakan
penyeimbangan glikemik, banyak dokter dapat memilih untuk mengizinkan hiperglikemia jangka
pendek. Secara umum tujuan untuk kontrol glukosa selama pembedahan adalah untuk
mempertahankan tingkat glukosa antara 8 dan 11 mmol / l. (sekitar 150 dan 200 mg mg / dl)
selama pembedahan untuk melindungi terhadap hipoglikemia. Efek metabolik di atas pada
kontrol glukosa sulit untuk mengantisipasi dan yang terbaik adalah mengandalkan penilaian
glikemia ambient. Kadar glukosa cukup dapat dimonitor dengan cara salah satu sistem yang
dirancang untuk penggunaan rawat inap di samping tempat tidur dan disetujui untuk kapiler,
arteri, dan / atau pengukuran glukosa darah vena. Jelas bahwa semakin tidak stabil diabetes maka
semakin sering kebutuhan untuk pemantauan glukosa.
TERAPI DIABETES DALAM ANTISIPASI BEDAH
Resimen yang berbeda telah direkomendasikan untuk mengobati pasien diabetes yang
menjalani prosedur pembedahan. Rekomendasi umumnya dikategorikan atas dasar terapi
farmakologis. Untuk pasien yang menerima terapi diet saja dan mereka yang dirawat dengan diet
dan perantara oral tidak memiliki terapi intraoperatif yang biasanya dianjurkan jika perkiraan
kadar glukosa praoperatif yang disebutkan di atas tujuan intraoperatif glikemik. Selain mereka
yang sudah menerima insulin, pasien dengan kontrol buruk diabetes tipe 2 yang mengambil
perantara oral seringkali akan membutuhkan insulin selama periode perioperatif.
Diabetes tipe 2 diobati dengan pola makan sajaUntuk pasien diabetes tipe 2 diobati dengan pola makan saja, pendekatan retroaktif
kepada pengurusan kontrol glukosa diambil. Pasien harus menjauhkan diri dari asupan oral yang
biasanya semalam dan hidrasi dapat dipertahankan dengan atau tanpa sebuah larutan kandungan
dektrosa intravena. Glukosa darah dapat diukur sebelum dan setelah prosedur bedah dan
intraoperatif jika pada prosedur yang panjang. Hiperglikemia diperlakukan dengan insulin
tambahan singkat (biasa atau lispro), biasanya diberikan secara subkutan. Pada individu-
individu, stres bedah dapat menyebabkan dekomposisi kontrol glikemik dan membutuhkan
8
intervensi pharamacological . Bagi mereka yang menjalani bedah rawat jalan, sangat bijak untuk
mengingatkan pasien akan gejala tanda-tanda hiperglikemia dan untuk memperkuat pedoman
untuk menghubungi dokter mereka sebelum pulang dari pusat bedah rawat jalan.
Diabetes Tipe 2 Diobati Dengan perantara antidiabetes oral
Untuk Pasien yang diobati dengan obat perantara oral ini umumnya diberikan pada hari
sebelum pembedahan dan ditahan pada hari pembedahan. Jika pasien jelas ditandai
hiperglikemia, insulin tambahan dapat diberikan untuk mencapai kontrol glikemik yang lebih
baik dan bedah dapat dilakukan jika kadar elektrolit dapat diterima. Hiperglikemia selama
periode perioperatif pada pasien yang sebelumnya diobati dengan perantara ini harus dikoreksi
dengan insulin (gambar 2).
Pencegahan Glukosidase (acarbose dan miglitol) melemahkan perjalanan glikemik
postprandial dengan mendiami oligosaccharidases batas usus dan disaccharidasses. Tingkat
perantara ini tidak manjur dalam keadaan puasa dan karena itu tidak akan ada penggunaan dalam
mengelola-glukosidase inhibitor sampai pasien melanjutkan makan.
Biguanides (metformin), jaringan target peka untuk aksi insulin dan karenanya
menghambat produksi glukosa hepatik dan meningkatkan ambilan glukosa perifer di otot dan
lemak. Praktek di Eropa, di mana biguanides telah digunakan secara rutin selama lebih dari 20
9
tahun berbeda di Amerika Serikat di mana sangat hati-hati yang dilakukan dan direkomendasikan
bahwa metformin dihentikan 48 jam sebelum pembedahan. Saat ini di Eropa dan Amerika
Serikat, metformin dihentikan pada hari pembedahan karena komplikasi atau perubahan dalam
fungsi ginjal yang timbul intraoperatif dapat mempotensiasi risiko pengembangan asidoses
laktat.
Thiazolidinedioners (troglitazone, rosiglitazone, dan pioglitazone) adalah tingkat
kepekaan insulin yang dapat digunakan untuk mengobati diabetes tipe 2 dengan monoterapi atau
dalam kombinasi dengan sulfonilurea, metformin, atau insulin. Obat ini juga meningkatkan
pengambilan glukosa perifer di otot dan lemak dan menghambat produksi glukosa hepatik,
namun, tidak seperti metformin, tidak terkait dengan asidosis laktik. Thiazolidinediones bukan
insulin secretagogues dan dapat dihentikan pada hari pembedahan.
Sulfonilurea merangsang sekresi insulin dan memiliki potensi untuk memproduksi
hipoglikemia selama puasa bedah. Risiko ini tergantung pada durasi tindakan dari sulfonilurea
tertentu tetapi dapat diminimalkan dengan pemantauan glukosa dan penggunaan infus yang
mengandung dektrosa. Sulfonilurea secara rutin dilanjutkan pada hari sebelum pembedahan dan
ditahan pada hari operasi. Jika pasien tidak sengaja mengambil obat-obat ini pada hari
pembedahan maka pembedahan tidak perlu ditunda tetapi lebih perlu diperhatikan secara terus
menerus pemantauan glukosa selain dekstrosa intravena yang sesuai.
Diabetes Tipe 1 atau 2 Diobati dengan Insulin
Banyak pasien yang menggunakan insulin yang dapat diobati dengan terapi insulin
konvensional subkutan. Bagi individu yang mengambil long-acting insulin (yaitu, diperpanjang
insulinzine (Ultralente) dan short-acting insulin, beralih ke tipe intermediate-acting satu atau dua
hari sebelum pembedahan yang sesuai rencana. Jika hal ini tidak dapat dicapai maka glukosa
harus dipantau lebih intensif dan laju infus dekstrosa disesuaikan dengan tepat untuk mencegah
hipoglikemia dan hiperglikemia substansial. Jika pasien dengan pengalaman glikemia terkendali
dan / atau hipoglikemia pagi, sore atau malam intermediate-acting insulin dapat menurun sedikit
untuk menghasilkan tingkat glikemik sepadan dengan di atas yang menyatakan tujuan
intraoperatif. rekomendasi insulin preoperatif jauh lebih kompleks dan memerlukan kontinjensi
logistik lebih. (Gambar 3).
10
REGIMEN INSULIN SUBKUTAN
Untuk prosedur pagi durasi pendek di mana pasien masih dapat diharapkan untuk makan
sesuai dengan rencana makannya biasa, cara termudah adalah memberikan insulin pagi dan
makanan setelah prosedur. memperpendek interval antara waktu makan kemudian dapat
kompensasi atas keterlambatan ini dan secara bertahap meluruskan kembali waktu makan pasien
kembali ke jadwal biasa. Ini jadwal operasi adalah yang paling mudah bagi pasien dan dokter
karena memiliki pengaruh paling mengganggu pada rejimen diabetes dan harus dianjurkan oleh
kedua pasien dan dokter bertanggung jawab untuk mengelola diabetes. Namun, seringkali
permintaan tersebut tidak dapat dipenuhi.
Jika operasi dapat dilakukan pada pagi hari, tetapi kemungkinan bahwa makan sarapan
akan dihilangkan, insulin preoperative harus diberikan. Jika pasien diobati dengan dosis pagi
tunggal intermediate-acting insulin, kemudian dua pertiga dari dosis yang harus diberikan di pagi
hari sebagai intermediate-acting insulin jika pasien kemungkinan untuk makan siang. Jika pasien
diobati dengan dosis dua kali sehari insulin, maka salah satu setengah dari dosis pagi total
(termasuk short-acting insulin jika diresepkan) harus diberikan di pagi hari sebagai intermediate-
acting insulin. jika kemungkinan siang mengkonsumsi rendah, salah satu setengah dari dosis pagi
total (termasuk - acting singkat) harus diberikan sebagai intermediate-acting insulin untuk pasien
11
diobati dengan dosis tunggal insulin dan sepertiga untuk rejimen dua kali sehari. Bagi mereka
pada rejimen insulin pagi intermediate-acting dan short-acting, short-acting insulin pada makan
malam, dan menjelang tidur insulin bertindak menengah, rekomendasi serupa dengan yang untuk
regimen insulin dua kali sehari. Bagi mereka pada dengan rejimen insulin pagi intermediate-
acting dan short-acting, short-acting insulin pada makan malam, dan tidur intermediate-acting
insulin, rekomendasi serupa dengan yang untuk regimen insulin dua kali sehari. Bagi pasien
yang mengambil dosis ganda short-acting insulin (MDI rejimen) sepertiga dari dosis premeal
dari short-acting insulin diberikan pada waktu yang tepat. Pasien yang diterapi dengan terapi
insulin infus terus menerus (pompa insulin) dapat diobati dengan laju infus yang biasa.
Ketika operasi dijadwalkan di kemudian hari, modifikasi lebih kompleks sering
diperlukan, dan infus intravena glukosa dianjurkan pada 5 g / h. Bagi individu yang sebelumnya
diobati dengan dosis tunggal insulin, salah satu setengah dari total dosis insulin pagi harus
diberikan sebagai intermediate-acting insulin di pagi hari. Bagi mereka yang dirawat dengan 2
atau 3 dosis, sepertiga dari total dosis pagi diberikan sebagai intermediate-acting insulin. Pasien
yang memakai dosis ganda short-acting insulin dapat menerima sepertiga dari dosis pagi short-
acting insulin dan sepertiga dari dosis makan siang short-acting insulin pada waktu yang tepat.
Pasien dengan pompa dapat mempertahankan tingkat basal mereka tanpa bolus. Ditandai
hiperglikemia dapat diobati dengan tambahan short-acting insulin.
Intravena Insulin Rejimen
Insulin reguler intravena diindikasikan selama periode perioperatif untuk sebelumnya
insulin-pasien yang diobati mengalami perpanjangan, prosedur operasi yang kompleks, pasien
yang memerlukan operasi darurat sementara di ketoasidosis, dan pasien dengan diabetes tipe 1
tidak stabil. Hal ini juga dapat diindikasikan untuk wanita hamil dengan diabetes tipe 1. Banyak
protokol insulin intravena telah dijelaskan dan relatif dipelajari-Intravena insulin biasanya
diberikan sebagai intermiten, bolus intravena kecil insulin reguler (setiap 2 jam), variabel
"single-solusi" glukosa-insulin-kalium infus, dan infus terpisah variabel glukosa dan teratur
insulin. Evaluasi dari rejimen tersebut dipersulit oleh dimasukkannya pasien dengan kedua tipe 1
dan tipe 2 diabetes, berbagai macam prosedur bedah, dan kurangnya pengacakan. Keunggulan
dari metode apapun masih kontroversial. Dalam keadaan vasokonstriksi perifer di mana
kompartemen subkutan yang suboptimally perfusi, pemberian insulin intravena menjamin
pengiriman jaringan lebih terkontrol dan efektif daripada subkutan. Selain itu, karena paruh
12
insulin intravena pendek (<10 menit), dosis insulin mungkin lebih cepat dititrasi. Prinsip
farmakokinetik dapat membenarkan preferensi untuk infus intravena terus menerus selama terapi
bolus intermiten intravena untuk pasien dengan diabetes tipe 1, meskipun hal ini masih
kontroversial ketika dievaluasi dalam insulin-pasien yang diobati dengan diabetes tipe 2. Dalam
teknik bolus intermiten, 10 U insulin reguler diberikan pernah 2 jam dan dilengkapi dengan 5 U
setiap 60 menit untuk tingkat glukosa darah lebih besar dari 11 mmol / L (sekitar 200 mg / dL).
Tingkat insulin terus menerus intravena infus umumnya 0,5-5,0 U / jam, sepadan dengan jumlah
glukosa diinfus. Ini biasanya diterjemahkan menjadi infus 0,3 U insulin per gram glukosa,
dengan penyesuaian atas dibuat untuk meningkatkan resistensi insulin. infus glukosa-kalium-
insulin secara luas digunakan di Eropa dan menawarkan beberapa keunggulan dalam
kesederhanaan dan single-solusi teknik, yang menjamin infus simultan dari kedua insulin dan
glukosa. Hal ini menghilangkan kekhawatiran tentang komplikasi metabolik akibat terhalangnya
infus glukosa atau insulin.
Infus glukosa-kalium-insulin (gambar 4) yang dimulai pada tingkat 100 mL / jam larutan
500 ml, dekstrosa 10%, 10 mmol kalium, dan 15 U insulin. Penyesuaian dosis insulin dibuat
13
dalam 5-U bertahap sesuai dengan pengukuran glukosa darah dilakukan setidaknya setiap 2 jam.
Kalium ditambahkan untuk mencegah hipokalemia dan dimonitor pada interval 6 jam jika
penggunaan infus glukosa-kalium-insulin berkepanjangan. Pengawasan yang lebih ketat dari
penambahan kalium dibenarkan ketika pasien telah mendasari penyakit ginjal atau diperlakukan
dengan penghambat angiotensin-converting enzyme. Di Amerika lebih sering menggunakan
glukosa dan insulin infus daripada infus glukosa-insulin-kalium. Ini infus (gambar 5) dapat
dengan cepat disesuaikan dan menawarkan fleksibilitas yang lebih besar dalam menanggapi
perubahan kadar glukosa darah dan ketosis. Infus yang dimodulasi untuk mengakomodasi
perubahan dalam kadar glukosa darah, sensitivitas insulin sebagaimana tercermin dosis insulin
pra operasi total pasien sehari-hari, dan stres bedah seperti yang diharapkan oleh jenis prosedur.
Dekstrosa, 5%, diberikan pada 100 ml / jam dan insulin dimulai pada 1,0 U / h. Ini tingkat awal
dimodulasi untuk jenis prosedur (2 - sampai 5 kali lipat). Dan "sensitivitas insulin" faktor
(insulin pra-operasi harian total [TDI] dosis terbagi oleh 30) Yang terakhir ini dengan mudah
dapat dihitung sebagai berikut:
TDI/30 = (TDI/100) x 3
Di lembaga kami, namun, kami menggantinya dengan faktor yang lebih agresif dari 25:
TDI/25 = (TDI/100) x 4
Laju infus insulin dapat disesuaikan untuk mengkompensasi hipoglikemia atau
hiperglikemia. Tingkat penambahan 0,5 U / h juga faktor sesuai dengan pasien TDI dan prosedur
operasi. Untuk tingkat glukosa darah di atas 11 mmol / L (sekitar 200 mg / dL), kenaikan ini
meningkat lagi pada 3-mmol / L (sekitar 50 mg / dL) tingkat (misalnya, (atau kadar glukosa
darah 18 mmol / L [325 mg / dL], infus insulin meningkat sebesar 1,5 U / jam dengan tingkat
mulai dari 1,0 U / h). Glukosa darah diukur per jam dan kalium diberikan atas dasar yang
dibutuhkan. Operasi bypass cardiopulmonary menyajikan tantangan yang cukup besar untuk
manajemen diabetes karena stres prosedur dan karena dekstrosa solusi yang digunakan untuk
pompa perfusi. Transplantasi organ juga sama menantang karena penggunaan immunosuppres-
sive agen dan glukokortikosteroid. Prosedur tersebut, serta prosedur ncurosurgical
berkepanjangan, busur mungkin terbaik dikelola dengan bentuk terapi.
14
TERAPI DIABETES SETELAH BEDAH
Untuk pasien yang menjalani operasi rawat jalan, rejimen preoperative mereka dapat
dihidupkan kembali ketika pasien melanjutkan makan. Pengecualian terhadap pendekatan ini
terjadi ketika prosedur yang dilakukan bersamaan dengan pewarna radiocontrast iodinasi dan
pasien diobati dengan biguanide. Biguanide tidak harus dilanjutkan selama 72 jam postoperasi,
ketika serum creatininc diukur untuk mendokumentasikan adanya dye-induced efek toksik ginjal
dan fungsi ginjal normal.
Selama periode pasca operasi, kontrol diabetes mungkin nyata tidak stabil. Prosedur
operasi mungkin memerlukan bahwa pasien menjauhkan diri dari asupan oral untuk waktu yang
lama. Banyak pasien mungkin mengalami kesulitan makan karena efek samping anestesi dan
komplikasi pasca operasi lainnya, seperti ileus. Selama interval alimentation pasti, pasien
mungkin memerlukan infus terus dekstrosa atau, untuk jangka waktu yang lebih lama, nutrisi
parenteral. Dextrose, tingkat infus harus cukup untuk mencegah hipoglikemia dan ketosis (g 5-10
glukosa per jam). Kebutuhan insulin harian total dalam keadaan tergantung pada tingkat solusi
15
dekstrosa dan tingkat pasien stres metabolik. Dosis terbagi dari intermediate-acting insulin (dua
kali sehari) atau insulin shortacting (4-6 kali per hari) dapat dilengkapi dengan algoritma
subkutan insulin untuk mengkompensasi hiperglikemia. Peningkatan untuk algoritma insulin
ditentukan secara empiris dari pasien TDI seperti telah dijelaskan sebelumnya. Kenaikan untuk
mengkompensasi hiperglikemia atas tingkat glukosa target dihitung sebagai TDI dibagi dengan
30 untuk setiap 3 mmol / L (sekitar 50 mg / dL) di atas gawang (Tabel 2). Untuk pasien yang
diobati intraoperatif dengan infus insulin intravena, cara termudah adalah melanjutkan insulin
intravena bersama dengan infus dextrose sampai pasien resume makan (Angka 4 dan 5). Ketika
makan yang andal dilanjutkan, para infus dapat dihentikan dan biasa diabetes pasien rejimen
(agen oral atau insulin) dapat dipulihkan
16
KESIMPULAN
Managemenl perioperatif diabetes adalah seni umumnya lebih dari ilmu klinis. Ada
segudang protokol untuk mengelola masalah ini, tetapi tidak ada dengan keunggulan yang jelas.
Keadaan yang mengatur homeostasis glukosa selama periode ini sangat bervariasi dan sering tak
terduga. Optimal metode, seperti infus insulin intravena, mungkin mahal dan tenaga kerja yang
intensif dan tidak mungkin diperlukan dalam banyak kasus. Meskipun berbagai strategi telah
ditinjau, penilaian klinis tetap menjadi komponen kunci dalam pengobatan perioperatif yang baik
dari pasien dengan diabetes mellitus.
17
KEPUSTAKAAN
1. ARCH INTERN MED/VOL 159, NOV 8, 1999
18
top related