Penanganan Awal Penderita Trauma

Bambang SugengBag Bedah FK-Unissula

• Menangani penderita trauma Menangani penderita trauma berbeda dg menangani penderita berbeda dg menangani penderita penyakit kronis (tbc, misalnya)penyakit kronis (tbc, misalnya)

• Anamnesis (keluhan utama, Anamnesis (keluhan utama, penyakit dahulu dst), pemeriksaan penyakit dahulu dst), pemeriksaan fisik teliti, pemeriksaan fisik teliti, pemeriksaan laboratorium laboratorium tidak cocok utk tidak cocok utk menangani traumamenangani trauma

ATLS+DSTCCritical

Care

Time after injuryTime after injury

11 22 33 4 hrs4 hrs

Per

cen

t o

f tr

aum

a d

eath

sP

erce

nt

of

trau

ma

dea

ths

1010

2020

3030

4040

5050

1-21-2 5-6 weeks5-6 weeks

TRIMODAL DISTRIBUTION OF DEATH TRIMODAL DISTRIBUTION OF DEATH in TRAUMA PATIENTS in TRAUMA PATIENTS

ATLS = Advanced Trauma Life Support

Brain lacerationAortic injury EDH

Tension pneumothoraxPelvic fractureAbdominal injury

SepsisMOF

Prinsip penanganan traumaPrinsip penanganan trauma

• Treat greatest threat to life first = Treat greatest threat to life first = tangani lebih dahulu yang tangani lebih dahulu yang mengancam nyawamengancam nyawa

• Diagnosis definitif pada menit2 Diagnosis definitif pada menit2 pertama tidak diperlukanpertama tidak diperlukan

• Waktu sangat berhargaWaktu sangat berharga• Yang mengancam nyawa : kelainan Yang mengancam nyawa : kelainan

fisiologis. Karenanya : fisiologis. Karenanya : DIAGNOSIS DIAGNOSIS FISIOLOGIS FISIOLOGIS

• Laki-2, 25 th dibawa ke UGDLaki-2, 25 th dibawa ke UGD

• Tabrakan sepeda motor, terlempar 4 Tabrakan sepeda motor, terlempar 4 meter dan lawannya meninggalmeter dan lawannya meninggal

• Kesadaran menurun, sesak napasKesadaran menurun, sesak napas

• T: 90/60 mmHg, N: 140x/menit, RR 50xT: 90/60 mmHg, N: 140x/menit, RR 50x

• Dari paha tampak tulang menonjol, luka Dari paha tampak tulang menonjol, luka 4 cm dan mengeluarkan darah4 cm dan mengeluarkan darah

• Pasien berontak dan berteriak-teriakPasien berontak dan berteriak-teriak

• Tindakan anda sebagai dokter ????????Tindakan anda sebagai dokter ????????

PENANGANAN AWALINITIAL ASSESSMENT

SURVAI PRIMERPRIMARY SURVEY

SURVAI SEKUNDERSECONDARY SURVEY

D/ FISIOLOGIS D/ ANATOMIS

Prinsip penanganan traumaPrinsip penanganan trauma

Survai Primer = Primary SurveySurvai Primer = Primary Survey

• A AA Airway with C-spine protectionirway with C-spine protection

• B BB Breathing reathing

• C CC Circulation and bleeding controlirculation and bleeding control

• D DD Disability / Neurologic statusisability / Neurologic status

• E EE Exposure / Environmentxposure / Environment

Alat Proteksi DiriAlat Proteksi Diri

• Sarung tanganSarung tangan

• MaskerMasker

• KacamataKacamata

• ApronApron

• SepatuSepatu

AirwayAirway

• Kapan kita curigai ada gangguan Kapan kita curigai ada gangguan jalan napas?jalan napas?

• Bagaimana memeriksa jalan napas Bagaimana memeriksa jalan napas dan menentukan baik atau tidak?dan menentukan baik atau tidak?

• Gangguan apa saja pada jalan Gangguan apa saja pada jalan napas?napas?

• Bagaimana mengatasinya?Bagaimana mengatasinya?

Airway – Primary SurveyAirway – Primary Survey• Trauma multipel Trauma multipel Proteksi leher Proteksi leher

sambil menilai airway!sambil menilai airway!• Nilai paten atau tersumbatNilai paten atau tersumbat• Penderita yang bisa berbicara tanpa Penderita yang bisa berbicara tanpa

suara tambahan suara tambahan airway-nya paten airway-nya paten• Problem airway:Problem airway:

. Coma. Coma . Maxillofacial trauma . Maxillofacial trauma

. Aspirasi. Aspirasi . Neck trauma . Neck trauma

Airway – Primary SurveyAirway – Primary Survey

1.Pertahankan leher dalam posisi inline

2.Pada penderita trauma jangan lakukan

head tilt

AirwayAirway

C-spine protection:Semirigid cervical collar

Airway + C-spine protectionAirway + C-spine protection

Obstruksi Jalan NapasObstruksi Jalan Napas

• Berbicara Berbicara tidak ada obstruksi tidak ada obstruksi

• Napas dg bunyi tambahan Napas dg bunyi tambahan obstruksi obstruksi

• Gurgling / kumur2 Gurgling / kumur2 cairan, darah cairan, darah

• Stridor / crowing Stridor / crowing sumbatan sumbatan anatomisanatomis

• Hoarseness / serak Hoarseness / serak larynx, trachea larynx, trachea

• Snoring / ngorok Snoring / ngorok lidah jatuh lidah jatuh

Obstruksi Jalan NapasObstruksi Jalan Napas

• Gurgling/kumur2 :Gurgling/kumur2 :. suction : lebih baik dg ujung keras/kaku. suction : lebih baik dg ujung keras/kaku

. tidak teratasi . tidak teratasi intubasi intubasi

• Snoring/ngorok :Snoring/ngorok :. jaw thrust atau chin lift. jaw thrust atau chin lift

. oro - / nasopharyngeal airway (OPA/NPA). oro - / nasopharyngeal airway (OPA/NPA)

• Stridor / hoarseness krn edema larynxStridor / hoarseness krn edema larynx. biasanya intubasi. biasanya intubasi

Obstruksi Jalan NapasObstruksi Jalan Napas

Airway maintenane techniques

Obstruksi Jalan NapasObstruksi Jalan Napas

Soft tip suction

Hard tip suction

Berapa lama suction?

Obstruksi Jalan NapasObstruksi Jalan Napas

Oro-pharyngeal

Obstruksi Jalan NapasObstruksi Jalan Napas

Nasopharyngeal

Obstruksi Jalan NapasObstruksi Jalan Napas

Oropharyngeal airway

Obstruksi Jalan NapasObstruksi Jalan Napas

Nasopharyngealairway

Definitive AirwayDefinitive Airway

Definitive AirwayDefinitive Airway

Intubasi orotracheal

Adequate oxygenationAdequate oxygenation

• Semua penderita trauma harus Semua penderita trauma harus diberikan Supplemental oxygendiberikan Supplemental oxygen

. face mask. face mask

. 6 – 10 liter / menit. 6 – 10 liter / menit

Face mask

Nasal canule X

Adequate oxygenationAdequate oxygenation

Non-rebreathing mask

Udara bebasUdara bebas -- 21%21%

Nasal canuleNasal canule 2 liter/menit2 liter/menit 24%24%

Nasal canuleNasal canule 6 liter/menit6 liter/menit 44%44%

Rebreathing maskRebreathing mask 6-10 6-10 liter/menitliter/menit

35-35-60%60%

Non-rebreathing Non-rebreathing maskmask

8-12 8-12 liter/menitliter/menit

80-80-90%90%

KONSENTRASI OKSIGEN

Monitor OxygenationMonitor Oxygenation

• Pulse oximeterPulse oximeter. Mengukur saturasi O. Mengukur saturasi O2 2 hemoglobin hemoglobin

. Normal sekitar 95-100%. Normal sekitar 95-100%

BreathingBreathing

• Kapan kita curigai ada gangguan Kapan kita curigai ada gangguan pernapasan?pernapasan?

• Bagaimana cara memeriksa?Bagaimana cara memeriksa?

• Apa saja yang membuat Apa saja yang membuat pernapasan terganggu?pernapasan terganggu?

• Bagaimana cara mengatasinya?Bagaimana cara mengatasinya?

Breathing – Primary SurveyBreathing – Primary Survey

• Nilai / periksa dg cepat : Look – Listen – Nilai / periksa dg cepat : Look – Listen – FeelFeel

• Airway problem vs breathing problemAirway problem vs breathing problem

Berbicara dalam kalimat panjang Berbicara dalam kalimat panjang tidak ada tidak ada

problem breathingproblem breathing

• Berdiri di cranial penderita / dari arah Berdiri di cranial penderita / dari arah kepalakepala

Breathing – Primary SurveyBreathing – Primary Survey

LOOKLOOK• Adakah jejas, luka terbuka (sucking Adakah jejas, luka terbuka (sucking

chest wound)chest wound)

• Frekwensi pernapasanFrekwensi pernapasan

• Simetris kanan-kiri ?Simetris kanan-kiri ?

• Gerakan kedua hemithoraks : adakah Gerakan kedua hemithoraks : adakah yang tertinggal, segmen flail chest ?yang tertinggal, segmen flail chest ?

Breathing – Primary SurveyBreathing – Primary Survey

LISTENLISTEN• Auskultasi : bandingkan kedua Auskultasi : bandingkan kedua

hemithoraks, dimulai dari sisi sehat hemithoraks, dimulai dari sisi sehat

• Paling tidak : apex dan basis paruPaling tidak : apex dan basis paru

• Vesikuler menurun / hilang : apakah Vesikuler menurun / hilang : apakah hemothoraks atau pneumothoraks ?hemothoraks atau pneumothoraks ?

Breathing – Primary SurveyBreathing – Primary Survey

FEELFEEL• Raba : emfisema subkutan ? Nyeri ? Raba : emfisema subkutan ? Nyeri ?

Fraktur iga / sternum ?Fraktur iga / sternum ?

• Ketok / perkusi : sonor, hipersonor, Ketok / perkusi : sonor, hipersonor, redup atau pekak ?redup atau pekak ?

• Dapat disimpulkan : normal, pneumo Dapat disimpulkan : normal, pneumo / hemothorax ?/ hemothorax ?

Breathing – Primary SurveyBreathing – Primary Survey

•Paling mengancam nyawaPaling mengancam nyawa. . tension pneumothoraxtension pneumothorax

. open pneumothorax. open pneumothorax

. flail chest. flail chest

. massive hemothorax. massive hemothorax

•Potensial mengancam nyawa Potensial mengancam nyawa

. . pneumothoraxpneumothorax . hemothorax. hemothorax

Tension PneumothoraxTension Pneumothorax

Tension PneumothoraxTension Pneumothorax

• Sesak napasSesak napas

• ShockShock

• Pelebaran vena-vena leherPelebaran vena-vena leher

• Trakhea terdorong kesisi sehatTrakhea terdorong kesisi sehat

Tension PneumothoraxTension Pneumothorax

Needle thoracocentesisSela iga 2 midclavicula

Open PneumothoraxOpen Pneumothorax

Luka mengisap / sucking chest wound

Open PneumothoraxOpen Pneumothorax

Tension / Open Tension / Open PneumothoraxPneumothorax

CirculationCirculation

• Apa gejala klinis gangguan sirkulasi / Apa gejala klinis gangguan sirkulasi / syok?syok?

• Apa saja yg menyebabkan syok?Apa saja yg menyebabkan syok?

• Bagaimana memeriksa penderita Bagaimana memeriksa penderita syok?syok?

• Bagaimana menentukan beratnya Bagaimana menentukan beratnya syok?syok?

• Bagaimana mengatasi syok?Bagaimana mengatasi syok?

Circulation – Perfusi JaringanCirculation – Perfusi Jaringan

• Gangguan kesadaranGangguan kesadaran

• Pucat dan dinginPucat dan dingin

• TakhikardiTakhikardi

• Tekanan nadi menyempitTekanan nadi menyempit

• Sistolik turunSistolik turun

Penyebab shock pada trauma adalah Penyebab shock pada trauma adalah PERDARAHAN (hemorrhagic shock)!PERDARAHAN (hemorrhagic shock)!

Circulation – ResuscitasiCirculation – Resuscitasi

1.1. Hentikan perdarahanHentikan perdarahan

a. Perdarahan luar : perban tekana. Perdarahan luar : perban tekan

b. Perdarahan dalam ? (Thoraks, b. Perdarahan dalam ? (Thoraks, Abdo-Abdo-

men, Pelvis, Tulang panjang)men, Pelvis, Tulang panjang)

2.2. Ganti darah / cairan yang hilangGanti darah / cairan yang hilang

a. Dengan cairan RL / NaCl yang a. Dengan cairan RL / NaCl yang hangathangat

b. Permulaan 2 liter diguyurb. Permulaan 2 liter diguyur

Circulation – ResuscitasiCirculation – Resuscitasi

• 2 intravenous catheter besar (nomer 2 intravenous catheter besar (nomer 14 atau 16)14 atau 16)

• Pada vena periferPada vena perifer• Memakai set transfusiMemakai set transfusi• Sebelum cairan diberikan : ambil Sebelum cairan diberikan : ambil

contoh darahcontoh darah• Cairan kristaloid – Ringer’s lactate Cairan kristaloid – Ringer’s lactate

hangathangat. dewasa : 2 liter guyur. dewasa : 2 liter guyur. anak : 20 ml/kg BW. anak : 20 ml/kg BW

Circulation – monitorCirculation – monitor•Vital signs : denyut nadiVital signs : denyut nadi•Kesadaran Kesadaran •Perfusi kulit : hangatPerfusi kulit : hangat•Output urin Output urin pasang pasang

indwelling catheterindwelling catheter. . Adult Adult : 0.5 ml/hour/BW: 0.5 ml/hour/BW. Child. Child : 1 ml/hour/BW: 1 ml/hour/BW. Infant. Infant : 2 ml/hour/BW: 2 ml/hour/BW

•Pulse oxymetry : > 95%Pulse oxymetry : > 95%

DisabilityDisability

• Gangguan disability menandakan Gangguan disability menandakan kelainan pada kepala / otakkelainan pada kepala / otak

• Bagaimana menentukannya?Bagaimana menentukannya?

• Bagaimana mengatasi dan Bagaimana mengatasi dan mencegah komplikasi?mencegah komplikasi?

Disability – primary survey Disability – primary survey

• GCS GCS

• Pemeriksaan pupilPemeriksaan pupil

. Ukuran pupil : melebar / mengecil. Ukuran pupil : melebar / mengecil

. Unilateral / bilateral. Unilateral / bilateral

. Response cahaya : baik, lambat . Response cahaya : baik, lambat atauatau

tidak bereaksitidak bereaksi

ExposureExposure

ExposureExposure

• Mencari kelainan yang mengancam Mencari kelainan yang mengancam nyawa yang mungkin terlewatnyawa yang mungkin terlewat

• Buka semua pakaianBuka semua pakaian

• Jaga jangan sampai hipotermiJaga jangan sampai hipotermi

• Selimuti penderitaSelimuti penderita

Definitive careDefinitive care

• Setelah penderita stabil Setelah penderita stabil kirim ke kirim ke rumah sakit atau dokter ahlirumah sakit atau dokter ahli

• Jangan melakukan pemeriksaan yang Jangan melakukan pemeriksaan yang tidak perlutidak perlu

• Pergunakan waktu untuk resusitasiPergunakan waktu untuk resusitasi

• Laki-2, 25 th dibawa ke UGDLaki-2, 25 th dibawa ke UGD

• Tabrakan sepeda motor, terlempar 4 Tabrakan sepeda motor, terlempar 4 meter dan lawannya meninggalmeter dan lawannya meninggal

• Kesadaran menurun, sesak napasKesadaran menurun, sesak napas

• T: 90/60 mmHg, N: 140x/menit, RR 50xT: 90/60 mmHg, N: 140x/menit, RR 50x

• Dari paha tampak tulang menonjol, luka Dari paha tampak tulang menonjol, luka 4 cm dan mengeluarkan darah4 cm dan mengeluarkan darah

• Pasien berontak dan berteriak-teriakPasien berontak dan berteriak-teriak

• Tindakan anda sebagai dokter ????????Tindakan anda sebagai dokter ????????

AirwayAirway• Pakai sarung tangan dllPakai sarung tangan dll

• Periksa jalan napas sambil proteksi Periksa jalan napas sambil proteksi tulang leher krn multipel traumatulang leher krn multipel trauma

• Pasien berteriak Pasien berteriak jalan napas baik jalan napas baik

• Multipel trauma Multipel trauma pasang semirigid pasang semirigid cervical collarcervical collar

• Berikan oksigen dg face mask Berikan oksigen dg face mask sebanyak 10 liter permenitsebanyak 10 liter permenit

• Pasang pulse oxymetri : 85%Pasang pulse oxymetri : 85%

BreathingBreathing• Pernapasan 50 x / menit Pernapasan 50 x / menit

• Inspeksi :Inspeksi :

* jejas hemithoraks kanan* jejas hemithoraks kanan

* hemithoraks kanan tertinggal* hemithoraks kanan tertinggal

• Auskultasi :Auskultasi : * suara napas kiri vesikuler, kanan tak * suara napas kiri vesikuler, kanan tak

terdengarterdengar

• Perkusi :Perkusi : * sonor kiri, hipersonor kanan* sonor kiri, hipersonor kanan

BreathingBreathing• Diagnosis : pneumothoraksDiagnosis : pneumothoraks

• Simpel, open atau tension?Simpel, open atau tension?

• Buka cervical collar, pertahankan Buka cervical collar, pertahankan leher leher

tetap in-line:tetap in-line:

* vena jugularis melebar* vena jugularis melebar

* trakhea bergeser kekiri* trakhea bergeser kekiri

Tension pneumothorax kananTension pneumothorax kanan

BreathingBreathing• Needle thoracocentesis, pada sela iga 2 Needle thoracocentesis, pada sela iga 2

hemithoraks kanan hemithoraks kanan pernapasan pernapasan menjadi 32 x / menit, vena jugularis menjadi 32 x / menit, vena jugularis kempis dan trakhea ketengahkempis dan trakhea ketengah

• Dilanjutkan dg pemasangan chest tube Dilanjutkan dg pemasangan chest tube dan WSDdan WSD

• IV-cath dibukaIV-cath dibuka• Botol WSD : bubble +, darah -, undulasi Botol WSD : bubble +, darah -, undulasi

++• Monitor : pulse oxymetri 90%Monitor : pulse oxymetri 90%

SirkulasiSirkulasi• Nadi 140 x / menit, berontak Nadi 140 x / menit, berontak syok syok• Pasang perban tekanPasang perban tekan• Pasang iv-cath no 16 kanan-kiri, ambil Pasang iv-cath no 16 kanan-kiri, ambil

contoh darahcontoh darah• Berikan cairan RL hangat 2 liter Berikan cairan RL hangat 2 liter

diguyurdiguyur• Pasang monitor : kateter uretra Pasang monitor : kateter uretra

urin jernih 200 cc (urin yg keluar urin jernih 200 cc (urin yg keluar dibuang dulu!)dibuang dulu!)

• Monitor : pulse oxymeter, kesadaran, Monitor : pulse oxymeter, kesadaran, akral, nadi dan tensi ?akral, nadi dan tensi ?

DisabilityDisability

• Pemeriksaan GCS : E-M-V Pemeriksaan GCS : E-M-V 15 15

• Pupil : isocor, tidak melebar / sempit, Pupil : isocor, tidak melebar / sempit, reaksi cahaya +reaksi cahaya +

• Tidak ada kelainan pada tengkorak Tidak ada kelainan pada tengkorak /otak/otak

Re-evaluasiRe-evaluasi

• Airway : baik, OAirway : baik, O22 face mask face mask• Breathing : respirasi 24x, kanan = Breathing : respirasi 24x, kanan =

kiri, sonor, vesikuler, WSD : undulasi kiri, sonor, vesikuler, WSD : undulasi + darah -bubble++ darah -bubble+

• Sirkulasi : hangat, nadi 100x/m, Sirkulasi : hangat, nadi 100x/m, produksi urin 20 cc, tensi 100/70 produksi urin 20 cc, tensi 100/70 mmHg, pulse oxymeteri 95%mmHg, pulse oxymeteri 95%

• Disability GCS 14, pupil baik Disability GCS 14, pupil baik

Transfer / RujukanTransfer / Rujukan

• Penderita stabil : rujuk ke rumah sakitPenderita stabil : rujuk ke rumah sakit• Disiapkan ambulance, perawat yang Disiapkan ambulance, perawat yang

mahir mahir • Menunggu persiapan : lanjutkan Menunggu persiapan : lanjutkan

resusitasi, buat foto leher dan thoraksresusitasi, buat foto leher dan thoraks

?