Pathologies Inflammatoires du sujet âgé Docteur Cédric Gaxatte Hôpital gériatrique Les Bateliers – CHRU Lille DU Médecine des Personnes Agées – Lille 2012.
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Pathologies Inflammatoires du sujet acircgeacute
Docteur Ceacutedric GaxatteHocircpital geacuteriatrique Les Bateliers ndash CHRU Lille
DU Meacutedecine des Personnes Ageacutees ndash Lille 2012
Maladies inflammatoires du sujet acircgeacute
bull Arthrites polyarthrites spondylarthritesndash Arthrites infecieusesndash Arthrites microcristallinesndash Polyarthrite rhumatoiumldendash Spondylarthropathies - LOPSndash PPR ndash Hortonndash RS3PE
bull Vascularitesbull Connectivites
Quelques mots
bull Pathologie inflammatoire articulaire ndash Freacutequente chez le sujet acircgeacutendash Source de douleur ndash Retentissement sur
bull Mobiliteacutebull Autonomiebull Qualiteacute de vie
bull Diagnostic parfois difficile bull formes classiques modifieacutees par lrsquoacircgebull formes frontiegraveresbull formes speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoacircge RS3PE LOPS
Quelques mots
bull Ne pas confondre polyalgie polyarthrose polyarthrite
bull Freacutequence des pathologies associeacuteesbull Traitement et toleacuterance
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une monoarthrite
Arthrite infectieuseArthrite micro-cristalline
Arthrite satellite drsquoune autre affection
Questions essentielles
bull Srsquoagit-il vraiment drsquoune arthrite bull Quelle structure est concerneacutee
bull articulaire synoviale os cartilages bull peacuteri-articulaire tendons bourses nerfs muscles ligaments
peau bull Existe-t-il des manifestations extra-articulaires bull Anamnegravese
ndash Deacutelai drsquoapparition de la symptomatologiendash Notion de traumatisme ou drsquointervention chirurgicale reacutecentendash Infection reacutecente ndash Anteacuteceacutedents familiaux ndash Traitement meacutedicamenteux
Arthrite infectieuse
bull Staphylococcus aureus streptococcusndash Diagnostic = culture du liquide articulaire
bull Arthrite reacuteactionnelle ndash Streptocoque becircta-heacutemolytique (RAA) ndash Chlamydiae mycoplasmesndash Salmonella yersinia shigella campylobacter
bull Arthrite associeacutee agravendash Endocarditendash Heacutepatite B C
Kim YS Arthritis Rheum 2010Clinical images bead-like gouty tophi in the hand and foot
Dessin humoristique de James Gillray (1799)
Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Maladies inflammatoires du sujet acircgeacute
bull Arthrites polyarthrites spondylarthritesndash Arthrites infecieusesndash Arthrites microcristallinesndash Polyarthrite rhumatoiumldendash Spondylarthropathies - LOPSndash PPR ndash Hortonndash RS3PE
bull Vascularitesbull Connectivites
Quelques mots
bull Pathologie inflammatoire articulaire ndash Freacutequente chez le sujet acircgeacutendash Source de douleur ndash Retentissement sur
bull Mobiliteacutebull Autonomiebull Qualiteacute de vie
bull Diagnostic parfois difficile bull formes classiques modifieacutees par lrsquoacircgebull formes frontiegraveresbull formes speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoacircge RS3PE LOPS
Quelques mots
bull Ne pas confondre polyalgie polyarthrose polyarthrite
bull Freacutequence des pathologies associeacuteesbull Traitement et toleacuterance
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une monoarthrite
Arthrite infectieuseArthrite micro-cristalline
Arthrite satellite drsquoune autre affection
Questions essentielles
bull Srsquoagit-il vraiment drsquoune arthrite bull Quelle structure est concerneacutee
bull articulaire synoviale os cartilages bull peacuteri-articulaire tendons bourses nerfs muscles ligaments
peau bull Existe-t-il des manifestations extra-articulaires bull Anamnegravese
ndash Deacutelai drsquoapparition de la symptomatologiendash Notion de traumatisme ou drsquointervention chirurgicale reacutecentendash Infection reacutecente ndash Anteacuteceacutedents familiaux ndash Traitement meacutedicamenteux
Arthrite infectieuse
bull Staphylococcus aureus streptococcusndash Diagnostic = culture du liquide articulaire
bull Arthrite reacuteactionnelle ndash Streptocoque becircta-heacutemolytique (RAA) ndash Chlamydiae mycoplasmesndash Salmonella yersinia shigella campylobacter
bull Arthrite associeacutee agravendash Endocarditendash Heacutepatite B C
Kim YS Arthritis Rheum 2010Clinical images bead-like gouty tophi in the hand and foot
Dessin humoristique de James Gillray (1799)
Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Quelques mots
bull Pathologie inflammatoire articulaire ndash Freacutequente chez le sujet acircgeacutendash Source de douleur ndash Retentissement sur
bull Mobiliteacutebull Autonomiebull Qualiteacute de vie
bull Diagnostic parfois difficile bull formes classiques modifieacutees par lrsquoacircgebull formes frontiegraveresbull formes speacutecifiques lieacutees agrave lrsquoacircge RS3PE LOPS
Quelques mots
bull Ne pas confondre polyalgie polyarthrose polyarthrite
bull Freacutequence des pathologies associeacuteesbull Traitement et toleacuterance
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une monoarthrite
Arthrite infectieuseArthrite micro-cristalline
Arthrite satellite drsquoune autre affection
Questions essentielles
bull Srsquoagit-il vraiment drsquoune arthrite bull Quelle structure est concerneacutee
bull articulaire synoviale os cartilages bull peacuteri-articulaire tendons bourses nerfs muscles ligaments
peau bull Existe-t-il des manifestations extra-articulaires bull Anamnegravese
ndash Deacutelai drsquoapparition de la symptomatologiendash Notion de traumatisme ou drsquointervention chirurgicale reacutecentendash Infection reacutecente ndash Anteacuteceacutedents familiaux ndash Traitement meacutedicamenteux
Arthrite infectieuse
bull Staphylococcus aureus streptococcusndash Diagnostic = culture du liquide articulaire
bull Arthrite reacuteactionnelle ndash Streptocoque becircta-heacutemolytique (RAA) ndash Chlamydiae mycoplasmesndash Salmonella yersinia shigella campylobacter
bull Arthrite associeacutee agravendash Endocarditendash Heacutepatite B C
Kim YS Arthritis Rheum 2010Clinical images bead-like gouty tophi in the hand and foot
Dessin humoristique de James Gillray (1799)
Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Quelques mots
bull Ne pas confondre polyalgie polyarthrose polyarthrite
bull Freacutequence des pathologies associeacuteesbull Traitement et toleacuterance
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une monoarthrite
Arthrite infectieuseArthrite micro-cristalline
Arthrite satellite drsquoune autre affection
Questions essentielles
bull Srsquoagit-il vraiment drsquoune arthrite bull Quelle structure est concerneacutee
bull articulaire synoviale os cartilages bull peacuteri-articulaire tendons bourses nerfs muscles ligaments
peau bull Existe-t-il des manifestations extra-articulaires bull Anamnegravese
ndash Deacutelai drsquoapparition de la symptomatologiendash Notion de traumatisme ou drsquointervention chirurgicale reacutecentendash Infection reacutecente ndash Anteacuteceacutedents familiaux ndash Traitement meacutedicamenteux
Arthrite infectieuse
bull Staphylococcus aureus streptococcusndash Diagnostic = culture du liquide articulaire
bull Arthrite reacuteactionnelle ndash Streptocoque becircta-heacutemolytique (RAA) ndash Chlamydiae mycoplasmesndash Salmonella yersinia shigella campylobacter
bull Arthrite associeacutee agravendash Endocarditendash Heacutepatite B C
Kim YS Arthritis Rheum 2010Clinical images bead-like gouty tophi in the hand and foot
Dessin humoristique de James Gillray (1799)
Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Diagnostic et conduite agrave tenir devant une monoarthrite
Arthrite infectieuseArthrite micro-cristalline
Arthrite satellite drsquoune autre affection
Questions essentielles
bull Srsquoagit-il vraiment drsquoune arthrite bull Quelle structure est concerneacutee
bull articulaire synoviale os cartilages bull peacuteri-articulaire tendons bourses nerfs muscles ligaments
peau bull Existe-t-il des manifestations extra-articulaires bull Anamnegravese
ndash Deacutelai drsquoapparition de la symptomatologiendash Notion de traumatisme ou drsquointervention chirurgicale reacutecentendash Infection reacutecente ndash Anteacuteceacutedents familiaux ndash Traitement meacutedicamenteux
Arthrite infectieuse
bull Staphylococcus aureus streptococcusndash Diagnostic = culture du liquide articulaire
bull Arthrite reacuteactionnelle ndash Streptocoque becircta-heacutemolytique (RAA) ndash Chlamydiae mycoplasmesndash Salmonella yersinia shigella campylobacter
bull Arthrite associeacutee agravendash Endocarditendash Heacutepatite B C
Kim YS Arthritis Rheum 2010Clinical images bead-like gouty tophi in the hand and foot
Dessin humoristique de James Gillray (1799)
Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Questions essentielles
bull Srsquoagit-il vraiment drsquoune arthrite bull Quelle structure est concerneacutee
bull articulaire synoviale os cartilages bull peacuteri-articulaire tendons bourses nerfs muscles ligaments
peau bull Existe-t-il des manifestations extra-articulaires bull Anamnegravese
ndash Deacutelai drsquoapparition de la symptomatologiendash Notion de traumatisme ou drsquointervention chirurgicale reacutecentendash Infection reacutecente ndash Anteacuteceacutedents familiaux ndash Traitement meacutedicamenteux
Arthrite infectieuse
bull Staphylococcus aureus streptococcusndash Diagnostic = culture du liquide articulaire
bull Arthrite reacuteactionnelle ndash Streptocoque becircta-heacutemolytique (RAA) ndash Chlamydiae mycoplasmesndash Salmonella yersinia shigella campylobacter
bull Arthrite associeacutee agravendash Endocarditendash Heacutepatite B C
Kim YS Arthritis Rheum 2010Clinical images bead-like gouty tophi in the hand and foot
Dessin humoristique de James Gillray (1799)
Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Arthrite infectieuse
bull Staphylococcus aureus streptococcusndash Diagnostic = culture du liquide articulaire
bull Arthrite reacuteactionnelle ndash Streptocoque becircta-heacutemolytique (RAA) ndash Chlamydiae mycoplasmesndash Salmonella yersinia shigella campylobacter
bull Arthrite associeacutee agravendash Endocarditendash Heacutepatite B C
Kim YS Arthritis Rheum 2010Clinical images bead-like gouty tophi in the hand and foot
Dessin humoristique de James Gillray (1799)
Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Kim YS Arthritis Rheum 2010Clinical images bead-like gouty tophi in the hand and foot
Dessin humoristique de James Gillray (1799)
Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Dessin humoristique de James Gillray (1799)
Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
- Slide 1
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Arthrites micro-cristallines - Goutte
bull Accegraves goutteux ndash deacutebut brutal intensiteacute de lrsquoinflammation et des douleurs ndash habituellement au membre infeacuterieur en particulier au
pied (articulation meacutetatarsophalangienne du gros orteil cheville puis genou)
ndash apregraves plusieurs anneacutees ils peuvent toucher les membres supeacuterieurs
ndash touchent exceptionnellement le rachis la hanche lrsquoeacutepaulendash polyarthrites goutteuses possiblesndash articulations normales entre les crises ndash sensibiliteacute rapide agrave la colchicine
Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
- Slide 1
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Diagnostic drsquoune goutte
bull Terrain ndash homme de plus de trente-cinq ans femme meacutenopauseacuteendash traitement par diureacutetiques au long coursndash transplanteacutes drsquoorganendash excegraves de boissons alcooliseacutees dont la biegravere avec ou sans
alcool alimentation trop calorique et riche en proteacuteines bull Anamnegravese
ndash accegraves anteacuterieursndash anteacuteceacutedents de lithiase uriquendash anteacuteceacutedents familiaux
Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Diagnostic drsquoune gouttebull Ponction articulaire
ndash Liquide inflammatoirendash Microcristaux drsquoUMS dans le liquide articulaire
bull Uriceacutemie souvent supeacuterieure agrave 420 micromoll (70 mgl) - peut ecirctre normale lors des accegraves ndash mais lrsquohyperuriceacutemie asymptomatique est freacutequente
bull Preacutesence de tophibull autour des articulations atteintesbull sites eacutelectifs pavillon de lrsquooreille coudes (bursite oleacutecracircnienne)
tendons drsquoAchille articulations interphalangiennes distales arthrosiques pulpe digitale chez les sujets sous diureacutetiques
bull Radiographies ndash Aspect drsquoarthropathie uratique tardif (geacuteodes ou encoches
eacutepiphysaires avec conservation prolongeacutee de lrsquointerligne et osteacuteophytose marginale)
Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Traitement de la goutte
bull Accegraves goutteuxndash Repos immobilisationndash Colchicine ++
bull Faibles doses aussi efficace que fortes dosesbull Fortes doses associeacutees agrave des effets secondaires
digestifs (diarrheacutees nauseacutees vomissements)en pratique - plus de dose de charge- 1 mgj pendant 10 agrave 15 jours (plus si introduction drsquoun
traitement hypouriceacutemiant)
Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Terkeltaub RA Arthritis Rheum 2010
colchicine
Faible dose 18 mg (12 mg + 06 mg agrave 1 heure)Forte dose 48 mg (12 + 06 mgheure)
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
- Slide 1
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- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
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- Slide 40
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- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
Traitement de la gouttebull Accegraves goutteux
ndash Repos immobilisation de lrsquoarticulation douloureusendash Colchicine ++ndash Alternatives
bull (AINS)bull Corticoiumldesbull Biotheacuterapie anti IL-1(anakinra canakinumab)
bull A distancendash Dieacuteteacutetique ++ (Eviter abats charcuterie viandes seacutecheacutees crustaceacutes sardines
anchois eacutepinards choux alcool)ndash Arrecirct des diureacutetiquesndash Losartan fibrates diminuent lrsquouriceacutemiendash Introduction drsquoun traitement hypouriceacutemiant
bull allopurinol +++ 50 ndash 300 mgjbull Febuxostat (Adenuricreg) 40 ndash 80 mgjbull Rasburicase Pegloticase iv (goutte reacutefractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
bull 10-15 des patients de 65-75 ansbull 30 des plus de 80 ansbull Pas neacutecessairement symptomatiquebull Associeacutees agrave dautres affections comme
ndash lhyperparathyroiumldiendash lheacutemochromatosendash les deacuteficits en magneacutesium lrsquohypophosphatasie
bull Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Formes cliniques de la chondrocalcinose
bull Pseudo-gouttendash Genou gt poignet gt eacutepaule gt cheville gt coudendash Liseret calcique sur les radiographiesndash Cristaux de pyrophosphate de calciumndash Bilan minimum
bull Bilan phospho-calcique (sg +- urine)bull Phosphatases alcalines seacuteriquesbull Fonction reacutenalebull +- Bilan martial
bull Forme pseudo-rhumatoiumldendash Touche plusieurs articulations simultaneacutement
Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Syndrome de la dent couronneacutee
Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Traitement de la chondrocalcinose symptomatique
bull Idem goutte mais colchicine moins efficacebull 7 agrave 10 joursbull Alternative
ndash Corticotheacuterapie orale agrave faible dose ndash Injection intra-articulaire de corticoiumldes
Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Monoarthrite associeacutee agrave une autre affection
bull Maladies inflammatoires du tube digestifbull Connectivite (lupus Gougerot)bull Premiegravere manifestation drsquoune polyarthrite ou drsquoune
spondyarthropathiebull Heacutemochromatosebull Meacutedicaments
ndash Fluoroquinolones ndash Omeacuteprazole ndash Becirctabloquants
Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Ca ressemble agrave une arthrite mais ce nrsquoest pas une arthrite
bull Eacutepanchement articulaire arthrose heacutemarthrose
bull Fracture bull Osteacuteoneacutecrose bull Tumeurs beacutenignes et malignesbull Rhumatisme agrave hydroxy apatite
ndash Bursite peacuteriarticulaire (eacutepaule hanche)ndash Mais arthrite possible (genou doigt)
Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Conduite agrave tenir devant une monoarthrite
bull Premier eacutepisode ou localisation atypiquendash Biologie radiographie ponction +++
bull Eacutepisodes reacutepeacuteteacutes au niveau drsquoune mecircme articulationndash Traitement speacutecifique (colchicine)
Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Les piegraveges chez le patient acircgeacute
bull Une fiegravevre isoleacutee une plainte douloureuse mal systeacutematiseacutee un syndrome confusionnel des troubles du comportement peuvent ecirctre les premiegraveres manifestations drsquoune affection articulaire aigueuml
bull Une articulation nrsquoest parfois douloureuse qursquoagrave la mobilisation
Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Diagnostic et conduite agrave tenir devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pic de freacutequence 50-55 ansbull Deacutebut tardif gt 60- 65 ans 15-20
Houvenagel Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
- Slide 1
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- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
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- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
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Formes cliniques de la PR du sujet acircgeacute
bull Formes classique (65-70)ndash Acropolyarthrite horaire inflammatoirendash seacuteropositive pour le facteur rhumatoiumldendash Manifestation extra-articulaires
bull nodules raresbull Vascularite
bull PR agrave deacutebut rhizomeacutelique (25)bull Formes œdeacutemateuses (10)bull Biologie
ndash Syndrome inflammatoire +++ndash FR (- freacutequent)ndash AC anti CCP (non modifieacutes par lrsquoacircge) (Se = 70)
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Pronostic (scores fonctionnel amp radiologique) moins bon
bull Facteurs de mauvais pronosticndash Importance du syndrome inflammatoirendash un deacutebut polyarticulairendash (absence drsquoœdegravemes)ndash un taux eacuteleveacute de FRndash la preacutesence des antigegravenes HLA DR4 ou DR1ndash lexistence deacuterosions radiologiques preacutecoces
ndash une mauvaise reacuteponse au traitement de fond ndash un statut socio-eacuteconomique deacutefavoriseacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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IRM
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
- Slide 1
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- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 15
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- Slide 17
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- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
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- Slide 27
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- Slide 30
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- Slide 38
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- Slide 51
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- Slide 55
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- Slide 60
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- Slide 67
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
Polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull Traitementndash Antalgiquesndash AINSndash Corticotheacuterapiendash Infiltrations localesndash Traitement de fond
bull Meacutethotrexate bull Leacuteflunomide (Aravareg)bull Sulfasalazine (Salazopyrinereg)bull Biotheacuterapie
Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Agent Type Mechanism of Action Studied in
FDA approval
Rituximab Anti-CD20 mAb B cell depletion RA CV SLE RA
Abatacept CTLA4 Ig Costimulation inhibitor
RA RA
Tocilizumab Anti IL-6R IL-6 inhibition RA None
Etanercept TNF-α RFc fusion protein
TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA WG (negative results)
RA AS PsA
Adalimumab Anti-TNF-α mAb
TNF inhibition RA AS PsA RA AS PsA
Infliximab Anti TNF-α mAb TNF inhibition RA AS PsA DMPM SA GCA (negative results) PMR
RA AS PsA
Anakinra IL-1ra IL-1 inhibition RA AS RA
Diaz-Borjon Exp Gerontol 2006
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic agents opportunities and risks for the elderly
65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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65ndash74 (n = 2002)
75ndash84 (n = 2815)
gt85 ans (n = 1047)
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Traitement de fond des patients acircgeacutes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde
Tout traitement de
fond
Traitement de fond hors
biotheacuterapie
Biotheacuterapie corticoiumldes AINS seuls
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biotheacuterapie
Schmajuk G Arthritis Rheum 2007
Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Koumlller M D et al Rheumatology 2009
Relative change of SDAI from baseline (activiteacute de la maladie)
Modifications agrave 1 an de lrsquoactiviteacute de la PR sous Mtx plusmn anti TNF en fonction de lrsquoacircge
18-42 ans 43-52 ans 53-61 ans 62-82 ans
Relative change of HAQ-DIfrom baseline (incapaciteacute fonctionnelle)
Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Traitements de la polyarthrite rhumatoiumlde du sujet acircgeacute
bull La reacuteponse des patients acircgeacutes aux traitements de fond en preacutesence drsquoune PR active est comparable agrave celle des sujets plus jeunes
bull Les praticiens ne doivent pas consideacuterer lrsquoacircge de leurs patients comme une limite aux options theacuterapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Spondylarthropathies du sujet acircgeacute
bull Deacutebut apregraves 55 ans bull Moins de 10 des spondylarthropathies
bull Spondylarthrite ankylosantebull Arthrite reacuteactionnellebull Rhumatisme psoriasiquebull Rhumatisme des enteacuterocolopathiesbull Spondylarthropathies indiffeacuterencieacutees
Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Spondylarthrite ankylosantebull Deacutebut tardif peu freacutequentbull Homme seacutemiologie identiquebull Signes axiaux
ndash Sacro-iliitendash Atteinte rachidienne cervicale + dorsale
bull Atteinte peacuteripheacuterique (12)ndash oligoarthrite asymeacutetrique ndash Talalgies entheacutesopathies ndash Orteils en saucisse
bull Autres manifestations uveacuteitesbull Syndrome inflammatoire HLA B27bull Radiographies
syndesmophytes pseudo-osteacuteophytiques (arthrose HVA )
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Oligoarticulaire MIbull HLA B 27 (70)bull Signes geacuteneacuteraux freacutequentsbull Syndrome inflammatoire marqueacutebull Œdegraveme peacuteripheacuterique godet + 50 bull Faible reacuteponse AINS et corticoiumldesbull Evolution prolongeacutee
Dubost JJ J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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LOPS - Late onset peripheral spondyloarthropathy
bull Olivieri (1995)ndash heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute oligoarthrite oedegravemesndash entheacutesopathies dactylite uveacuteite sacroiliite
bull Caplanne (1997) SpA tardive vs SpA preacutecocendash rachis cervical dorsal plus souvent atteintsndash paroi thoraxndash osteacuteites aseptiques arthrites peacuteripheacuteriquesndash signes geacuteneacuterauxndash reacuteponse meacutediocre AINS
Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Maladie de Hortonbull 7 mois en moyenne pour porter le diagnosticbull Diagnostic positif
ndash Acircge gt 65 ans femmes (21)bull Signes fonctionnels
ndash AEGndash Toux (20)ndash Feacutebricule fiegravevre (40)ndash Ceacutephaleacutees (70)ndash Claudication de la macircchoire (40)ndash Troubles visuels (15)ndash Synovites (15) myalgies (15)
Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Maladie de Horton
bull Signes physiquesndash Abolition drsquoun pouls temporal artegravere temporale indureacutee
sensiblendash Hyperestheacutesie du cuir chevelundash Neacutecrose du scalpendash Tableau de PPR associeacute (40-60)
bull Biologie (non speacutecifique)ndash Syndrome inflammatoire (95)ndash Aneacutemie normocytaire areacutegeacuteneacuterativendash Cholestase anicteacuterique
Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Tableau 3 Preacutesentation clinique initiale (Meacutemoire DES Jennifer Bloch ndash 2010)
Tous les patients
(n = 136) ()
Patients de moins de
80 ans (n = 111) ()
Patients de plus de
80 ans (n = 25) ()p
Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral 58 (426) 47 (423) 11 (44) 0539
Hyperthermie 24 (176) 21 (189) 3 (12) 0567
PPR 50 (367) 43 (387) 7 (28) 0577
Ceacutephaleacutees drsquoapparition reacutecente 106 (779) 86 (775) 19 (76) 0574
Hyperestheacutesie du cuir chevelu 53 (39) 45 (405) 8 (32) 0733
Claudication de la macircchoire 53 (39) 46 (414) 7 (28) 0423
Anomalie des artegraveres temporales 62 (456) 51 (459) 11 (44) 0776
Signes ophtalmologiques preacutesents 48 (353) 33 (297) 15 (60) 0013
NOIAA 14 (103) 12 (108) 6 (24) 0079
OACR 5 (37) 1 (09) 4 (16) 0003
OVCR 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Diplopie 6 (44) 6 (54) 0 (0) 0234
Ptosis 1 (07) 1 (09) 0 (0) 0634
Atteinte des gros troncs arteacuteriels 15 (11) 15 (135) 0 (0) 0054
Manifestation neurologique 5 (37) 5 (45) 0 (0) 0287
Manifestations audio-vestibulaires 5 (37) 4 (36) 1 (4) 0907
Manifestations respiratoires 15 (11) 13 (117) 2 (8) 0614
Atteinte dermatologique 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0764
Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Maladie de Hortonbull Echo-doppler
ndash Signe du halondash Steacutenose ou thrombose arteacuterielle
bull Confirmation histologiquendash Leacutesion eacuteleacutementaire
bull Granulome eacutepitheacutelioiumlde giganto-cellulairebull Infiltrat inflammatoirebull Thrombosebull Destruction de la LEI
ndash Leacutesions segmentaires =gt BAT + (60)bull Risque thrombose arteacuterielle (ceacuteciteacute +++ IDM
AVChellip)
Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Maladie de Horton
Critegraveres diagnostiques ACR (1990)bull Deacutebut des signes apregraves 50 ansbull Ceacutephaleacutees reacutecentesbull Anomalies du pouls temporalbull VS augmenteacutee (ge 50 mm)bull BAT anormale
bull 3 critegraveres positifsndash Sensibiliteacute 935 ndash Speacutecificiteacute 91
Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Maladie de Horton - Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 08-1 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution de 10sem Objectif 20 mgj agrave 6-8 semainesndash Puis diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash Surveillance
bull Rechute (50)bull Corticodeacutependance ndash eacutepargne cortisoniquebull Alternatives theacuterapeutiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Pseudo-polyarthrite rhizomeacuteliquebull Preacutedominance feacuteminine (21)bull Preacutevalence 1133 apregraves 50 ansbull PPR dans 50 des Hortonbull Horton dans 4 agrave 40 des PPRbull Incidence 93 10 000 patients-anneacuteesbull Gradient Nord - Sud
ndash Norvegravege 112 cas 10 000ndash GB 84 10 000ndash Espagne 19 10 000ndash Rocircle de facteurs geacuteneacutetiques
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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bull Douleurs des ceintures ndash horaire inflammatoire
bull Raideur (deacuterouillage matinal)bull Myalgiesbull AEGbull Manifestations peacuteripheacuteriques
ndash Mono ou oligoarthralgies voire arthritesndash Teacutenosynovite des fleacutechisseurs canal carpienndash Œdegraveme peacuteripheacuterique
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
ndash Bursite sous acromiale sous deltoiumldienne CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
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bull Syndrome inflammatoire biologique (95)bull Cholestase anicteacuteriquebull FR ANA anti-CCP neacutegatifsbull Radiographies absence drsquoeacuterosionbull Eacutechographie
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Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
PPR mode drsquoentreacutee drsquoautres pathologiesbull inflammatoires
23 sur 208 PPR ndash 10 neacuteoplasies ( 5 heacutemopathies 5 T solides )ndash 10 maladies rhumato ( 5 PR 2 LE 1PM 1SA )ndash 1 endocardite 1 hypothyroidie 1 Parkinson
bull Amylose SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
bull Corticodeacutependancebull Alternatives theacuterapeutiques
Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
bull Polyarthrite œdeacutemateuse seacuteroneacutegative du sujet acircgeacute
RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
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rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
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Vascularites du sujet acircgeacute
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Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
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Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
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Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
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ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
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bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
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Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
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bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
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Pseudo-polyarthrite rhizomeacutelique
Traitementbull Corticotheacuterapie orale
ndash Attaque 15 ndash 20 mgj (3 semaines ndash 1 mois)ndash Diminution 2 mgsem jusqursquoagrave 10 mgjndash Puis 1 mgmoisndash Dureacutee 18 ndash 24 moisndash Traitement associeacute (Ca-vit D biphosphonateshellip)ndash surveillance
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Syndrome RS3PE
bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
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RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
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rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
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Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
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Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
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Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
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Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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bull Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
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RS3PEbull Preacutedominance masculinebull Deacutebut brutalbull Oedegravemes blancs mous prenant le godetbull bilateacuteral symeacutetrique distalbull face dorsale Mains ++ (poignet 13 distal Av-bras)bull Face dorsale pieds plusmnbull Polyarthrite symeacutetrique MCP IPP poignetsbull Teacutenosynovites ++
bull extenseurs fleacutechisseurs doigtsbull Atteinte possible eacutepaules genoux pieds chevillesbull Gecircne fonctionnellebull Etat geacuteneacuteral le plus souvent preacuteserveacute
RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
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Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
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Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
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ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
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Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
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reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
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RS3PE
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bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
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Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
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Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
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Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
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Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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RS3PE
bull Syndrome inflammatoire modeacutereacutebull FR = 0bull Radiographies absence drsquoeacuterosionsbull HLA B7 ( 59 vs 24 )bull Effet rapide corticotheacuterapie ( 10-20 mgj )bull Evolution vers la reacutemission en 6 mois
RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
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Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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RS3PE - associations
bull Maladies systeacutemiques PAN sarcoiumldose LED DPM
bull Heacutemopathies lymphomes myelodysplasiesbull Cancers solides prostate pancreacuteas colonbull Amylose
rarr pauvre reacuteponse agrave corticotheacuterapie
Principales caracteacuteristiques des rhumatismes inflammatoires du sujet acircgeacute
Vascularites du sujet acircgeacute
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet acircgeacute
Sujet acircgeacute Sujet jeune
Maladie de Horton
Maladie de Weacutegener
Micropolyangeacuteite
microscopique
Peacuteriarteacuterite noueuse
Churg et Strauss
Takayashu
Purpura rhumatoiumlde
Cryoglobulineacutemies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
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ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
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Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
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Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
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Vascularites du sujet acircgeacute
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Micropolyangeacuteite
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ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
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Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
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bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
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Vascularites agrave ANCA
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Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
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reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
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Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
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Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
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Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
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Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
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Vascularites agrave ANCA
bull Granulomatose de Weacutegenerndash 2-3 100 000 habitantsndash Atteinte ORL 70-100
bull Sinusite perforation de cloison nasalendash Atteinte pulmonaire 70-75
bull Toux dyspneacutee heacutemoptysie douleur thoraciquendash Atteinte reacutenale 50 GNRP
ndash Atteinte cutaneacutee oculaire nerveusendash Biopsies granulome ndash vascularite ndash neacutecrose ndash cANCA anti PR3ndash Traitement immunosuppresseurs
Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
Gaujard Rev Med Interne 2003 Boddaert Medicine 2004 Lalani J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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Vascularites agrave ANCA
bull Micropolyangeacuteitendash 1-2100 000 habitantsndash Atteinte reacutenale 100ndash Atteinte pulmonaire 35-70
bull Heacutemorragies intra-alveacuteolaires
ndash Atteinte cutaneacutee 10-60ndash pANCA anti MPO gt 50
Lupus eacuterytheacutemateux disseacutemineacute agrave deacutebut tardif (gt 50 ans)
bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
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Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
hellip Reacutefleacutechirhellipbull Traiter (cas faciles)bull Adresser aux speacutecialistes (cas complexes)bull Surveiller et Reacuteeacutevaluer
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bull Preacutesentation initiale avec AEG freacutequente apregraves 65 ansbull Moins drsquoatteinte reacutenalebull Moins de rash eacuterytheacutemateux de photosensibiliteacutebull Plus drsquoatteinte seacutereusebull Moins de cytopeacuteniesbull Moins drsquohypocompleacutementeacutemiebull Maladie plus active mais les patients les + acircgeacutes
reccediloivent moins souvent de corticoiumldes et de mycopheacutenolate mofeacutetil
bull ATTENTIONAC anti nucleacuteaire positifs lupus(auto-immuniteacute laquo naturelle raquo avec lrsquoacircge)=gt tableau clinique et biologique=gt titre=gt speacutecificiteacute
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Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
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Myopathies du sujet acircgeacute
bull Polymyosite dermatomyosite et myosite agrave inclusionndash Rares chez le sujet acircgeacutendash Faiblesse musculaire myalgiesndash Signes associeacutes cutaneacutes articulairesndash Syndrome inflammatoirendash Eacuteleacutevation des CPKndash EMG ndash Biopsiendash PM DM rechercher une neacuteoplasie associeacutee
Arthrite et meacutedicamentsbull Crise de goutte
ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
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ndash Diureacutetiquesndash Pyrasinamide ndash eacutethambutolndash Omeacuteprazole
bull Injection intraarticulaire de corticoiumldes 1-6 de synovite aigue microcristalline
bull Arthrites apregraves injection locale drsquoacide hyaluroniquebull Lupus induits beacuteta-bloquants Meacutethyldopa Carbamazeacutepine
Minocycline anti TNFbull Vascularite induite
ndash Vascularite drsquohyersensibiliteacute allopurinol beacutetabloquants antibiotiques AINSndash Vascularite agrave ANCA propylthiourile ciprofloxacine allopurinol
Conclusion ce qursquoil faut faire devant une arthrite ou une polyarthrite
bull Interrogerbull Examinerbull Preacutelever sang plusmn articulationbull Radiographier
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