Neutropenia febril en el paciente oncológico
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&Neutropenia febril Profilaxis antibiótica
Dr. Cristian PedrerosMedicina InternaHospital Barros Luco
en el paciente oncológico
RAN <500 µL
>38.3ºC x una vez
>38ºC sostenida — 1h
Deterioro clínico sin fiebre
— Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002
Definiciones…
factores predisponentes...
virulencia del patógeno
disrupción de barreras
severidad de la neutropenia
rápida disminución de RAN
duración de la neutropenia (>7-10 d)
no remisión del Ca
comorbilidades
VVC
uso de anticuerpos monoclonales— Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005
patogénesis...
quimioterapia barreras
— Brenchley JM, et al. Mucosal Immunology 2008
Mucositis inducida por quimioterapia
— Hubel K, et al. Ann Hematol 1999
Suppressed neutrophil function as a risk factor for severe infection after cytotoxic
chemotherapy in patients with acute nonlymphocytic leukemia
disminución del nºde neutrófilos
defectos dequimiotaxis
infecciones específicas&
neoplasia subyacente
producción anormal de anticuerpos...
mieloma múltiple LLCesplenectomía
...gérmenes capsulados Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
defecto de células T...Linfoma de Hodgkin
gérmenes intracelularesListeria monocytogenes, Salmonella,
Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis
defecto de células T...LLA
Pneumocystis Jiroveci
Tu SNC corticoides
patógenos asociados...
30%origen de la infección
25%bacteremia
— Pizzo PA, et al. N Engl J Med 1993
80%flora endógena
— Schimpff SC, et al. Ann Intern Med 1972
bacterias...
Pseudomonas Aeruginosa
Staphylococus aureus
Staphylococcus epidermidis
streptococciCorynebacterium jeikeium
Bacillus
LeuconostocPropionibacterium acnes
Rhodococcus species
Lactobacillus — Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis 2003
Echerichia Coli
Klebsiella Pneumonia
Staphylococcus aureus
SCNPseudomonas aeruginosa
Neumococo
S. Pyogenes
Salmonella
Shigella
—Payá E, et al. Rev Med Chile 2001
CVC (reservorios)
ATB anti-PAE
quinolonas
quimioterápicos
más virulencia
neumonia
ITU
piel
GRAM-NEGATIVE GRAM-POSITIVE
Anaerobiosno cubrir empíricamente
infecciones polimicrobianas
mucositis necrotizante
sinusitis, periodontitis
abscesos, celulitis
infecciones intrabdominales / pélvicas
tifilitis
— Mathur P, et al. Med Oncol 2002
hongos...
duración y severidad de neutropenia
uso prolongado de antibióticos
nº ciclos de quimioterapia
infecciones precoces o previas a QMT
— Sugar AM, et al. Arch Intern Med 1990
CVC y candidiasis sistémica
compromiso hepato-esplénico
“asintomáticos”…
Cándida albicans
patógeno común
manifestaciones variadas
Aspergillus fumigatus
piel, sinusitis, neumonia, FOM
virus...
piel
encefalitis
mielitis
esofagitis
neumonia
hepatitis
eritema multiforme
queratitis
Herpes simplex
múltiples dermatomas
diseminación cutánea
neumonia por VZV
Herpes zoster
Citomegalovirus
Epstein Barr
VSR
Influenza
evaluación...
eritema
rash
celulitis
ulceras
erupciones herpéticas
paroniquia
mucositis
abscesos peritonsilares
Necrotic skin lesion due to Pseudomonas aeruginosa at the site of a Hickman catheter in a neutropenic patient with acute leukemia.
—Courtesy of Charles V zanders, MD.
eritema gangrenoso
Characteristic target lesions of the palm in erythema multiforme begin with a central vesicle.
—Courtesy of Lee T Nesbitt, Jr.
eritema multiforme
Evitar el tacto rectal...
pero examinar el periné...
edema
dolor
exudación
funcionamiento
utilidad
laboratorio...
• hemograma
• parámetros sépticos
• función hepática
• función renal
• cultivos
• PL
microbiología...
imagenología...
↑RAN
ganar tiempo…
sin cambios en mortalidad…
SNC
senos paranasales
torax
abdomen
pelvis
principios generales del
TRATAMIENTO
Cobertura apropiada
Seguimiento
Bactericida
Vías alternas a la VVC
— Giamarellou H, et al. Med Clin North Am 1995
5 días después...mmm... esto no esta funcionando
— Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005
Continuar... si esta estable
Cambiar / Agregar... si empeora
Antifúngicos... neutropenia >7d
— Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005
bactericida...
aminoglicósidos...
betalactámicos...
?concentración
tiempo
+Terapia combinada
— Bliziotis IA, et al. Mayo Clin Proc 2005
Monoterapia
Resistencia
hipotensión
mucositis
CVC
colonización x SAMR
profilaxis c/ quinolonas
retiro a las 72 h si HC (-)
— Freifeld A, et al. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2004
Duración de la terapia...
. . . 14d
. . . dependemínimo 7 d
Adición de antifúngicos...
Incidencia de infección fúngica en neutropénicos con fiebre persistente
día 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8 día 9 día 10
— Kibbler CC, et al. Curr Top Med Mycol 1997
> 5d... iniciar antifúngicos
< 5d... en inestables
— Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002
Anfotericina B ...
Candidiasis IDSA 2009:
Voriconazol...
Complejo lipídico...
Caspofungina...
— Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009
menos infecciones de novo
menos toxicidad
— Walsh TJ et al. N Engl J Med 1999
Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia
menos efectos 2º relacionados con la infusión
— Marr KA, et al. N Engl J Med 2002
Empirical antifungal therapy--new options, new tradeoffs
Mejor sobrevida
Menos nefrotoxicidad
Menos efectos 2º relacionados c/infusión
— Walsh TJ et al. N Engl J Med 2004
caspofungina . . .
aspergilosis invasiva...
✘— Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007
aspergilosis invasiva...
✓anfotericina B . . .
— Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007
más efectos adversos
menos efectivo
— Boogaerts M et al. Ann Intern Med 2001
infecciones
superficiales
Poca eficacia
Retiro del CVC...
ATB orales...
Factor estimulante de
colonias
Paciente graveneumonia, hipotensión, FOM
Neutropenia prolongadarecuperación de médula ósea
— Clark O, et al. J Clin Oncol 2005
the. . .
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