Multi Modal Analgesia

MULTI MODAL ANALGESIA

PEMBIMBINGdr. Kenanga Marwan S. Sp. An

Bagian/ SMF AnestesiFakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat

NYERI?

International Association for

the Study of Pain (IASP, 1979)

•pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan.

PERJALANAN NYERI

Klasifikasi Nyeri

NYERI

Penilaian Nyeri

Verbal Rating Scale(VRSs)

McGill Pain Questionnaire(MPQ)

Penatalaksanaan Nyeri

1) Modalitas fisik pada unit rehabilitasi medik

2) Modalitas kognitif-behavioral pada pendekatan psikososial

3) Modalitas invasive melalui pendekatan perioperatif dan radioterapi

4) Modalitas psikoterapi

5) Modalitas farmakoterapi

WHO Three Step Analgesic Ladder

MULTI MODAL ANALGESIA

Penggunaan lebih dari satu macam obat analgetik yangmemiliki

mekanisme yang berbeda guna

mendapatkan efek aditif dan sinergis

•menurunkan efek samping yang berhubungan dengan penggunaan opioid daripada digunakan sebagai monoterapi

Tujuan

1. Mengurangi efek samping opioid

2. Mencegah nyeri akut menjadi nyeri kronik melalui mekanisme sensitisasi sentral

3. Mempercepat pemulihan pasien

4. Memperpendek lama tinggal di rumah sakit

OPIOIDMerupakan gold standard

analgesik pada pembedahanPenekananan terhadap sistem

pernafasan dapat terjadi pada pemberian dosis tinggi dan sering terjadi saat dikombinasikan dengan benzodiazepine

Morfin

Morfin disekresi di ginjal.

ES: depresi pernafasan, nausea, vomitus, dizzines, mental berkabut, disforia, pruritus, konstipasi kenaikkan tekanan pada traktus bilier, retensi urin, dan hipotensi

fentanyl

Merupakan turunan

fenilpiperidin, dieliminasi

di hati.

Sebagai suatu analgesik, fentanyl 75-125 kali lebih

poten dibandingkan morfin. Onset dan durasi

aksi yang cepat mencerminkan kelarutan

lipid yang lebih besar dibandingkan dengan

morfin.

EFEK SAMPING

1. Kardiovaskular: hipotensi, bradikardia

2. Polmoner: depresi pernapasan, apneu

3. SSP: pusing, pernglihatan kabur, kejang

4. GI: mual, emesis, pengosongan lambung tertunda, spasme traktus biliaris

5. Mata: miosis

6. Musculoskeletal: kekakuan otot.

NON OPIOIDAsetaminofenNSAID

AsetaminofenAsetaminofen merupakan terapi

awal untuk nyeri ringan sampai sedang dan sebagai adjunct pada kasus nyeri yang lebih berat.

Obat ini memiliki khasiat analgesik dan antipiretik yang baik, namun tidak memiliki efek anti inflamasi

Mekanisme aksinya menghambat prostaglandin

NSAIDNSAID efektif dalam menangani

nyeri terutama yang melibatkan inflamasi.

NSAID menghambat enzim cyclooxygenase (COX) dan memberikan efek analgesik dan

antiinflamasi. Selain bekerja di perifer, NSAID juga bekerja di sentral pada otak atau medulla spinalis memberikan efek analgesik.

EFEK SAMPING

- Diare, perdarahan

gastrointestinal

- Dispepsia, peptic ulcer

- Disfungsi dan gagal

ginjal

-Penghambatan agregasi platelet dan peningkatan

waktu pendarahan

- Gangguan fungsi hati,

jaundice

- Menghambat perbaikan tulang

rawan pada osteoartirtis.

Anestesi LokalAnestetik lokal bekerja langsung pada

sel saraf dan menghambat kemampuan sel saraf mentransmisikan impuls melalui aksonnya

Target anestetik lokal adalah saluran Na+ yang

ada pada semua neuron, dimana anestetik lokal berikatan secara selektif pada saluran Na+, sehingga mencegah terbukanya saluran tersebut

Anestesi Lokal

Golongan Ester

• prokain, kloroprokain dan tetrakain

Golongan Amida

• lidokain, etidokain, bupivakain, prilokain, mevipakain, ropivakain dan levobupivakain

N-Methyl-D-Aspartate AntagonistsKetaminMagnesium

KetaminDerivate phencyclidine yang

memiliki efek analgesik & mengontrol nyeri tanpa menyebabkan penekanan terhadap sistem pernafasan, airway compromise, kerusakan hemodinamik

Pada dosis yang kecil (0,1-0,5 mg/kgBB) ketamin memiliki efek analgesia yang kuat.

MagnesiumAgen ion magnesium pertama

kali ditemukan untuk menjadi channel blocker NMDA. Pada dosis yang sangat tinggi, perioperatif magnesium sulfat intravena telah dilaporkan dapat mengurangi konsumsi morfin pasca operasi tetapi tidak skor nyeri pasca operasi.

Alpha-2 Adrenergic AgonistsEfek primer dari alpha-2

adrenergic agonist adalah mengaktivasi descending inhibitory pathway substantia gelatinosa dari dorsal horn.

Alpha-2 agonis juga menyebabkan penurunan konduktansi kalsium ke dalam sel sehingga menghambat pelepasan neurotransmitter.

ClonidineClonidine adalah derivate imidazoline

dengan aktivitas predominan Alfa-2 adrenergik agonist

Efeknya adalah mengurangi aktivitas simpatetik, meningkatkan parasimpatis, dan mengurangi sirkulasi katekolamin.

Clonidine dapat diberikan melalui enteral, neuraksial, dan intravena untuk manajemen nyeri pada kasus nyeri akut dan kroni

Keuntungan clonidine sebagaiadjuvant meliputi1) mengurangi jumlah kebutuhan

terhadap opioid sebagai analgesik sehingga mengurangi efek samping yang disebabkan oleh opioid,

2) mentitrasi sedasi dan anxiolysis tanpa menyebabkan penekanan pernafasan ketika dikombinasikan dengan opioid

3) vasodilatasi dan memperbaiki sirkulasi serebral, koronari, dan pembuluh visceral.

Efek samping clonidineEfek samping sistemik pemberian

clonidine adalah hipotensi, bradikardia, dan sedasi.

Dexmedetomidineselective alpha-2 agonist dengan

efek sedativeDexmedetomidine memiliki

waktu paruh eliminasi 2 sampai 3 jam

Efek samping dari Dexmedetomidine meliputi hipotensi, hipertensi, bradikardi, mual, atrial vibrilasi dan hipoksia

ANTIKONVULSANPregabalin dan gabapentin berikatan

dengan subunit α2d dari chanel kalsium di sumsum tulang belakang dan otak

gabapentin dapat mengurangi penggunaan analgesik untuk nyeri akut postoperasi

secara klinis bekerja mengikat reseptor α2δ subunit dari voltageactivated calsium channels, pengikatan ini menyebabkan pengurangan influks ca2+ ke dalam ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter

Efek samping dari gabapentin yaitu somnolen, cemas, dizziness, dan ataxia. Oleh karena itu, obat ini diberikan selama 8 minggu dengan dosis titrasi sampai 3600mg/hari untuk mengurangi munculnya efek samping yang berat.

GLUKOKORTIKOIDEfek antiinflamasi dan dapat

memberikan efek analgesik.

Analgesia Preemptif

Mengobati nyeri sebelum terjadi, terutama ditujukan pada pasien sebelum dilakukan tindakan operasi (pre-operasi)

Bisa diberikan obat tunggal, misalnya opioid, ketorolak, maupun dikombinasikan dengan opioid atau AINS lainnya, dilakukan 20 – 30 menit sebelum tindakan operasi

Patient controlled analgesia (PCA)

kontrol nyeri dengan memberikan obat analgesik dengan memakai alat (pump), dosis diberikan sesuai dengan tingkatan nyeri yang dirasakan.

• 1 Dosis Bolus • 2 Infuse continous • 3 infuse Continous dan bolus tertutup

Ada 3 program cara kerja PCA pump

TERIMA KASIH