Michèle RAFFARD Allergologue -Institut Pasteur … MEDIAT MEDIC.pdf · Peau : urticaire Voie orale (pas locale) Bronches Pas d’effet ... Au cours d’un examen radiologique avec

Michèle RAFFARD Allergologue - Institut Pasteur - mraffard@free.fr

MÉDIATEURS, MÉDICAMENTS ET MALADIES ALLERGIQUES

Michèle RAFFARD Allergologue - Institut Pasteur - mraffard@free.frCertificat d’Immuno-Allergologie Clinique (CIAC) Association Franco Vietnamienne de Pneumologie (AFVP)Hôpital Universitaire de HCMV 3/5 novembre 2009

Démarche thérapeutique

1. Traitement médicamenteux1. Symptomatique = de la crise

2. Tt de fond de l’inflammation allergique

2. Prévention2. Prévention� Éviction des allergènes

3. Éducation thérapeutique

4. ImmunoThérapie Spécifique1. Voie sous-cutanée

2. Voie sub-linguale

2M RAFFARD AFVP HCMV 2009

Médicaments

� Substances médicamenteuses� Antagoniste des médiateurs

� Agonistes des récepteurs

� Blocage des récepteurs des médiateurs� Blocage des récepteurs des médiateurs

� Nature � Chimique

� Biologique

� Anticorps monoclonaux

Histamine

Tryptase

Prostaglandines D2

Leucotriènes C4 -D4

Médiateurs

Leucotriènes C4 -D4

Kinines

Endothelin

Inter-leukines

Molécules adhésion: ICAM-1- RANTES

Médiateurs et allergie à IgE

IgEAllergènes

Récepteurs

En quelques minutesMédiateurs lipidiques : ProstaglandinesLeucotriènes

SifflementConstriction des bronches

En quelques heuresProduction de cytokines :IL-4, IL-13 et IL-5

Recrutement des éosinophilesInflammation des bronches

Libération immédiateContenu des granules :Histamine, TNF-α, Protéases, Héparine

EternuementsCongestion nasaleNez qui gratte et couleLarmoiements 5

M RAFFARD AFVP HCMV 2009

Allergie à IgE et Inflammation

Lympho B

Eosino

Allergènes IgE

IL-3/IL-4 /IL-5

IL-4/IL-13

HistamineTryptasePGD2LeucoTriènesCytokines

ProtéinesLeucoTriènesCytokines

IL-4/IL-13

Cytokines

HistamineLeucoTriènesCytokines

Molécules thérapeutiques

� Antihistaminiques� Bloquent les récepteurs à l’histamine

� Cromones� Bloque la dégranulation des mastocytes

� Corticoïdes

� Anti-inflammatoires � Anti-inflammatoires � Antileucotriènes

� Bloquent la voie des leucotriènes

� Bronchodilatateurs � Stimulent les récepteurs béta2 des bronches

� Cathécholamines� Système nerveux sympathique

� Anticholinergique� Théophylline

Médicaments

� Antihistaminiques� Cétirizine : Zyrtec� Desloaratadine : Aerius

� Cromones� Cromoglycate disodique

� Beta2adrénergiques � Salbutamol, Terbutaline

� Salmétérol, Formotérol

� Cathécholamines� Adrénaline� Cromoglycate disodique

� Corticoïdes � Prednisone, Prednisolone

� Beclométhasone…

� Antileucotriènes� Montelukast : Singulair

� Adrénaline

� Anticholinergiques� Ipratropium : Atrovent� Tiotropium : Spiriva

� Théophylline

Pharmacologie

� Voie d’administration � Générale : Orale, IM, IV, sous-cutanée� Locale : nez, yeux, bronches, peau

� Rythmes circadiens� Corticoïdes � Corticoïdes

� Pharmacocinétique � Action immédiate

� Action prolongée

� Pharmacogénétique� Corticoïdes, béta2 adrénergiques

Histamine

M RAFFARD AFVP HCMV 2009 10

Histamine

� Histamine� Stockée dans les granules du mastocyte et du

basophile � Grande quantité 3 à 6 pg/cellule� Rapidement libérée, ½ vie de quelques mn� Rapidement libérée, ½ vie de quelques mn

� Interagit avec 4 récepteurs

� H1

� H2

� H3

� H4

Décarboxylationde l’histidine

Histamine et récepteurs H1 � Vaisseaux

� Vasodilatation

� Prick-test cutané, témoin positif

� Système nerveux central � Veille/sommeil Effets � Veille/sommeil

� Attention et vigilance

� Prise alimentaire

� Bronches � Broncho-constriction

� TPB non spécifique à l’histamine

Effets secondaires possible des

AntihistaminiquesAH1

1ère Génération� Chlorphéniramine

� Clemastine

� Hydroxizine

2ème Génération� Azélastine

� Cétirizine

� Desloratadine

� Ebastine

� Fexofenadine� Hydroxizine

� Ketotifène

� Oxatomide

Action sur le SNC

� Fexofenadine

� Lévocétirizine

� Loratadine

� Mequitazine

� Mizolastine

� Rupatadine

Durée d’action brève2 prises par jour

Longue durée d’action = 1 prise par 24 heures13

Présentation

� Comprimé

� Comprimé Orodispersible

� Solution buvable � Dosages en fonction de l’âge

� Injectable sous-cutané ou intra-musculaire� Injectable sous-cutané ou intra-musculaire

� Voie locale� Nasale

� Oculaire � Seul

� Association avec antidégranulant

� Cutanée NON : risque de photosensibilisation

Effets secondaires

� Effet sur le SNC� Asthénie

� Somnolence

� Altération des performances psychomotrice

� Potentialisation des effets délétères de l’alcool� Potentialisation des effets délétères de l’alcool

� Céphalées

� Effet cardio-vasculaires� Allongement de l’espace QT pour certains

� Sécheresse buccale : effet atropinique� AH1 de 1ère génération

AH1 grossesse et allaitement

� Aspect malformatif� À ce jour, aucun effet

malformatif

� Aspect néonatal� Peu d’effets

� Molécules non atropiniques

www.lecrat.org

Centre de Référence sur les Agents Tératogènes

Hôpital Armand Trousseau 75012 PARIS

Tel/fax :++33(0)143412622 � Molécules non atropiniques� Molécules peu sédatives

� Allaitement� quantité via le lait

� Le plus souvent très faible� Aucun événement particulier

n’est rapporté� Antihistaminiques bien tolérés

OUI� Cétirizine (Virlix®)� Desloratadine (Aerius®)� Fexofénadine (Telfast®)� Lévocétirizine (Xyzall®)� Loratadine (Clarityne®)

Effet thérapeutique des AH1

� Bloquent les récepteurs H1

� Nez : rhinite vaso-motrice et allergique� Voie orale et locale

� Œil � Voie locale (peu actif par VO)

� Peau : urticaire � Voie orale (pas locale)

� Bronches � Pas d’effet

� Récepteurs H4 : pas de molécules thérapeutiques

� Nombreux autres médiateurs dans les bronches

!Un antihistaminique n’est pas un

antiallergique !

Indication des AH1

Efficacité Pas d’indication

� Rhinite � Prurit � Éternuments� Rhinorrhée� Pas d’effet sur l’obstruction

nasale

� Obstruction nasale

� Polypose nasale

� Kératites

� Kérato-conjonctivite nasale

� Conjonctivite � Prurit� Érythème� Larmoiement

� Urticaire � Prurit� Érythème� Papules

� Kérato-conjonctivite vernale

� Eczéma allergique à IgE

� Eczéma de contact

� Allergie médicamenteuse non urticarienne

� ASTHME

Éviction des AH1 avant les tests cutanés

Molécules AH1 Puissance Durée*

Chlorpheniramine ++ 1–3

Hydroxzine +++ 1–10

Promethazine ++ 1–3

Cetirizine ++++ 3-10

Desloratadine ++++ 3-10

Molécules diverses Puissance Impact

Cimetidine AH2 0/+ 0

Ranitidine AH2 0/+ 0

Imipramine ++++ > 10

Phénothiazine ++ ?

Corticostéroïdes VO 0 0Desloratadine ++++ 3-10

Ebastine ++++ 3-10

Levocetirizine ++++ 3-10

Loratadine ++++ 3-10

Mequitazine ++++ 3-10

Mizolastine ++++ 3-10

Ketotifen ++++ > 15

Levocabastine local possible ?

*durée éviction *jours

Corticostéroïdes VO 0 0

CS Retard possible oui

CS Inhalés 0 0

CS cutanés 0/++ oui

Cromoglycate 0 0

Antileucotriènes 0 0

ITS 0/++ oui

0malizumab 0/++ oui

19M RAFFARD AFVP HCMV 2009ARIA Update. Allergy 2008;63 (Suppl 86):46

Tryptase

� Marqueur spécifique de la dégranulation mastocytaire

� Dosage de la tryptase sérique� Taux normal < 2 ng/ml (Unicap Pharmacia)

� Cinétique � 1/2 vie plasmatique de 2 h

� élévation du taux pendant les 15-30 mn suivant l’accident

� plateau pendant 60 mn

� régression lente en 12-24 h

� Après un accident anaphylactique� Au cours d’une intervention chirurgicale

� Au cours d’un examen radiologique avec un produit de contraste

� Prélèvement de 10ml de sang, conservé à 4°

Leucotriènes

Leucotriènes cystéinés

� Stimulent � Muscle lisse bronchique

� Œdème tissulaire

� Migration des éosinophiles

� Bronchoconstricteurspuissants

� Sécrétées par� Mastocytes

� Sécrétions bronchiques

� Prolifération cellules � Musculaires lisses

� Hématopoïétiques

� Mastocytes

� Éosinophiles

� Basophiles

� Macrophages

Leucotriènes : Origine = Leucocytes + 3 doubles liaisons = triènes

�Demoly P.Allergologie CD ROM

23M RAFFARD AFVP HCMV 2009P Demoly Allergologie

Leucotriènes

24M RAFFARD AFVP HCMV 2009P Demoly Allergologie

�Demoly P.Allergologie CD ROM 25M RAFFARD AFVP HCMV 2009P Demoly Allergologie

Antileucotriènes

� Blocage des récepteurs CysLT1

� ‘‘LUKASTS’’� Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast

� Alternative au traitement par corticoïdes à � Alternative au traitement par corticoïdes à faibles doses

� Indications� Asthme

� Toux

� Rhinite

2 types de

AntileucotriènesGenetics and pharmacogenetics of the leukotriene

pathway. GK Tantisira. JACI 2009;124:422

2 types de récepteurs

ALT et asthme à l’exercice

Efficacy of leukotriene receptor antagonists and synthesis inhibitors in asthma

PM. O’Byrne JACI 2009;124:397

ALT et protection contre l’allergène

inhalé = réponse immédiate

ALT et protection contre l’allergène inhalé = réponse tardive inflammatoire

ALT et asthme à l’aspirine

Aspirine AntiLeucoTriènes� 8% des asthmatiques

� Crise d’asthme grave

� Atteinte oculo-nasale

� Prétraitement

� Inhibition d’asthme

� Après test de � Atteinte oculo-nasale

� Angioedème

� Troubles digestifs

� Augmentation de l’activité de la LTC4 synthase� Mutation génétique probable

� Après test de provocation à la L-lysine aspirine

� Traitement de choix pour les asthmatiques à l’aspirine et aux AINS

ALT et asthme

ALT associés ALT seuls

� + CSI

� + BronchoDilatateurs de Longue durée d’Action

� Alternative aux faibles doses de CS Inhalés

� Pour les patients Longue durée d’Action

� Asthme sévère

� Efficacité moins bonne

� Pour les patients � Ne peuvent pas utiliser CSI

� Ne veulent pas

� Effets potentiels des CSI

� Enfants

� Asthme à l’exercice

� Asthme à l’aspirine

1SeulSeul

comprimécomprimépar jour par jour

coût+++

Tolérance du montelukast

Effets secondaires SNC

� 35 chez adultes

� 11 chez les enfants

Montelukast = 4724

1. Troubles psychiatriques

2. ‘‘asthenie,’’ ‘‘syndrome fatigue chronique,’’

Études

bonneAnalysis of behavior-related adverse experiences in clinical trials of montelukast

Philip G. JACI 2009;124:699-706

� Montelukast = 4724

� Placebo = 8 827

� Effets SNC� Montelukast = 2,73%

� Placebo = 2,27%

fatigue chronique,’’ ‘‘fatigue,’’ ‘‘sensation bizarre,’’ ‘‘irritabilité,’’ ‘‘malaise’’

3. Syndrome neuro-toxique(Akath-PTs) hyperkinésie

� Pas de suicide*

RaresCéphalées, cauchemars

*Reports of suicidality in clinical trials of

montelukast Philip G. JACI 2009;124:691

Adrénaline

Adrénaline/épinéphrine

� Famille des catécholamines

� Neurotransmetteur et hormone du stress

� Sécrétée � Système nerveux central

� Médullo-Surrénale

� Fixation sur les récepteurs adrénergiques� Stimule la tension artérielle

� Accélération du rythme cardiaque

� Effet bronchodilatateur

Cathécholamines in Atlas de Pneumologie Netter36M RAFFARD AFVP HCMV 2009

Indications de l’AdrénalineAnaphylaxie Symptômes

cutanésSymptômes digestifs

Symptômes respiratoires

Symptômes cardio-vasculaires

GRADE I Cutanés généralisés

GRADE II Cutanés généralisés Nausées Rhinoconjonctivite Hypotension

V 2009

GRADE II Cutanés généralisés Nausées Crampes abdominales

Rhinoconjonctivite Toux , dyspnée Voix rauque

Hypotension

GRADE III Cutanés généralisés Vomissements Défécation Diarrhée

Œdème laryngéBronchospasme Cyanose

HypotensionTachycardie Arythmie

GRADE IV Cutanés généralisés Vomissements Défécation Diarrhée

Arrêt respiratoire Inefficacité cardio-circulatoire

Classification Ring et Messmer Lancet 1977

AdrénalineAdrénaline/épinéphrine

�� PrésentationPrésentation� Adrénaline (Aguettent / Meram)

� ampoule de 0,25 - 0,50 - 1 mg/ml� Anahelp: seringue pré-remplie

� 4 ailettes: 0,25 /0,50 /0,75 /1mg/ml

� Anapen stylo auto-injectable Laboratoire Allerbio� Anapen stylo auto-injectable Laboratoire Allerbio�� Jaune : enfant = 0,15 mg pour 0,30 mlJaune : enfant = 0,15 mg pour 0,30 ml�� Vert : adulte = 0,30 mg pour 0,30 mlVert : adulte = 0,30 mg pour 0,30 ml

�� Mode dMode d ’administration’administration� Voie sous-cutanée profonde = INTRA-MUSCULAIRE

�� ConservationConservation� À l’abri de la lumière, température < 30°� Contient des sulfites 38

Adrénaline

� Posologie chez l’adulte� 1 ml de l’ampoule à 0,25 ou 0,50

� Effets bénéfiques en 3 à 5 mn� Renouvelable chez l ’adulte après 10 à 15 mn

� Corticoïdes Toujours associés à l’adrénaline

� PAS le traitement de l ’urgence

� Sont indispensables pour éviter un choc retardé

� Solumédrol ou Célestène (pas de sulfites)

� Voie IV lente ou IM, VO

� 1 à 2mg / kg 39

Conduite du traitement du choc

� Position déclive� Allonger jambes en l ’air

� Assurer liberté des voies aériennes

� Arénaline en IM� Arénaline en IM� + Corticoïdes IV lente ou IM

� +/- oxygène

� Si dyspnée � Broncho-dilatateur + chambre ou masque

� Si éruption � Polaramine en IM

� Si échec SAMU � Intubation (ORL / Pneumo)40

Adrénaline chez l’adulte

� Contre indications� Relatives = peser bénéfices/risques� Bétabloquant ?

� Troubles cardio-vasculaires� Troubles cardio-vasculaires

� Diabète

� Hyperthyroïdie

� Effets secondaires � Palpitations

� Céphalées

� Tremblements intenses 41

Rhinite allergique

� Prise en chargethérapeutique

ARIAAllergicAllergicRhinitisand its

Impact onAsthma

ARIA Update Allergy 2008

Médicaments dans la rhinite � Antihistaminiques

� Bloquent les récepteurs à l’histamine

� Cromones

� ↓ libération de médiateurs du mastocyte

� Corticoïdes

� ↓↓↓↓� ↓↓↓↓ inflammation

� Antileucotriènes

� ↓↓↓↓ inflammation due aux leucotriènes

� Vaso-constricteurs� ↓ obstruction

� Anticholinergique� ↓ rhinorrhée

Rhinite allergique

ARIA = Allergic Rhinitis Impact Asthma

1 Intermittente légère

2 Intermittente modérée à sévère

3 Persistante légère

4 Persistante modérée à sévère

� Relation avec l’asthme

� Répercussions des symptômes sur la vie quotidienne

� Retentissement important sur la qualité de vie

Bousquet J et al. ARIA OMS JACI 2001; Allergy 2002 et 2008

Classifications

pour la prise en chargeGINA

Glogal INitiative on Asthma

1. Intermittent

ARIAAllergic Rhinitis and

Its Impact on Asthma

1 - Intermittente légère1. Intermittent

2. Léger et permanent

3. Modéré et permanent

4. Sévère et permanent

www.ginasthma.com

2 - Persistante légère

3 - Intermittente modérée à

sévère

4 - Persistante modérée à sévère

J Bousquet et al. Allergy 2002-2008

Critères de durée

� 4 jours/semaine

Critères de gravité

� Symptômes

� Sommeil

Activités ou

� 4 semaines

consécutives

� Activités � Professionnelles � Scolaires � Sociales

� Rhinite intermittente

� < 4 jours/semaine ou

� < 4 semaines consécutives

� Rhinite légère

� symptômes peu gênants

� sommeil normal

� activités normales� professionnelles� scolaires

� Rhinite persistante

� > 4 jours/semaine ET

� > 4 semaines consécutives

� scolaires � sociales

� Rhinite modérée à sévère

� symptômes gênants

� sommeil perturbé

� activités perturbées

Par ordre de préférence

CS locauxAH1 ou ALTRevoir après 2-4 semaines

Légers

AH1 oral oulocal ou

Vasoconstricteurou ALT ou cromone

Symptômes Intermittents Symptômes persistants

Modérés à sévèreAH1 oral ou

local ouVasoconstricteurou ALTSans ordre

Revoir après 2 à 4 semaines en cas de rhinite persistante

Diminuer et

Insuffisant

Revoir le diagnostic

Légers Modérés à sévères

Prise en chargethérapeutique

Immunothérapie Éviction des allergènes et des irritants

en cas de rhinite persistante Diminuer etContinuer> 1 mois

Revoir le diagnosticVérifier la complianceChercher une infectionou autre cause

Si insuffisant augmenterSi mieux:continuer 1 mois

ARIA Update

Allergy 2008 48M RAFFARD AFVP HCMV 2009

ARIAUpdate

2008Allergy

TraitementSymptômes

Par ordre de préférence

CS locaux AH1 ou ALTRevoir après 2-4 semaines

Diminuer etContinuer> 1 mois

Insuffisant

Revoir le diagnosticVérifier la complianceChercher une infection

Symptômes persistants modérés à sévères

Symptômespersistants

modérésà

sévères

> 1 mois Chercher une infectionou une autre cause

Ajouter ouAugmenter

+Ipratropiumsi rhinorrhée

Si obstruction +VasoconstricteurOu CS oraux(courte durée)

Insuffisant adresserà un spécialisteImmunothérapie

Éviction

Prévention

Latex : précautions

lors des interventions

� En préopératoire� Programmer l’intervention à la première heure ⇒ salle sans latex

� Matériel d’anesthésie sans latex

� En per-opératoire� En per-opératoire� Matériel sans latex

� Gants

� Ventilation

� Matériel au contact du patient

� Post-opératoire� Pas de latex dans la chambre

Prévention des urgences allergologiques� Mesures de prévention

� Trousse d’urgence adaptée aux symptômes

� Diagnostic étiologique établi

� Eviction de l’allergène

� Mesures éducatives� Mesures éducatives

� Plan d’action

� Prévention médicamenteuse (Produits de contraste)

� ITS : réactions systémiques aux hyménoptères

� Pas d’allergène identifié

� Education

� Maîtrise des thérapeutiques en ces d’urgence52

Trousse d’urgence du patient

� Adrénaline � ANAPEN : stylo auto-injectable

� Jaune enfant 0,15mg < 20 kg � Vert Adulte >20 kg X 1 ou 2

� Corticoïdes

� Voie orale SolupredOro : sur la langue� Injectables : IM

� Antihistaminique� Voie orale orodispersible/sirop

� Broncho-dilatateur � Inhalé � Injectable : sous-cutanée très lente

Trousse d’urgence du médecin

� Broncho-dilatateurs � spray + aérochambre et Babyhaler� Injectable : sous-cutanée très lente

� Corticoïdes Voie orale

F Rancé, A Didier, G Dutau URGENCES en ALLERGOLOGIE ESF

� Voie orale� Injectables : IM, IV

� Antihistaminiques � Voie orale� Injectable

� Adrénaline � Intramusculaire > sous-cutanée

Anticorps monoclonaux

Cytokines� Régulation des communications entre les cellules

� Famille de médiateurs, solubles, hétérogènes1. Interleukines IL-… activité pléiotrope, messager entre Ly

� IL-4 synthèse des IgE

� IL-5 facteur d’activation et de recrutement des éosinophiles

� IL-10 activité tolérogène (ITS) comme le TGF-β� IL-10 activité tolérogène (ITS) comme le TGF-β

2. Chimiokines� Eotaxine recrute les éosinophiles

3. Molécules d’adhérance� Sélectines

� Intégrines

� Immunoglobulines � ICAM : IntraCellular Adhesion Molecule

Cytokines� Interleukines IL-…

� Activité pléiotrope, messager entre Ly

1. IL-4 synthèse des IgE� Pas d’anti IL-4 commercialisée

� Blocage des IgE � Blocage des IgE

� Anticorps monoclonal humanisé de souris

2. IL-5 facteur d’activation et de recrutement des éosinophiles

� Anticorps monoclonal anti IL-5

3. IL-10 activité tolérogène, comme le TGF-β� Stimulés par ITS

Anticorps monoclonal anti IL-5

� IL-5 stimule les éosinophiles

� Proposé pour bloquer les éosinophiles� Mepolizumab, Reslizumab

� Diminuer l’inflammation

� Encore en cours d’étude dans l’asthme� Encore en cours d’étude dans l’asthme

� Peueffet dans la polypose nasale

� Efficace dans le syndrome hyperéosinophilique idiopathique

- L’éosinophile, une cible pour les thérapeutiques du futur. Humbert M. RFAIC 2002;42:241

- Cytokine and anti-cytokine therapy in asthma: ready for the clinic?

Desai D. Clin Exp Immunol. 2009 Oct;158(1):10-9.

- Reslizumab, a humanized anti-IL-5 mAb for the treatment of eosinophil-mediated

inflammatory conditions. Walsh GM. Curr Opin Mol Ther. 2009 Jun;11(3):329-36.

Anti-IgE : Omalizumab ou Xolair®

Partie d’origine murine(<5% de la molécule)

►Anticorps humanisé de type IgG1 (~150kD)

►Ne reconnaît que les IgE

►Anticorps humanisé de type IgG1 (~150kD)

►Ne reconnaît que les IgE

Structure d’IgG1 kappa humaine

(> 95% de la molécule)

►Se lie à toutes les formescirculantes d’IgE

►Forme des petits complexes omalizumab:IgEbiologiquement inactifs

►Se lie à toutes les formescirculantes d’IgE

►Forme des petits complexes omalizumab:IgEbiologiquement inactifs

Suppression de la réaction allergique 59M RAFFARD AFVP HCMV 2009

Humanisation de l’anticorpsmonoclonal anti-IgE

5,4% d’acides aminés de souris

33% d’acides aminés de souris

100% d’acides aminés de souris

IgG humaniséeanti-IgEOmalizumab

Anticorps chimérique homme / souris

Anticorps monoclonal de souris

Omalizumab

Fixation de l‘anticorps humaniséanti-IgE Omalizumab

Omalizumab

Région C εεεε3

Omalizumab

IgEAllergène

Mode d’action de l’Omalizumab

RégionCεεεε3

Récepteur Fc εεεεRI

Mastocyte

Site de fixation

ATU en France du Xolair®

1. En addition des traitements existants

2. Asthmatiques allergiques� Adultes et enfants > 12 ans� Asthme sévère à risque élevé

� Mal contrôlé malgré par les traitements actuels� Corticoïdes inhalés à forte dose + ß2-agoniste de longue durée

d’action ± corticoïde oral continu

3. Traitement� Injections sous-cutanées

� Efficace

� Bien toléré, rares cas anaphylaxie

� Couteux63M RAFFARD AFVP HCMV 2009

Conclusion

Médicaments Voie locale Voie générale

Broncho-dilatateurs Bronches Asthme grave

Anti-histaminiques Nez NezAnti-histaminiques Nez

Urticaire

Adrénaline 0 Anaphylaxie

Corticoïdes Nez

Bronches

Exacerbations dans l’asthme Anaphylaxie

Antileucotriènes 0 Nez

Bronches

Michèle RAFFARD Allergologue -Institut Pasteur … MEDIAT MEDIC.pdf · Peau : urticaire Voie orale (pas locale) Bronches Pas d’effet ... Au cours d’un examen radiologique avec

Documents

МЕБЕЛЬ...

IEHCAiehca.eu/sites/default/files/fichiers/iehca_prog_2010_6...

Static VS Dynamic Reversibility in CCS -...

A P E A · possible pour les parents de fournir un panier.....

BIOLOGIE DE L ’ALLERGIE Jeudi 18 février...

Mi hèl RAFFARD All l ItittPtff d@f f Michèle … éme...

Commencer - Diagnostic Allergie...

anunt 3 posturi medic - sjagiurgiu.ro 3 posturi...

Tests cutanés et diagnostic des maladies allergiques TESTS....

Bronchiolites Dr Lucie JAFALIAN – PAGÈS Pédiatre...

Professeur Pascal DEMOLY...Professeur Pascal DEMOLY...

Raffard Daphnée 3ème2 2010-2011 Collège Denecourt Rapport...

Prévention du risque allergique peranesthésique · • Dr...

Fisa post MEDIC.pdf · Consiliul Judetean Valcea Directia.....

· INDE002 Le Trombone IN DEO 02 French t rom bone Jean...

Medical Terms Glossary -...