Tests cutanés et diagnostic Tests cutanés et diagnostic des maladies allergiques des maladies allergiques des maladies allergiques des maladies allergiques Michèle RAFFARD Michèle RAFFARD Allergologue Allergologue - Institut Pasteur Institut Pasteur - [email protected][email protected]Certificat d’ Certificat d’Immuno Immuno-Allergologie Clinique (CIAC) Allergologie Clinique (CIAC) Association Franco Vietnamienne de Pneumologie (AFVP) Association Franco Vietnamienne de Pneumologie (AFVP) Hôpital Universitaire de HCMV 3 Hôpital Universitaire de HCMV 3-7 novembre 2009 7 novembre 2009
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Tests cutanés et diagnostic des maladies allergiques TESTS CUTANES.… · Médicaments du système nerveux ... Blatte germanique Blatte américaine Blatte orientale M RAFFARD AFVP
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Tests cutanés et diagnostic Tests cutanés et diagnostic des maladies allergiquesdes maladies allergiquesdes maladies allergiquesdes maladies allergiques
Michèle RAFFARD Michèle RAFFARD Allergologue Allergologue -- Institut Pasteur Institut Pasteur -- [email protected]@free.frCertificat d’Certificat d’ImmunoImmuno--Allergologie Clinique (CIAC) Allergologie Clinique (CIAC) Association Franco Vietnamienne de Pneumologie (AFVP)Association Franco Vietnamienne de Pneumologie (AFVP)Hôpital Universitaire de HCMV 3Hôpital Universitaire de HCMV 3--7 novembre 2009 7 novembre 2009
Mesure du souffleMesure du souffleDébitmètre de pointeDébitmètre de pointe
PikoPiko 66
�� Mesure du souffle = DEPMesure du souffle = DEP�� Débit d’air maximumDébit d’air maximum�� lors de la lors de la 1ère sec 1ère sec �� en expiration forcéeen expiration forcée
Numération formule sanguineNumération formule sanguine�� HyperéosinophilieHyperéosinophilie > 500> 500
•• ParasitosesParasitoses�� Helminthes Helminthes
•• Maladies allergiquesMaladies allergiques�� Atopiques à IgEAtopiques à IgE�� Alvéolite Alvéolite BronchoBroncho--PulmonairePulmonaire Allergique à IgE et Allergique à IgE et IgGIgG�� Alvéolite Alvéolite BronchoBroncho--PulmonairePulmonaire Allergique à IgE et Allergique à IgE et IgGIgG
•• Aspergillus fumigatusAspergillus fumigatus•• Maladie des éleveurs d’oiseauxMaladie des éleveurs d’oiseaux
•• VascularitesVascularites�� Poumon à éosinophilesPoumon à éosinophiles�� ChurgChurg et Strausset Strauss�� PANPAN
Médicaments et Médicaments et hyperéosinophiliehyperéosinophilieTonnelTonnel JB in JB in RevRev Prat 2000;50:810 Prat 2000;50:810 www.BIAM2.orgwww.BIAM2.org
�� Agents anti Agents anti -- infectieuxinfectieux•• Pénicillines, Cyclines, Quinolones, Pénicillines, Cyclines, Quinolones, MétronidazoleMétronidazole, Sulfamides, Sulfamides
�� Médicaments du système nerveuxMédicaments du système nerveux•• AntiAnti--dépresseursdépresseurs, neuroleptiques, , neuroleptiques, antianti--épileptiquesépileptiques•• AntiAnti--dépresseursdépresseurs, neuroleptiques, , neuroleptiques, antianti--épileptiquesépileptiques
�� Médicaments à tropisme cardioMédicaments à tropisme cardio--vasculairevasculaire•• AmiodaroneAmiodarone, , captoprilcaptopril, clofibrate, certains , clofibrate, certains ββ bloquants…bloquants…
�� AntiAnti--rhumatismauxrhumatismaux•• Sels d’or, Sels d’or, sulfasalazinesulfasalazine, , pénicillaminepénicillamine
Choix Choix des des pneumallergènespneumallergènesPiettePiette V et al V et al RevRev Mal Mal RespirRespir 2002;19:5292002;19:529--3131
�� Selon l’Selon l’ageage du patientdu patient�� Enfants Enfants
•• dès l’dès l’ageage de de 3 mois3 mois, à répéter selon la clinique, à répéter selon la clinique•• tous les 2 ans jusqu’à 6 ans car risque de nouvelles tous les 2 ans jusqu’à 6 ans car risque de nouvelles
sensibilisationssensibilisations
�� Selon les renseignements de Selon les renseignements de l’interrogatoirel’interrogatoire�� Selon Selon l’environnementl’environnement�� Tests systématiquesTests systématiques
�� AcariensAcariens�� Chat et chienChat et chien�� Pollens Pollens
�� Très fréquentsTrès fréquents�� ChatChat�� ChienChien
�� Selon la présence au domicileSelon la présence au domicile�� OiseauxOiseaux�� OiseauxOiseaux�� RongeursRongeurs
�� Selon l’actiSelon l’activitévité�� ChevalCheval
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 2626
Moisissures Moisissures
�� Alternaria Alternaria alternataalternata�� Aime la chaleurAime la chaleur�� Asthme et Asthme et rhinorhino--conjonctiviteconjonctivite
•• en été à Parisen été à Paris•• perannuels dans le midi de la France et Viet Nam?perannuels dans le midi de la France et Viet Nam?•• perannuels dans le midi de la France et Viet Nam?perannuels dans le midi de la France et Viet Nam?
�� Cladosporium Cladosporium cladosporoidescladosporoides + + herbarumherbarum�� Peu sensibilisant, abondant à l’extérieurPeu sensibilisant, abondant à l’extérieur
�� Penicillium Penicillium digitatumdigitatum, , expansumexpansum, , notatumnotatum�� Fréquentes dans les maisons humidesFréquentes dans les maisons humides
�� Quelques allergènes Quelques allergènes standardisésstandardisés�� Poissons et crustacésPoissons et crustacés�� Œufs, viandes, noix …Œufs, viandes, noix …
�� Allergènes des fruits Allergènes des fruits et légumes non et légumes non standardisésstandardisés�� Fragiles Fragiles �� OxydationOxydation�� PrickPrick de de prickprick
Technique des tests cutanésTechnique des tests cutanés
�� Face antérieur de l’avantFace antérieur de l’avant--brasbras�� Dégraissée, désinfectée à l’éthanol à 75Dégraissée, désinfectée à l’éthanol à 75°°�� Espacement entre les gouttes : 3 Espacement entre les gouttes : 3 -- 4 cm4 cm�� Une lancette par goutteUne lancette par goutte�� Essuyer chaque goutte séparément Essuyer chaque goutte séparément
�� A pointe calibréeA pointe calibrée�� Aiguille de Aiguille de MorrowMorrow--Brown en Brown en acieracier�� AllerbioAllerbio en métalen métal�� StallerpointesStallerpointes en plastiqueen plastique
�� Aiguille Aiguille à IDR ou SC : à IDR ou SC : prickprick modifié modifié
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 3434
Résultats des Résultats des prickprick-- teststests
�� Lecture = 15/20 mnLecture = 15/20 mn�� Résultats en mmRésultats en mm�� Diamètre Diamètre moyenmoyen
�� Somme des 2 diamètres Somme des 2 diamètres �� Somme des 2 diamètres Somme des 2 diamètres perpendiculaires divisés perpendiculaires divisés par 2par 2
�� PapulePapule�� ÉrythèmeÉrythème
�� Noter sur fiche spéciale Noter sur fiche spéciale pour chaque patient pour chaque patient (date et h.) (date et h.)
�� Test Test positif positif �� Test Test positif positif �� Papule > 75Papule > 75% du Témoin positif% du Témoin positif�� Papule > 3 Papule > 3 mm du Témoin mm du Témoin négatifnégatif
�� Erreurs Erreurs �� Tests trop prochesTests trop proches�� SaignementsSaignements�� Extraits Extraits commerciaux non commerciaux non
standadisésstandadisés
Toujours se référer à la clinique 3636M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
�� Toujours vérifier la bonne relation avec la cliniqueToujours vérifier la bonne relation avec la clinique•• Sensibilisation n’est pas allergieSensibilisation n’est pas allergie
�� En cas de doute ou de discordance entre enquête En cas de doute ou de discordance entre enquête allergologique et tests cutanés allergologique et tests cutanés �� IgE IgE spécifiquesspécifiques�� Tests de provocation allergénique spécifiqueTests de provocation allergénique spécifique
•• Nasal ou conjonctival et alimentaireNasal ou conjonctival et alimentaire4040M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Tests épicutanésTests épicutanés��Eczéma de contactEczéma de contact
Indication du dosage d’IgEsIndication du dosage d’IgEs
�� Discordance clinique / tests cutanésDiscordance clinique / tests cutanés�� Tests cutanés non praticablesTests cutanés non praticables
�� Sous AH1Sous AH1�� Peau lésée Peau lésée
•• eczémaeczéma
�� Extraits allergéniques Extraits allergéniques �� Extraits allergéniques Extraits allergéniques �� Peu fiables Peu fiables : : alimentsaliments�� DangeureuxDangeureux : cheval: cheval�� Non Non disponibles : disponibles : furetfuret
�� Diagnostic d’allergie alimentaireDiagnostic d’allergie alimentaire�� Remplace Test de Provocation Orale pour certains alimentsRemplace Test de Provocation Orale pour certains aliments�� SampsonSampson R Fr R Fr AllergolAllergol 1999 et Rancé 20021999 et Rancé 2002
�� Permet d’apprécier l’efficacité de l’ITS classique ??Permet d’apprécier l’efficacité de l’ITS classique ??
�� HistamineHistamine�� stockée stockée �� grande quantité 3 àgrande quantité 3 à 6 6 pgpg/cellule/cellule�� rapidement libérée, rapidement libérée, ½½ vie de quelques mnvie de quelques mn�� interagit avec 4 récepteurs H1, H2, H3, H4 interagit avec 4 récepteurs H1, H2, H3, H4 interagit avec 4 récepteurs H1, H2, H3, H4 interagit avec 4 récepteurs H1, H2, H3, H4
�� Effets biologiquesEffets biologiques�� BronchoconstrictionBronchoconstriction�� Sécrétion Sécrétion de mucusde mucus�� Vasodilatation Vasodilatation et et vasoperméationvasoperméation des capillaires des capillaires →→
œdèmeœdème�� Perméabilité Perméabilité entre les cellules épithéliales entre les cellules épithéliales →→ passage passage
Test de libération d’histamineTest de libération d’histamine
�� Basophiles circulants du sang Basophiles circulants du sang �� En présence de l’allergèneEn présence de l’allergène
�� Utilisé en Utilisé en recherche recherche Examen de Examen de laboratoire long et délicat laboratoire long et délicat �� Examen de Examen de laboratoire long et délicat laboratoire long et délicat
�� À pratiquer À pratiquer sur le sur le sang total fraissang total frais�� Allergènes Allergènes particuliersparticuliers�� Médicaments = abandonnéMédicaments = abandonné
Dosage de la Dosage de la tryptasetryptase sériquesérique�� Marqueur spécifique de la Marqueur spécifique de la dégranulationdégranulation
mastocytairemastocytaire�� Taux normal < 2 Taux normal < 2 ngng/ml (/ml (UnicapUnicap Pharmacia)Pharmacia)�� Cinétique Cinétique
�� 1/2 vie plasmatique de 2 h1/2 vie plasmatique de 2 h�� élévation du taux pendant les 15élévation du taux pendant les 15--30 mn suivant 30 mn suivant
l’accident l’accident �� élévation du taux pendant les 15élévation du taux pendant les 15--30 mn suivant 30 mn suivant
l’accident l’accident �� plateau pendant 60 mnplateau pendant 60 mn�� régression lente en 12régression lente en 12--24 h24 h
�� Après un accident Après un accident anaphylactiqueanaphylactique�� Au cours d’une intervention chirurgicaleAu cours d’une intervention chirurgicale�� Au cours d’un examen radiologique avec un Au cours d’un examen radiologique avec un
produit de contrasteproduit de contraste�� Prélèvement de 10ml de sang, conservé à 4Prélèvement de 10ml de sang, conservé à 4°°
•• Danger : abandonnDanger : abandonnéé, remplac, remplacéé par le TPNpar le TPN•• TPB non spTPB non spéécifique cifique àà ll’’histamine, histamine, àà la la mmééthacholinethacholine, au , au
Test de Provocation NasaleTest de Provocation NasaleTPNTPN
�� RhinomanométrieRhinomanométrie�� Mesure du débit et des Mesure du débit et des
pressions dans les fosses pressions dans les fosses nasalesnasalesCalcul des résistances Calcul des résistances �� Calcul des résistances Calcul des résistances
��Pulvérisation d’allergène à Pulvérisation d’allergène à différentes dilutions différentes dilutions
•• Doublement des Doublement des résistances 20 à 30 mn résistances 20 à 30 mn après = positifaprès = positif
M RAFFARD AFVP M RAFFARD AFVP HCMV 2009HCMV 2009 5252
Score clinique du TPNScore clinique du TPN�� ÉternumentsÉternuments
Test de Provocation ConjonctivaleTest de Provocation Conjonctivale
�� Examen à la lampe à fenteExamen à la lampe à fente�� Un œil témoin : SPUn œil témoin : SP�� Allergène aqueux en goutte Allergène aqueux en goutte �� Doses progressivement Doses progressivement
croissantes d’allergènecroissantes d’allergène
Le test de provocation conjonctivale : quand et comment?
�� Lecture à 15 mnLecture à 15 mn�� Critères de positivitéCritères de positivité
�� Prurit = 0 à 4Prurit = 0 à 4�� Rougeur = 0 à 3Rougeur = 0 à 3�� Larmoiement = 0 à 3Larmoiement = 0 à 3
Score + ≥ 5Score + ≥ 5
M RAFFARD AFVP M RAFFARD AFVP HCMV 2009HCMV 2009 5454
Test de Provocation OraleTest de Provocation Orale�� DéfinitionDéfinition
�� Ingestion de l’aliment Ingestion de l’aliment �� IndicationsIndications
�� Urticaire (Eczéma ?) Urticaire (Eczéma ?) �� Après tests cutanés et IgE spécifiquesAprès tests cutanés et IgE spécifiques�� Permet une éviction alimentaire limitéePermet une éviction alimentaire limitée�� Utile en cas de diagnostic douteuxUtile en cas de diagnostic douteux
�� ContreContre--indicationsindications�� Antécédents de réaction anaphylactiqueAntécédents de réaction anaphylactique�� Asthme instable associéAsthme instable associé�� ContreContre--indications temporairesindications temporaires
•• Infection Infection •• VEMS < 70% ou DEP < 80%VEMS < 70% ou DEP < 80%
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 5555
Test de Provocation OraleTest de Provocation Orale1.1. Test de Provocation Orale Test de Provocation Orale en ouverten ouvert
�� Patient et médecin Patient et médecin connaissentconnaissent le contenule contenu�� En première intentionEn première intention
2.2. Test de Provocation Orale Test de Provocation Orale en simple aveugleen simple aveugle�� Patient : ne connaît Patient : ne connaît paspas le contenu, le médecin le contenu, le médecin �� Patient : ne connaît Patient : ne connaît paspas le contenu, le médecin le contenu, le médecin
connaît le contenuconnaît le contenu
3.3. Test de Provocation Orale Test de Provocation Orale en double aveugleen double aveugle�� NiNi le patient le patient ni ni le médecin ne connaissent le le médecin ne connaissent le
contenucontenu�� Référence internationale, validation des Référence internationale, validation des
recherchesrecherches
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 5656
Aliment dans produit inerte : compote de pomme ou purée
Étude de l’environnement personnel et Étude de l’environnement personnel et �� Étude de l’environnement personnel et Étude de l’environnement personnel et professionnelprofessionnel
�� Examen clinique et bilansExamen clinique et bilans�� →→ Tests cutanésTests cutanés�� Bilan biologique à discuterBilan biologique à discuter�� Test de provocation allergénique si discordanceTest de provocation allergénique si discordance
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 5757
M RAFFARD AFVP M RAFFARD AFVP HCMV 2009HCMV 2009 5858