Manejo Anestésico para Cirugía de Epilepsia Refractaria
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Manejo anestésicoen epilepsia
Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3
Anestesiología & ReanimaciónUdeC
Presentación de caso
• Nombre: xxx• Edad: 18 años• Ocupación: estudiante• Estado civil: soltero• Natural y residente en Melgar, Cun• Lateralidad: Diestra• Fecha: 17/07/2012
Motivo de consulta
Programado para cirugía de epilepsia
Enfermedad Actual
• Paciente quien desde los 13 años presenta crisis convulsivas parciales que generalizan. Primeros dos episodios relacionados con la infección de tejidos blandos
Enfermedad Actual
• Posteriormente, a los 2 años presenta crisis convulsiva que inicia con aura epigástrica y sensación de olor desagradable, con posterior perdida de la consciencia, supra versión de la mirada, postura tónica de 4 extremidades de predominio izquierdo.
• En otras ocasiones presenta flexión del brazo izquierdo y tiende a levantarse «como sí quisiera salir corriendo». No relajación e esfínteres ni mordedura lingual.
• Post-ictal es caracterizado por confusión, arresto del lenguaje, somnolencia. También ha presentado crisis tónico-clónicas generalizadas. Concomitantemente episodios de Deja-Vu & Jamais-Vu
Enfermedad Actual
• Ha tomado carbamazepina, a valproico, levetiracetam y lacosamida. Refiere cambios secuenciales por empeoramiento de las crisis. Actualmente toma oxcarbazepina 600 mg TID & Clobazam 20 mg QPM
• Previamente una frecuencia de 6 episodios cada 3 días; ahora, 2 veces por semana cada 2 semanas ( la mayoria son tónicas con aura)
Antecedentes
• Patológicos: Celulitis en rodilla izquierda, por la que permaneció 15 días en coma después de cirugía
• Farmacológicos1. Trileptal 600 mg cada 8 hrs2. Clobazam 10 mg cada 12 hrs
• Niega antecedentes familiares de epilepsia
Examen físico
• TA 110/70, FC 75, FR 16• RsCsRs sin soplos ni clics• RsRs simétricos sin sobre agregados• Alerta, orientado en las 3 esferas• Abstracción, juicio y raciocinio
conservados• Lenguaje con buen debito, nomina;
repite y comprende adecuadamente
Examen físico
• Pupilas isocoricas y reactivas• Campimetría por confrontación y movimientos
oculares conservados• Simetría facial presente, elevación simétrica del
velo del paladar con reflejo nauseoso conservado• Fuerza muscular 5/5 en las cuatro extremidades• Tono y trofismo conservados• Reflejos ++/++++ en 4 extremidades• Respuesta plantar flexora B/L• Sensibilidad superficial y profunda conservadas• Coordinación normal• No reflejos patológicos
Paraclínicos • RMN (11/11/2007): discreta disminución del volumen del
hipocampo derecho con ligera hiperintensidad del lado izquierdo
• Telemetría de 12 hrs (22/01/2009): actividad lenta temporal derecha
• EEG de vigilia (05/02/2010): actividad lenta temporal con algunas descargas de ondas agudas localizadas en temporal medio y anterior
• Telemetría de 72 hrs (24/01/2012): 5 eventos ictales con aura psíquica que progresan a crisis dialepticas/automotoras en la región temporal derecha en su aspecto medial con irradiación a región frontal ipsilateral
Evolución
• 23-26/07/2012: ingresa para video electroencefalografía
Resultado
• 5 crisis típicas : aura abdominal que sube retroesternal, seguido de sensación de olor desagradable y perdida de contacto con el medio, postura distónica de miembro superior izquierdo con versión de la cabeza a la izquierda, automatismo oral y de la mano derecha.
• Crisis de 43-120 segundos de duración• Descargas interictales de punta en región
temporal derecha• PET CT: hipometabolismo temporal posterior
derecho y parietal
Evolución
• 27/08/2012: ingresa para craneotomía temporo-parietal derecha
27/08/2012
• Se realiza craneotomía temporo-parietal derecha para implantación de electrodos de monitoria electroencefalografía (grillas subdurales #3 para mapeo cortical) bajo anestesia general.
• Procedimiento sin complicaciones• Ingresa a cuidado critico para monitoria
hemodinámica y neurológica• Se retira medicación anticonvulsivante (sólo
clonazepam en caso de convulsión)
Tto post-Cx
• Omeprazole 20 mg c/24 hrs PO• Plasil 10 mg c/8hrs IV• RL 100ml/hora IV• Diclofenac 50 mg C/12 hrs IV• Acetaminofén 1000 mg c/8hrs PO
29/08/2012
Crisis de inicio focal con alucinaciones auditivas con
posterior generalización tónico -clónico generalizada de 20
segundos de duración seguido por 10 minutos de somnolencia. Post-ictal con agitación psico motora
Tto: se inicia lacosamida 200 IV C/12hrs
29/08/2012
Se retiran rejillas subdurales y se realiza resección de circunvoluciones T3-4-5 en sus cms anteriores; en T5 incluye parte anterior de hipocampo, uncus, amígdala por posible lesión
intraparenquimatosa temporal (posible glioma 6-7mm)
30/08/2012
Buenas condiciones generales, libre de crisis convulsivas
• Tto: se cambia lacosamida a vía oral y se reinicia clobazan y oxcarbazepina
31/08/2012
Libre de crisis
• Tto: se inicia enoxaparina 40 SC/día, se suspende lacosamida
Signos vitales
PA FC FR O2Sat T
27/08/2012
120/80 72 18 99 36,7
28/08/2012
122/69 64 17 99 36,1
29/08/2012
135/75 85 18 95 36,5
30/08/2012
117/70 87 19 95 36,5
31/08/2012
116/68 74 19
Laboratorios
Fecha Hb Plaq Creat Na K pH
28/08/2012
13,6 234000 0,64 139,9 3,9 7,39
29/08/2012
13,6 238000 0,64 139 4
30/08/2012
13,1 206000 0,67 141,2 3,75 7,37
Epilepsia & Anestesia
Definición
“Desorden del cerebro caracterizado por predisposición perdurable a generar convulsiones, y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición”Fisher et al, 2005. Fisher R.S., van Emde Boas W., Blume W., et al: Epileptic seizures and epilepsy: definitions
proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46:470-472
Los ejes del ILAE
• Eje 1: fenomenología ictal• Eje 2: tipo de convulsión• Eje 3: síndrome• Eje 4 : etiología• Eje 5: discapacidad
Engel Jr. J.: A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42:796-803
Clasificación
Convulsiones temporales mesiales
• Parece despierto• No interacción con el medio• Comportamientos repetitivos sin
propósito• <3 min• Precedida por convulsión parcial
simple• Post-ictal: confusión, verguenza
En quien esta indicado el manejo quirúrgico?
Dos de dos:• Un esquema de drogas
antiepilépticas fue insuficiente para tener control de las convulsiones
• Probabilidad razonable que la cirugía será de beneficio para el paciente
Fases del manejo quirúrgico
• Fase I– Fase de diagnostico
• Fase II– La cirugía
• Fase III– La rehabilitación
Estudios de fase I
• Electroencefalograma • Resonancia magnética• Video electroencefalograma /video
telemetría• SPECT cerebral ictal e interictal• Valoración neuropsicología• Test de Wada
Fase II
• Si no hay diagnostico preciso o se sospecha de focos bilaterales – Uso de electrodos subdurales (grillas)– Electrodos profundos– Electrocorticografía – Determinar sí se encuentra en zona
elocuente.
Electrodos subdurales
Por que la cirugía es tan eficaz en la epilepsia temporal mesial?
Porque son causadas por lesiones estructurales circunscritas (esclerosis temporal mesial, glioma, hamartoma,
esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, quistes, etc.)
Por que la cirugía con paciente despierto es mejor que la cirugía con el paciente bajo anestesia general?
1. Mejor preservación del lenguaje2. Mejor predictor de resultados
satisfactorios3. Hospitalización mas corta4. Menor necesidad de monitoreo
invasivo5. Menor nausea y vomito post-
operatorios
Medicamentos
Cómo actúan los anticonvulsivantes tradicionales?
• Reduciendo entrada de Na & Ca• Incrementando la actividad
inhibitoria del GABA• Disminuyendo actividad excitatoria
(glutamato, aspartato)
Cómo actúan los nuevos?
• Inhibiendo las proteínas SV2(de las vesículas sinápticas): levetiracetam
• Uniéndose a los sitios esteroides de los receptores GABA A : ganaxolone
• Uniéndose a los canales de potasio voltaje dependientes: retigabine
Interacciones medicamentosas
Inductores del citocromo P450
Los halogenados
• Sevofluorane: ↑• Isofluorane & desfluorane: ↓
Opioides
• Fentanil, alfentanil, sufentanil, morfina, meperidina, remifentanil: proconvulsivantes
Tiopental/propofol
Actividad excitatoria durante la inducción
Es necesario solicitar niveles de anticonvulsivantes?
NO
Gracias
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