Loeffler Pediatric TB Webinar 2014 HANDOUT no Pollsnid... · implement these techniques in their pediatric patients • Monitor pediatric TB patients, including interpreting lab results,

Pediatric Tuberculosis: The EssentialsWith Dr. Ann Loeffler

October 8, 2014

Curry International Tuberculosis Center1

Pediatric Tuberculosis: The Essentials October 8, 2014

Ann M Loeffler, MD

Randall Children’s Hospital at Legacy Emanuel

Portland, Oregon

Curry International TB Center

Disclosures

• Nothing to disclose

Learning Objectives• Explain the key differences in clinical presentation, infectiousness, and 

diagnosis (including interpretation of x‐rays) in children versus adults to best evaluate and ensure timely diagnosis in this population

• State the differences in treatment of TB and LTBI in children as compared to adults to achieve optimum pediatric patient outcomes

• List techniques to make children's medication dosing more effective and implement these techniques in their pediatric patients

• Monitor pediatric TB patients, including interpreting lab results, assessing the weight of infant patients, and determining clinical progress in pre‐verbal patients for optimum pediatric patient outcomes

• Address some of the challenges of working with parents of children with TB disease or LTBI and identify strategies to overcome them

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Why do kids get their own talk?

• They’re so darn cute

Why else?

• They are disproportionately affected by TB

– Higher case rates considering their overall risk of exposure

– Infants and toddlers at particular risk

• 40% of exposed babies will develop disease

• 25% of exposed toddlers will develop disease

– High rates of disseminated disease

• Among infants < 1 yr of age – 8.2% had meningeal disease

– 4.7% had miliary disease

AND

• A new diagnosis of LTBI or TB disease in a young child reflects recent transmission

• Recent transmission is a public health opportunity

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Reasons for TB Diagnosis

• Symptomatic– Children with symptoms concerning for TB undergo evaluation– 52% of US kids with TB diagnosed because of symptoms or 

abnormal chest radiograph– 80% of all US cases

• Contact investigation   Child d b th h k t d TB– Children screened because they have known or suspected TB exposure

– 43% of US kids with TB diagnosed during CI– 4.6% of all US cases  (n = 444)

• Universal or targeted screening– Asymptomatic children undergo TST / IGRA– Just a few percent of adults and children diagnosed with TB this 

way

General Screening

• Few children require routine TST / IGRA 

• Targeted testing

– Test children likely to be infected

– Test adults who are likely to develop disease if infected

– Treat all children deemed to have LTBI

– Treat adults at risk of progression to TB disease

– Don’t test folks who you won’t treat if positive

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US Pediatric TB Cases by Case Verification Criterion*, 1993–2012

N=19,840

ProviderDiagnosis

23%

Laboratory Confirmed

26%

Clinical Case 51%

*Based on the public health surveillance definition for TB [MMWR 1997:46(No. RR-10):40-41]

51%

26%

23%

Age < 1 n=1,992

20%

54%

25%

Age 1–4 n=9,692

US Pediatric TB Cases by Case Verification Criterion by Age Group, 1993–2012

N=19,840

16%

60%

24%

Age 5–9 n=4,474

37%

46%

16%

Age 10–14 n=3,682

Laboratory Confirmed

Clinical Case

Provider Diagnosis

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TB Diagnosis ‐ Adults

Suspicious symptoms or radiographic changes

– Collect sputum (high quality x 3)

• If smear or NAAT positive  OR 

• Suspicious exposure history / demographics  OR

• Classic radiographic findings / symptoms OR• Classic radiographic findings / symptoms OR

• High risk contacts ‐‐‐‐‐

Start TB treatment

Otherwise,   consider awaiting more data / culture results

TB Diagnosis ‐ Children

• Screened during contact investigation– TST / IGRA

– Immediate History and Physical exam

– Immediate chest radiograph (2 views please) if:• Less than five years of age OR• Less than five years of age  OR

• Immunocompromised    OR

• Signs or symptoms of TB disease   OR

• Positive TST / IGRA

– Treat for TB disease if abnormal chest radiograph typical for TB disease, even if asymptomatic, even if TST / IGRA negative (ideally after culture collection)

Not TB Disease 

• Calcified granulomata OR pulmonary vessels on end

• Isolated calcified lymph nodes

• Isolated pleural thickeningp g

• Most “peribronchial thickening”

• Most “hilar fullness” not confirmed on lateral

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Isolated calcifications without parenchymal changes or enlargement of lymph nodes is LTBI. It is not TB disease

Hilar nodes

Lymph nodes in the hilum or mediastinum are seen as fullness in the infrahilar window

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Paratracheal node

Clinically and radiographically

Normal Abnormal

Consistent with TB More consistent with other

diagnosis

P ti t t bl ?

Positive TB skin test

Treat for LTBI

C ll t lt d Patient very stable?Collect cultures andstart 4 drug TB therapy NO

YES

Consider culture collection

(NO INH!!!)Treat otherdiagnosis

Reassess weekly

Other diagnosis confirmed,Course inconsistent with TB

TB still possible?

*** Cultures only help if they are positive*

Contagion

• Adults with pulmonary or laryngeal TB are contagious until proven otherewise

– Increased contagion with cavitary TB, smear positivity, lots of cough

– Other factors associated with transmission

• Young children are not contagious with TB

– Rare newborn have transmitted to others

– Older kids with extensive parenchymal disease, cavitary disease, lots of cough might transmit

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TB Treatment

• Treatment of pediatric TB disease is not very different than adult TB treatment

• Any drug used in adults can be used in children

• Weight based dosing is key in children 

• Drug metabolism is typically faster in children and so their relative doses might seem high

• BUT – do not exceed adult maximum unless you are monitoring drug levels  (RARE)

Pediatric TB Treatment

• Four drug initial therapy for most children

• “Some experts would administer 3 drugs (isoniazid, rifampin, and pyrazinamide) as the initial regimen 

if a source case has been identified with known– if a source case has been identified with known pansusceptibleM tuberculosis,

– if the presumed source case has no risk factors for drug‐resistant M tuberculosis, or 

– if the source case is unknown but the child resides in an area with low rates of isoniazid resistance.” 

2012 AAP RedBook

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Pediatric TB Drug Dosing

Drugs Dosage forms Daily dose mg/kg

Twice weekly dose

Maximum dose

Isoniazid Tablets                  100 & 300 mg;Syrup 10mg/ml

10‐15 mg/kg 20‐30 mg/kg Daily  300mg Twice weekly 

DOT  900 mg

Rifampin Capsules      150 & 300 mg;

10‐20 mg/kg  10‐20 mg/kg  600 mg

Syrup;  IV

Pyrazinamide  Tablets 500 mg 30‐40 mg/kg 50 mg/kg 2000 mg

Ethambutol Tablets 100,400 mg

20 mg/kg 50 mg/kg 2500 mg

2012 AAP RedBook

Treatment Regimens

• Drug susceptible disease: the same as adults:

– 2 months of 3 – 4 drugs by DOT 

– 4 months of 2 drugs (INH & RIF) by DOT 

• INH monoresistant

– Rifampin, pyrazinamide and ethambutol for 6 + months

• Susceptible M. bovis:

– 2 months of INH, RIF, EMB, followed by 7‐10 mo of isoniazid and rifampin

Labs / pyridoxine• All individuals with TB disease should be HIV tested (HIV is now rare in US children)

• Other labs are not routine in children unless they have underlying liver problems or take other hepatotoxic drugsVit i B 6 l t ti i b bl t• Vitamin B 6 supplementation is probably not necessary in children whose diet includes milk and meat (except HIV infected or exclusively breastfeeding or adolescence)

• Many health departments prefer to use vitamin B6:   Dose 25 mg tab:– ¼ tab for babies;  ½ tab for toddlers;  1 tab for older

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LTBI

• Latent TB Infection ‐ LTBI

–M tuberculosis complex infection 

• positive TST or IGRA result, 

• no physical findings of disease, p y g ,

• chest radiograph findings that are normal or reveal evidence of healed infection (eg, calcification in the lung, hilar lymph nodes, or both) 

2012 AAP RedBook

Pediatric LTBI Treatment

• Isoniazid  for 9 months (270 doses)

• Rifampin for 6 months                                             (likely will change to 4 months)

• Isoniazid and rifapentine weekly for 12 doses by p y yDOT

• Rifampin / pyrazinamide for 2 months 

LTBI Treatment

• Never start LTBI treatment until TB disease is ruled out

• This is not always comfortable

C ll t lt l t t t d t t• Collect cultures, evaluate contacts and start multidrug treatment if you can’t wait                        http://www.currytbcenter.ucsf.edu/pediatric_tb/

• Two months of 4 drugs                                                 is treatment for LTBI

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LTBI  Adherence

• Ensure adherence

– Treat only those who truly have LTBI

– Be very compelling with the family

– A little well placed guilt can be a good thing

– Set up convenient monitoring and medication delivery systems

– Use quick and easy clinic forms:  www.currytbcenter.ucsf.edu/pediatric_tb“Resources”

– Consider intermittent treatment by DOT

Treatment:  Ensure Adherence

• Sticker and calendar system

• Incentives

• Close monitoring – at least monthly in person for several months to reinforce adherence and screen for side effects. 

– Consider phone monitoring after several months for LTBI

Monitoring

• Monitor weight at each visit

– Usually the weight increases impressively and doses may need to be adjusted

– Failure to gain weight is concerning for:

/• Drug toxicity / side effects

• Failure to appropriately treat TB disease

• Monitor activity / energy / sleep

– Children sometimes become annoyingly more active on appropriate treatment

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Toxicity is rare in kids

• Never give more than one month of meds at a time

• No routine LFT measurements except underlying liver disease; other hepatotoxic meds, HIV, adolescent girls, alcohol use, symptoms  

• Transient transaminase elevation is COMMON!  

– Address  ALT more than 3 x ULN if symptomatic 

– Address  ALT more than 5 x ULN if asymptomatic 

• Most liver toxicity will occur in the first few months –but families must be able to recite the symptoms:   Loss of appetite, malaise, abdominal pain, nausea and vomiting,  jaundice (a later finding – don’t wait)

• Families should stop treatment and seek care if three days of these symptoms and not improving

Toxicity ‐ Treatment

• Sometimes the report of side effect actually reflects the parents’ discomfort with the diagnosis or  value in treatment– Ideally, the family will share their opinions so that you can address their concerns  

• Most reported side effects are trivial (to us, not to parents) and can usually be worked around with some creativity and reassurance– Try benadryl for mild, non‐urticarial rash

– Try bedtime dosing with food for stomach upset

– Avoid liquid suspension

– Consider brief drug holiday

Isoniazid Suspension

• Avoid liquid suspension except in young babies

– The commercially available product is suspended in sorbitol.

– Sorbitol is a huge molecule which pulls fluid into the intestinal lumen

– Half of older kids have stomach upset, cramping & diarrhea with liquid INH

– Babies tend to do fine (the dose is smaller) – dose needs to be adjusted frequently for weight gain

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Other Suspensions

• Avoid liquid suspension except in young babies

– Pharmacies can compound the INH (and other TB drugs) into “extemporaneous” solutions, usually with “simple syrup”with “simple syrup”

– These medications have unknown stability and poor homogeneity

– INH breaks down into hydrazine (rocket fuel component) in sugary liquid 

• Suspend at the time of delivery if this is the preferred method

Medication Delivery

• Every single child is different

• Every single child / parent dynamic is different

• I like to empower the family and public health team to find the best delivery system for that y ychild and at that time

• This may mean that the parents                             take the lead or take the back seat

Advanced Medication Delivery

• I prefer to avoid the liquid products

• I like to teach older kids to swallow the pills or fractions of pills

• I have failed a couple of teens lately and will p yuse anxiolytics sooner in the future (or call an experienced adult clinician)

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Sandwich Technique

• My favorite system is the sandwich technique (also works for clindamycin):

– Layer soft, tasty vehicle with fragments of pills, powder from pills or capsules

• Fragments of pills have less bad taste than pulverized powder

• Some kids taste the product less if they take a popsicle first or eat some of the untainted food first

Vehicles (not trucks, boats, trains..)

• Yummy foods ‐ have to be able to swallow without mushing around in the mouth too much

– Some folks swear by Hershey’s chocolate ice icream topping

– Nutella

– Baby foods

– Jelly, maple syrup

– Whipped cream / chocolate whipped cream

– Savory foods   (some kids don’t like sweet things)

• Time for questions

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Thank you for your care of the children