LK POST AFF PLATE FEMUR DEXTRA + OSTEOMIELITIS KRONIS
Post on 26-Dec-2015
303 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA
Nama mahasiswa : Nur AlisaTgl/jam pengkajian : 26 Oktober
2014 / 10.00Diagnosa medis : Post aff plate
femur dekstra + osteomielitis kronis
Tgl/jam MRS : 23 Oktober 2014 / 11.15
No. RM : -Ruangan/kelas : Bougenvil/ 202 B
I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. K
2. Umur : 57th
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status : Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Indonesia
7. Bahasa : Indonesia / Jawa
8. Pendidikan : SLTA
9. Pekerjaan : Swasta
10. Alamat : Surabaya
11. Penanggung jawab : BPJS
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri di daerah paha kanan atas.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poli bedah RSUD dr. Moh. Soewandhie Surabaya Tgl. 14
Oktober 2014 jam 08.00 pagi untuk kontrol, mengeluh paha sebelah kanan
atas terasa nyeri. Hasil foto rontgen menunjukkan ada infeksi + benjolan.
Awalnya, pasien jatuh dari atap ketinggian 5m saat bekerja kurang lebih 7th
yang lalu. Setelah itu pasien dibawa ke RS Malang lalu dirujuk ke Soetomo
untuk operasi pasang pan. Sebelum di bawa ke RSUD dr. Moh. Soewandhie
Surabaya, kurang lebih 5 bulan yang lalu pasien mengatakan pan bocor
seperti keluar air. Pasien mengatakan setelah operasi pasang pan, tidak pernah
kontrol lagi dan tetap dibuat bekerja. Di poli bedah RSUD dr. Moh.
Soewandhie Surabaya, pasien didiagnosa osteomielitis kronik femur dekstra.
Oleh dokter, pasien disuruh operasi remove implant + debridement. Pasien
masuk ke ruang Bougenvil pada tanggal 23 Oktober 2014 jam 11.15, pasien
dipuasakan. Dari hasil anamnesis pasien masih mengeluh nyeri, paha kanan
atas terasa cekot-cekot, skala nyeri 5. Saat observasi didapatkan keadaan
umum pasien lemah, terpasang infus RL 14tpm, TD: 110/80 mmHg, Nadi:
80x/menit, Suhu : 36,70C, RR : 20x/menit.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak punya riwayat diabetes atau hipertensi.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat diabetes
atau hipertensi.
5. Susunan keluarga (genogram) :
: laki-laki
: wanita : meninggal
: pasien : serumah
6. Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak punya alergi terhadap obat-obatan atau makanan.
57h
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan &
Sakitnya)
Pasien mengakui dan menyadari tentang penyakitnya dan ingin segera
sembuh dengan minum obat secara teratur.
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
AktivitasSMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Skor 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu
Alat bantu : ( ) tidak( ) kruk( ) tongkat
( ) pispot disamping tempat tidur (√)kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi : 2 ¿ /hr
Gosok gigi : 2 ¿ /hr
Keramas : 1 ¿ /mgg
Potong kuku : 1¿ /mgg
Di rumah sakit
Mandi : -
Gosok gigi : -
Keramas : -
Potong kuku : -
c. Aktivitas sehari-hari
Pasien hanya melakukan aktivitasnya di tempat tidur
d. Rekreasi
Pasien dihibur oleh keluarganya
e. Olahraga : (√) tidak () ya
Pasien tidak pernah berolahraga
3. Pola Istirahat Dan Tidur
SMRS : siang : pasien mengatakan bahwa pasien tidur siang mulai pukul
13.00-14.00 , malam : pukul 21.00-04.00, jumlah : 8jam/hari
MRS : siang : pasien mengatakan sebelum operasi susah tidur karena nyeri
dan setelah operasi pasien terkadang juga tidak bisa tidur karena masih nyeri.
Kualitas tidur : kurang baik
MK : gangguan pola tidur
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola makan
SMRS : Pasien mengatakan setiap hari makan nasi, sayur, lauk-pauk,
buah-buahan 3x sehari dan selalu habis 1 porsi.
MRS : Pasien mengatakan selama di rumah sakit frekuensi makan 3x
sehari habis 1/2 porsi, pasien mendapat diit bebas tidak ada pantangan
dalam hal makanan, mual (+), muntah (-).
MK : tidak ada masalah keperawatan
b. Pola minum
SMRS : Pasien mengatakan setiap hari minum air putih, tidak ada batasan
ataupun pantangan kurang lebih 6-7x/hr jumlah kurang lebih 1500-2000
cc/hr
MRS : Pasien mengatakan selama di rumah sakit minum air putih ukuran
besar, jumlah kurang lebih 1500 cc/hr, pasien tidak terpasang kateter urin.
MK : tidak ada masalah keperawatan
5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi :1x/hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/minggu
Konsistensi : padat
Warna : kuning
Masalah di RS: () konstipasi ( ) diare () inkontinen
Kolostomi : (√) tidak ( ) ya
b. Buang air kecil
Di rumah
Frekuensi :5-7x/hari
Konsistensi : 1000 cc/hari
Warna : kuning
Di rumah sakit
Frekuensi :5-7x/hari
Konsistensi:±800cc
Warna : kuning
Masalah di RS: ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen ( ) oliguri
6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : (√) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : (√) Indonesia(√ ) Jawa ( ) lainnya,.......
Kemampuan membaca : (√) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : (√) ringan ( ) sedang ( )berat ( ) panik
Kemampuan interaksi : (√) sesuai ( ) tidak, ...................................
Vertigo : (√) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak (√ ) ya
Bila ya, P : nyeri post op
Q : cekot-cekot
R : di daerah paha kanan atas
S : skala 5
T : hilang timbul
7. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : pasien mengatakan menerima keadaan sakitnya ini
Identitas diri : pasien mengatakan istri dari Ny. A dengan 4 anak
Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat pulang
Fungsi Peran : pasien mengatakan dirinya adalah seorang kepala rumah
tangga yang hanya tinggal bersama istrinya.
Harga diri : pasien mengatakan tidak malu terhadap penyakit yang
dideritanya.
8. Pola Koping
Pasien mengatakan bahwa dapat beradaptasi dengan pasien lain dan perawat
di ruangan.
9. Pola Seksual – Reproduksi
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya (√) tidak
10. Pola Peran – Hubungan
Pekerjaan : pasien belum bisa bekerja lagi
Kualitas bekerja : -
Hubungan dengan orang lain : baik
Sistem pendukung : (√) pasangan() tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, teman, anak, keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : -
11. Pola Nilai – Kepercayaan
Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : -
Pantangan agama : (√) tidak( ) ya, ..................
Meminta kunjungan rohaniawan : (√) tidak( ) ya
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,7°C
b. Nadi : 80¿ /menit
c. Tekanan darah : 110/80 mmHg
d. Frekuensi nafas : 20¿ /menit
e. Tinggi badan : 164 cm
f. Berat badan : SMRS 52kg MRS 50kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)
Inspeksi : bentuk dada simetris, pasien tidak terpasang alat bantu nafas
Palpasi : frekuensi napas 20x per menit
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas reguler
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Inspeksi : terpasang infus RL 1500/24jam 14 tpm, dada simetris
Palpasi : frekuensi nadi 80x /menit dan CRT < 2detik, tidak ada nyeri
tekan
Auskultasi : irama S1S2 tunggal dan tekanan darah 110/80 mmHg
4. Sistem Persarafan (Brain)
Kesadaran komposmentis, GCS 4 5 6
N1 : penciuman normal, pasien dapat mencium bau minyak kayu putih
N2 : penglihatan tidak kabur
N3 : pasien mampu menggerakkan bola mata dan kontraksi pupil terhadap
cahaya
N4 : pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
N5 : kulit kepala pasien dan kelopak mata dapat digerakkan dengan
normal.
N6 : pasien mampu menggerakkan mata ke lateral
N7 : pasien bisa tersenyum dengan simetris
N8 : pendengaran pasien baik
N9 : pasien tidak ada kesulitan menelan dan pasien tidak muntah
N10 : pasien mampu menelan dengan baik dan pembicaraannya baik
N11 : pasien mampu menggerakkan rahang, menoleh ke kanan dan ke kiri
N12 : pasien mampu menjulurkan lidah dan menelan dengan baik
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Inspeksi : pasien tidak terpasang kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ginjal, tidak ada distensi pada
vesika urinaria
Perkusi : -
Auskultasi : -
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Inspeksi : mukosa bibir kering, mual (+), lidah bersih, gigi tidak ada
caries, bentuk abdomen normal, tidak ada asites dan tidak ada
bekas operasi.
Palpasi : tidak terdapat pembesaran hepar dan tidak terdapat distensi
abdomen.
Perkusi : tidak ada asites dan pada lambung terdengar suara timpani.
Auskultasi : suara bising usus teratur
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 3, dan kaki kiri 5.
5555 5555
3333 5555
Keterangan :
1 = tidak ada kontraksi sama sekali
2 = gerakan kontraksi
3 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat jika melawan tahanan atau
gravitasi
4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh
5 = kekuatan kontraksi penuh
Tangan kiri terpasang infus RL 1500cc/24jam 14tpm
8. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, ekstremitas deformitas, pasien terpasang drain
produksi 100cc warna merah segar, kepala tidak ada benjolan, rambut tidak
beruban, turgor kulit normal dan akral hangat, CRT kurang dari 2 detik.
9. Sistem Penginderaan
Mata : tidak ada penurunan penglihatan, konjungtiva anemis, tidak ada
ikterus, pupil isokor
Hidung : tidak ada polip, bentuk normal, tidak ada sekret dan tidak ada
gangguan penciuman.
Telinga : Telinga tidak berdengung, anatomis normal, tidak ada gangguan
pendengaran dan tidak ada serumen.
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak ada hemoroid, tidak terpasang kateter
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (tgl 24 Oktober 2014 jam 18.32)
Hematologi
Hemoglobin L 10,9 g/dL N : 13,2-17,3
Eritrosit L 4,12 10^6/UL N : 4,4-5,9
Hematokrit L 34,9 % N : 40-52
Leukosit 9,19 10^3UL N : 3,8-10,6
Laju Endap Darah 15 mm N : 0-10
Hitung Jenis
Eosinofil 1,3 % N : 2-4
Basofil 0,1 % N : 0-1
Neutrofil 78,9 % N : 50-70
Limfosit 13,5 % N : 20-40
Monosit 6,2 % N : 2-8
Jumlah trombosit 162 10^3UL N : 150-400
MCV 84,7 fL N : 81-96
MCH 26,5 pg N : 27-36
MCHC 31,2 g/L N : 31-37
RDW-CV 14,2 % N : 10-15
MPV 9,9 fL N : 6,5-11
2. Hasil Foto Femur Dekstra AP-Lat (tgl 14 Oktober 2014)
- Terpasang internal fiksasi pada 1/3 tengah os femur dengan callus (+),
sudah tampak garis fracture kesan union
- Trabekulasi tulang normal
- Tak tampak gambaran osteomielitis
- Tak tampak buble gas app pada soft tissue
- Foto kontrol menunjukkan ada 3-4 lubang pada area femur post lepas pan
3. Hasil Foto Thorax PA (tgl 15 Oktober 2014)
Cor : CTR 58%
Pulmo : tak tampak infiltrat
Penebalan hilus dengan peningkatan corakan bronchovaskuler
Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam
Tulang2 dinding thorax dan soft tissue normal
Kesimpulan : cardiomegali peningkatan corakan bronchovaskuler
mengesankan proses bronchitis.
4. Lain-lain :
Obs. drain
VI. TERAPI
Infus RL 1500cc/24jam
Inj. Hypobac 3 x 50mg/ iv antibiotik
Inj. Ketorolac 3 x 30mg/ iv analgetik
Inj. Ranitidin 3 x 50mg/ iv antiemetik
Surabaya, 26 Oktober 2014
Pemeriksa
(Nur Alisa)
ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. K
Umur : 57th
Ruangan/kamar : Bougenvil/202B
No. RM :
No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1.
2.
3.
DS: pasien mengatakan nyeri
di daerah post op
DO:
P : nyeri
Q : cekot-cekot
R : di daerah paha kanan
S : skala 5
T : saat berjalan
Pasien tampak menyeringai
kesakitan dan gelisah
DS : px mengatakan mual
DO :
A : BB SMRS = 52kg
BB MRS = 50kg
B : Hb 10,9 g/dl
Hct 34,9%
C : px terlihat lemas
D : diit bebas habis ½ porsi
DS : pasien mengatakan kaki
kanannya masih sulit untuk
digerakkan
Agens-agens
penyebab cedera
Mual dan muntah
Nyeri post op
Nyeri kronis
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Hambatan mobilitas
fisik
4.
DO :
-terdapat balutan luka pada
paha kanan atas dengan
pemasangan drain (+) 100cc
warna merah segar
-pasien tampak sulit untuk
menggerakkan kakinya
-pasien belum bisa berjalan
DS : -
DO :
-terdapat balutan luka pada
paha kanan atas dengan
pemasangan drain (+) 100cc
warna merah segar
- LED = 15 mm
-adanya deformitas
Prosedur invasif Risiko Infeksi
PRIORITAS MASALAH
Nama pasien : Tn. K
Umur : 57th
Ruangan/kamar : Bougenvil/202B
No. RM :
No. Masalah Keperawatan
Tanggal Paraf
(Nama
Perawat)Ditemukan Teratasi
1.
2.
3.
Nyeri kronis berhubungan dengan
Agens-agens penyebab cedera
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual dan muntah
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri post op
26 Oktober 2014
26 Oktober 2014
26 Oktober 2014
Nur Alisa
Nur Alisa
Nur Alisa
4.
Risiko infeksi berhubungan dengan
prosedur invasif
26 Oktober 2014 Nur Alisa
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens-agens penyebab cedera
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual dan muntah
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri post op
4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
RENCANA KEPERAWATAN
No
.
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
HasilIntervensi Rasional
1. Nyeri kronis
berhubungan dengan
agens-agens penyebab
cedera
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24
jam diharapakan nyeri
berkurang.
Kriteria hasil :
-nyeri berkurang
-skala nyeri (0-3)
-pasien tampak rileks
-pasien tampak tenang dan
tidak menyeringai
kesakitan
1. Bina hubungan saling percaya
dengan pasien dan keluarga
2. Kaji frekuensi, intensitas, lokasi
dan skala nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
4. Berikan posisi yang nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
1. Memudahkan proses pengkajian dan
tindakan keperawatan agar terjalin
hubungan saling percaya antara
pasien, keluarga dan tim medis
2. Mengetahui intensitas nyeri dan
karakteristik nyeri
3. Teknik relaksasi dapat mengurangi
respon nyeri pada pasien
4. Posisi yang nyaman dapat
mengurangi nyeri
5. Untuk memblok saraf yang
menimbulkan nyeri
2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24
jam diharapakan nutrisi
adekuat.
1. Bina hubungan saling percaya
dengan pasien dan keluarga
1. Memudahkan proses pengkajian dan
tindakan keperawatan agar terjalin
hubungan saling percaya antara
pasien, keluarga dan tim medis
mual dan muntah Kriteria hasil :
- Hematokrit (35-45%)
- Hemoglobin (11,5-16
g/dL)
- BB normal / tetap
- Tidak mual dan muntah
- Tidak lemas
- Makan habis 1 porsi
- Tanda-tanda vital
normal (TD : 120/80,
nadi : 80-100, suhu :
36,5-37,5 RR :16-24)
2. Awasi konsumsi makanan atau
cairan
3. Perhatikan adanya mual dan
muntah
4. Berikan makanan sedikit tapi
sering
5. Kolaborasi pemberian obat
antiemetik
2. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
3. Gejala yang menyertai akumulasi
toksin endogen yang dapat
mengubah atau menurunkan
pemasukan dan memerlukan
intervensi
4. Porsi lebih kecil dapat
meningkatkan masukan makanan
5. Diberikan ½ jam sebelum makan
dan dapat menurunkan mual dan
meningkatkan toleransi pada
makanan
3. Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan nyeri post op
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24
jam diharapakan tidak ada
hambatan mobilitas fisik
Kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
1. Bina hubungan saling percaya
dengan pasien dan keluarga
2. Kaji respon emosi, sosial, dan
1. Memudahkan proses pengkajian dan
tindakan keperawatan agar terjalin
hubungan saling percaya antara
pasien, keluarga dan tim medis
2. Untuk menentukan penyebab dari
keletihan (misalnya, karena
(TD :120/80mmHg, N :
80-100x/mnt, RR : 16-
24x/menit)
-pasien nyaman, nyeri
berkurang
-px mampu menggerakkan
kakinya dan mobilisasi
berjalan
spiritual terhadap aktivitas
3. Berikan teknik relaksasi (misalnya
distraksi) selama aktivitas
4. Bantu pasien untuk mengubah
posisi secara berkala, bersandar,
duduk, berdiri, dan ambulasi yang
dapat ditoleransi
5. Kolaborasikan dengan ahli terapi
okupasi
perawatan, nyeri, dan pengobatan)
3. Teknik distraksi dapat
meminimalkan ansietas dan stres
4. Membantu meregangkan otot-otot
yang kaku
5. Untuk merencanakan dan memantau
program aktivitas sesuai kebutuhan
4. Risiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24
jam diharapakan risiko
infeksi berkurang.
Kriteria hasil :
-tidak ada tanda-tanda
infeksi (panas, merah,
bengkak, nyeri, penurunan
1. Kaji kulit dan identifikasi pada
tahap perkembangan luka
2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau,
serta jumlah dan tipe cairan luka
3. Pantau peningkatan tanda-tanda
6. Mengetahui sejauh mana
perkembangan luka mempermudah
dalam melakukan tindakan yang
tepat
7. Mengidentifikasi tingkat
keparahan luka akan
mempermudah intervensi
8. Suhu tubuh yang meningkat dapat
fungsi kulit)
-tidak ada deformitas
-tidak nyeri
-tanda-tanda vital normal
(TD : 120/80, nadi : 80-
100, suhu : 36,5-37,5
RR :16-24)
vital terutama suhu tubuh
4. Berikan perawatan luka dengan
tehnik aseptik. Balut luka dengan
kasa kering dan steril, gunakan
plester kertas
5. Jika pemulihan tidak terjadi
kolaborasi tindakan lanjutan,
misalnya debridement
6. Setelah debridement, ganti
balutan sesuai kebutuhan
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi
diidentifikasikan sebagai adanya
proses peradangan
9. Tehnik aseptik membantu
mempercepat penyembuhan luka
dan mencegah terjadinya infeksi
10. Agar benda asing atau jaringan
yang terinfeksi tidak menyebar
luas pada area kulit normal lainnya
11. Balutan dapat diganti satu atau dua
kali sehari tergantung kondisi
parah/ tidak nya luka, agar tidak
terjadi infeksi
12. Antibiotik berguna untuk
mematikan mikroorganisme
pathogen pada daerah yang
berisiko terjadi infeksi
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No
.
Waktu
Tgl/jamTindakan TT
Waktu
Tgl/jam
Catatan Perkembangan
(SOAP)TT
Dx
.
26-10-14
07.00
08.00
09.00
10.00
Operan dengan dinas malam
Membina hubungan saling percaya dengan
pasien dan keluarga (mengucapkan salam dan
menjelaskan tindakan yang akan dilakukan)
Memberikan terapi injeksi
Hypobhac 50mg
Ketorolac 30mg
Ranitidin 50mg
(tidak ada tanda-tanda alergi)
Mengkaji tingkat nyeri ( nyeri di daerah paha
kanan atas setelah operasi, skala nyeri 5, nyeri
dirasakan saat kaki digerakkan dan berjalan)
Observasi tanda-tanda vital
TD : 110/80mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
26-10-14 Dx 1.
S : px mengeluh nyeri
O : TD : 110/80mmHg, Nadi : 80x/menit,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,7oC, terpasang
infus RL 1500cc/24jam 14 tpm
P : nyeri post op
Q : cekot-cekot
R : di daerah paha kanan atas
S : skala 5
T : saat bergerak dan berjalan
Px tampak gelisah dan menahan sakitnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2.
S : Px mengeluh mual
O : A : BB SMRS = 52kg
11.00
12.00
13.00
16.00
17.00
Suhu : 36,7oC
Observasi pemasangan infus : lancar
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam bila
nyeri timbul (pasien melakukan)
Membantu px memberikan makan sedikit tapi
sering (px masih merasa mual, makan tidak
nafsu makan)
Menganjurkan pasien untuk istirahat tidur
Menganjurkan pasien untuk mobilisasi duduk
(pasien sudah bisa)
Memberikan terapi injeksi
Hypobhac 50mg
Ketorolac 30mg
Ranitidin 50mg
(tidak ada tanda-tanda alergi)
Observasi tanda-tanda vital :
TD : 110/70
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
BB MRS = 50kg
B : Hb 10,9 g/dl
Hct 34,9%
C : px terlihat lemas
D : diit bebas habis ½ porsi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 3.
S : -
O : -pasien tampak sulit untuk menggerakkan
kakinya
-pasien belum bisa berjalan
-pasien sudah bisa mobilisasi duduk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Dx.4
S : -
O : -terdapat balutan luka pada paha kanan
atas dengan pemasangan drain (+) 100cc
18.00
Suhu : 360C
Keadaan umum pasien cukup baik, kesadaran
kompos mentis, perfusi HKM, GCS 456,
terpasang infus RL lancar
Observasi produksi drain ±100cc warna merah
segar
warna merah segar
- LED = 15 mm
-adanya deformitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
27-10-14
07.00
08.00
09.00
10.00
Operan dengan dinas malam
Membina hubungan saling percaya dengan
pasien dan keluarga (mengucapkan salam dan
menjelaskan tindakan yang akan dilakukan)
Memberikan terapi injeksi
Hypobhac 50mg
Ketorolac 30mg
Ranitidin 50mg
(tidak ada tanda-tanda alergi)
Mengkaji tingkat nyeri ( nyeri di daerah paha
kanan atas setelah operasi, skala nyeri 4, nyeri
dirasakan saat kaki digerakkan dan berjalan)
Observasi tanda-tanda vital
27-10-14 Dx 1.
S : px mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang
O : TD : 100/60mmHg, Nadi : 80x/menit,
RR : 21x/menit, Suhu : 36,4oC, terpasang
infus RL 1500cc/24jam 14 tpm
P : nyeri post op
Q : cekot-cekot
R : di daerah paha kanan atas
S : skala 4
T : saat bergerak dan berjalan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien KRS
09.30
10.00
12.00
13.00
15.00
16.00
TD : 100/60mmHg
N : 80x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,4oC
Observasi pemasangan infus : lancar
Observasi produksi drain 50cc warna merah
darah
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam bila
nyeri timbul (pasien melakukan)
Membantu px memberikan makan sedikit tapi
sering (mual sedikit berkurang, makan habis ½
porsi)
Menganjurkan pasien untuk istirahat tidur
Menganjurkan pasien untuk mobilisasi duduk
(pasien sudah bisa)
Memberikan terapi injeksi
Hypobhac 50mg
Ketorolac 30mg
Ranitidin 50mg
Dx 2.
S : Px mengatakan mual sudah berkurang
O : A : BB SMRS = 52kg
BB MRS = 50kg
B : Hb 10,9 g/dl
Hct 34,9%
C : px terlihat lemas
D : diit bebas habis 1 porsi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien KRS
Dx 3.
S : -
O : -pasien tampak sulit untuk menggerakkan
kakinya
-pasien belum bisa berjalan
-pasien sudah bisa mobilisasi duduk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pasien KRS, Intervensi dilanjutkan di
rumah, pasien latihan mobilisasi berjalan.
17.00
18.00
(tidak ada tanda-tanda alergi)
Observasi tanda-tanda vital :
TD : 120/70
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,50C
Keadaan umum pasien cukup baik, kesadaran
kompos mentis, perfusi HKM, GCS 456,
terpasang infus RL lancar
Observasi produksi drain ±2cc warna merah
segar
Aff infus
Pasien KRS
Dx.4
S : -
O : -terdapat balutan luka pada paha kanan
atas dengan pemasangan drain (+) 2cc warna
merah
-adanya deformitas (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien KRS, kontrol
(+)
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST AFF PLATE
FEMUR DEKSTRA + OSTEOMIELITIS KRONIS DI RUANG
BOUGENVIL RSUD DR. MOH. SOEWANDHIE
SURABAYA
Oleh :
NUR ALISANIM : 143.0062
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2014
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST AFF PLATE
FEMUR DEKSTRA + OSTEOMIELITIS KRONIS DI RUANG
BOUGENVIL RSUD DR. MOH. SOEWANDHIE
SURABAYA
Oleh :NUR ALISA
NIM : 143.0062
Mengetahui Surabaya, 31 Oktober 2014
Penguji pendidikan Penguji Lahan
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST AFF PLATE
FEMUR DEKSTRA + OSTEOMIELITIS KRONIS DI RUANG
BOUGENVIL RSUD DR. MOH. SOEWANDHIE
SURABAYA
Oleh :
NUR ALISANIM : 143.0062
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2014
top related