Transcript
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M
DENGAN GANGGUAN LONG TERM MECHANICAL VENTILATION e.c
RESPIRATORY FAILURE e.c HAP + AKI superimposed CKD e.c Hipertensi
DI RUANG GICU (GENERAL INTENSIVE CARE UNIT)
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Disusun Oleh:
DANITA SUCI LESTARI
220112140092
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M
Tanggal Lahir : 15 Juli 1954
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Kultur : Sumatera
Diagnosa Medis : Long Term Mechanical Ventilation e.c Respiratory
Failure e.c HAP + AKI Superimposed CKD e.c
hipertensi
Tanggal Pengkajian : 6 maret 2015
Tanggal Masuk GICU : 2 maret 2015
No. Medrec : 1432861
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Keluhan tidak terkaji dikarenakan pasien mengalami penurunan
kesadaran
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien saat pengkajian merupakan hari ke 4 dirawat di ruang GICU.
Pasien saat pengkajian mengalai penurunan kesadaran, pasien sudah
menggunakan ventilator tipe CPAP/PSV, pasien terpasang CVP line,
terdapat edema di ekstremitas atas dan bawah.
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien dirawat di Fresia III.
±4 jam sebelum masuk GICU klien mengalami sesak nafas. Sesak dirasakan
bertambah saat melakukan aktifitas ringan. Sesak dirasakan terus menerus
hingga klien tidak dapat melakukan aktifitas apapun, lalu klien dibawa ke
GICU untuk dilakukan pemasangan ventilator dengan mode SIMV dengan
VT 600ml, PEEP 6 cmH2O, F1O2 50%, PP 20 cmH2O, RR 11 x/menit.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai hipertensi sejak 30
tahun yang lalu dan asma sejak SMP.
D. Riwayat Keluarga
Tidak terkaji
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Pasien selama ini merupakan kepala keluarga. Hubungan klien
dengan keluara sangat baik. Klien beragama islam. Setiap hari keluarga
berkunjung untuk mendoakan pasien.
F. KEBUTUHAN DASAR
KDM SMRS Keadaan Sekarang
Nutrisi
a. makan
- frekuensi
- jumlah
- diet
b. minum
- frekuensi
- jumlah
- jenis
Tidak dapat dikaji
Diet cair enteral 6 kali
perhari
50cc susu cair + 20cc air
personde
Kumulatif: 5600cc/hari
Eliminasi
1. BAK
- frekuensi
- jumlah
- warna
2. BAB
- frekuensi
- konsistensi
- warna
Tidak dapat dikaji
Klien terpasang kateter
folley, warna urine kuning
jernih, volume urine dicatat
setiap jam
Klien belum BAB. Klien
terpasang diapers.
Aktivitas Tidak dapat dikaji Aktivitas klien dibantu total
KDM SMRS Keadaan Sekarang
-Jenis aktivitas
-Olahraga
-Rekreasi
Istirahat/tidur Tidak dapat dikaji Klien dibawah pengaruh
obat midozolam 8mg/jam
dalam NaCl 0,9% 15 cc
melalui syring pump.
Personal Hygiene
- Mandi
- Sikat gigi
- Keramas
Tidak dapat dikaji
1 kali dilap
1 kali dengan listerine
-
3. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Sopor (dalam pengaruh obat) GCS: E1M2V1
TTV :
- TD : 153/82 mmHg,
- MAP : 107 mmHg
- HR : 107 x/mnt
- RR : 12 x/mnt
- Suhu : 35.40C
- Saturasi O2: 100%
Dengan bantuan ventilator:
- Tipe : CPAP/ PSV
- Ppeak : 24
- Vte : 620
- SR : 16
- PEEP : 16
- Ft : 0,5
- F1O2 : 50
ANTROPOMETRI
TB : 170 cm
BB : 60 kg IMT : bb/(tb)2= 60/(1,7)2= 20,7 (obesitas)
A. Sistem Respirasi
Pasien terpasang ETT nomer 8 dengan kedalaman 22cm dan
disambungkan ke ventilator dengan mode CPAP/PSV, tidak tampak
penggunaan otot napas tambahan saat bernapas, tidak tampak retraksi dinding
dada, sputum kental saat disuction, tidak ada krepitasi pada tulang hidung
maupun tulang dada, pengembangan dada simetris kiri=kanan, terdengar
ronkhi di paru kiri dan kanan, cracles (-), wheezing (-), suara perkusi sonor
pada area paru.
B. Sistem Kardiovaskuler
Pasien tidak tampak sianosis, clubbing finger (-), CRT tidak terkaji
karena kuku pucat, gambaran ekg monitor sinus takikardi, terpasang CVP line,
akral teraba dingin, terdapat edema pada ekstremitas atas derajat 4 dengan
kedalaman >5mm, dan ekstremitas bawah edema derajat 4 dengan waktu
kembali tekan > 5 detik, HR 107x/menit, TD: 153/82mmHg, bunyi jantung
normal.
C. Sistem Gastrointestinal
Mukosa mulut tampak kering, gigi ompong pada bagian samping, lidah
merah muda, terpasang NGT, retensi cairan (-), asites (+), hepatomegali (-),
bising usus 2-3x/menit.
D. Sistem Muskuloskeletal
Tidak terdapat lesi, deformitas, dan fraktur. Kekuatan otot tidak dapat
dikaji karena pasien tidak sadar, edema ekstremitas atas (+/+) derajat 4 dengan
kedalaman 5mm, edema ektremitas bawah (+/+) derajat 4 dengan waktu
kembali > 5 detik, akral teraba dingin
E. Sistem Neurologi
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1V1M2, refleks
cahaya ada, ukuran pupil 2mm.
F. Sistem Urogenital
Pasien terpasang kateter folley, keluaran urine ± 1700 cc/24 jam,
berwarna kuning pekat, terdapat edema ekstremitas atas (+/+) derajat 4 dengan
kedalaman 5mm, edema ektremitas bawah (+/+) derajat 4 dengan waktu
kembali > 5 detik, akral teraba dingin.
G. Sistem Integumen
Kulit tampak kering, turgor jelek, kuku tampak pendek dan bersih.
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Foto Thorak
Kesan: Kardiomegali dengan edema paru, ujung mahocart setinggi
paravertebra thorakal 6 kanan, ujung CVC setinggi corpus vertebra thorakal 1
B. Laboratorium
No. Pemeriksaan Tanggal Nilai Rujukan06/3/2015 07/3/1015 10/3/201
51. Hematologi
Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Lekosit Trombosit Index
EritrositMCVMCHMCHC
7,2 g/dL22 %2,78
20.800 166.000
78,1 fL25,9 pg33,2%
8,826
3,2827.100126.000
7826,834,4
7,824
34,5003,0
117.000
80,026,032,5
12,0 – 16,05 g/dL35 – 47 %
3,6 – 5,8 juta/uL4400 – 11300 / mm3
150.000 – 450.000/ mm3
80 – 100 fL26 – 34 pg32 – 36%
2. Kimia Klinik Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium Cl Ca bebas Magnesium
(Mg)
1819,971351345.21024,792,76
1156,581271314,41004,792,16
1807,83
1314,41014,352,36
15 – 50 mg/dL0,5 – 0,9 mg/dL
< 140 mg/dL135 – 145 mEq/L3,6 – 5,5 mEq/L98 – 108 mEq/L4,7 – 5,2 mEq/L
1,70 – 2,55 mEq/L
4. AGDpHPCO2PO2HCO3SBC
7,27301821415
7,38425,9161,015,2
7,35 – 7,4535 – 45 mmHg69 – 116 mmHg22 – 25 mEq/L
No. Pemeriksaan Tanggal Nilai Rujukan06/3/2015 07/3/1015 10/3/201
5SBEABESaturasi O2T CO2
-12-1299%15
-7,999,3%29,6
(-2) – (+3) mEq/L98-100 %
22 – 29 mmol/L
5. Terapi
a. Nutrisi : susu formula 6 x 50 cc
b. Cairan : NaCl 0,9% 1500 cc/24jam
c. Obat-obatan:
Noradrenalin 0,05 mg/kgBB/menit
Midozolam 8 mg/jam
Lasix 30 mg/jam
Sucralfat 2x 1000mg PO
Amiodaron 1x200mg PO
Meronem 3x1gr IV
Levofloxacin 1x750mg IV
Omeprazole 2x40mg IV
Heparin 2x5000 IU SC
II. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1 DS: -
DO:bunyi nafas terdengar ronkhi di paru kiri dan kanan, hasil AGD: Ph 7.27, PCO2 30 mmHg, HCO3 14 mEq/L, T CO2 15 mmol/L
Kontaminasi dari peralatan rumah sakit
↓Masuk ke saluran nafas bagian
atas↓
Infeksi di saluran nafas bagian atas
↓Infeksi kemudian turun ke saluran nafas bagian bawah
↓Dilatasi pembuluh darah
↓Eksudat plasma masuk ke
alveoli↓
Alveoli kesulitan menjalankan tugasnya dalam proses
pertukaran gas↓
Udara yang masuk menjadi terbatas
↓Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas
2 DS:-DO:terdapat edema di ekstremitas bawah dan atas pasien, hasil pemeriksaan laboratorium : ureum 181 mg/dL, kreatinin 9.97 mg/dL, Natrium 134 mEq/L, Kalium 5.2 mEq/L, Mgnesium 2.76 mg/dL
Gangguan fungsi ginjal↓
Kerusakan sel-sel ginjal↓
Gagal ginjal↓
Kegagalan ginjal untuk membuang sisa metabolisme
↓Peningkatan ureum dalam
darah↓
AKI↓
Iskemik ginjal↓
Pelepasan renin↓
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
Renin mengubah protein angiotensin menjadi
angiotensin I↓
ACE mengurai angiotensin I menjadi angiotensin II
↓Angiotensi II mempengaruhi
vasokonstriksi pembuluh darah
↓Sekresi aldosteron
↓Ion exchange di tubulus ginjal
↓Reabsorbsi Na dan air
↓Retensi perifer meningkat
↓Peningkatan volume cairan
ekstraseluler↓
Edema↓
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
3 DS:
-
DO:konjungtiva pasien berwarna pink pucat, mukosa bibir warna pink pucat, akral teraba dingin, hasil pemeriksaan lab darah hb 7.2 g/dL, ht 22 %, eritrosit 2.78 juta/uL
Gangguan fungsi ginjal↓
Ginjal tidak dapat menghasilkan eritropoietin untuk pematangan sel darah
merah↓
Produksi eritrosit menurun↓
Anemia↓
Hb pasien menurun↓
Suplai oksigen ke jaringan berkurang
↓Gangguan perfusi jaringan
Gangguan perfusi jaringan
No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
4 DS: -DO:- TD = 153/82 mmHg- HR = 107 x/menit.- Sianosis (+)- Jumlah urin ±
40cc/jam, urine berwarna kuning pekat,
- Keseimbangan cairan akumulatif sebelumnya +2000 cc/ 24 jam.
- Hasil foto thorax: Kardiomegali tanpa bendungan paru
↓ Suplai O2 ke miocard↓
Perubahan integritas membran miokard
↓↓ Kontraktilitas Jantung
↓↑ Afterload
↓↓ Stroke Volume
↓Cardiac output yang dihasilkan menurun
↓Risiko penurunan curah
jantung
Risiko penurunan curah jantung
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan anemia
4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan suplai O2
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M Ruangan : GICUNo. Medrec : 1432861 Nama Mahasiswa : Danita Suci Lestari
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar ditandai dengan bunyi nafas terdengar ronkhi di paru kiri dan kanan, Hasil lab Ph 7.27, PCO2 30 mmHg, HCO3 14 mEq/L, T CO2 15 mmol/L
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam gangguan pertukaran gas akan berkurang dengan kriteria hasil: Frekuensi pernapasan
dalam batas normal (16-24 x/mnt)
Suara napas ronkhi terdengar berkurang
Hasil AGD mengalami perbaikan:
pH : 7,35 – 7,45PCO2: 35 – 45 mmHgPO2 : 69 – 116 mmHgHCO3 : 22 – 25 mEq/LT CO2: 22 – 29 mmol/L
1. Posisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur 150-300
2. Lakukan nebulisasi dengan cairan NaCl 0,9%
3. Berikan fisioterapi dada
4. Lakukan suction untuk mengurangi sekret, batasi penghisapan 10-20 detik. Berikan hiperventilasi sebelum melakukan penghisapan. Gunakan tekanan 120 mmHg hingga 160 mmHg untuk closed suction
5. Auskultasi dada untuk mengetahui suara nafas pasien,
1. Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi
2. Membantu mengencerkan sekret
3. Meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru
4. Membantu pengeluaran sekret yang tidak dapat keluar karena kemampuan batuk pasien yang tidak efektif
5. Memberikan informasi tentang ada/tidaknya cairan di paru-paru
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
catat ada/tidaknya bunyi napas tambahan
6. Awasi status respirasi dan oksigenasi pasien
7. Catat kelembapan inspirasi dan suhu
8. Awasi hasil pemeriksaan AGD dan nadi oksimetri
dan untuk evaluasi dari intervensi yang sudah dilakukan
6. Mengevaluasi kepatenan efektivitas pernapasan
7. Dehidrasi dapat mengeringkan cairan paru normal sehingga menyebabkan sekret menjadi kental. Suhu harus dipertahankan pada suhu tubuh untuk menurunkan resiko kerusakan silia dan reaksi hipertermi
8. Mengevaluasi fungsi pernapasan pasien
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal ditandai dengan terdapat edema di ekstremitas bawah dan atas pasien, hasil pemeriksaan laboratorium : ureum 181 mg/dL, kreatinin 9.97 mg/dL, Natrium 134
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Tanda vital dalam batas
normal:TD: 110-120/70-80 mmHgNadi: 60-100 x/mnt
1. Awasi denyut jantung, TD, dan adanya peningkatan JVP.
2. Ukur nilai CVP pasien
3. Catat pemasukan dan pengeluaran cairan, termasuk index water lose
1. Takikardi dan hipertensi dapat terjadi terjadi karena kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urin, perubahan pada system rennin-angiotensin. Pengawasan invasif diperlukan untuk mengkaji volume intravaskuler. Khususnya pada pasien dengan fungsi jantung yang buruk
2. CVP dapat menunjukkan volume cairan tubuh pasien
3. Hal ini untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
mEq/L, Kalium 5.2 mEq/L, Mgnesium 2.76 mg/dL
RR: 16-24 x/mntSuhu: 360C-37,50C
Hasil pemeriksaan kimia klinik darah dalam batas normalUreum 15 – 50 mg/dLKreatinin 0,7– ,2 mg/dLNatrium135–145mEq/LKalium 3,6 – 5,5 mEq/LMagnesium
4. Monitor tingkat kesadaran pasien, awasi adanya perubahan mental dan adanya kegelisahan.
5. Awasi pemeriksaan laboratorium, BUN, kreatinin, ureum dan kreatinin, natrium, kalium
6. Awasi pemeriksaan foto dada.
7. Siapkan pasien untuk dialisis sesuai indikasi
cairan, dan penurunan resiko kelebihan cairan
4. Perubahan tingkat kesadaran pasien dapat menunjukkan akumulasi toksin, ketidakseimbangan elektrolit, atau terjadinya hipoksia
5. BUN dan kreatinin mungkin meningkat. Kreatinin adalah indikator yang lebih baik untuk mengetahui fungsi ginjal. Natrium meningkat akibat reabsorpsi natrium yang terganggu,kreatinin urin menurun sesuai dengan peningkatan kreatinin serum
6. Peningkatan ukuran jantung, efusi pleura, infiltrat/kongesti menunjukkan respon akut terhadap kelebihan cairan atau perubahan kronis sehubungan dengan gagal ginjal dan jantung
7. Dilakukan untuk membantu kerja ginjal sehingga dapat memperbaiki kelebihan volume, ketidakseimbangan elektrolit, asam/basa, dan untuk menghilangkan toksin
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan anemia ditandai dengan konjungtiva pasien berwarna pink pucat, mukosa bibir warna pink pucat, akral teraba dingin, hasil pemeriksaan lab darah hb 7.2 g/dL, ht 22 %, eritrosit 2.78 juta/uL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan perfusi jaringan membaik dengan kriteria hasil: Akral hangat CRT < 2 detik Tanda vital dalam batas
normal:TD:110-120/70-80
mmHgNadi: 60-100 x/mntRR: 16-24 x/mntSuhu: 360C-37,50C
Klien tidak nampak pucat
Hasil pemeriksaan hematologi darah dalam batas normalHemoglobin 12,0–16,05 g/dLHematokrit 35 – 47 %Eritrosit 3,6 – 5,8 juta/uL
1. Awasi pemeriksaan laboratorium darah Hb,Ht, eritrosit
2. Kolaborasi pemberian PRC
3. Awasi tanda vital, pengisian kapiler, warna kulit/membran mukosa
4. Awasi perubahan penurunan suhu tubuh pasien, pertahankan suhu tubuh hangat
5. Dorong latihan ROM selama pasien bedrest
1. Mengidentifikasi defisiensi dan acuan kebutuhan pengobatan serta menunjukkan respon terhadap terapi
2. Memperbaiki defisiensi dan meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen
3. Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan
4. Vasokonstriksi menurunkan sirkulasi ke perifer. Kenyamanan pasien/kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari rasa panas berlebihan pencetus vasodilatasi
5. Meningkatkan sirkulasi darah ke perifer
4. Resiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan obat antiaritmia atau Ca 1. Untuk membantu menurunkan
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
jantung berhubungan dengan penurunan suplai O2
keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi penurunan curah jantung /stabil, dengan kriteria hasil :
-TTV dalam batas normalTD:110-120/70-80 mmHgNadi: 60-100 x/mntRR: 16-24 x/mntSuhu: 360C-37,50C- Warna kulit normal.- Tidak ada disritmia- Tidak ada edema paru
dan perifer- Tidak ada distensi vena
jugular.- Jumlah dan warna urine
dalam batas normal.- Keseimbangan cairan
akumulatif ± 500 cc/ 24 jam.
AGD dalam batas normal pH : 7,35 – 7,45
channel bloker: Amiodaron
1x200mg PO
2. Berikan obat antikolesterol
Heparin 2x5000 IU SC
3. Monitor tekanan darah dan awasi
adanya hipotensi ortostatik.
4. Monitor status pernafasan setiap
jam, dan catat adanya dyspneu,
takipneu (frekuensi dan irama
napas), jumlah bunyi dan irama
jantung, nadi.
5. Monitor suhu, warna dan
pompa jantung, mempertahankan
kontraktilitas jantung sehingga
pembuluh darah akan rileks dan
memperlambat denyut jantung.
2. Membantu mengencerkan dan
mencegah pembentukan trombus
baru yang dapat meningkatkan
risiko penurunan curah jantung.
3. Hipotensi ortostatik dapat terjadi
dengan aktifitas karena efek obat
(vasodilasi), perpindahan secara
diuretik atau pengaruh fungsi
jantung
4. Penurunan curah jantung
mengakibatkan penurunan
kekuatan nadi/ kelemahan dan
peningkatan pernafasan.
5. Mengetahui status fungsi vetrikel
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
PCO2: 35 – 45 mmHgPO2 : 69 – 116 mmHgHCO3 : 22 – 25 mEq/LT CO2: 22 – 29 mmol/L
kelembaban kulit, sianosis serta
saturasi O2 setiap jam.
6. Pantau hasil EKG dan monitoring
EKG.
7. Monitor intake dan output cairan
setiap jam serta catat karakteristik
urin.
8. Monitor hasil laboratorium,
seperti hematologi, AGD.
dan perfusi jaringan perifer.
6. Untuk melihat gambaran fungai
jantung, perbaikan infark.
7. Oliguria menunjukkan adanya
penurunan CO sedangkan
kelebihan cairan dapat
menimbulkan edema.
8. Mengetahui keseimbangan
elektrolit dan status oksigenasi
tubuh.
IV. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M Ruangan : GICUNo. Medrec : 1432861 Nama Mahasiswa : Danita Suci Lestari
No. Dx
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
06/ 03/ 2015
15.00
16.00
17.00
18.0019.00
- Memposisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur 30’
- Mengawasi status respirasi dan oksigenasi - Mencatat kelembapan inspirasi dan suhu- Mengawasi denyut jantung dan tekanan
darah- Mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan - Mengauskultasi suara nafas - Memberikan nutrisi personde susu 50cc
dengan bilas air 20 cc- Memberikan Amiodaron 200mg dihancurkan
dan dicampur dengan air 20 cc dan dibilas dengan air 20cc
- Mengukur nilai CVP- Melakukan nebulisasi dengan cairan NaCl
0,9% 3cc- Melakukan closed suction <10detik sambil
melihat saturasi oksigen pasien
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. M Ruangan : GICUNo. Medrec : 1432861 Nama Mahasiswa : Danita Suci Lestari
TANGGAL/JAM SOAP PARAF
top related