Linee Guida pratiche sulluso dei distanziatori nellasma bronchiale 2008 Commissione Asma.
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Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale
2008
Commissione Asma
?
Linee Guida SIGN-BTS nov 2007
Qualità evidenza
I pazienti che seguono terapie basate sull’evidenza
presentano outcomes migliori
D.Sackett 1998
La Medicina Basata sull’ EvidenzaLa Medicina Basata sull’ EvidenzaEBMEBM
Rappresenta l’utilizzo scrupoloso chiaro e preciso delle migliori conoscenze disponibili al momento, allo scopo di aiutare il processo decisionale che riguarda la cura dei singoli pazienti
Sackett DL. 1998
Le decisioni cliniche devono Le decisioni cliniche devono derivarederivare
Esperienza
individuale
Miglior evidenza della letteratura
Valori e preferenze del paziente
Sackett DL. 1998
Alla ricerca della migliore evidenza:
1.Studi Randomizzati
2.Metanalisi
3.RS
Spacers vs nebulisers for β-agonist treatment of acute asthma Cochrane Dat Syst Rev 2006
CD000052. Cates CJ 25 Studi Clinici Randomizzati età 1-17 anni
QUALITA’ EVIDENZA A
Nessuna differenza nella frequenza dei ricoveri, pro spacer
Minor permanenza in PS: – 0.47 hrs
Minor - 7.6%
No life threatening asthma
βeta agonist through MDI with holding chambers vs nebulizer for asthma in children under 5 years of age. Castro-Rodriguez J Pediatr 2004
6 SCR età 12-60 mesi con asma lieve-moderato
QUALITA’ EVIDENZA A
Riduzione frequenza ricovero:OR 0.42 (IC 95% da 0.24 a 0.72)
Miglioramento score clinico: SMD -0.44 (IC 95% da -0.68 a -0.20)
Lo spray predosato (pMDI) metodo più pratico ed economico di somministrare i farmaci in forma di aerosol
Difetti• manca indicatore dose residua• velocità > 120 km/ora • necessita buona coordinazione
Solo il 10% dei Pediatri di famiglia dimostrava di avere una tecnica inalatoria perfetta: 7 step su 7Mas Arch Dis Child 1992
Solo il 22% di 530 bambini (età media 8 anni) seguiti dal loro medico curante non compiva errori fondamentali con lo spray Ten Have J Asthma
2008
Spray da solo
Copertina ottobre 2007 Arch Dis Child
Distanziatore con Distanziatore con boccaglioboccaglio
corpo
valvola
Distanziatore con Distanziatore con mascheramaschera
mascheracorpo
valvola
Vantaggi spray con il distanziatore1. Non necessaria fine coordinazione
2. Si riduce il Diametro Aerodinamico di Massa
< 5 μm
3. Rallentamento3. Rallentamento
MMAD > 5 μm
Metered-Dose InhalerThe Emergency Department OrphanTien et al Arch Pediatr Adolesc Med.2001
Utilizzo preferenziale
SpacerNebulizzatore
22 U.O di Pediatria del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma
95%
Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005
Utilizzo preferenziale
SpacerNebulizzatore
131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma
30%
Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005
Verifi ca della tecnica
SempreSpessoQualche voltaMai
41%
131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma
Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005
Principali ostacoli ad una maggior Principali ostacoli ad una maggior diffusione dell’uso dello spray con il diffusione dell’uso dello spray con il distanziatore distanziatore
• Abitudine•Scarsa conoscenza•Motivi economici•Motivi igienici•Timori di un aumento del carico di lavoro Linee Guida SIAIP
2008
Le competenze tecniche dei medici Amirav 1994 50 Pediatri specializzandi
Numero medio di step eseguiti correttamente 2,3 SU 7
Non si ricordavano di scuotere lo spray 85%
Non trattenevano il respiro per un tempo sufficiente 72%
Le competenze tecniche dei pazienti256 bambini asmatici età 4-16 anni che usavano abitualmente lo spacer Pedersen 1986
non scuotevano lo spray 34% inalazione troppo veloce 29%
trattenevano il respiro < 7 sec 39%
Come riuscire a colmare
il gap tra evidenza e
pratica di ogni giorno ?
by Commissione Asma
Linee Guida pratiche
“raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”.
Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National Academic Press, 1992
Principali criteri di validità Principali criteri di validità di una Linea Guidadi una Linea Guida
• Composizione multidisciplinare del gruppo
• La descrizione sistematica delle evidenze e del metodo utilizzato per valutarle
• Il grading o forza delle raccomandazioni
Piano Nazionale Linee Guida www.pnlg.it download 14/2/2008
Multidisciplinarietà Multidisciplinarietà gruppogruppo
LG spacer LG spacer
• Pediatri di famiglia 1 ospedalieri 5 universitari 3• Rappresentanti dei• pazienti 1• Infermieri 1• Revisori esterni 3
2008
ricerca letteratura fino a dicembre 2007ricerca letteratura fino a dicembre 2007
MedLine, Embase, Cochrane Library
Revisioni Sistematiche, Studi Clinici Randomizzati, Studi Osservazionali e di laboratorio che riguardavano l’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale
Note metodologicheLG spacer
2008
A.Studi Clinici
Randomizzati ben condotti
Forte raccomandazion
eB.
SCR con imperfezioni minori; prove consistenti di studi osservazionali
Raccomandazione(preponderanza di
beneficio) C.Studi di coorte e caso controllo
D.Opinioni di esperti
Opzione
American Academy of Pediatrics 2007 Clinical Practice Guidelines
2008
Linee Guida Internazionali Linee Guida Internazionali sugli spacersugli spacer
• National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK 2000
• The National Coordinating Centre for Health and Technology Assessment (NCCHTA)/ Università di Southampton. UK 2002
Principali caratteristiche Principali caratteristiche LG Nice e NCCHTALG Nice e NCCHTA
• Evidence Based• Riguardano soprattutto l’uso dei
farmaci somministrati con i device• Manca una graduazione delle
raccomandazioni• Mancano gli aspetti tecnici ed
educazionali• Sono piuttosto datate
Raccomandazioni pratiche LG SIAIP• 20 pagine•100 voci bibliografiche
• Volume e forma• Valvole• Maschera e boccaglio• La tecnica• Le cariche
elettrostatiche• La manutenzione• Pianto/sonno• Dosaggio dei farmaci
2008
• Raccomandazioni
La quantità di farmaco reso disponibile da un distanziatore aumenta in proporzione al suo volume Barry J Aerosol Med 1995
150 ml
DSCG +90%
< 5 μm < 5 μm750 ml
DSCG +124%
Volume corrente = volume d’aria inspirato ed espirato durante un atto respiratorio normale
Volume corrente8 kg 48 ml: necessari 3 atti respiratori per svuotare una camera da 150 ml
25 kg 150 ml:necessario 1 atto respiratorio per svuotare una camera da 150 ml
Volume e formaVolume e forma
150-300 ml età 0-4 anni
500-750 ml > 6-7 anni
•Evitano la ri-immissione di aria all’interno del device•Trattengono le particelle > 5 μ MMAD
Le valvole
Cortisonici
•Deve crearsi una perfetta aderenza tra la maschera e il viso
•Piccole fessure riducono del 50% la quota di farmaco disponibile
• Nel bambino < 4 anniLinee Guida GINA 2006
Amirav Pediatrics 2001
LA TECNICA
> 4 ANNI1. Eseguire un’inalazione profonda e
lenta
2. Trattenere il respiro per 10 secondi
LA TECNICALA TECNICA
< 4 ANNI
1.Maschera ben aderente
2.5 atti respiratori completi (15 secondi)
Numero spruzzi salbutamolo modulato in base alla gravità dell’attacco 2-4 nelle forme lievi fino a 10 nelle moderate-graviLinee Guida SIGN-BTS nov 2007
Il pianto aumenta del 50% la quota di farmaco inalata che impatta contro la parete posteriore dell’orofaringe
Esposito-Festen Chest 2006
Il 69% dei bambini si sveglia durante le manovre e rifiuta la mascherina
Esposito-Festen Chest 2006
Cariche elettrostatiche alle pareti
Accorgimenti per ridurre la cariche elettrostatiche alle pareti
1 2
Spacer usa e getta
Sterilizzabile a 21° in autoclave a 15’
Disinfezione in
amuchina
IGIENE
Espace con boccaglio
27,00
Espace con maschera
33,00
Aerochamber con boccaglio
30,00
Aerochamber con maschera
40,00
Spacer “usa e getta” con boccaglio
2,00
Nebula 115,00
BimboNeb 108,00
Insegnamento tecnica Insegnamento tecnica inalatoriainalatoria
Come insegnare al paziente la tecnica d’uso
• insegnare i vari step consegnando anche indicazioni scritte• eseguire in prima persona una dimostrazione• eseguire una prova pratica• far ripetere la prova soffermandosi sugli sbagli
Sezione dedicata all’educazione
National Heart Lung and Blood Institute 2006
Come rafforzare le competenze del paziente
Sezione dedicata all’educazione
3 lezioni pratiche
57%
98%
Kamps Acta Paediatrica 2002
E’ consigliabile inserire le preferenze del paziente nella scelta del distanziatore personale
Gli apparecchi che ricevevano il maggior gradimento erano poi quelli che i pazienti utilizzavano meglio
Lenney Respir Med 2000
Come rafforzare le competenze del personale sanitario
Sezione dedicata all’educazione
98%
Linee Guida SIAIP 2008
E’ opportuno che medici ed infermieri seguano dei corsi di training che devono essere ripetuti nel tempo
continuavano a mantenere una competenza appropriata:
Sezione dedicata all’educazione
59%
Resnick Ann Allergy 1996
38 medici, 8 mesi dopo una serie di lezione pratiche sulla terapia inalatoria
Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchialen.1 2008
www.siaip.it/mspacedocumenti
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