Transcript
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
HEMOSTASIS
Hemostasis :
keseimbangan mekanisme antara prokoagulan dengan antikoagulan yang dilakukan tubuh
apabila terjadi kerusakan dalam pembuluh darah.
mekanisme untuk menghentikan perdarahan secara spontan melalui spasme pembuluh
darah,sumbat trombosit, pembekuan darah dan pertumbuhan jaringan ikat
Kryopresipitat :
Suatu plasma darah beku yang dicarirkan dalam suhu 4 C yang berisi faktor VIII dan
fibrinogen(faktor I).
Mekanisme hemostasis
Respons hemostasis normal terhadap kerusakan vaskular bergantung pada interaksi yang
terkait erat antara dinding pembuluh darah, trombosit yang bersirkulasi, dan faktor
pembekuan trombosit.
1. Vasokontriksi
Vasokontriksi segera pada pembuluh darah yang terluka dan konstriksi refleks pada
arteri kecil dan arteriol di sekitarnya menyebabkan perlambatan awal aliran darah ke
daerah perlukaan. Jika terdapat kerusakan yang luas, reaksi vaskular ini mencegah
keluarnya darah. Aliran darah yang berkurang aktivasi kontak pada trombosit dan
faktor koagulasi. Zat amine vasoaktif dan tromboksan A2 yang dilepaskan dari trombosit,
serta fibrinopeptida yang dilepaskan selama pembentukan fibrin, juga mempunyai
aktivitas vasokontriksi.
2. Reaksi trombosit dan pembentukan sumbat hemostasis primer
Setelah timbul kerusakan pada lapisan endotel, terjadi perlekatan awal trombosit pada
jaringan ikat terpajan, yang di perkuat oleh VWF. Kolagen yang terpajan dan trombin
trombosit melepaskan isi granulanya dan mengaktifkan sintesis prostaglandin
pembentukan tromboksan A2. ADP yang dilepaskan trombosit membengkak dan
beragregasi. Trombosit lain dari darah yang bersirkulasi ditarik ke daerah cedera.
Agregasi trombosit yang berkelanjutan membesarnya sumbat hemostasis yang segera
menutupi daerah jarinagn ikat yang terpajan. Sumbat hemostasis primer yang tidak stabil
yang dihasilkan oleh reaksi trombosit ini dalam beberapa menit pertama setelah cedera
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
biasanya cukup untuk mengendalikan perdarahanuntuk sementara. Ada kemungkinan
bahwa prostasiklin yang dihaslkan oleh sel endotel dan sel otot polos dinding pembuluh
darah, berperan penting dalam membatasi besarnya sumbat trombosit awal tersebut.
3. Stabilisasi sumbat trombosit oleh fibrin
Hemostasis definitif tercapai apabila fibrin yang dibentuk oleh koagulasi darah
ditambahkan pada massa trombosit tersebut serta oleh retraksi atau pemadatan bekuan
yang diinduksi oleh trombosit.
Setelah cedera vaskular, aktivasi faktor jaringan mengaktifkan faktor VII untuk
mengawali kaskade koagulasi. Agregasi trombosit dan reaksi pelepasan mempercepat proses
koagulasi dengan cara menyediakan fosfolipid membran yang berlimpah. Trombin yan
dihasilkan pada daerah cedera, mengubah fibrinogen plasma yang terlarut menjadi fibrin,
memperkuat agregasi dan sekresi trombosit, dan mengaktifkan faktor XI dan XIII serta
kofaktor V dan VIII. Komponen fibrin pada sumbat hemostasis tersebut berubah menjadi
massa padat fibrin yang berikatan silang.
Hoffbrand, A.V. dkk, KAPITA SELEKTA HEMATOLOGI. Edisi IV
Faktor Yang Berperan Dalam Hemostasis (Jelaskan)
1. Trombosit (produksi,faktor yang mempengaruhi pembentukan trombosit, nilai normal,
struktur, fungsi)
Produksi:
Trombosit diproduksi di sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasmamegakariosit.
prekusor megakariosit megakioblas muncul melelui differensiasi sel induk hemopoietik
.megakariosit akan mengalami pematangan,volum sitoplasma akn membesar dan terjadi
penambahan jumlah lobus inti. Tiap megakariosit bertanggung jawab untuk menghasilkan
sekitar 4000 trombosit. Interval waktu semenjak differensiasi sel induk manusia sampai
produksi trombosit=10 hari. Pengatur utama trombosit=trombopoietin yang dihasilkan di
hati dan ginjal.trombosit mempunyai prekusor utama untuk trombopoietin yaitu C-MPL
IL II juga dapat meningkatkan trombosit dalam sirkulasi
Jml trombosit normal=150.000 - 450.000 /mmk
Struktur
- membran plasma berinvaginasi ke dalam trombosit untuk membentuk suatu
membran terbuka/kanalikular sebagai tempat protein koagulasi plasma diabsorbsi
secara selektif.
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
- Bagian dalam trombosit terdapat=kalsium,nukleotida( ADP dan ATP),dan
serotonin
Struktur trombosit :
Secara ultrasruktur, trombosit terdiri atas :
Zona perifer : terdiri dari glikokalik, suatu membran ekstra yang terletak dibagian
paling luar, didalamnya terdapat membran plasma, dan lebih dalam lagi terdapat
sistem kanal terbuka. Pada membran plasma dan sistem kanal terbuka tersusun dari
fosfolipid.
Zona sol-gel : terdiri atas mikrotubulus, mikrofilamen, sistem tubulus padat (berisi
nukleotida adenin dan kalsium). Selain itu juga terdapat trombostenin, suatu
protein penting untuk fungsi kontraktil.
Zona organela : terdiri atas granula padat (berisi nukleotida adenin/ADP, serotonin,
ketakolamin, faktor trombosit), mitokondria, granula alfa (berisi fibrinogen,
PDGF/platelet-derivat growth faktor, enzim lisosom, vWF, fibronektin, beta-
tromboglobulin, antagonis heparin/PF4, trombospondin, faktor trombosit
3/membran fosfolipoprotein trombosit) dan organela (lisosom dan retikulum
endoplasmik).
Antigen Trombosit
Trombosit juga mengekspresikan antigen ABO dan antigen leukosit manusia (human
leucocyte antigen, HLA) klas I, tetapi tidak mengekspresikan HLA klas II
Antigen trombosit manusia:
- protein permukaan trombosit
- antigen ABO
- antigen leukosit manusia(HLA) KLAS I
Fungsi Trombosit
Membentuk sumbat mekanik terhadap cedera vaskular selama respon hemostasis
normal
Reaksi Trombosit Berupa
- Adhesi
- Sekresi
- Agregasi
- Fusi
- Aktivitas Prokoagulan
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Reaksi Pelepasan Trombosit
Pemajan kolagen dan kerja trombin menyebabkan trombosit mengeluarkan isi
granulanya=ADP,serotonin,fibrinogen,enzim lisosom,beta tromboglobulin dan faktor
penetral heparin kolagen dan trombin akan mengaktifkan sintesis prostaglandin
trombosit terjadi pelepasan diasilgliserol dan inositol trifosfat dari membran
membentuk tromboksan A2,yang menurunkan kadar CAMP dan mencetuskan
reaksi pelepasan trombosit/.
2. Faktor Koagulasi
Faktor koagulasi
Nama Bentuk aktif sumber
I Fibrinogen Sub unit fibrin HatiII Protrombin Protease serin HatiIII Faktor jaringan Reseptor atau kofaktorIV KalsiumV Faktor labil/pro akselerin Kofaktor HatiVI Faktor V teraktivas/akselerinVII Prokovertin Protease serin HatiVIII Faktor anti hemofilik,faktor hemofilia
AKofaktor Sel endotel vaskuler
IX Faktor christmast,faktor hemofili B Protease serin HatiX Faktor stuart power Protease serin HatiXI PTA(plasma tromboplastin
antecedent),hemofilia CProtease serin Hati
XII Faktor hageman transglutaminaseXIII Faktor yang menstabilkan fibrin (untuk
membuat benang2 fibrin agar stabil/lebih dikuatkan lagi.
kofaktor Trombosit
- Faktor fletcher ( prekalikrein ) : faktor pengaktivasi kontak.
- Faktor Fitzgerald ( kininogen berat molekul tinggi ) : faktor pengaktivasi kontak.
Untuk sintesis faktor VII,IX,X dan protrombin didalam hati tergantung keberadaan vitamin K
Faktor pembekuan adalah prekusor/kofaktor enzim.semua enzim kecuali faktor XIII adalah
protease serin=kemampuan untuk menghidrolisis ikatan peptida bergantung pada asam
amino seri yang terletak di pusatnya
Pembekuan yang tak terkaendali akan memyebabkan oklusi pembuluh darah/ trombosis.
3. Inhibitor Koagulasi
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Inhibitor faktor pembekuan
Inhibitor pertama yang bekerja adalah inhibitor jalur faktor jaringan (tissue factor pathway
inhibitor,tFPI) yang terdapat dalam plasma dan trombosit dan terakumulasi pada lokasi
cedera yang disebabkan oleh aktivasi trombosit lokal. TFPI menghambat Xa dan VIIa serta
faktor jaringan untuk membatasi jalur utama invivo. Terjadi inaktivasi langsung trombin dan
faktor protease serin lainnya oleh inhibitor-inhibitor tersebut, antitrombin merupakan yang
paling kuat. Antitrombin menginaktifkan protease serin dengan cara bergabung dengannya
melalui ikatan peptida untuk membentuk kompleks berberat molekul besar yang stabil.
Heparin memperkuat kerja antitrombin secara bermakna. Protein lain yaitu kofaktor heparin
II juga menghambat trombin. Alfa2- makroglobulin, alfa2- antiplasmin, inhibitor C1-esterase
dan α1- antitripsin juga memberi efek inhibisi pada protease serin yang bersirkulasi.
Protein C dan Protein S
Terdapat juga inhibitor kofaktor pembekuan V dan VIII. Trombin berikatan dengan reseptor
permukaan sel endotel yaitu trombomodulin. Kompleks yang terjadi mengaktifkan protein C
yang merupakan protease serin tergantung-Vitamin K, yang mampu menghancurkan faktor V
dan VIII yang aktif, sehingga mencegah pembentukan trombin lebih lanjut. Kerja protein C
diperkuat oleh protein S, yaitu suatu protein lain yang bergantung pada vitamin K, yang
mengikat protein C pada permukaan trombosit. Selain itu, protein C aktif meningkatkan
fibrinolisis.
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Aliran darah
Pada bagian perifer daerah jaringan yang rusak, aliran darah dengan cepat mencapai dilusi
dan penyebaran faktor-faktor aktif sebelum terjadinya pembentukan fibrin. Faktor-faktor
yang aktif dihancurkan oelh sel-sel parenkim hati dan massa berupa partikel disingkirkan
oleh sel kupffer dan sel sel retikuloendotelial lainnya.
Plasmin dan produk pemecahan fibrin
Pembentukan plasmin pada tempat terjadinya cedera juga membatasi besarnya trombus yang
terbentuk. Produk pemecahan fibrinolisis merupakan inhibitor kompetitif terhadap trombin
dan polimerisasi fibrin. Secara normal,α2-antiplasmin menghambat semua plasmin bebas
lokal.
Hubungan Antara Pembuluh Darah,Trombosit Dan Pembekuan Darah.
Mekanisme Fibrinolisis
System Fibrinolitik
Sistem fibrinolitik adalah rangkaian di mana fibrin dipecahkan oleh plasmin ( juga
dinamakan fibrinolisin ) menjadi produk degradasi fibrin, mengakibatkan lisis bekuan.
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Proaktivaror plasminogen
( profibrinolisis )
Kinase ( termasuk streptokinase, stafilokinase, kinase jaringan )
Faktor XIIa
Trombin
Aktivator plasminogen
Urokinase , kinase jaringan
Plasminogen plasmin ( fibrinolisin )
Fibrinogen dan fibrin hasil
degradasi fibrin/
fibrinogen
FIBRINOLISIS
Adalah respon hemostasis normal terhadap cedera vaskular.
Plasminogenplamin.
Plasminogen yang diubah menjadi plamin akan ditingkatkan oleh TPA (aktivator
plasminogen tissue)
TPA=protease serin yang mengikat fibrin
TPA akan diinaktifkan oleh inhibitor aktivator plaminogen( PAI)
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Plasmin yang bersirkulasi akan diinaktifkan olehinhibitor kuat seperti=
- alfa2 antiplasmin,- alfa2 makroglobuin
Fibrinolisis adalah respons hemostatik yang normal terhadap kerusakan vaskular.
Plasminogen (suatu proenzim β-globulin dalam darah dan cairan jaringan) di ubah menjadi
plasmin (suatu protease serin) oleh aktivator-aktivator, baik dari dinding pembuluh darah
(aktivasi intrisik) atau dari jaringan (aktivasi ekstrinsik). Jalur yang terpenting terjadi setelah
pelepasan aktivator plasminogen jaringan (tPA) dari sel endotel. tPA adalah protease serin
yang mengikat fibrin. Proses ini eningkatkan kemampuannya untuk mengubah plasminogen
yang terikat pada trombus menjadi plasmin. Kerja tPA yang bergantung pada fibrin ini sangat
membatasi pembentukan plasmin oleh TPA pada bekuan fibrin. Pelepasan TPA terjadi
setelah stimulus seperti trauma, olahraga, atau stress emosional. Protein C aktif merangsang
fibrinolisis dengan menghancurkan inhibitor TPA dalam plasma. Di sisi lain, trombin
menghambat fibrinolisis dengan mengaktifkan inhibitor fibrinolisis yang diaktifkan trombin
(thrombin-activated fibrinolysis inhibitor, TAFI).
Obat-obat fibrinolitik dipakai secara luas dalam praktek klinik.TPA terapeutik telah disintesis
menggunakan teknologi rekombinan DNA. Streptokinase (suatu zat dari bakteri) adalah
peptida yang dihasilkan oleh Streptococcus hemolyticus dan membentuk kompleks dengan
plasminogen, yang mengubah molekul plasminogen lain menjadi plasmin. Urokinase adalah
TPA yang mula-mula diisolasi dari urine manusia.
Plasmin mampu memecah fibrinogen, fibrin, faktor V,VIII, serta banyak protein lain.
Pemecahan ikatan peptida pada fibrin dan fibrinogen menghasilkan berbagai produk
pemecahan (degradasi). Fragmen terkecil D dan E dapat di deteksi dalam jumlah besar dalam
plasma pasien dengan koagulasi intravaskular diseminata.
Pemeriksaan Fungsi Hemostasis
a. Hitung Darah dan Pemeriksaan Sediaan Apus Darah
Untuk menentukan adanya trombositopeni/tidak dan dapat juga mengetahui penyebabnya,
seperti leukmia akut.
b. Uji Skrinning Pembekuan Darah
Menilai sistem ‘ntrinsik’ dan ‘ekstrinsik’ dan perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Ini
digunakan dalam diagnosis gangguan pembekuan darah.
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
c. Pemeriksaan Khusus Faktor Pembekuan
Sebagian pemeriksaan didasarkan pada APTT (masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan
PT (masa protrombin). Pada pemeriksaan ini semua faktor ada dalam plasma substrat
kecuali faktor yang akan diukur.
d. Masa Perdarahan
1. Uji fungsi Trombosit : Agregometri trombosit. Yang mengukur penurunan serapan
cahaya dalam plasma kaya trombosit sejalan dengan agregasi trombosit. Agregasi awal
disebabkan oleh suatu zat external, agregasi sekunder adalah respon terhadap zat
penyebab agregasi yang dilepaskan dari trombosit sendiri. 5 zat penyebab agregasi
eksternal yang paling banyak dipakai adalah ADP, kolagen, ristosetin, asam arakdonat,
dan adrenalin. Flow sytometri dgunakan untuk mengidentifikasi defek glikoprotein
trombosit.
2. Uji Fungsi Fibrinolisis : Ada sejumlah metode imunologik untuk mendeteksi produk
pemecahan fibrinogen atau fibrin dalam serum. Penngkatan fbrinolisis dapat dideteksi
kadar plasminogen dalam darah yang rendah.
Pemeriksaan Laboratorium Hemostasis
1. Rumple Leed (RL)
Tujuan : menguji ketahanan dinding kapiler pembuluh darah
Hasil :
(-) < 10 ptekiae (dlm 5 menit)
(+) > 10 ptekiae (dlm 5 menit)
2. Bleeding time / masa perdarahan
Tujuan : menilai faktor hemostasis yg letaknya ekstravaskuler
Metoda :
Ivy
o voler lengan bawah (T 40 mmHg) tusuk lancet sedalam 3 mm isap dg
kertas saring tiap 30 detik
o N : 1 – 6 menit
Duke
o Di telinga
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
o N : 1 – 3 menit
3. Clotting time / masa penjendalan
Tujuan : Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan
Nilai normal : 9 – 15 menit
Gelas arloji : 2 – 6 menit
4. Jumlah trombosit
Tujuan : mengetahui kuantitas trombosit
Cara :
o Langsung
Manual : Brecher, Herweden
Semi otomatik
Otomatik
o Tak langsung Fonio
Nilai normal : 150.000 – 400.000 / mm3
5. Protrombin Time (PT) / Plasma Protrombin Time (PPT)
Tujuan :
Menguji faktor koagulasi jalur ekstrinsik (VII) & jalur bersama (V, X)
Memonitor terapi anti koagulan oral
Cara :
Plasma + Ca 2+ + tromboplastin jaringan terbentuk jendalan dideteksi dgn
fotodetektor (37 0C)
Waktu yg diperlukan utk pembentukan jendalan PT
Nilai normal : 11 -15 detik ( atau beda dgn kontrol ≤ 2 detik )
6. Activated Partial Tromboplastin Time (APTT)
Tujuan :
Menguji faktor koagulasi jalur intrinsik (VIII, IX, XI, XII) & bersama (V, X)
Memonitor terapi heparin
Cara :
Plasma + Ca 2+ + tromboplastin jaringan terbentuk jendalan dideteksi dgn
fotodetektor (37 0C)
Waktu yg diperlukan utk pembentukan jendalan APTT
Nilai normal : 20 - 40 detik
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
7. Trombin Time
Tujuan : menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin
Cara : plasma + reagen trombin bekuan (370 C)
Nilai normal : 16 – 20 detik
Pemeriksaan Tujuan Nilai normal Makna klinisMasa perdarahan Menilai fungsi trombosit
dan vaskular2-9,5 menit Memanjang pada
trombositopenia, trombositopati, peny von Willebrand, makan aspirin, terapi antikoagulansia dan uremia
Hitung trombosit Menilai konsentrasi trombosit
150.000-400.000/mmk
Menurun pada ITP dan keganasan sutul.Obat-obatan, khususnya agen kemoterapeutik, dapat menyebabkan masa perdarahan yang memanjang.Meningkat pada permulaan gangguan mieloproliferatif.Sesudah splenektomi, dapat merupakan predisposisi terjadinya trombosis di kemudian hari.
Retraksi bekuan Menilai kemampuan trombosit untuk membentuk bekuan fibrin.
Bekuan akan beretraksi sampai menjadi setengah dari ukuran semula dalam 1 jam, bekuan menjadi kuat dalam 24 jam bila tidak diganggu
Retraksi bekuan jelek pada trombositopenia dan polisitemia, bekuan akan lisis pada fibrinolisis
Masa pembekuan Lee-White ( koagulasi )
Menilai mekanisme pembekuan- waktu yang diperlukan oleh darah untuk memadatkan bekuan setelah kontak dengan gelas
6-12 menit Tes yang relatif tidak peka.Memanjang pada defisiensi faktor pembekuan yang berat, terapi antikoagulansia yang berlebih, dan antibiotika tertentu, memendek pada terapi kortikosteroid.
Masa protrombin ( PT ) Menilai jalan pembekuan ekstrinsik dan biasa
11-16 detik Memanjang pada defisiensi faktor VII, X dan fibrinogen, terapi dikumarol yang berlebihan, peny hati berat, DIC, dan defisiensi vit K
Masa tromboplastin parsial teraktivasi ( APTT, activated Partial Thromboplastin Time )
Menilai jalan pembekuan intrinsik dan biasa
26-42 detik Memanjang pada defisiensi faktor VIII sampai XII dan fibrinogen, pada terapi antikoagulansia dalam sirkulasi, peny hati berat, DIC, dan defisiensi vit K
Masa trombin ( TT , Menilai pembentukan 10-13 detik Memanjang pada kadar
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
trombin time atau masa pembekuan trombin )
fibrin dari fibrinogen fibrinogen yang rendah, DIC dan peny hati, terapi antikoagulansia dan pada disproteinemia.
Tes pembentukan tromboplastin ( TGT, thromboplastin generation test )
Menilai kemampuan membentuk tromboplastin
12 detik atau kurang
Memanjang pada trombositopenia dan defisiensi faktor VIII sampai XII dan antikoagulan dalam sirkulasi
Test D-Dimer Menilai produk pemecahan bekuan fibrin plasma
Meningkat pada DIC, emboli paru, infark, terapi trombolitik, pembedahan trauma.
Tes agregasi trombosit Menguji fungsi trombosit
Trombosit mengalami agregasi dalam waktu tertentu bila disentuhkan dengan zat seperti ADP,kolagen, epinefrin
Agregasi berkurang atau tidak ada pada trombisitopenia, makan aspirin, gangguan mieloproliferatif, peny hati berat, disproteinemia, peny von Willebrand
Macam-Macam Kelainan Hemostasis Berdasarkan Penyebabnya
A. Kelainan Vaskular
a. Herediter
i. Telangiektasis hemoragik herediter
Kelainan ini jarang terjadi, diwariskan sebagai autosomal dominan, dijumpai
pembengkakan mkrovaskuler melebar, yang muncul selama masa anak dan bertambah
ketika dewasa. Telangiektasia ni muncul pada kulit, selaput lendir dan organ2 dalam.
Perdarahan saluran cerna berulang menyebabkan anemi defsiensi besi kronis.
Pengobatannya adalah dengan embolisasi, terapi laser, estrogen, asam traneksamat
dan suplementasi besi.
ii. Kelainan Jaringan Ikat
Contohnya pada Sindrom Ehlers-Danlos terdapat kelainan kolagen herediter disertai
dengan purpura yang terjadi akibat gangguan agregasi trombosit, hiperekstensibilitas
sendi dan kulit pecah2 yang hiperelastis. Contoh lain, Pseusdoxanthoma elastikum
disertai perdarahan dan trombosis arteri. Kasus ringan muncull dengan memar setelah
trauma.
b. Didapat
i. Mudah memar sederhana : terjadi pada wanita sehat.
ii. Purpura senilis : disebabkan atrofi jarngan penunjang pembuluh darah kulit,
ditemukan pada aspek dorsal lenganbawah dan tangan.
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
iii. Purpura yang berkaitan dengan infeksi. Infeksi bakteri, virus, riketsia yang
menyebabkan purpura karena kerusakan vaskuler oleh organisme akbat pembentukan
komplex imun, misalnya campak, demam dengue, septikemia meningokok.
iv. Sindrom Henoch-Scholein, pada anak dan menyertai infeksi akut. Ruam purpura
desertai edem lokal dan gatal biasanya paling menonjol pada pantat dan permukaan
ekstensor kaki bagian bawah dan siku.
v. Skorbut.Pada defisiens vit C, gangguan kolagen menyebabkan ptechie perifolikuler,
memar dan perdarahan mukosa.
vi. Purpura steroid. Berkaitan dengan terapi steroid.
B. Trombositopenia
a. Kegagalan Produksi Trombosit
Merupakan penyebab trombositopeni terbanyak dan bagian dari kegagalan sumsum
tulang generalisita. Dapat disebabkan oleh toksisitas obat dan infeksi virus. Kadang
bersifat kongenital akibat mutasi reseptor trombopoietin c-MPL.
b. Peningkatan Destruksi Trombosit
i. Purpura Trombositopenia autoimun (idiopatik)
ii. ITP Kronis
Merupakan kelainan yang sering terjadi pada usia 15-60th. Itp adalah penyebab
tersering trombostopeni tanpa anemia atau netropenia. Penyakit ini basanya idiopatik
tapi dapat ditemukan bersama penyakit lain seperti SLE (Lupus Eritematus Sistemik),
HIV, CLL, penyakt Hodgkin, anemi hemolitik autoimun.
Patogenesis : Sensitivitas trombosit oleh autoantibodi (IgG) menyebabkan
disingkirkannya trombosit dari sirkulasi oleh makrofag sistem RE, khususnya limpa.
Normalnya masa hidup trombosit 7 hari tapi pada ITP hanya beberapa jam saja
Gambaran Klinis : Awitan terjadi perlahan dengan perdarahan berupa ptechie,
mudah memar, dan menoragia(pd wanita). Perdarahan mukosa (epistakis dan
perdarahan gusi) terjadi pada kasus berat, tapi perdarahan intra kranial jarang terjadi.
Limpa tidak teraba kec pada splenomegali. ITP cenderung mengalami relaps dan
sembuh kembali.
Diagnosis : hitung trombosit 10.000-50.000. Hb dan hitung Leukosit normal. Sediaan
apus darah ; jumlah trombosit berkurang dan bila ada selnya besar. Jumlah
megakarosit pada sutul normal atau meningkat. Uji2 sensitif menunjukkan antibodi
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
antiglikoproten GPIIb/IIIa atau GPIb spesifik pada permukaan trombosit atau dalam
serum pada sebagian besar pasien.
Pengobatan : Kortikosteroid, Splenektomi, Terapi imunoglobulin intravena dosis
tinggi, obat2 imunosupresif, tranfusi trombosit, dan danazol.
iii. ITP Akut
Sering terjadi pada anak. Setelah vaksinasi cacar air atau mononukleusis infeksiosa.
Jumlah trombo > 30.000 tidak perlu pengobatan. <20.000 dapat diobati dengan steroid
dan imunoglobulin intravena, terutama bila terdapat perdarahan bermakna.
iv. Infeksi
Infeksi virus dan protozoa yang diperantarai oleh sistem imun. Cnth : HIV.
v. Purpura Pascatranfusi
Trombositopeni yang terjadi sekitar 10 hari setelah tranfusi darah dihubungkan
dengan terbentuknya antibodi pada penerima darah terhadap antigen !a trombosit
manusia (HPA-1a) pada trombosit yang ditranfusikan yang tidak ada pada trombosit
pasien itu sendiri.
vi. Trombositopenia imun yang Diinduksi Obat
Penyebab utamanya adalah kuinin, kuinidin dan heparin.
vii. Purpura Trombositopeni Trombotik dan Sindrom Hemolitik. dan Sindrom Hemolitik
Uremik
Purpura trombositopeni trombotik (TTP) terjadi dalam bentuk familial atau didapat.
Terdapat defisiendi kaspase. TTP ditandai oleh demam, trombositopeni berat, anemi
hemolitik mikroangiopatik dan gejala neurologis. Biasanya terdapat ikterus.
Pengobatan : pertukaran plasma, menggunakan plasma beku segar atau
kriosupernatan
viii. Koagulasi Intravaskular Diseminata
Trombositopeni dapat terjadi akibat peningkatan kecepatan destruksi trombosit
melalui konsumsi trombosit karena perannya pada koagulasi intravaskular diseminata.
ix. Peningkatan Penimbunan di Limpa
Splenomegali, sehingga 90% trombosit tertimbun dalam limpa.
x. Sindrom Tranfusi Masif
Jumlah trombosit menurun dengan cepat bila darah disimpan selama lebih dari 24
jam.
c. Gangguan Fungsi Trombosit
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
i. Kelainan Herediter
Trombastenia (penyakit glanzmann)
Sindrom Bernard-Soulier
Penyakit Penyimpanan
ii. Kelanan Didapat
Obat anti trombosit
Hiperglobulinemia
Kelainan mieloprolferatf dan mielodisplastik
Uremia
d. Gangguan Koagulasi
i. Herediter
Penyakit yang sering dijumpai : Hemoflia A (defisiensi faktor VIII), hemofilia B
(penyakit christmas,defisiensi faktor IX), dan penyakit von Wllebrand (VWD).
1) Hemofilia A
Ini adalah defisiensi faktor pembekuan yang paling banyak ditemukan.
Pewarisannya berkatan dengan jenis kelamin tetapi 33% pasien tidak memiliki
riwayat dalam keluarga dan terjadi mutasi secara spontan. Defeknya adalah tidak
ada atau rendahnya faktor VIII plasma.
Gambaran Klinis : pada bayi dapat mengalami perdarahan sirkumsisi dan
mengalam perdarahan sendi dan jaringan lunak serta memar berlebih saat mereka
mulai akif. Pada pasien yang sakit berat, hemartrosis berulang yang terasa nyeri
dan hematomo otot mendominasi perjalanan penyakit pada pasien yang sakt berat
dan jka tidak diobati dengan baik, dapat menyebabkan deformitas sendi yang
progresif dan kecacatan. Setelah akstraksi gigi terjadi perdarahan yang
berkepanjangan. Hematuri dan perdarahan saluran cerna juga bisa terjadi.
Keparahan penyakit tergantung keparahan defisiensi faktor VIII. Sindrom AIDS
adalah salah satu penyebab lazim kematian ppada hemofili berat.
Pemeriksaan Laborat : Masa tromboplastin partial teraktifasi (APTT) dan faktor
pembekuan VIII abnormal. Sedangkan masa perdarahan dan masa protrombin (PT)
masih normal
Pengobatan : Perdarahan diobati dengan terapi penggantian faktor VIII dan
perdarahan spontan biasanya terkendali bila faktor VIII pasien meningkat 20%
diatas normal. Faktor VIII rekombinanan dan preparat faktor VIII yang dimurnikan
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
dengan imunoafinitas saat ini tersedia untuk penggunaan klinis dan mengeliminasi
resiko penularan virus.DDAVP (desmopresia) memberi cara alternatif untuk
meningkatkan kadar faktor VIII plasma.
Pengobatan profilaksis : meningkatkan ketersediaan konsentrat faktor VIII yang
dapat disimpan di kulkas rumah dapat mengubah pengobatan hemofili secara
dramatis.
2) Defisiensi Faktor IX (penyakit christmas dan hemofili B)
Pewarisan dan gambaran klinis sama dengan hemofilia A. Keduanya hanya dapat
dibedakan melalui pemeriksaan faktor pembekuan spesifik. Prinsip terapi
penggantian sama dengan hemofili A.
Laboratorium : APTT dan pembekuan faktor IX abnormal sedangkan masa
perdarahan dan PT memberi hasil yang normal.
3) Penyakit Von Willebrand
Pada penyakt ini terdapat penurunan kadar atau fungsi VWF yang abnormal akibat
mutasi titik atau delesi besar. VWF adalah suatu protein yang memilik dua peran
yaitu menunjang adhesi trombosit dan merupakan molekul pembawa untuk faktor
VIII, yang melindunginya dari destruksi prematur. Sifat terakhir menjelaskan
penurunan faktor VIII yang kadang2 ditemukan dalam VWF.
VWD dibagi menjadi 3 yaitu :
VWD tipe ldan 3 dikaitkan dengan penurunan kadar VWF yang normal,
sedangkan tipe 2 disebabkan oleh bentuk abnormal protein.
1. Tipe 1 adalah penurunan parsial VWF,
2. Tipe 2 :
- Tipe 2A dikaitkan dengan tidak adanya multimer berberat molekul
tinggi
- Tipe 2B dikaitkan dengan afinitas yang luar biasa tinggi tehadap
trombosit,
- Tipe 2M mempunyai tempat pengikatan Gplb yang terganggu,
- Tipe 2N mempunyai afinitas yang rendah terhadap faktor VIII.
3. Tipe 3 tidak ada protein tersebut same sekali. Telah diketahui empat
subtipe
VWD merupakan suatu kelainan perdarahan bawaan yang paling sering
ditemukan. Biasanya pewarisan bersifat autosomal dominan dengan ekspresi
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
yang bervariasi.
Gambaran Klinis : Biasanya terdapat perdarahan selaput lendir (epstakis dan
menoragi), kehilangan darah berlebih akibat luka potong superfisial dan lecet, serta
perdarahan operatif dan pasca trauma, hemartrosis dan hematom otot jarang terjadi,
kecuali pada penyakit tipe 3..
Laboratorium : masa perdarahn memanjang, kadar faktor VIII rendah, APTT
memanjang, VWF rendah, agregasi trombosit dengan ristocetin terganggu, agregasi
dengan zat lain normal, hitung trombosit normal.
Pengobatan : tindakan lokal dan obat antifibrinolitik misal asam teraknemat untuk
perdarahan ringan, pemberian infus DDAVP bagi VWF tipe 1, dan konsentrat
faktor VIII dengan kemurnian sedang untuk yang VWF nya sangat rendah.
ii. Didapat
1) Defisiensi vitamin K
2) Penyakit hemoragik pada neonatus
3) Penyakit hati
4) Koagulasi Intravaskular Diseminata
Deposit fibrin intravaskular yang luas dengan konsumsi faktor-faktor
pembekuan dan trombosit terjadi akibat berbagai kelainan yang melepaskan
materi prokoagulan ke dalam darah atau menyebabkan kerusakan endotel atau
agregasi trombosit yang luas. Keadaan ini mungkin terkait dengan sindrom
perdarahan atau trombosis fulminan, atau melalui perjalanan penyakit yang
lebih ringan dan lebih kronis.
Patogenesis
1. DIC dapat dicetuskan oleh masuknya materi prokoagulan ke dalam darah
pada keadaan-keadaan berikut ini: emboli cairan amnion, solusio
plasenta, adenokarsinoma yang menyekresi musin secara luas, leukemia
promielositik akut (LMA tipe M3), penyakit hati, malaria falsiparum
berat, reaksi tranfusi hemolitik, dan beberapa gigitan ular.
2. DIC juga dapat dicetuskan oleh kerusakan endotel luas dan pemajanan kolagen
(misal : endotoksemia, septikemia Gram negatif, dan meningokokus, aborsi
septik), infeksi virus tertentu dan luka bakar berat atau hipotermia.
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
Selain peranannya dalam deposisi fibrin di dalam mikrosirkulasi, pembentukan
trombin intravaskular menghasilkan sejumlah besar fibrin monomer bersirkulasi yang
membentuk kompleks dengan fibrinogen. Fibrinolisis yang intens dirangsang oleh
trombus pada dinding pembuluh darah, dan pelepasan produk-produk pemecahan
fibrin mengganggu polimerisasi fibrin sehingga menyebabkan defek koagulasi.
Gabungan kerjan trombin dan plasmin pada keadaan normal menyebabkan
berkurangnyafibrinogen, protrombin, serta faktor V dan VIII. Trombin intravaskular
juga menyebabkan agregasi trombosit yang tersebar luas serta deposisinya dalam
pembuluh darah. Masalah perdarahan yang mungkin merupakan gambaran DIC
dipersulit oleh trombositopenia yang disebabkan oleh konsumsi trombosit.
Gambaran Klinis
a. Perdarahan, khususnya dari tempat pungsi vena atau luka baru.
b. Perdarahan generalisata saluran cerna, orofaring, paru, saluran urogenital.
c. Pada kasus-kasus obstetri, perdarahan vagina mungkin sangar berat.
d. Lesi kulit, gagal ginjal, gangren jari-jari tangan dan kaki, atau iskemia
serebral(jarang) oleh karena Mikrotrombus.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pada banyak sindrom akut, darah mungkin gagal membeku karena defisisnsi
fibrinogen berat.
Pemeriksaan Hemostasis
- Hitung trombosit rendah
- Uji penyaring, titer atau pemeriksaan fibrinogen menunjukkan defisiensi.
- Masa trombin memanjang
- Produk pemecahan fibrinogen (dan fibrin) seperti D-dimer dalam kadar tinggi
ditemukan dalam serum dan urin.
- PT dan APTT memanjang pada sindrom akut.
Pemeriksaan Sediaan Darah Hapus Tepi
- Anemia hemolitik (mikroangiopatik)
- Fragmentasi eritrosit karena kerusakan saat melewati benang-benang fibrin dalam
pembuluh darah kecil.
Pengobatan
1. Mengobati penyebab yang mendasari
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
2. Terapi suportif dengan plasma beku segar dan konsentrat trombosit diindikasikan
pada pasien yang mengalami perdarahan yang berbahaya atau luas. Kriopresipitat
menyediakan sumber fibrinogen yang lebih terkonsentrasi dan mungkin diperlukan
tranfusi eritrosit.
3. Penggunaan konsentrat antitrombin dan protein C untuk menghambat DIC pada
kasus-kasus berat (misal septikemia meningokokus) tampaknya memberikan hasil
menjanjikan.
Gangguan Fungsi Trombosit
1. Didapat
obat anti tombosit
Terapi aspirin adalah penyebab tersering gangguan fungsi trombosit.aspirin
menyebabkan masa perdarahan yang abnormal.penyebab defek aspirin adalah inhibisi
siklo –oksigenase dengan gangguan sintesa tromboksan A2 terdapat gangguan reaksi
pelepasan dan agregasi dengan adrenalin dan adenosin difosfat.
Dipiridamol menghambat agregrasi trombosit dengan menghambat ambilan kembali
adenosin
Clopidogrel menghambat pengikatan ADP pada reseptornya di trombosit dan
digunakan untuk mencegah kejadian trombosis
Abciximab, eptifibatide, dan tirofiban inhibitor reseptor glikoprotein IIb dan IIIa
Hiperglobulinemia
Hiperglobulinemia yang menyertai mieloma multiple atau penyakit waldenstrom
menyebabkan gangguan terhadap adhesi, pelepasan, dan agregrasi trombosit.
Kelainan mieloproliferatif dan mielodisplastik
Kelainan intrinsik fungsi trombosit terjadi pada banyak penderita trombositemia
esensial, penyakit mieloproliferatif, mielodisplastik dan hemoglobinuria nokturnal
paroksismal
Uremia
Kelainan ini dikaitkan dengan berbagai kelainan fungsi trombosit.heparin, dextran,
alkohol, dan zat kontras radiografi juga dapat menyebabkan gangguan fungsi.
2. Herediter
Kelainan defek yang langka dapat menyebabkan defek pada tiap fase yang berbeda dalam
reaksi trombosit yang mengarah pada pembentukan sumbat trombosit hemostatik.
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
a) Trombastenia
Kelainan resesif autosomal menyebabkan kegagalan agregrasi trombosit primer
karena terjadi defisiensi glikoprotein membran IIb dan IIIa.
Biasanya muncul pada masa neonatus dan biasanya trombosit gagal agregrasi
secara in vitro terhadap setiap agonis
b) Sindrom bernard-soulier
pada penyakit ini, trombosit berukuran lebih besar dari normal dan terdapat
def.glikoprotein Ib, gangguan pengikatan pada vwf, gangguan adhesi pada
jaringan ikat subendotel yang terbuka dan trombosit tidak beragregrasi dengan
ristosetin.???
Terdapat trombositopenia dalam derajat yang bervariasi
c) Penyakit penyimpanan (storage pool disease)
Trombosit berukuran lebih besar dari normal dan hampir tidak terdapat granula alfa
dengan def.protein
Indikasi Penggunaan Plasma Beku Segar (pedoman konsensus institut kesehatan
nasional[National Institute of Health])
Defisiensi faktor pembekuan (tidak tersedianya konsentrat faktor spesifik atau gabungan)
Pemulihan dari efek walfarin
Defek pembekuan multiple misal pada penderi penyakit hati , DIC
Tranfusi darah masif dnegan koagulopati dan perdarahan klinis
Purpura trombositopenik trombotik
Defisiensi antitrombin, protein C, atau protein S
Beberapa penderita sindrom imunodefisiensi
Indikasi Transfusi Trombosit
1. Trombositopenia atau fungsi trombosit abnormal pada saat terjadi perdarahan atau
sebellum dilakukan tindakan invasif dan tidak tersedia terapi alternatif misal steroid
atau imunoglobulin dosis tinggi. Hitung trombosit harus diatas 50 X 109/L sebelum
biopsi atau pungsi lumbal
Modul Hematopoeitin
OSCE Comprehensive Reinforcer 2007
2. Secara profilaksis pada pasien dengan hitung trombosit <5-10 x 109/L.jika terdapat
infeksi, tempat perdarahan atau koagulopati, jumlah tersebut harus dipertahankan
>20x109/L
top related