Laporan Pagi 15-05-15 - Anastesi

Titi Widya Lestari

Apriyan Yudha

SMF ANESTESI RS dr. M. SUTOMO LANUD SUPADIO

PONTIANAK

Nama : Ny. S

Umur : 31 tahun

BB : 55 kg

Agama : Islam

J. Kelamin : Perempuan

Alamat : Rasau Jaya

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Jenis pembiayaan : BPJS

Perdarahan dari kemaluan

• Pasien mengeluh darah keluar dari kemaluannya ± 2

minggu yang lalu. Ketika darah keluar, pasien merasakan

nyeri di perut bagian bawah. Jumlah darah yang keluar

diakui pasien tidak banyak, berupa bercak-bercak. Hal

yang sama terjadi kembali 1 hari yang lalu. Pasien

mengaku saat ini sedang hamil 3 bulan. HPHT 10 Februari

2015. riwayat haid teratur, nyeri saat haid disangkal.

Status obstetri G3P1A1.

• BAK normal. Nyeri saat BAK (-).

• Pasien mengeluh batuk dan pilek ± 2 hari. Demam (-).

• ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh darah keluar dari kemaluannya disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien didiagnosis Mola Hidatidosa dan telah dilakukan kuretase.

• Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat DM (-)

Alergic : Pasien tidak memiliki alergi , asma (-)

Medication : Kontrasepsi oral dikonsumsi selama 6 bulan setelah riwayat kuretase ± 1 tahun yang lalu

Past illness : Mola Hidatidosa

Last meal : Makan terakhir pukul 21.00 WIB SMRS, dipuasakan 6 jam sebelum operasi

Environment : Tidak ada keluhan

Breath : Jalan napas bebas, bukaan mulut 3 jari, Mallampati I, gigi palsu (-), jenis pernapasan torakoabdominal, frekuensi 16 kali/menit, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezhing (-/-),

Blood : TD 110/70 mmHg, HR 82 kali/menit, perfusi hangat-merah-kering) , CRT <2 detik

Brain : GCS E4V5M6 Bladder : BAK lancar, tidak terpasang kateter urin

Bowel : BAB (N), BU (+) 6 kali/m, Nyeri tekan (+) regio suprapubic, hepar dan lien tidak teraba

Bone : ROM bebas aktif pasif Suhu : 36,7°C

Hb : 12,5 gr/dl Ht : 33 % Leukosit : 7.700/mm3 Trombosit : 152.000/mm3 Eritrosit : 3,85juta/mm3 BT : 2’30” CT : 4’00”

Mola Hidatidosa Rencana operasi

Operator : dr. Tri Wahyudi, Sp.OG

Jenis pembedahan : Evakuasi Cavum Uteri + Kuretase

Waktu pembedahan : 15 Mei 2015

• Status PS ASA : 2, jenis operasi : elektif Kondisi Khusus : Obstetri

Anestesi regional, dengan teknik spinal

Puasa 6 jam sebelum operasi

Pasang infus