Transcript
Laporan Jaga
Pembimbing : dr.Martha Iskandar, SpPD
Identitas
Nama : Tn. S Usia : 47 tahun Jenis Kelamin: Laki-Laki Nomer RM : 1273627 TTL : 10/09/1962 Kamar : 502 Cara Bayar : JKN KJS
Anamnesis
KU : Sesak yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS
RPS : Os mengeluh sesak jika berjalan jauh dan akan berkurang
jika beristirahat, os dapat tidur dengan 1 bantal, tidak pernah terbangun malam hari karena sesak nafas. Sesak disertai dengan lemas
Os mengeluh batuk berdahak , tidak pernah bercampur darah sejak 3 bulan yang lalu. Nafsu makan menurun, berat badan menurun, keringat malam tidak ada.
Os juga mengeluh demam yang naik turun Os sedang dalam pengobatan hipertensi dengan Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dan
mengkonsumsi glibenklamid 1x1 namun tidak terkontrol
RPD : Os mempunyai riwayat sakit jantung, dan 3 bulan lalu dirawat di RS harapan kita. Os mempunyai riwayat pengobatan flek paru 5 tahun yang lalu namun sudah pengobatan dan dinyatakan sudah sembuh. Stroke? Sakit kuning? Asma? Alergi?
RPK : DM(-), Hipertensi (+), alergi (-), stroke (-), ginjal (-).
Rsos : IVDU (-), alkohol (-), merokok (-).
Pemeriksaan Fisik (edit)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisData Tanda Vital
Suhu : 36,1 ° Cnadi : 76 kali/menit, teraba kuatnafas : 28 kali /menitTekanan darah : 110/700 mmHg
Mata : conjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Hidung : cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-),
Mulut : Bibir kering (-) , mukosa basah, stomatitis (+), oral trush Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH20Jantung :
I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di ICS, batas
jantung kanan di ICS , batas jantung kiri di ICS , batas pinggang jantung
P: A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara nafas vesikuler normal , rhonki basah kasar +/+ , wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi : supel, datar, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),
hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), clubbing finger (+)
PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,5 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 29% 33-45
Leukosit 7600/ul 5000-10.000
Trombosit 287.000/ul 150.000-440.000
Eritrosit 3.610.000 /uL 4.40 juta-5.90 juta
VER 80 fl 80-100
HER 26 pg 26-34
KHER 32g/dl 32-36
RDW 15 ,7% 11,5-14,5
SGOT 23 U/l 0 – 34
SGPT 15U/l 0-40
Ureum darah 120 mg/dl 20-40
Creatinin darah 2,5 mg/dl 0,6-1,5
Pemeriksaan Penunjang (15/03/2014 jam 08:45: 04 )
PEMERIKSAAN LAB
Gula Darah Sewaktu 169 mg/dl 70-140
Natrium 128 mmol/l 135-147
Kalium 5.55 mmol/l 3,1-5,1
Clorida 95 mmol/l 95-108
pH 7,407 7,370-7,440
Pc02 35,6 35-45
P02 106 83-108
BP 752 -
HC03 21,9 21-28
02 saturasi 97,9% 95-99
BE -2,1 -2,5 -2,5
EKG
Resume penerimaan (17 maret 2014)
Pemeriksaan Fisik (edit)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisData Tanda Vital
Suhu : 36,1 ° Cnadi : 88 kali/menit, teraba kuatnafas : 24 kali /menitTekanan darah : 100/60 mmHg
Mata : conjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Hidung : cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-),
Mulut : Bibir kering (-) , mukosa basah Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5-3 cmH20Jantung :
I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di ICS, batas
jantung kanan di ICS , batas jantung kiri di ICS , batas pinggang jantung
P: A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara nafas vesikuler normal , rhonki basah kasar +/+ , wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi : supel, datar, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),
hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, edema (-)
Lab
Status Lokalis
Pemeriksaan Penunjang
Foto Toraks : TB paru, jantung dalam batas normal
EKG : Sinus ritme, QRS rate 98 , normoaxis, P wave
0,08 s, PR interval =0,12s, QRS kompleks 0,04s , ST elevasi (-), T inverted
V3, LVH (-), RVH (-) Kesan : RAD
PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,5 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 27 % 33-45
Leukosit 13.200 /ul 5000-10.000
Trombosit 237.000 /ul 150.000-440.000
Eritrosit 3.003.000 /uL 4.40 juta-5.90 juta
VER 90,2 fl 80-100
HER 28 pg 26-34
KHER 31,1g/dl 32-36
RDW 15 % 11,5-14,5
SGOT 28 U/l 0 – 34
SGPT 42U/l 0-40
Ureum darah 184 mg/dl 20-40
Creatinin darah 9,8 mg/dl 0,6-1,5
Tanggal 9/3/14
PEMERIKSAAN LAB
Gula Darah Sewaktu 147 mg/dl 70-140
Natrium 140 mmol/l 135-147
Kalium 5.55 mmol/l 3,1-5,1
Clorida 105 mmol/l 95-108
pH 7,324 7,370-7,440
Pc02 36 35-45
P02 69,9 83-108
BP 752 -
HC03 18,3 21-28
02 saturasi 93% 95-99
BE -6,9 -2,5 -2,5
PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,6 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 28 % 33-45
Leukosit 14000/ul 5000-10.000
Trombosit 265.000 /ul 150.000-440.000
Eritrosit 3.007.000 /uL 4.40 juta-5.90 juta
VER 89,8 80-100
HER 28 pg 26-34
KHER 31,1g/dl 32-36
RDW 15 ,2% 11,5-14,5
Ureum darah 210 mg/dl 20-40
Creatinin darah 10,3 mg/dl 0,6-1,5
Tanggal 10/3/14
PEMERIKSAAN LAB
Gula Darah Sewaktu 147 mg/dl 70-140
Natrium 140 mmol/l 135-147
Kalium 5.55 mmol/l 3,1-5,1
Clorida 105 mmol/l 95-108
pH 7,376 7,370-7,440
Pc02 33,4 35-45
P02 139,5 83-108
BP 754 -
HC03 19,1 21-28
02 saturasi 98,7% 95-99
BE -5 -2,5 -2,5
PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,2 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 26 % 33-45
Leukosit 10500/ul 5000-10.000
Trombosit 265.000 /ul 150.000-440.000
Eritrosit 3.006.000 /uL 4.40 juta-5.90 juta
VER 90,3 80-100
HER 28 pg 26-34
KHER 31,1g/dl 32-36
RDW 15 ,2% 11,5-14,5
Diff Count 0/4/75/16/5
Creatinin darah 10,3 mg/dl 0,6-1,5
Tanggal 13/3/14
PEMERIKSAAN LAB
Gula Darah Sewaktu 147 mg/dl 70-140
Natrium 140 mmol/l 135-147
Kalium 5.55 mmol/l 3,1-5,1
Clorida 105 mmol/l 95-108
pH 7,376 7,370-7,440
Pc02 33,4 35-45
P02 139,5 83-108
BP 754 -
HC03 19,1 21-28
02 saturasi 98,7% 95-99
BE -5 -2,5 -2,5
Assesment
Pneumonia dd/ TB paru relaps dengan infeksi sekunder
DM tipe II, normoweight, GD dalam regulasi insulin dengan riwayat hipoglikemia
Acute on CKD CHF Fc I-II ec cor pulmonale Hipokalemia ec intake kurang Hiponatremia hipoosmolar normovolemik Anemia normositik normokrom ec anemia
chronic disease
Planning
Edukasi
• USG abdomen, echocardiogram, LED,albumin, kultur sputum BTA, perwarnaan gram
Diagnostik
Planning
• IVFD NaCl 0,9% + Kcl 25 meq / 12 jam + triofusin E 500 cc /24 jam
Atasi
Planning
• Ceftriaxone 1x 2 gr• Azitromycin 1x 500 mg• KSR 3x600 mg• Fluimucil 3x 15 cc• Asam folat 1x 15 mg• Vit B12 3x50 mg• Mycostatin 4x15 cc• Lasix 2x 1 ampul• Ascardia 1x 80 mg• Simvastatin 1 x 10 mg
Atasi Infeksi
FOLLOW up 13/3/2014
S : sesak berkurang, demam (-),
Pemeriksaan Fisik (edit)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisData Tanda Vital
Suhu : 36 ° Cnadi : 110 kali/menit, teraba kuatnafas : 22 kali /menitTekanan darah : 150 /100 mmHg = Hipertensi grade
Mata : conjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-Hidung : cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-),
Mulut : Bibir kering (-) , mukosa basah Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+3 cmH20Jantung :
I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di ICS, batas
jantung kanan di ICS , batas jantung kiri di ICS , batas pinggang jantung
P: A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : rhonki basah halus +/+ , wheezing (-/-), vesikuler meredup di bagian basal
Abdomen Inspeksi : buncit, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),
hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, pitting edema di ke empat ekstremitas (+).
Balans diuresis : input : oral : 600 cc
IVFD : 100 cc
total : 700 cc
output : urin : 2500 cc
IWL : 500 cc
total : 3000 cc
Balans : -2300 cc/24 jam
Lab
A: Acute on CKD dd/ CKD stage V e.c nefropati
Hipertensi dengan overload, anemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, uremia?
HT belum terkontrol CAD lateral Leukositosis reaktif dd/ ? DMT2 , overweight, Gula Darah belum
terkontrol CHF fc III-IV ec HHD dd/ CAD Anemia normositik normokrom ec renal anemia
dd/ ACD?
P :
Tunggu hasil lab HD cito IC pasien menolak IVFD venflon 02 6liter/menit (NRM) Sliding scale 30 menit ac kelipatan 3 unit Lasix drip stop Lasix 2 x 2 ampul Ascardia 1x 8 mg Asam folat 1 x 1 mg Vit B12
FOLLOW up 14/3/2014
S : sesak berkurang
Pemeriksaan Fisik (edit)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisData Tanda Vital
Suhu : 36 ° Cnadi : 100 kali/menit, teraba kuatnafas : 24 kali /menitTekanan darah : 150 /90 mmHg = Hipertensi grade
Mata : conjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-Hidung : cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-),
Mulut : Bibir kering (-) , mukosa basah Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+3 cmH20Jantung :
I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di ICS, batas
jantung kanan di ICS , batas jantung kiri di ICS , batas pinggang jantung
P: A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : rhonki basah halus +/+ , wheezing (-/-), vesikuler meredup di bagian basal
Abdomen Inspeksi : buncit, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),
hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, pitting edema di ke empat ekstremitas (+).
Balans diuresis : input : oral : 600 cc
IVFD : 0 cc
total : 700 cc
output : urin : 1800 cc
IWL : 500 cc
total : 2300 cc
Balans : -1700 cc/24 jam
Lab
A: Acute on CKD dd/ CKD stage V e.c nefropati
Hipertensi dengan overload, anemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, uremia?
HT belum terkontrol CAD lateral Leukositosis reaktif dd/ ? DMT2 , overweight, Gula Darah belum
terkontrol Anemia normositik normokrom ec renal anemia
dd/ ACD? hiponatremia
P :
HD cito IC pasien masih menolak dan meminta pulang paksa
Obat Pulang Lasix 2x2 tab Ascardia 1 x80 g Asam folat 1x 18 mg Vit B12 CaCo3 Bicnat Allopurinol Amlodipin Simvastatin Kontrol Poli
top related