Transcript
LAPORAN JAGA BANGSAL
Kamis, 23 Oktober 2014
Dokter residen jaga : dr. YopiDokter jaga : dr. HarryCoass jaga : Ivan Onggo Saputro
Frisma Indah Permatasari
Rekapitulasi pasien BANGSAL
Lantai 3 : Tn. A Diabetes melitus tipe 2 dengan gula darah tidak terkontrol
Ny S Anemia kronik pro transfusi Tn.T Leukemia Mieloblastik Akut
Lantai 4 : Ny.I Hiponatremi Diare akut
Identitas Nama : Tn. ANo. RM : 395902TTL : 25 – 04 - 1961Umur : 53 tahunJK : Laki-lakiAlamat : Jalan rambutan no 85 DepokBB : 56 kgTB : 162 cmIMB : 21 (normoweight)Tanggal MRS : 23 Oktober 2014
Anamnesis (autoanamnesis)
• Keluhan utama :pasien merasa mudah lelah sejak 2 minggu SMRS
• Keluhan tambahan:sering buang air kecilsering merasa haus
Riwayat Penyakit Sekarang
o Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan merasa
lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS),
keluhan lemas dirasakan sepanjang hari khususnya saat
pasien melakukan aktivitas sehari – hari, kemudian pasien
juga mengatakan bahwa pasien sering merasa haus dan
sering buang air kecil sejak 1 bulan SMRS, karena seringnya
buang air kecil tersebut membuat pasien menjadi sulit
tidur. Pasien juga mengalami penurunan berat badan
sebanyak 5 kg. Pasien menyangkal adanya kebas dan
pandangan buram.
• Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 4 tahun yang lalu, akan tetapi semenjak 1 tahun yang lalu pasien menghentikan pengobatan karena pasien melakukan terapi jalan, namun sejak 1 bulan yang lalu pasien menghentikan terapi jalan.
Riwayat Penyakit RPD- Riw keluhan serupa
sebelumnya (-)- Riw HT: (-)- Riw DM: (+) sejak 4
tahun yang lalu- Alergi (-)- Asma (-)- Jantung (-)
RPK:- Keluhan serupa
dengan pasien (-)- Riw DM: (+) bapak
pasien- Riw HT: (-)- Asma (-)- Alergi (-)- Jantung (-)
Pemeriksaan Fisik• Kesadaran : compos mentis • Keadaan Umum : tampak sakit sedang• Tanda vital
o TD : 120/90 mmHgo Nadi : 80 x menit, regular, isi
cukupo RR : 20 x/menito S : 36,3oC
Status Generalis• Kepala :
normocephal• Mata :
Konj. anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)• Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-)
Status Generalis• Leher : tidak terdapat pembesaran KGB,
JVP 5-2cmH2O • Paru :
o I : Normochest, simetris saat statis & dinamis, retraksi supraclavicula, intercostal (-)
o P : Fremitus taktil kanan = kirio P : sonor pada kedua lapang paruo A : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing-/-
Status Generalis • Jantung
o I : ictus cordis tidak tampako P : ictus cordis terabao P : batas jantung kanan ICS IV linea
parastrenalis dekstra, batas jantung kiri ICS IV linea mid clavicula sinistra, pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinsistra.
o A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Status Generalis• Abdomen
I : datar, massa (-)A : bising usus (+) normalP : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaP : timpani
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
Pemeriksaan penunjang
Lab 22/10/2014,
Kimia KlinikHEMATOLOGI SAAT INI NILAI
RUJUKAN HB 15,7 13 – 18 g/dl
HT 45 40-52 %
ERITROSIT 5,4 4,3 – 6,0 juta/ul
LEUKOSIT 11790 4800 – 10800/ul
TROMBOSIT 364000 150.000 – 400.000/ul
MCV 83 80 – 96 fl
MCH 29 27- 32 pg
MCHC 35 32 – 36 g/dl
Pemeriksaan penunjang
KIMIA KLINIK SAAT INI NILAI RUJUKAN
Kolesterol total 182 < 200 mg/dl
Trigliserida 115 <160 mg/dl
Kolesterol HDL 28 >35 mg/dl
Kolesterol LDL 131 <100 mg/dl
Ureum 35 20 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.8 0,5 – 1,5 mg/dl
• Osmolalitas plasa : 330 mmol/L
Asam urat 3.4 3,4 – 7,0 mg/dl
Glukosa darah (puasa)
410 70 – 100 mg/dl
Glukosa darah (2 jam pp)
730 <140 mg/dl
Natrium 142 135 – 147 mmol/l
Kalium 4.5 3,5 – 5,0 mmol/l
klorida 99 95 – 105 mmol/l
HbA1C 11,6 5,7 – 6,4 %
Pemeriksaan penunjang
URINALISIS SAAT INI NILAI RUJUKANURIN LENGKAPWarna kuning Kuning
Kejernihan Jernih jernih
pH 5,5 4,6 – 8,0
Berat jenis 1020 1010 - 1030
Protein +/pos 1 Negatif
Glukosa ++++/pos 4 Negatif
Bilirubin -/negatif Negatif
Nitrit -/negatif Negatif Keton +/pos 1 Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif – positif 1
Eritrosit 1-1-0 <2 /LPB
Leukosit 2-3-2 <5 /LPB
silinder -/negatif Negatif /LPK
Kristal -/negatif Negatif
Epitel +/positif Positif
Darah -/negatif Negatif
Lain – lain -/negatif Negatif
Ringkasan
TN A, laki – laki usia 53 tahun datang ke RSPAD dengan keluhan
pasien merasa mudah lelah sejak 2 minggu SMRS, keluhan
disertai dengan mudah haus dan sering buang air kecil, pasien
memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu, namun DM pasien
tidak terkontrol.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tidak ada
kelainan. Dari hasil laborotarium pada tanggal 22 oktober
didapatkan leukosit 11790/ul, kolesterol 131 mg/dl, glukosa
darah (puasa) 410 mg/dl, glukosa darah (2 jam pp) 730 mg/dl,
HbA1c 11,6%, protein +, glukosa ++++, keton +.
Daftar Masalah
1. Diabetes melitus tipe 2 dengan gula darah tidak terkontrol
2. Dislipidemia3. Leukositosis4. Ketonuria
1. Diabetes Melitus Tipe 2Anamnesis: mudah lelah, sering BAK, mudah
merasa haus. Riwayat penyakit : DM tidak terkontrol sejak
1 tahun yang laluRiwayat Keluarga : bapak pasien menderita
DMLaboratorium : glukosa darah (puasa)
410mg/dl glukosa darah (2 jam pp)
730mg/dl HbA1C 11,6%
Pengkajian
2. Dislipidemia
berdasarkan laboratoratorium : HDL 28 mg/dl LDL131 mg/dl
3. Leukositosis
berdasarkan laboratorium : 11790 / ul
4. Ketonuria
berdasarkan laboratorium : +/ positif 1
PenatalaksanaanFarmakologis
• Insulin kerja cepat - 4 unit /jam kontrol GDS setiap 1 jam smp GDS 200
mg/dl - Jika GDS masih diatas 200 mg/dl naikan dosis 5 unit/jam
• Simvastatin 20 mg / hari • Captopril 25 mg 3x1
Non Farmakologis• Diet dengan kalori :
BB ideal ( rumus Brocca): 90%x (TB – 100)X 1 kg90% x 62x 1kg = 55, 8 kg55,8 kg x 30 kal/kg BB =1674 kkal
• Olahraga teratur (aerobik)3-4x/minggu selama 30 menit
Rencana Kerja• Pemeriksaan albumin to creatinine ratio• Analisa gas darah • Anion gap• EKG
Prognosis • Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam• Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
DAFTAR PUSTAKA1. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan
Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 20112. AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines,
Endocr Pract. 201; 18(1).3. Brown NJ, Vaughan DE. Circulation. 1998; 97:
1411-20 .
top related