La ricerca in Medicina generale (Giampaolo Collecchia)
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La Ricerca in Medicina Generale
Giampaolo Collecchia
Seminario 2005
• MG attività assistenziale, dove prevale l’empirismo, la non scienza, la distanza dalla teoria della ricerca, propria degli Accademici
• Mancanza di identità professionale
• Mancanza di tempo protetto, specialmente in Italia dove stenta il riconoscimento accademico
• Mancanza di incentivi economici
• Mancanza di preparazione specifica, competenze, esperienza (cultura della ricerca)
• Isolamento professionale
• Senso di inferiorità degli stessi MMG rispetto alla cultura specialistica e tecnologica imperante
Tra luoghi comuni e…..realtà
“La ricerca è troppo teorica,io sono un medico pratico”
Complessa epistemologia della MGComplessa epistemologia della MG
biologia della soggettività, modello biopsicosociale, orientamento al paziente, competenze multidisciplinari, extracliniche,
complessità…..
PERCHE’ LA RICERCA IN MG
� problemi specifici della MG
� difficile trasferibilità delle conoscenze acquisite in altri contesti
� ricerca implicita nella pratica (decisioni in condizioni di incertezza; utilizzo di trattamenti in pazienti più complessi o con caratteristiche solo in parte sovrapponibili a quelle dei pazienti dei trial clinici)
� fare ricerca compatibile con il proprio lavoro
� esigenza della MG di produrre autonomamente le proprie conoscenze per essere riconosciuta come disciplina autonoma
La medicina generale/medicina di famiglia è una DISCIPLINA accademica e scientifica, con i suoi contenuti educativi, di RICERCA, le sue prove di efficacia, la sua attività
clinica…
Lo sviluppo della ricerca in MG non riflette le caratteristiche socioeconomiche di un paese
Corea, Sud Africa,
Nigeria, Filippine,
Nepal, Sri Lanka
Lavoro di ricerca requisito
indispensabile
nel training per
l’inserimento tra i MMG
Isole Fiji,
Caraibi,
Indonesia
Promozione della ricerca
componente dello
sviluppo professionale continuo
Medicina Generale luogo di applicazione ma anche di
produzione della conoscenza, contesto NORMALE e DOVUTO di
ricerca-sperimentazione
MMG interlocutore non solo
contrattuale ma anche culturale
“LA MG HA SENSO IN QUANTO LUOGO OBBLIGATO E ORIGINALE DI RICERCA”
� MG modello di interfaccia tra la medicina come disciplina CHE SA e la medicina come disciplina CHE ASSISTE
� MG garante e mediatrice dei passaggi:
� dall’efficacia all’effettività
� dalla conoscenza probabile alla sua attribuibilità
Tognoni G, Caimi V, Marchioli R, 2000
Revisione della qualitàprofessionale della propria pratica
Ricerca significa….
Momento di reale formazione professionale
� discussione teorica e operativa del protocollo
� raccolta dei dati
� discussione dei risultati
Ricerca cartina al tornasole della pratica clinica
I dati: sufficienti, necessari, auspicabili
Le informazioni e le variabili da raccogliere (I DATI) permettono di
verificare la corrispondenza tra ipotesi e risultati ma anche di documentare la
“qualità dovuta” di quanto già si conosce
Controlli formali-procedurali strumenti di
formazione alla documentazione, accurata e trasparente, di ciò che
si pianifica e si fa
Situazioni in grado di rendere l’ apprendimento formativo, pur non essendo formalmente concepite per essere formative
• quando il soggetto è stimolato a riflettere su ciò che fa
• se viene coinvolto in una vera e propria operatività
• se è chiamato ad una precisa assunzione di responsabilità
• se è sottoposto ad una qualche forma di controllo esterno
• se è previsto un confronto tra pari
Massa R, 1990
Benefici addizionali
� aumento della soddisfazione per il proprio lavoro
� stimolo intellettuale
� miglioramento del livello professionale
� miglioramento status istituzionale e accademico
Partecipanti alla ricerca SPONSOR, cioè soggetti capaci di condividere, come propria ipotesi di assistenza-
ricerca, il senso della sperimentazione
Ricerca come audit di identitàprofessionale e di assunzione di responsabilità nei confronti
dei pazienti, ai quali si assicura non solo “il meglio”ma anche un’”opzione in più”
Condivisione positiva dell’INCERTEZZAvariabile inevitabile
� dominio incompleto o imperfetto del sapere disponibile
� ignoranza evitabile
� limiti intrinseci delle conoscenze mediche
� area di espressione della libertà professionale in termini di verifica-ricerca
Incertezza come occasione di confronto, finalizzato al raggiungimento della autonomia di scelta del singolo individuo nei confronti
della propria salute
Per una cultura della responsabilizzazione/partecipazione dei cittadini in ambito sanitario, della
democratizzazione/trasparenza dell’assistenza sanitaria e della ricerca
G. Marsico, 2003
PARTICIPATORY RESEARCH
� Processo di produzione di conoscenza mediante indagine sistematica, con la collaborazione di coloro che risultano interessati dal problema in esame, con l’obiettivo di di educare, compiere azioni o realizzare cambiamenti sul piano sociale
Caratteristiche fondamentali:
1. Collaborazione
2. Reciproca crescita culturale
3. Azione rilevante per la comunità basata sui risultati della ricerca
Family medicine Family medicine researchresearch…………anyany studystudythatthat addressaddress questionsquestions of of importanceimportance to to GPsGPs withwith the the objectiveobjective to to improveimprove the the
care of care of patientspatientsVan Wheel C, Rosser WW, 2004
PotenzialitPotenzialitàà e e specificitspecificitàà della ricerca in MGdella ricerca in MG
� numerosa popolazione di riferimento
� popolazione non selezionata
� nel contesto di vita “reale”
� continuità della cura
� rapporto “negoziale” e di fiducia
� diffusione capillare sul territorio
→ grandi numeri con pochi medici
→ problemi che non giungono all’osservazione dello spec.
→ variabili cliniche ed extracliniche
→ follow-up di lungo periodo
→ consenso “sostanziale”, pochi drop-out
→ una “naturale”multicentricità
Caimi V, 2002
Scenari di ricerca possibili
Ambiti in cui esistono conoscenze ma che richiedono:
� verifiche di trasferibilità� verifiche di praticabilità� integrazione di conoscenze incomplete� collocazione all’interno di pratiche complesse
Esempi� Verifica/sperimentazione di interventi per la gestione complessiva di un
problema (es. esiti non solo clinici delle malattie croniche)� Verifica/sperimentazione di modalità assistenziali complesse (l’anziano solo,
l’immigrato…)� Effettivo valore predittivo di segni e sintomi� Verifica/sperimentazione di progetti formativi (pre-laurea, formazione
specifica o permanente)� …………………………………………………
The more common the The more common the healthhealthconditioncondition, the , the lessless itit isis studiedstudied
De Melker RA, 1997
La generazione delle ipotesi
� tappa discriminante per l’attribuzione di senso alla ricerca
� parte creativa, in grado di evidenziare le domande e i problemi della pratica professionale
“Una domanda per essere buona deve essere importante, interessante, e la risposta deve essere
raggiungibile con i limiti e i vincoli attuali”
Howie JGR, 1989
Priorità del domandare
Metodologia del rispondere
Sperimentazione di farmaci ma anche di pratiche, contesti, strategie
Non serve definire in prima battuta i metodi, ma i bisogni di conoscenza, e poi scegliere i metodi più opportuni per
soddisfarli
Tognoni G, Caimi V, Marchioli R, 2000
Epidemiologia del quotidiano
Domande
Ricerca
Risposte e nuove domande
Medicina
basata sulla
realtà
...bridging the gap between the theory of evidenceand general practice
Tipologie di domande (1)
� circostanze cliniche di esordio di un problema (sintomi-segni/infermità)
� fattori concomitanti (es. stress lavorativo)
� fattori predisponenti (genetici, familiari, culturali, personali)
� fattori precipitanti nel determinare la richiesta di aiuto (eventi, pensieri…)
White KL, 2000
Tipologie di domande (2)
•relazioni tra fattori di rischio e determinanti sociali, economici, culturali (prevenzione “primordiale”)
• fattori che influenzano la diversità di risultati di strategie di trattamento uguali o molto simili per pazienti portatori di una stessa malattia
• ……………………………………………………………………………
CONTESTOCONTESTO
“ciò che sta attorno”, situazione spaziale e temporale entro la quale si genera e si evolve un
fenomeno
Relazione medico-paziente Caratteristiche del medico
���� ☺☺☺☺Effetti di contesto
Caratteristiche del trattamento
Ambiente di cura
Caratteristiche del paziente
Ambito culturale
Stato occupazionale
Stato socioeconomico
Reti di supporto
“Famiglia”
What mattered was “not only the medicine…or the pills…but the way the doctorgave them to the patient – in fact the wholeatmosphere in which the drug was given”
Balint M, 1955
“……patient and provider expectations maybe more important than specific
treatment”Turner JA, 1994
Gli effetti dei betabloccanti nel post-infarto sono risultati minori di quelli su povertà e situazioni
stressanti
Lancet, 2001
Psychosocial
factors
• External
stressors (life
events, financial
troubles)
• Chronic
stressors
Direct
pathophysiological
mechanisms*
Clinical CHD
Health-related behaviors
•Smoking
•Diet
•Alcohol
•Physical activity
Potential pathways by whichpsychosocial factors influence CHD etiology
Protective factors
(income, education, high
locus of control)
*atherosclerosis,
plaque stability,
coagulation /
fibrinolysis ??
Depression
Association of psychosocial risk factors with risk of Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11,119 MI cases and acute myocardial infarction in 11,119 MI cases and 13,648 controls from 52 countries. 13,648 controls from 52 countries.
The INTERHEART study. Lancet 2004
Utilizing all measures of psychosocial factors
32.5 %32.5 %of the population attributable risk
for MI is explained.
Psychosocial stressors
� Stress at work
� Stress at home
� Financial stress
� Stressful life events
� Depression
� Locus of control
Questions� How often have you felt
stress* in the past year?� …at home /…at work
� What level of financial stress do you feel?
� Have you experienced any of the following in the past year?→→→→ List of potentially stressful life events
Response options→→→→ Never/Some
periods/Several Periods/Permanent
→ Little-none/Moderate/High-severe
→ Yes/No (0, 1, 2+)
Chronic stress
*feeling irritable, filled withanxiety or as having sleeping
difficulties as a result of conditionsat work or at home
Questions� During the past 12
months, was there ever a time when you felt sad, blue or depressed for two weeks or more in a row? + 0 to 7 items*
� Locus of control: 6 scale items eg I feel what happens in my life is often determined by factors beyond my control
Response options
→ Yes/No
→ Strongly agree – strongly disagree
Depression & locus of control
* Lose interest, tired/low energy, weight loss/gain, sleep trouble, trouble concentrating, think of
death, feeling worthless
Reported stressduring the past year and risk of MI
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Never Some pd Several pd Permanent
Od
ds
Rati
o
Home
Work
General
* Odds ratio adjusted for age, sex, region, and smoking
Reported depression during the pastyear and risk of AMI
1
1.56
0
0,4
0,8
1,2
1,6
No depression Depression
Od
ds
Rati
o
* Odds ratio adjusted for age, sex, region, and current smoking
status
Risk of AMI by Locus of Control (LOC) Quartile
0.680.70
0.86
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1st
(low)
2nd 3rd 4th
(high)
LOC quartile
Od
ds r
ati
o
Locus
of
control Stress
Odds ratios for combined effects of stress and locus of control
…..Vedere il futuro
leggendo il DNA
L’informazione genetica
I pericoli del sapere genetico
� modifica della percezione di noi stessi con diretta influenza sulla nostra vita
� “sapere nudo”: predizione senza azione ma con enormi effetti psicologici e sociali unpatients, portatori di una “suscettibilità genetica” a contrarre una malattia
� “antidestino” vs pluralità delle grammatiche della vita
� espressione dinamica dei geni, attivati anche sulla base dell’informazione che dall’ambiente risale fino al DNA (normalità genetica in funzione del contesto ambientale)
� determinismo genetico “banalizzante” e fatalista, demotivante vs fattore stocastico, variabilità intrinseca dell’individuo, non codificabile in un modello
P. Greco, 2003
“Non sono un ipocondriaco, sono un
allarmista”
Woody Allen
Scenery decisioncounselling
(Clarke, 1999)
Consulenza per costruire scenari intorno a possibili decisioni, per trasmettere il “senso” di informazioni che per loro natura sono spesso incerte
Some general factors inhibiting family medicine research IN DEVELOPING COUNTRIES
• Poor health care infrastructure-materials, political will
• Poor training in research methods, epidemiology and statistics in general medical training
• Little incentive for a busy practitioner, overwhelmed by the system
• Reluctance of international journals to publish papers fromdevoloping world
• Research is not a priority of health system
• Limited financial resourses
R.Horton, Lancet 2000
Strategies to develop and stimulate family medicine research IN DEVELOPING COUNTRIES
� Increasing capacity (more departments of family medicine, training, better links between clinical audit, CME and research, more ambulatory research networks)
� Research partnership (Sentinel practices or practice-based research networks: International Clinical EpidemiologyNetwork, INCLEN, International Federation of Primary Care Research Network, IFPCRN)
� Access to resources (Scientists for Health and Research for development (SHARED), web site listing potentialdonors and resources available to researchers in developingcountries)
Sparks B, Gupta S, Ann Fam Med, 2004
Access to a research infrastructure
The Scottish School of Primary Care
The Netherlands School of PrimaryCare Research
The Brisbane Initiative
Estonia, Trinidad and Tobago, Caribbean
Strutture di secondo livello
Università
Istituti privati indipendenti
Successful exploration of vastdomains……requires
� Curiosity
� Courage
� Focus
� Training
� Collaboration
� Patience
� Resilience
� …and dedication
….not unlike the requirements of beingsomeone’s family physician
Green L, 2004
Grazie per
l’attenzione
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