La Neumonía y los retos actuales de Diagnóstico y Tratamiento 23 de marzo 2012 Fundación Ramón Areces Emilio Bouza Hospital Gregorio Marañon Universidad.

La Neumonía y los retos actuales de Diagnóstico y

Tratamiento

23 de marzo 2012Fundación Ramón Areces

Emilio BouzaHospital Gregorio Marañon

Universidad Complutense de Madrid

La Neumonía y los retos actuales de Diagnóstico y

Tratamiento

23 de marzo 2012Fundación Ramón Areces

Emilio BouzaHospital Gregorio Marañon

Universidad Complutense de Madrid

La situación de EspañaLa situación de España

Pneumonia (MeSH Major Topic)

Mundo Francia Aleman

España

Total citas 17.332 786 (4,5%)

634(3,6%)

707 (4,1%)

Ensayos Clínicos

1311 84(6,4%)

66(5,0%)

97(7,4%)

E. Clínicos Randomizados

660 39 (5,9%)

34(5,1%)

39(5,9%)

Guías de Práctica

81 1(1,2%)

2(2,5%)

4(4,9%)

Periodo Enero 2000-Diciembre 2011

Pneumonia (MeSH Major Topic)

Periodo Enero 2000-Diciembre 2011

Pneumonia (MeSH Major Topic)

Periodo Enero 2000-Diciembre 2011

4,1 4,0 3,8 4,6 4,9 4,9 4,4 3,9 3,7 4,3 4,3 3,2

Pneumonia (MeSH Major Topic)

Periodo Enero 2000-Diciembre 2011

Tipos de Neumonía Tipos de Neumonía

Tres grandes tipos de Neumonía

Comunitaria Nosocomial

Relacionada con el el sistema sanitario

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Neumonía

Una de las 10 causas más importantes de muerte en cualquier edad Es la 6ª causa de muerte en los mayores de 65 años

Es la 1ª causa de muerte atribuible a una enfermedad infecciosa

Minimo A. National Vital Statistics Report. 2006

Neumonía

450 millones de personas/año Principal causa de muerte por enf. infecciosa (4 millones de personas/año) Mortalidad: p. no ingresados <2% p. ingresados 8% p. en UCI 28%

Coste: 17 millardos de $ por año (USA)

Neumonía y edad

WHO 2010Ruuskanen Lancet 2011

NAC: Etiología

País Autor Period

S. P%

Virus

M. P%

C. p%

L. P%

H. I%

P.Ae%

S. a%

USA Kollef 2002-2003

17 - - - - 17 17 25

Canada Grenier

1997-2008

40 - 1 0,5 1,8 25 3 5

España Garcia-Vidal

2001-2009

41 - 4,9 - 6,7 4,8 1,1 0,3

UK Trotter

1997-2005

37 - 26 - - 8 - 8

Asia Song 2002-2004

29 - 11 13 1 15 6,7 5

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA PRESENCIA

DE AL MENOS 1 COMORBILIDAD

Número de pacientes (n)

EVOLUCIÓN AL ALTA (%) POR GRUPOS DE EDAD N=191

26 éxitus (7 éxitus adicionales entre los pacientes potenciales no incluidos)

%

Hemocultivos Bacteriemia por Streptococcus

pneumoniae

Hemocultivos Bacteriemia por Streptococcus

pneumoniae

44 4254 51 55 58

71

106

7266

84 89

67

8497

10390 95

11099

122

142

123

106103

61

16 3 4 6 2

713

3 7 4 7 9 10 613

510 6 10 6

20 19 15 148

0

20

40

60

80

100

120

140

160

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Total H.Inft.

NºTotal de episodios: 2.194NºTotal de episodios: 2.194

13,1%13,1%

1

6

34

6

2

7

13

4

7

4

79

11

7

13

5

10

6

10

6

2019

1514

8

0

5

10

15

20

25S. pneumoniae

Hemocultivos Episodios de S. pneumoniae en H.

infantil

Hemocultivos Episodios de S. pneumoniae en H.

infantil

ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN POR GRUPO DE EDAD (N=191)N

úm

ero

de p

aci

ente

s

DISTRIBUCIÓN POR SEROTIPOS DE LOS AISLADOS, N=191

PCV13-ST (101 casos, 52,87%) + 6C (11 casos,

5,75%)

112 casos (58,63%)

PPV 23-no PCV13

35 casos (18,32%)

No PPV 23-ni 6C ni 6A

44 casos (23,02%)

Neumonía Comunitaria: Retos

La Prevención

El diagnóstico precozMétodos moleculares

El tratamiento adecuadoTiempo de tratamientoCorticosteroides?

Neumonía No Hospitalaria y No Adquirida en la Comunidad

Neumonía No Hospitalaria y No Adquirida en la Comunidad

NRSS

17-67% de los pacientes que ingresan por neumonía

Pacientes mayores (edad media 70-77 años) y con más co-morbilidades que los NAC

Ingreso en UCI 6-48%, mortalidad 10-25%

NRSS

País Autor Periodo

S. p M. p

C. p L. p H. i P. ae

Ent. SARM

USA Kollef 2002-2003

5,5%

- - - 6% 25% 15% 18%

USA Micek 2003-2005

10% - - 0,2%

4% 25% 20% 31%

Canada Grenier 1997-2008

32% 0,9%

- - 15% 8% 12% 2%

España Carratala 2001-2004

28% 0,8%

0 2,4%

12% 2% 2% 0,8%

España Garcia-Vidal

2001-2009

39% 1,2%

- 1,4%

17% 1,4%

1,2%

0,2%

Japón Muruyama 2008 33% 34% - - 4% 4%

La Neumonía en los Servicios de Medicina Interna en España. Estudio ENEMI

Giannella M. Bouza E. Clin.Microb.Infect. 2012

Resultados

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

66 Hospitales, 72 Servicios MI (HGUGM 5, HCSC 3)

47% universitarios 94% públicos (1

privado, 3 mixtos) Habitantes por hospital

35,868 – 1,100,000 Camas totales 28,896

(82 - 1559)

Resultados

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

1.031 pacientes reclutados

1.002 pacientes analizados

29 no cumplían criterios

685 1ª semana612 nuevos casos

317 2ª semana276 nuevos casos

Características basales

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

N=1002 (%)

Varones 616 (61,5)

Edad (media ± DE) 75,2 ± 15,9

McCabe Jackson• Rápidamente mortal• Últimamente mortal• No mortal

75 (7,5)384 (38,3)543 (54,2)

Charlson (mediana, IQR) 6, 4,7 - 8

Índice de Barthel (mediana, IQR) 85, 0 - 100

Disfagia 297 (29,6)

Distribución de las neumonías

59%31%

10%

NAC NRSS NN

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

Criterios de ingreso

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

NACN=591 (%)

NRSSN=307 (%)

TotalN=898 (%)

p

Median, IQR 112, 83-139 142, 116-169 123, 92-152 <0,001

Clase I-II 92 (15,5) 12 (4) 104 (11,6)

Clase III 95 (16) 14 (5) 109 (12)

Clase IV 213 (36) 93 (30,3) 306 (34)

Clase V 188 (32) 187 (61) 375 (42)

Pneumonia severity index

Uso de la Microbiología

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

1. No y no lo cree necesario

2. No pero lo cree necesario

3. Si

0 200 400 600 800 1000

3

2

1

816 (81%)

109 (11%)

77 (8%)

Envío de muestras para el diagnóstico etiológico

Uso de la Microbiología

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

0

100

200

300

400

500

600

700

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Numero de muestras Tasa de positividad

8%25%

32%

18%

33%

16%2%

18%4% 3%

Etiología

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

NACN=148 (%)

NRSSN=65 (%)

NNN=21 (%)

P

Gram positivosS. pneumoniaeSARMSASM

94 (63,5)1 (0,7)1 (0,7)

25 (38,5)8 (12,3)1 (1,5)

3 (14,3)2 (9,5)2 (9,5)

<0,001*^

<0,001*

0,03

Gram negativos EnterobacteriaceaeP. aeruginosa L. pneumophilaH. influenzaeA. baumanii

17 (11,5)5 (3,4)11 (7,4)5 (3,4)

0

8 (12,3)11 (16,9)

2 (3,1)3 (4,6)

0

5 (23,8)6 (28,6)

00

2 (9,5)

0,27<0,001

*^0,340,860,008

OtrosM. tuberculosisP. jirovecii

5 (3,4)1 (0,7)

2 (3,1)0

01 (4,8)

10,25

*P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NRSS

Manejo terapéutico

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

NACN=591 (%)

NRSSN=307 (%)

NNN=104

(%)

P

Tto empírico1º dosis < 6 hAdherencia GAdecuaciónVia secuencial siempre IV siempre PO Dias de tto

588 (99,5)420 (71)413 (70)

55/68 (79,4)

409 (69)160 (27)20 (3,4)11, 9-14

302 (98,4)211 (68,7)70 (22,8)

28/43 (64,4)

162 (52,8)140 (45,6)

1 (0,3)11, 9-15

102 (98)74 (71,2)58 (55,8)

15/20 (75)

35 (33,7)66 (63,5)

3 (2,9)12, 9-15

0,100,79

<0,001*^†

0,27

<0,001*^†

<0,001*^†

0,006*0,79

Adherencia a las guías: IDSA 2007 para NAC, ATS 2005 para NRSS Y NN

*P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NN; †P < 0,01 NRSS vs. NN

Evolución

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

0

5

10

15

20

25

30

Muerte

NAC NRSS NN

8%

19%

27%

Prevención episodios futuros

Introducción

Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro

0

500

1000

1500

Vacuna contra neumococo

si no

2%

NRSS

La Prevención

Reconocimiento de la entidad

Cambios de actitudes terapéuticas

Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial

NN

5-10 casos/1.000 ingresos

Incidencia aumenta 6-20 veces en pacientes sometidos a VM

Edad media 70-80 años

Ingreso en UCI 22-100%, mortalidad 20-50%

40%

27%

14%

3%10% 2% 4%

S. aureus S. aureus

Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae

P. aeruginosa P. aeruginosa

S. pneumoniae

S. pneumoniae S. maltophilia S. maltophilia

Haemophilis sp Haemophilis sp M. catharralisM. catharralis

Etiología de la NAVM. HGUGM

Deterioro gasométricoAlteraciones en la imagen de tórax

Neumonía: Diagnóstico

FiebreDolor torácicoTosAumento de secreciones Evaluación y tratamiento

Evaluación y tratamiento

Neumonía: Diagnóstico

Técnicas no invasoras

Técnicas invasoras

Neumonía: Técnicas invasoras

Aspiración TranstraquealAspiración bronquialFibrobroncoscopia

Lavado broncoalveolarCepillado bronquialBiopsia transbronquial

Aspiración transtorácicaToracocentesis Biopsia intraoperatoria

Neumonía: Diagnóstico molecular

Test ideal:Disponible 7 días/semanaResultados en horasSencillo de ejecución (point of care)Precio razonable (coste/beneficio)Permite reducir el uso de AbxDistingue colonizado/infectado

IDSA. CID.2011.

PCR CultureSensitivity 84,5% 59,2%)

Specificity 97,2% 99,1%

PPV 93,8% 77,8%

NPV 97,5% 93,5

Accuracy 97.0% 91.8%

Insa R, Bouza E. Medicine (Baltimore) 2012

Dx. Liquidos pleurales

VAP: Pancreatic Stone Protein

Boeck L. Chest. 2012

Pancratic Stone Protein/regenerating protein

Polipéptido 16-kD (Lectin-binding proteins)

Inhibe la formación de cálculos pancreáticos

Se ha estudiado en inflamación e infección

Podría ser mejor que la procalcitonina

177 enfermos con VAP confirmada

Bouza E. J.Crit.Care. 2011

GravedadPronósticoAntibióticosCDIEstancias Mortalidad

VAP bacteriana+ VHS 19 (13,4%)

VAP bacteriana158 (86,6%)

VAP: Valor del VHS

UCI’s adultos. HGUGM. Madrid

Estudio prospectivo de 4 años

Bouza E. J.Hosp.Infect. 2012

VAP: MRSA

VAP por MRSA

111 episodios

VAP no MRSA

363 episodios

Principales problemas terapéuticos

Principales problemas terapéuticos

Brun-Buisson C. Am.J.Respir.Crit.care.Med. 2011

Gripe: Uso de corticosteroides

UVIS de Paris

Gripe H1N1

Sin 125 Con 83

Wunderink RG. C.I.D. 2012

Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr

Estudio en Fase IV. Doble ciego,

randomizado. Multicéntrico

Pacientes con Neumonía nosocomial

por MRSA

Wunderink RG. C.I.D. 2012

Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr

Linezolid 600 mg

bid

mITT 224

PP 172

Vanco 15

mg/kg/día

mITT 224

PP 176

21/04/23 53

Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010

21/04/23 54

Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010

Antibióticos tópicosAntibióticos tópicos

04/21/23 56Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011

VAP: Antibióticos tópicos

Estudio multicéntrico, Ensayo clínico F-IIVAP por P. aeruginosa

Cefta nebulizada

+ Amika

nebulizada

Cefta sistémica+

Amika sistémica

04/21/23 57Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011

VAP: Antibióticos tópicos

Nebulizad Sistémic P

Casos 20 17

Exito 70% 55% NS

Fracaso 15% 30% NS

Sobreinfección

15% 15% NS

Resistencias 0 2 NS

Obst. filtro 1 (parada)

0

El reto de la prevención El reto de la prevención

04/21/23 59

Preventive strategies

We do aspirate

endotracheal

secretions

Why not

subglotti

c

secretion

s?

04/21/23 60

Special endotracheal tubes

Ochoa-Ardilla ME. De la Cal MA. Inensiv.Care.Med. 2011

VAP Prevención: SDD

ICU Mixta de 18 camas. Madrid. EspañaPacientes en que se espera > 48h VM4 días de Cefotaxima IVPoli + Tobra + AmB en pasta oral y solución

De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011

VAP Prevención: SDD

Estudio sobre la base de datos de un trabajo previo13 UVIs en HolandaPacientes con > 48 de VM ó > 72 h estanciaSOD (sin Cefota) o SDD (Con Cefota)Evalúan Bacteriemia o Colonización Respir.

De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011

VAP Prevención: SDD

Stand SOD SDD

Pacientes 1837 1868 1758

Bacteriemia MDR

239 (13%)

126 (7%)

158 (9%)

Cultivos respir. 881 886 828

Microorganismos MDR

128 (15%)

88 (10%)

74 (8%)

El miedo al desarrollo de resistencias no está justificado

Osler W. The Principles and Practice of Medicine 4ª Ed. New York Appleton 1901

Sir William Osler

“ The most widespread and fatal of all

acute diseases , pneumonia, is now

Captain of the Men of Death”

FinFin