Transcript
1
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
Klinik Şef Muavini: Uz. Dr. Füsun Üzüm Yenici
REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ TANI VE TEDAVİ
TAKİBİNDE DİNAMİK (ÜÇ FAZLI) KEMİK
SİNTİGRAFİSİNİN ÖNEMİ
Uzmanlık Tezi
Dr. İnci ALIÇ ÖZASLAN
İstanbul 2007
2
TEŞEKKÜR
İhtisasa başladığım günden itibaren her konuda büyük desteğini gördüğüm klinik
Şef Muavinimiz Sayın Uzman Dr. Füsun Üzüm Yenici’ye kliniğin kurulması ve
eğitimimiz için verdiği büyük destek nedeniyle en derin teşekkürlerimi sunarım.
Tez konusunun belirlenmesinde klinik Şef Muavinimiz ile yardımını gördüğüm ve
hastaların klinik durumları ile karşılıklı bilgi alışverişini esirgemeyen değerli Sayın
Doç.Dr.Banu Kuran hocamıza, tez vakalarını birebir görüştüğümüz Sayın Asistan Dr.
Aslı Özmaden’e yardımlarından dolayı teşekkür ediyorum.
Tez çalışmasında olguların değerlendirilmesinde bilgi ve deneyiminden
yararlandığım, tezimin her aşamasında büyük bir sabır ve özveri ile desteğini gördüğüm
çok kıymetli Sayın Uzman Dr.Mesut Kafi’ye sonsuz teşekkür sevgi ve saygılarımı
sunuyorum. Tez olgularının bilgisayar ortamında değerlendirilmesinde ve diğer
çalışmalarda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Sayın Uzman Dr. Zeynep
Farsakoğlu’na, ihtisas eğitiminin ilk gününden itibaren kardeşçesine destek olduğumuz
ve beraber yürüdüğümüz çok sevgili Asistan Dr. Feride Selçukcan’a, kliniğimizin tüm
çalışanlarına yardım ve desteklerinden dolayı sonsuz teşekkürler.
Klinik rotasyonlarımızda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım kliniklerin Şef ve
Şef muavinleri ile tüm çalışanlarına yakın ilgi ve desteklerinden dolayı teşekkür
ediyorum.
Eğitimimizin iki yıla yakın bir bölümünü geçirdiğimiz ve gerçek anlamda Nükleer
Tıp eğitimine başladığımız Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı
Başkanı Sayın Prof. Dr.İlhami Uslu ile tüm öğretim görevlileri, kliniğin tüm
çalışanlarına yetişmemizde gösterdikleri yakın ilgi ve desteklerinden dolayı en derin
sevgi saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum.
Hayatımın en tatlı varlıkları sevgili yavrularım büyük sabırla bana yol açmaya
çalıştınız, sizleri seviyorum. Tez hazırlığım aşamasında büyük desteğini gördüğüm
sevgili eşim Doç Dr. Abdi Özaslan’a teşekkür ediyorum.
Beni yetiştiren sevgili anneciğim, eğitimin hayatta en önemli şey olduğunu
belirterek bu konuda son güne kadar desteğini esirgemediğin için sana minnettarım,
sana layık olmaya çalışacağım.
3
İÇİNDEKİLER A.GİRİŞ VE AMAÇ B.GENEL BİLGİLER 1-REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ SENDROMU
• RSD Patofizyolojisi Hakkındaki Teoriler • Etiyoloji • İnsidans • RSD Tanısı ve Klinik Özellikleri • Sınıflandırma • RSD Tanısında Kliniği Destekleyici Tanı Yöntemleri • Tedavi
2-KEMİK SİNTİGRAFİSİ • Kemik Dokusu • Kemik Sintigrafisinde Kullanılan Radyofarmasötik Maddeler ve
Tutulum Özellikleri • Kemik Sintigrafisi ile Görüntüleme Prensipleri ve RSD Tutulum
Örnekleri C-MATERYAL VE METOD D-BULGULAR E-TARTIŞMA F-SONUÇ G-ÖZET H-KAYNAKLAR
4
KISALTMALAR RSD : Refleks Sempatik Distrofi
MDP : Metilen difosfonat
HDP : 1-hidroksi etilen difosfanat
T.Ö : Tedavi öncesi
T.S : Tedavi sonrası
Tc99m : Teknesyum 99m (metastabil teknesyum)
MIBI : Sestamibi (metoksi izobütil izonitril)
MRI : Magnetik Rezonans Görüntüleme
1
GİRİŞ VE AMAÇ Refleks Sempatik Distrofi (RSD) patofizyolojisi tam olarak aydınlanmamıştır.
Ancak bir travmayı takiben ortaya çıkan, ekstremite distalinde ağrı, ödem, trofik
değişiklikler ile vazomotor instabilitenin bulgu ve semptomlarıyla karakterize klinik bir
sendromdur. Genellikle el ve ayakta görülür. Üst ekstremite tutulumu daha sıktır.
RSD tanısı klinik, radyolojik değerlendirme ve sinovyal sıvı incelemesi ile konulur.
Klinik bulgular RSD tanısı konulmasında en önemli kriterdir. Özellikle, kliniğin tam
olarak oturmadığı şüpheli olgularda ve hastalığın erken dönemlerinde yardımcı tanı
yöntemleri değerlidir. Birçok laboratuar yöntemleri ve görüntüleme teknikleri
kullanılabilmekle birlikte erken tanıda üç fazlı kemik sintigrafisinin ve termografinin
değerli olduğu yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. RSD’nin erken tanı ve tedavisi
hastalığın prognozunun belirlenmesi açısından önem arzetmektedir.
Bu tez, klinik olarak RSD tanısı almış olgularda, tanının doğrulanması ve tedavi
sonrası, tedavi etkinliğinin belirlenmesinde üç fazlı kemik sintigrafisinin önemini
araştırmayı amaçlamaktadır. Kliniğimizin yeni kurulmuş olması nedeniyle olgu
sayımız sınırlı sayıdadır. Tez kapsamındaki olgular, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Kliniği tarafından gönderilen klinik olarak RSD tanısı alan hastalardan oluşmaktadır.
2
GENEL BİLGİLER 1-REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ SENDROMU Refleks Sempatik Distrofi (RSD), tutulan ekstremitede nörovasküler bozukluklar,
deri ve kemiklerin distrofik değişiklikleri ile birlikte kronik ağrı tablosunun bulunduğu
bir sendromdur (1). RSD terimi yerine, farklı ülkelerde, farklı tıp alanlarında değişik
terminolojiler (Sudeck atrofisi, omuz el sendromu, kozalji, travmatik vazospazm vb)
kullanılmaktadır (2). Ağrının niteliği, belirti ve semptomların zaman içerisinde olgular
arasında klinik farklılıklar göstermesi ve birlikte çeşitli kompleks tabloları ortaya
çıkartması nedeniyle terminolojide Refleks Sempatik Distrofi (RSD) yerine farklı bir
düzenleme yapılmaya çalışılmıştır. Merkskey ve Bogduk 1994 yılında RSD yerine
“Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu” terimini önermişler ve Uluslararası Ağrı Çalışma
Birliği taksonomi komitesi tarafından bu ağrılı sendromların “Kompleks Bölgesel Ağrı
Sendromu” adı altında toplanmasına karar verilmiştir. Ancak klinik uygulamada yaygın
olarak RSD terimi yerleşmiş olduğundan bu çalışmada RSD terimi kullanılmaya devam
etmektedir (3,4,5,6,7).
Refleks Sempatik Distrofi, etiyolojik etken her zaman belirlenmemekle birlikte
genellikle zararlı bir stimulustan sonra gelişmektedir. Sıklıkla el ve ayakta görülür, üst
ekstremite tutulumu daha sıktır, tutulan taraf omuzunda zamanla hareket kısıtlılığı
gelişir ki bu durumda omuz el sendromundan bahsedilir. Dirsek pek etkilenmez. Sinir,
kas, kemik, deri, kan damarları, eklemler genellikle etkilenen yapılardır (8,9). Periferik
bir sinirin dağılımıyla ilgili olmayan spontan ağrı, ödem, kan akımı değişiklikleri, ağrılı
bölgede anormal sudomotor aktivite, allodini, hiperpati ile karakterize olan ve
çoğunlukla ekstremitenin distalinde görülmekle birlikte bazen proksimale de yayılabilen
klinik bir tablo olarak karşımıza çıkmaktadır (1,8).
RSD için önerilen sınıflandırma ve tanı kriterleri:
Tip I;
a) Başlatıcı zarar veren bir olayı takip eder
b) Bir periferik sinir alanı ötesine yayılan, başlatıcı etkenle orantısız spontan ağrı
veya allodini, hiperaljezi görülür.
c) Ağrı bölgesinde ödem, deri kan akımında bozukluk, anormal sudomotor aktivite
3
d) İlgili bölgede ağrı ve disfonksiyonun derecesini açıklayacak farklı bir etmen
bulunması klinik tanıyı değiştirir.
Tip II; Bu klinik durum Tip I’e benzemekle birlikte sinir yaralanmasını takip eder.
a) Noksiyoz bir etkenle başlar ve bir eklem alanını (ayak bileği, el bileği, yüz veya
göz gibi sınırlı bir alanı) tutar.
b) Ağrı, allodini veya hiperaljezi tutulan alanla sınırlıdır ancak distal ve
proksimale dermatomal ya da periferik sinir dağılımı ile ilişkisiz olarak yayılabilir.
c) Deri kan akımı değişiklikleri, anormal sudomotor aktivite, intermitan değişken
ödem ve motor disfonksiyon başlatıcı etmenle uyumsuzdur (1,10).
RSD’nin esas tanısı klinik bulgularla konulur.
a) Ağrı; Bu hastalıkta karşımıza çıkan ağrı başlatıcı lezyonun beklenen kliniğinden
daha şiddetli ve farklı dağılım gösterebilmektedir. Ağrının özelliği, yeri tam lokalize
edilemese bile ekstremite distalinde yoğunlaşması, yanıcı, sızlayıcı tarzda olması önem
arzetmektedir. Hafif basınç ile oluşan ağrı (hiperpati), ağrılı stimulusa artmış yanıt
(hiperaljezi) ve normalde ağrı oluşturmayan bir stimulus ile oluşan ağrı (allodini) RSD
için tipiktir. Ağrı bazen kontrlateral ekstremiteye yayılabilir ki bu durumda mirror
fenomeninden sözedilir (11).
b) Otonomik disfonksiyon; ciltte kan akımı bozulması sonucu deri renginde
kırmızıdan açık soluk, siyanotiğe kadar renk değişimi ve deri ısısında sıcaktan soğuğa
doğru değişim görülmektedir. Ödem ekstremitenin distalinde ve dorsalinde yerleşmekte
ayrıca hiperhidroz bu hastalıkta sık görülmektedir.
c) Trofik değişiklikler; ilk önce kıl ve tırnak değişiklikleri olarak ortaya
çıkmaktadır. Kaslarda atrofi ve deride incelme bunu takip etmektedir. Kemiklerdeki
Sudeck atrofisi olarak tanımlanan benekli osteoporoz bir iki ay içerisinde gelişebileceği
gibi bazı olgularda hiç görülmemektedir.
d) Motor kayıplar; tutulan bölgede tremor, distoni ve ileri dönemde eklemlerde
kontraktürler, deformiteler ve subluksasyonlar meydana gelebilmektedir (1,2).
4
Travmayı takiben sempatik ve parasempatik sistem arasında ileti bozukluğu
sonucu ortaya çıktığı belirtilen RSD’nin patofizyolojisi konusunda pek çok teori öne
sürülmesine rağmen bu konu tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak sempatik sinir
sisteminde anormal feed back mekanizması ile sonuçlanan aşırı aktiviteyi destekleyen
teoriler çoğunluktadır. Patogenezde periferik ya da santral olarak sempatik ve
somatosensoryal yollar arasında bulunan ileti bozukluğu sorumlu tutulmaktadır (1,8,11).
RSD PATOFİZYOLOJİSİ HAKKINDAKİ TEORİLER
Travmatik hasara yanıt olarak sempatik sinir sisteminin kontrolündeki
mikrovasküler yapılarda anormallik gelişmektedir. Özellikle nosiseptörler olmak üzere
afferent reseptörlerin anormal uyarılması sonucu etkilenen dokularda (deri, kas, kemik,
eklem) dolaşım bozukluğu meydana gelmektedir. Bu süreçte en önemli mekanizma
arterleri ve venleri destekleyen vazokonstrüktör nöronların aktiviteleri arasındaki
dengesizliktir. Zamanında sempatolitik tedavi uygulanırsa bu kısır döngü
kesilebilmektedir. Sinirin direkt travması bu bölgede elektriksel enerji boşalması ile
duyusal siniri direkt olarak uyarmakta ya da aşırı nörotransmitter salınımına yol
açmaktadır. Deri hafif dokunmaya karşı bile duyarlı hale gelmiştir. Aktivitedeki
azalma sempatik boşalımın artmasına yol açmaktadır. Kapiller kollaps veya iskemi ile
sonuçlanan doku ödemi, ağrı, sempatik sistemi tekrar uyarmakta, böylece pozitif feed-
back oluşmaktadır (12,13,14,15).
Normal koşullarda derideki nöroseptörler, delta A ve C sinir lifleri ile spinal
kordun dorsal boynuzundaki nöronlara bilgi iletir. Bu bölgeden santral sinir sistemine
ve direkt olarak o bölgeyi ilgilendiren sempatik nöronlara ileti akımı olur. Bu
bölgelerin distalinde bulunan arteriol ve kapillerlerin tonusundan sempatik sistem
sorumludur. Sempatik stimulasyon normalde nosiseptif afferent sinirlerle
gerçekleşmez. Herhangi bir nedenle nosiseptif sempatik sistem ileti yolundaki dengenin
bozulması veya sinirin zedelenmesi vazomotor bozukluğa yol açar. Otonom sinir
sistemi (sempatik ve parasempatik sistem) ve nosiseptörler arasında oluşan ileti
bozukluğu bu sistemin ilgili olduğu alanda vazodilatasyona ve sonuçta sinovia ile
osseöz dokuya fazla kan gitmesine neden olur. Sinoviumda hücre proliferasyonu ile
5
fibrozis gelişir, kemik dokuda ise bölgesel turnover artışı ve yer yer rezorbsiyon izlenir
(16,17).
Diğer bir teori; nosiseptör duyarlılığının değişimidir. Ağrı ileten afferent nöronlar
sempatik liflere karşı duyarlı hale gelir ve uyarılır. Bu durum norepinefrin
salgılanmasına, norepinefrin de prostaglandin salınmasına neden olarak afferent
sinirlerin efferent reaksiyonu duyarlılaştırmasını sağlar. Bu eksitasyon artışı afferent
uçlarda değişikliğe ve sonuçta anormal vazomotor cevaba neden olur.
Bir başka yaklaşım anormal sempatik aktivitenin afferent sinirlere pozitif feed
back etkisi ile kısır döngü oluşturmasıdır. Zararlı stimulusa neden olan bölgedeki
sempatik değişiklik spinal kord segmentine iletilir ve sonuçta strese yanıt olarak
periferik vazokonstrüksiyon oluşur. Nosiseptörlerin uyarılması sempatik deşarj ile
dorsal boynuza ağrı iletimine neden olur. Etkilenen ekstremitede vazokonstrüksiyonu
iskemi, distrofik değişiklikler ve kas atrofisi takip eder (18,19).
Diğer bir mekanizma; rejenere olan periferik sinirin spontan ağrı impulslarına
spinal kordun ağrı inhibisyonu cevabının kaybolmasıdır. Bu durum afferent uyarının
devamlı geçişi ile sonuçlanır.
Özgün doku hasarının da RSD gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Doku
hasarı ile serbestleşen histamin, bradikinin, prostoglandin gibi kimyasal mediyatörlerin
periferik duyu sinirlerinde kronik irritasyona neden olduğu belirtilmektedir. Bu durum
afferent impulsun patlayıcı tarzda dorsal boynuza ulaşmasına ve anormal sempatik
refleks arkı oluşmasına neden olmakta bu akım sonlanamamaktadır. Duyu, ısı
değişikliklerine karşı kısa devre teorisine göre vazomotor, sudomotor ve pilomotor
sempatik impulslar genişlemekte ve duyarlı liflerin stimulasyonu sonucunda efferent
impulslar direkt olarak uyarılmaktadır. Böylece ısı değişikliği ve uykuda artan ağrı izah
edilmektedir (18,19).
Hiperaljezi ve yaygın ağrı, santral mekanizmalarla açıklanabilmektedir. Ağrı
iletim yollarındaki reseptör duyarlılığı ile birlikte olan değişiklikler ve nöroanatomik
6
reorganizasyon santral duyarlılaşmaya yol açabilmektedir. C polimodal nosiseptörler,
dorsal boynuzdaki geniş dinamik alanlı nöronları uyararak duyarlılığı arttırmaktadır.
Böylece hafif dokunma ile uyarılan geniş çaplı A mekanoreseptörlerin aktivitesi
sayesinde ağrı eşiği düşmekte ve daha önceden eşik altı olan uyarılar ağrı olarak
algılanmakta, hiperaljezi meydana gelmektedir (16,20).
RSD patofizyolojisinde hala kesin olmamakla birlikte, substantia nigrayı içeren
santral mekanizma, primer sinaps disfonksiyonunu içeren periferik mekanizma veya
nörotransmitterlere değişmiş yanıt gibi birçok neden ileri sürülmektedir. Sempatik
aktivite fazlalığının altta yatan mekanizmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Plazmada
adrenalin, noradrenalin ve metabolitlerinin RSD’li olgularda daha düşük olduğu
belirtilmiştir. Kemler ve arkadaşları RSD’li hastalarda % 69 oranında HLA-DQ1
pozitifliği tespit edildiği, sağlıklı bireylerde bu oranı % 42 bulduklarını belirtmişlerdir
(21).
RSD ayrıca akademik olarak romatizmal hastalıklar sınıflandırılmasında da yer
almaktadır. Sempatik vazoaktif intestinal peptit (VİP) içeren sinir liflerinin kemik
korteksinin periost zarını innerve ettiği ve RSD nin bu biyokimyasal teoriye dayandığı
belirtilmektedir. Sempatik sinir uçlarından VIP salgılanınca bölgesel hiperemi ve
kemik rezorbsiyonuna neden olduğu, bu durumun üç fazlı kemik sintigrafisi ile
görüntülenebildiği belirtilmiştir. Direkt kemik grafisi ile subperiostal kemik
rezorbsiyonu belirlenmektedir. Ancak kemik ve periartiküler ödemin saptanması
amacıyla MRI değerlendirilmesi daha uygun bulunmaktadır (22).
Belirgin bir travmayı takiben ortaya çıkan RSD de sempatotrofik faktörlerin
önemli rol aldığı, bu faktörlerden sinir büyüme faktörü, P maddesi ve interlökin 2 nin
hasar bölgesindeki sempatik nöronları stimüle ettiği ileri sürülmektedir. Böylece olayın
gelişiminden sellüler ve humoral immünite sorumlu tutulmaktadır. Birklein ve
arkadaşları ise hastalarda asidoz varlığında, protonlara duyarlılığın artması nedeniyle
ağrının şiddetlendiğini vurgulamaktadırlar (23,24,25).
7
Wasner ve arkadaşları ise RSD patofizyolojisinde vasküler anormalliklerin
mekanizmasını araştırmışlar, kutanöz sempatik vazokonstrüktör aktivitede kontrollü
termoregülasyonla tonus değişikliği olduğunu göstermişlerdir. Vasküler anormalliğin,
akut fazda tutulan ekstremitede sempatik vazokonstrüktör nöronların tek taraflı
inhibisyon ile oluştuğunu belirtmişler, kronik RSD de ise soğuk cildin nörovasküler
iletimdeki sekonder değişikliğe (sempatik aktivitenin deprese olmasına) bağlı olduğunu
belirtmişlerdir (26).
Ayrıca kronik RSD tanılı hastalarda, fosfor 31 nükleer magnetik rezonansla
yüksek enerjili fosfat metabolizmasının azaldığı, ayrıca elektron mikroskopik
çalışmalarda mitokondrial enzim aktivitesinin azaldığı, mitokondride vesiküller
geliştiği, iskelet kasında sarkolemmada ödem ile miyofibrillerde disintegrasyon
oluştuğu gösterilmiştir (27,28,29).
ETİYOLOJİ
RSD ekstremitede ağrıya yol açan çeşitli patolojileri veya iyatrojenik kökenli
immobilizasyonu takip eden bir dönemde gelişebilir (1,23).
Hastaların % 30’unda belirgin bir etiyolojik etken bulunmadığı belirtilmiştir (23).
Kesin prevalansı bilinmemekle birlikte değişik çalışmalardan elde edilen verilere göre
koroner arter hastalığından sonra % 5-20, hemiplejilerde % 12-21, kolles fraktüründe %
0,2-35, periferik sinir yaralanmalarında % 3, genel olarak kırıklardan sonra % 1-2 ve
diğer travmatik yaralanmalardan sonra % 0,5 görülmektedir. Serebrovasküler
olaylardan sonra gelişen hemiplejilerde olaydan iki dört ay sonra RSD gelişebildiği,
ayrıca meme kanseri ve lenfomalı hastalarda da RSD olguları tespit edildiği
bildirilmiştir (30,31,32).
Etiyolojik faktörler arasında en sık rastlananlar: Travma, iskemik kalp hastalığı,
servikal bölge hastalıkları, serebral lezyonlar, enfeksiyonlar, cerrahi girişimler,
8
barbiturat ve diğer antikonvülsiv tedaviler, antitüberküloz ilaç tedavisi, pulmoner
tüberküloz, periferik nöropatiler, histerik kişilik olduğu belirtilmiştir (31,33).
İNSİDANS
RSD her iki cinsi de eşit olarak etkiler ve 50 yaş üzerinde daha sık görülür.
Çocuklarda ise 9-13 yaşlarında ve kızlarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir.
Çocuklarda alt ekstremitenin yetişkinlerin tersine daha sık tutulduğu ve prognozun daha
iyi olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (2,31).
RSD TANISI VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ
RSD tanısı temelde klinik kriterlere dayanmaktadır. Tanıda ilk adım kliniğe göre
yeterli öykü alınması, cerrahi, minör bir yaralanma veya travma olup olmadığının
sorgulanmasıdır. Ağrı değerlendirmesi, bu konuda belirlenmiş kriterlere göre ayrıntılı
olarak yapılmalıdır. Yardımcı tanı yöntemleri ise kliniği desteklemek üzere
kullanılmaktadır. Kliniğin tam görülmediği şüpheli olgularda ve erken dönemde
yardımcı tanı yöntemleri, özellikle üç fazlı kemik sintigrafisi ve termografinin değerli
olduğu belirtilmektedir (1,20).
Klinik tanı kriterleri; klinik muayene ile tespit edilen bulgulara göre üç grupta
toplanmıştır :
Kesin bulgular; allodini ve hiperpati ile birlikte ağrı, hassasiyet, vazomotor ve
sudomotor değişiklikler, soğuk-soluk ekstremite, sıcak eritematöz ekstremite,
hiperhidrozis veya hipertrikozis, distrofik deri değişiklikleri, parlak deri normal
kırışıklığın kaybı, atrofi, pullanma, tırnak değişiklikleri, palmar- plantar fasyanın
kalınlaşması, ödem.
Olası bulgular; ağrı ve allodini, vazomotor veya sudomotor değişiklikler, ödem.
İhtimali bulgular; vazomotor veya sudomotor değişiklikler, ödem (1,4).
Tanıyı destekleyici çalışmalar içinde cilt yüzey ısısı, iletimi, sempatogalvanik
cevabın ölçümü kolay uygulanabilecek işlemlerdir. Erken tanıda termografi ölçümü
9
yapılması önemlidir. Termografi ile elektronik sinyal kaydı yapılır, ısı etkisine karşı
damarların vazokonstrüktör ve vazodilatör yanıt değişikliği ölçülür (20).
Etkilenen eklem membran ve sinoviyal sıvısında yapılan histolojik çalışmalarda
elde edilen bulgular hastalığın evresine göre değişmektedir (20).
SINIFLANDIRMA
RSD klinik kriterler göz önüne alınarak 3 döneme ayrılmaktadır.
1.dönem: Başlatıcı etkeni takiben ortalama 1-3 ay arasında gelişir ve 2-3. döneme
geçmeden tedavi yapılırsa iyi sonuçlar alındığı belirtilmiştir. % 5‘den daha az oranda
spontan remisyona girer. 1. dönemde görülen semptomlar; lokalize yanıcı ağrı,
hiperestezi, ödem, kas spazmı, hiperhidroz, deride sıcaklık ve kuruluktur.
2.dönem: Ortalama 3-6 ay sürer, tutulan bölgede kan akımı azalmıştır, cilt
soğuktur, hiperhidroz devam edebilir. Ağrının şiddeti artmıştır, ödem daha yaygın ve
organizedir, kıllarda azalma, tırnaklarda kırılganlık ve büyümelerinde gecikme olur.
Eklemde hareket kısıtlılığı, kaslarda zayıflama, radyografi ile tespit edilen osteoporoz
diffüz hale gelir.
3.dönem: İrreversible belirgin trofik değişiklikler vardır. Ağrı şiddeti azalarak
tutulan ekstremite boyunca yayılır. Kas atrofisi belirginleşir, tutulan eklemlerde
zamanla ankiloz gelişir. Fleksör tendon kontraktürleri oluştuğunda sublüksasyon
gelişebilir (1,20,33).
RSD TANISINDA KLİNİĞİ DESTEKLEYİCİ TANI YÖNTEMLERİ
1-Üç Fazlı (Dinamik) Kemik sintigrafisi: RSD tanısında en güvenilir yöntemdir.
Direkt radyografiye göre daha erken bulgu verir. Radyonüklid maddenin enjeksiyonu
sonrası saniyeler, dakikalar ve saatler içerisinde sırasıyla arteriyel faz, yumuşak doku
10
fazı ve mineral fazlarındaki tutulumu incelenir. Radyonüklid maddenin tutulumu
hastalığın evresine göre normal, artmış veya azalmış olabilir.
RSD için geç statik (mineral) fazında radyokarpal, interkarpal, karpometakarpal
eklemler, metakarpal alanlar ve parmaklarda jukstaartiküler bölgelerde diffüz aktivite
artışı, özellikle periartiküler yoğunlaşma karakteristiktir (5,34,35).
2-Direkt radyografiler: Sağlam ekstremite ile karşılaştırıldığında uzun kemiklerde
periartiküler ve küçük kemiklerde diffüz benekli osteoporoz görülür. Radyografilerin
özgüllüğü azdır, benekli osteoporoz da RSD için özgül değildir. Ayrıca kuadriplejik ve
hemiplejik hastalarda radyografi kullanmama atrofisi ile RSD ayırıcı tanısında yardımcı
olmaz (1,33).
3-DEXA: Tutulan ekstremitede kemik mineral yoğunluğundaki kaybı gösterir
ancak özgül değildir. Tedaviye yanıtı gösterebilir (36).
4-MR görüntüleme: Deri kalınlaşması ve kontrast maddenin dokuda artışını
gösterir. Erken evrede tanı değeri olabilir (1,37,38).
5-Otonomik disfonksiyon inceleme yöntemleri tanıyı destekleme ve tedaviye
yanıtı takip etmek için faydalıdır (5).
Bu yöntemler;
a) Termografi; deri ısısı değişikliklerini gösterir, tanıda değerli bir yöntemdir (20).
b) Kutanöz doppler ölçümü; kan akımı değişikliklerini inceler.
c) Kantitatif sudomotor akson refleks testi; dinlenme durumunda terlemenin
ölçülmesidir.
d) Hacim yer değiştirme yöntemleri ile ödemin ölçülmesi.
e) Tanısal sempatik blokaj testleri; duyarlılığı ve özgüllüğü konusunda değişik
görüşler olmasına rağmen sempatik blokaj ile ağrıda ve otonomik disfonksiyonda geçici
düzelme görüldüğü bildirilmektedir.
11
f) EMG; hemiplejili hastalarda üst ekstremitede gösterilen spontan EMG
aktivitesinin klinik olarak RSD gelişebilecek hastaları belirlemede yararlı olduğu
bildirilmiştir (1).
TEDAVİ
Tedavinin hastalığın patogenezine dayanarak yapılması gerekmektedir. Buna
rağmen optimal tedavi tartışmalıdır. Fakat tedavinin erken başlatılması ve hastalığın
klinik evresine göre yapılması konusunda görüş birliği mevcuttur (21,39).
RSD gelişen bir hastada tedavinin temel esasları ağrıyı azaltmak, vasküler stazı
ortadan kaldırmak, gelişebilecek kontraktürlere engel olmak ve geç dönemde
oluşabilecek psikososyal problemleri çözmektir. Bu esasların sağlanabilmesi için
tedavide multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Ayrıca önemli bir özellik fiziksel
tıp ve rehabilitasyon uygulamaları dışında hiçbir tedavi yönteminin özgül ve değişmez
olmadığı, bilinen diğer tedavi yöntemlerinin sadece fiziksel tıp ve rehabilitasyon
uygulamalarına eşlik ettiğinde tedavi için anlamlı olabileceğidir. Medikal tedavi
(kalsitonin, lokal veya sistemik kortikosteroidler, kas gevşeticiler, alfa adrenerjikler ve
beta blokerler, analjezik, antidepresan, kalsiyum kanal blokerleri, antikonvülsanlar vd),
sempatik blok uygulamaları ve diğer tedavi yöntemleri fizik tedavi yöntemleri ile
birlikte uygulanabilmektedir (39,40,41).
Tedavi klinisyenin ilgi alanı olduğundan bu konuda çok kısa bilgi vermekle
yetineceğim.
12
2-KEMİK SİNTİGRAFİSİ KEMİK DOKUSU Kemik dokusu damardan zengin, metabolik yönden aktif, dinamik bir organdır.
Erişkin bir insanda iskelette 2-5 milyon kemik yeniden şekillenme birimi vardır. Kemik
yapı, organları barındıran vücut boşluklarına ve ekstremitelere destek verir, kasların
başlangıç ve bitiş yerleri için anatomik pozisyon sağlar, hematopoetik sistemi barındırır.
Ayrıca kalsiyum, fosfor, magnezyum gibi iyonlar için büyük bir depo görevi görür.
İskelet sistemi aksiyel (kranium, toraks, vertebralar ve pelvis) ve apendiküler
kemiklerden oluşur. Uzun, kısa ve yassı olmak üzere vücudumuzda üç çeşit kemik
vardır. Uzun kemikler diafiz, epifiz ve metafiz olmak üzere üç bölümden oluşur.
Epifiz, kemiğin her iki uç bölümünde eklem yüzeylerinde bulunur. Metafiz, epifiz ile
diyafizin birleştiği yer olup kemiğin büyümesinde rol oynar. Eklem yüzeyleri dışında
kemiğin dış yüzeyi periostla kaplıdır. Periost iç yüzeyinde osteoblastlar bulunur.
Trabeküler kemik yüzeyi ile kemik iliği boşluğu endosteumla kaplıdır. Kemikler
fonksiyonel olarak kortikal (kompakt), ve trabeküler kemik (spongioz) olmak üzere iki
ayrı histolojik yapı gösterir. Kortikal kemik dokusu ortadaki bir kan damarı çevresinde
longitudinal dizilmiş 8-20 kadar konsantrik lamellar yapının iç içe yerleşmesinden
oluşur ki bu sistem Haversian sistemidir, kemiğin sertliğinden sorumludur. Kemik
dokusu osteoblast, osteoklast ve osteosit olmak üzere üç hücresel eleman içerir.
Osteoblastlar; kemik iliğindeki mezenkim dokudan köken alırlar, kemik
matriksinin enkondral ve intramembranöz büyüme sırasında kollajen ve
mukopolisakkaritlerin sentezine katılarak yeni kemik oluşumunu sağlarlar.
Osteoklastların rezorbe ettiği kemiğin yerine haftalar içinde yenisini sentezlerler.
Kemik matriksinin, özellikle kollajen Tip I in sentezini sağlar ayrıca osteokalsin,
osteonektin, kemik morfojenik proteini de sentezlerler. Yüzeylerinde östrojen
reseptörleri bulunur.
Osteositler; osteoblastın kemik matriksi tarafından tutularak osteosite dönüşmesi
sonucu geliştiği belirlenmiştir. Kemik içinde lakün adı verilen boşluklarda bulunduğu,
yüzeyinde parathormon ve seks hormonu bulunan reseptörler içerdiği belirtilmiştir.
Osteositin içinde bulunduğu lakünler birbirlerine ve kemik yüzeyine kanalikül denilen
kanallar aracılığı ile bağlıdır. Kanaliküller içinde sitoplazmik uzantılarla bir dolaşım
sistemi oluştururular. Osteositler aralarında bulunan fonksiyonel bağlantılarla
13
(nöronlara benzer şekilde) birbirleri ve yüzeydeki hücrelerle haberleşirler.
Proteoblastlara yolladıkları sinyaller ile farklılaşarak osteoid salgılarlar. Osteositler,
kemik içinde organik ve inorganik bileşiklerin taşınmasında önemli görev üstlenir.
Ayrıca mekanosensör işlevi ile iskeletin işlevsel adaptasyonunda kemik matriksin artış
veya azalışını sağlayarak, mikrofraktür onarım ihtiyacını anlarlar. Dolaşımdaki
östrojen, glikokortikoid gibi hormon düzeyini algılarlar. Osteositler; remodelasyon ve
bunun kontrolünde önemli görev üstlenir, iyon değişimine aktif olarak katılır,
mekanosensör olarak çalışır, kemiğin işlevsel adaptasyonunda önemli rol oynarlar.
Osteoklastlar; çok çekirdekli dev hücrelerdir, kemik iliğinin hematopoetik
monositlerinden köken alırlar. Osteoklastlar kendi membranları ile kemik arasındaki
boşluğa proteolitik ve diğer enzimleri salgılayarak mineralleri ve kemik matriksinin bir
kısmını eritir, kalan bölümü ise fagositozla metabolize ederler. Trabeküler yapı
yeterince ince ise bu yapıyı perfore ederek trabeküler ağdan ayrılır, kemiğin o
bölümünde kalıcı hasar oluştururlar. Osteoklastların farklılaşması ve aktivasyonunu
sağlayan çeşitli hormonlar (paratiroid hormon, östrojen, leptin ve tiroid hormonları vb)
ile sitokinler mevcuttur. Osteoklastlarda RANK/RANKL sinyal iletim yolu ile
rezorbsiyonu uyaran ve aktive eden mekanizmalar olduğu saptanmıştır. Osteoklastlar
ayrıca östrojen ve andronenik resptörler içerirler.
Endosteal hücreler, kemiğin iç yüzeyini kaplayan hücrelerdir. Kemiğin yeniden
şekillenmesinde görev alır, osteoklastların bıraktığı kemik kollajen parçalarını ortadan
kaldırarak kemik oluşumunu başlattıkları bildirilmiştir. Endosteal hücreler ve
osteoklast öncü hücreleri yüzeyinde bulunan moleküller RANK reseptörü ile etkileşerek
yeniden şekillenme döngüsünü başlatırlar. Remodelasyon döngüsünde yer alan diğer
faktörlerin osteoklast diferansiyasyon faktörü, osteoprotegerin ligandı, TRANCE ve
RANK ligandı olduğu belirtilmiştir. Ayrıca osteoblast öncüleri tarafından sentezlenen
M-CSF nin osteoklastları aktive ettiği bildirilmiştir.
Kemiğin kimyasal yapısı organik ve inorganik olmak üzere iki kısımdan oluşur.
İnorganik kısım mineraller içeren bölümdür ve tüm kemik dokusunun üçte ikisini
oluşturur. İnorganik yapı esas olarak hidroksiapatite benzeyen kalsiyum fosfat
kompleksinden, geri kalan kısım ise daha çok genç kemik dokusunda bulunan amorf
kalsiyum fosfat ve kalsiyum karbonat, sitrat, florür, magnezyum ve sodyum gibi
minerallerden oluşur. Organik kısımda ise şekilli elemanlar dışında kollagen,
14
mukopolisakkarit, glikoproteinler ve keraton sülfat, kondroitin sülfat, hyalüronik asit
gibi glikozaminglikanlarda bulunur. Mineraller kemiğe sertlik ve güç kazandırırken
kollajen doku esneklik sağlar (42,43).
Kemik yapı 15-20 yaşına kadar belirli bir modele göre gelişimini tamamlar bu
duruma Modelling (şekillenme) denir. Şekillenme en fazla uzun kemiklerde epifiz
kıkırdak plaklarındaki kıkırdak yıkımını takiben oluşur. Bu duruma enkondral
kemikleşme denilir. Sıklıkla yassı kemiklerde görülen mezenşimal hücrelerin
osteoblastlara dönüşmesi, kollagen fibrillerin birikmesi ve amorf kalsiyum fosfatın
oluşması ile de intramembranöz büyüme gerçekleşir. Kemik gelişimindeki ikinci aşama
ise Remodeling (yeniden şekillenme) denilen kemiğin sürekli yıkımı ve yapımıdır,
erişkinlerde görülür. Remodelasyon ile; kalsiyum dengesinin sağlanması için
kalsiyumun mobilizasyonu, eski kemik dokularının yenilerle değiştirilmesi, iskeletin
değişik stres, ağırlık ve yük taşıma koşullarına uyum sağlaması, hasar gören kemiğin
mikroskopik ve makroskopik onarımı sağlanır (42,43).
Kemik yapı her 10 yılda bir tamamen yenilenir. Uzunlamasına büyümenin
durduğu yetişkinlerde iskelet turnoverinin büyük bir kısmından kemik-remodelling
sorumludur. Bu durum bütün solid yapıların tekrarlayan strese maruz kaldığı iskelet
dokusunda yorgunluğa bağlı hasarın kendiliğinden onarımında önemlidir. Remodelling
süreci bir rezorbsiyon fazının önce geldiği hem kortikal, hem de trabeküler kemik
yüzeylerinde oluşan bir olaylar zinciridir, sellüler ve metabolik olayları içerir
(42,43,44).
KEMİK SİNTİGRAFİSİNDE KULLANILAN RADYOFARMASÖTİK
MADDELER VE TUTULUM ÖZELLİKLERİ
Kemik sintigrafisi için pek çok radyofarmasötik denenmiştir. En ideal ajanın
kalsiyum olduğu düşünülmüş; ancak Ca45 saf beta ışını yaymasıyla, Ca47 beta
partikülü, yüksek enerjili gama ışını yayması (1297 keV -%75-, 808 keV -%6,9-, 489
keV -%6,7-) ve yarı ömürlerinin uzun olması (Ca45 : 167.2 gün, Ca47 : 4.54 gün)
nedeniyle kullanılmamaktadırlar. Kemik sintigrafisi için ilk kullanılan Stronsiyum 85
15
(yarı ömrü 65 gün) olmuştur. Yüksek radyasyon vermesi ve bozuk görüntü kalitesi
nedeniyle artık kullanılmamaktadır. Günümüzde kemik sintigrafisi için 99m
Teknesyuma bağlanabilen fosfat bileşikleri (polifosfat, pirofosfat ve difosfonat
bileşikleri) kullanılmaktadır. Teknesyum 99m yarı ömrü 6 saat ve düşük gama enerjisi
(140keV) ile ideal monoenerjili bir radyonükliddir. Hastaya verilen radyasyon dozunun
düşük olması ve kaliteli görüntü vermesi nedeniyle de tercih edilmiştir (45). İlk
kullanılan difosfonat olan Tc99m Pirofosfatta in vivo zayıf olan P-O-P bağları
mevcuttur. P-C-P bağlarına sahip difosfonat bileşiklerinin (MDP, HMDP) kullanılması
ile daha kaliteli görüntüler elde edilmeye başlanmıştır. Kandan kısa sürede
temizlenmesi ve yüksek kemik/background tutulum oranları, enzimatik hidrolize
dirençli olmaları nedeniyle hidroksietilen difosfonat, metilen difosfonat adlı
difosfonatlar tercih edilmektedir. Hızlı renal ekskresyon göstermeleri nedeniyle
enjeksiyondan 2-3 saat sonra verilen aktivitenin %50-60’ı kemikte lokalize olur. Kemik
dokusunda teknesyum işaretli radyofarmasötik birikimi; kan akımı, kapiller permabilite,
lokal asit baz dengesi, kemikteki sıvı basıncı, hormonlar, vitaminler, kemiğin
mineralizasyonu ve kemik turnover’ına bağlıdır. Tc99m difosfonatın kemik matriksine
aktif olarak taşındığı, fosfat bileşiklerinin kemik yüzeyindeki hidroksiapatitte bulunan
kimyasal bağlarla adsorbe edildiği, Tc99m ve kalayın serbestleşmesine yol açtığı,
bunların da ayrı ayrı veya beraberce kemiğe bağlandığı belirtilmektedir. Tc99m işaretli
difosfonatlar kemikte osteoklast veya osteoblasta bağlanmaz: üçte ikisi hidroksiapatit
kristaline bağlanır, üçte biri de nonkristal kalsiyum fosfat olmak üzere mineral fazda
birikim gösterir (34,43,44).
KEMİK SİNTİGRAFİSİ İLE GÖRÜNTÜLEME PRENSİPLERİ VE
RSD TUTULUM ÖRNEKLERİ
Kemik sintigrafisi Tc 99m işaretli difosfonatın intravenöz enjeksiyonundan iki-üç
saat sonra gama kamera ile görüntü alınarak yapılır. Enjeksiyon osseöz patoloji olduğu
düşünülen alana uzak bir yerden yapılmalıdır. Görüntüleme protokolü araştırılan
patolojiye göre belirlenir. Kemik kan akımında artışa neden olan durumlarda
(osteomiyelit, selülit, benign veya malign kemik patolojileri, kemik dokuyu ilgilendiren
sempatik sistem aktivitesi vb ile ilgili patolojilerde) kan akımı ve kan havuzu
16
görüntüleri önem arzeder. Bu durumda radyofarmasötik enjeksiyonunu takiben patoloji
bulunan bölgeden dinamik görüntü alınır ve 2-3 saat sonra geç statik görüntü
alınmalıdır. Bazı durumlarda (renal yetmezlik gibi yumuşak doku klirensinin kötü
olduğu durumlar) 18-24 saat sonra görüntü almak gerekebilir ki bu durumda dört fazlı
kemik sintigrafisinden sözedilir (34,43).
Gama kamera ile görüntülemede spot ve tüm vücut görüntüleri anterior-posterior
projeksiyonda alınır. Hastanın semptomları ve öyküsüne göre özellikle belli bir
bölgenin spot görüntüsü alınabilir. Ayrıca ilgili bölgeden high rezolüsyon kolimatör
veya pinhol ile görüntü alınması rezolüsyonu arttırır. SPECT görüntüleme büyük
eklem, omurga ve pelvis gibi kompleks kemik yapılarda çok değerlidir (34).
Üç fazlı kemik sintigrafisinde I. Faz kanlanma veya perfüzyon fazıdır. Patoloji
düşünülen bölgenin kanlanma (kan akımı) durumunu değerlendirmek amacıyla önce
ilgili bölge gama kamera altına yerleştirilir, daha sonra radyofarmasötik madde
enjeksiyonu yapılır ve hemen sonra 1-2 saniyelik dinamik görüntüler alınır.
Kan havuzu veya yumuşak doku fazı olan II. Fazda ise I.fazı izleyen (hiç ara
vermeden) 30-120 saniyelik dönemde görüntü alınır.
III. faz enjeksiyondan 2-4 saat sonra alınan görüntüdür (43).
Kemik sintigrafisinde artmış aktivite tutulumunun olası mekanizması; artmış
osteoid formasyonu, artmış kan akımı, osteoidin artmış mineralizasyonu, sempatik
akımın kesintiye uğramasıdır. Enjeksiyon yerinin distalindeki ekstremitede lokalize
artmış yumuşak doku, iskelet aktivitesi, radyonüklidin özensiz bir şekilde arteriyel
enjeksiyonuna bağlı (glove fenomeni) olabilir (34,46).
Refleks sempatik distrofi patogenezi ile ilgili teoriler göz önüne alındığında klinik
tanıyı destekleyici önemli yöntemlerden birinin üç fazlı kemik sintigrafisi olduğu
belirtilmektedir. Hastalığın evresine göre kan akımı, kan havuzu ve geç statik fazda
değişik görüntüler alınır. Ellerde, el bilekleri, ön kolda şüpheli patoloji varsa damar
yolu açıldıktan sonra venöz turnike serbestleştirilir ve bir dakika sonra radyofarmasötik
enjeksiyonu yapılır. Bu şekilde uygulama yapılamaması durumunda (turnike
çözüldükten hemen sonra enjeksiyon yapılması durumu) vazodilatasyona bağlı geçici
17
hiperemi oluşur ve mevcut patolojiyi yorumlamak zorlaşır. RSD tanısı klinik
değerlendirme ile konulduktan sonra üç fazlı kemik sintigrafisi hastalığın
değerlendirilmesinde, evresinin tespitinde, tedaviye cevabı belirlemede ve prognoz
tahmininde yardımcı rol oynar (43). MRI görüntüleme klinik olarak aktif olgularda
yumuşak doku ödemini göstermede yararlı bir yöntemdir (38).
Hastalığın evresine, hastanın yaşına, predispoze eden travmaya, hastalığın
lokalizasyonuna göre sintigrafik görünüm değişmektedir. Hastalığın akut fazı olarak
bilinen Evre I de kemik sintigrafisinde her üç fazda artmış aktivite tutulumu görülür.
Etkilenen ekstremitede sadece etkilenen alanda olabileceği gibi tüm ekstremiteyi de
tutacak şekilde periartiküler artmış tutulum görülür. Bu görünüm RSD yi inaktivite
atrofisinden ayırt etmede önemlidir. RSD nin subakut ve geç evrelerinde ise kan akımı
ve kan havuzu normal, geç imajlarda artmış periartiküler tutulum izlenir. Atrofik
evrede ise kan akımı ve kan havuzu imajlarında tutulum azalmıştır, geç imajlarda
normal uptake izlenir (47).
Üç fazlı kemik sintigrafisinin erken RSD tanısında % 73-96 arasında sensitivite, %
86-100 arasında spesifisite gösterdiği, sintigrafik görünümün hastalığın klinik bulguları
ve evresi ile de uygunluk gösterdiği, bu durumun tedavi kararında önemli bir belirleyici
olduğu söylenmektedir (47).
Refleks Sempatik Distrofi Sintigrafik görünüm örneği (3,10). Üç fazlı kemik sintigrafisi
Kan akımı Kan havuzu Geç statik görüntü
Tipik örnek Artmış Artmış Artmış
Çocuklarda atipik tutulum
Azalmış Azalmış Artmış
Paralizi, hareketsizlik
Azalmış Azalmış Artmış
Subakut dönem Normal Normal Artmış
Geç faz RSD Normal, Azalmış Normal, Azalmış Değişken
Ağrılı ekstremite Azalmış Azalmış Azalmış
18
MATERYAL VE METOD Çalışmamız Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp
Kliniğinde yapıldı. Eylül 2006-Mayıs 2007 tarihleri arasında Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Kliniği tarafından kliniğimize yönlendirilmiş üst ekstremite travmalı,
Evre I RSD tanılı, yaşları 27-74 arasında değişen 17 olgu çalışmaya dahil edildi.
Hastalar klinik tanıdan yaklaşık 1-1,5 ay önce başlatıcı travmaya maruz kalmış ve klinik
olarak kesin Evre I RSD tanısı almıştı ve çalışmaya dahil edilen hastaların hepsinde üst
ekstremite tutulumu mevcuttu. Bu çalışmada ayrıca el ve el bileği bölgesine travma
öyküsü bulunmayan (başka nedenlerle, çoğunlukla metastatik kemik hastalığı
araştırması için başvurmuş) kişilerden kontrol grubu olarak 31-71 yaş arasında 10 olgu
çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların tümünden onam alındı. Bazal
(tedavi öncesi) sintigrafisi alınan hastalara daha sonra Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Kliniği tarafından bir ay süre ile Fizik Tedavi ve/veya steroid tedavisi uygulandı,
tedaviden sonra kontrol sintigrafisi istendi. Tedavi öncesi ve tedavi sonrasında
sintigrafik bulgular ile klinik korelasyon araştırıldı. Hastaların klinik olarak tam
iyileşme gösterdikleri belirtilmiştir. Ayrıntılı tanı kriterleri ve tedavi protokolü bu tez
çalışmasında değerlendirilmedi.
Kantitatif Üç Fazlı Kemik Sintigrafisi:
Hastalara üç fazlı kemik sintigrafisi değişken açılı (Siemens e.cam) çift başlı gama
kamera sistemi ile; düşük enerjili, paralel hole, yüksek rezolüsyonlu kolimatör
kullanarak, 140 keV’e %20 pencere açıklığı ile yapıldı.
Üç fazlı (dinamik) kemik sintigrafisi için kamera 128x128 matrixte 2 şer saniyelik
30 görüntü ve devamında 3 dakikalık kan havuzu görüntüsü alacak şekilde
programlandı.
Hastaların sağlam ve travmalı eli prone, bazıları supine pozisyonda dedektör altına
yerleştirildi. Hastanın en rahat pozisyonel durumuna göre ya sağlıklı kol antekübital
bölgeden veya ayak sırtından 20 mCi Tc99m HDP (1-hidroksi etilen difosfonat) bolus
tekniği ile enjekte edildi ve 2 saniyelik 30 görüntü, devamında 3 dakikalık kan havuzu
19
görüntüsü almak üzere dinamik sintigrafi başlatıldı. Dinamik sintigrafiyi takiben yarım
saat içinde hastaya 1 litre su içmesi önerildi. Enjeksiyondan 2-3 saat sonra hastaya
256x1024 matrixte tüm vücut görüntüleme ile her iki üst ekstremite üzerinden 256x256
matrixte 4 dakikalık spot görüntüler alındı.
Sintigrafi işlemi bittikten sonra kaydedilen dinamik görüntüler kalitatif olarak
değerlendirildi. Ayrıca statik görüntüler üzerinde bilgisayar ortamında el bileği ve
metakarpofalangeal bölgeyi içerecek şekilde simetrik ilgi alanları belirlenerek her bir
bölgenin ayrı ayrı sayım indeksleri bulundu. Bilgiler kaydedildi.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği’nde bir aylık tedavi sonrasında hastalara
tedavi öncesi ile aynı protokol uygulanarak (aynı parametrelerle) sintigrafi çekildi.
Kontrol grubunda bulunan hastalara da aynı parametrelerle dinamik ve statik sintigrafi
çekildi. Bilgiler kaydedildi.
Sintigrafi çekilen hastaların görüntüleri bilgisayar ortamında (perfüzyon, kan
havuzu ve geç statik fazlar) kaydedilerek Nükleer Tıp uzmanı tarafından değerlendirildi.
Geç statik faz görüntüleri RSD tanı ve tedavi sonrasını göstermede daha değerli olduğu
göz önüne alınarak bu görüntülerin hem görsel (kalitatif), hem de sayısal
değerlendirmeleri yapıldı (48).
Tedavi öncesi üç fazlı kemik sintigrafisinde tüm olgularda kalitatif olarak belirgin
artmış kan akımı, hiperemi ve geç statik fazda artmış periartiküler tutulum izlendi. Kan
akımı ve kan havuzu fazları ile geç statik fazlar bazal ve tedavi sonrası görüntülerde
kalitatif değerlendirildi. Ayrıca geç statik görüntülerde simetrik ilgi alanları (el bileği
ve metakarpofalangeal eklemler çevresinden) alınarak kantitatif değerlendirme yapıldı.
Tedavi sonrası uygulanan üç fazlı kemik sintigrafisinde kan akımı ve kan havuzu
fazları ile geç statik fazlarda kalitatif olarak belirgin azalma olduğu görüldü. Kantitatif
olarak geç statik görüntülerde simetrik ilgi alanlarındaki dakikadaki sayım oranı önce
hastalıksız el ile, daha sonra tedavi öncesi değerlendirme ve kontrol grubu ile
karşılaştırıldı. Elde edilen sonuçlar kaydedildi.
20
Tedavi öncesi ve tedavi sonrası geç statik faz görüntülerinin kantitatif
değerlendirmesi literatürden yararlanarak iki farklı şekilde yapıldı (49,50).
1- Hasta elden ve sağlam elden simetrik ilgi alanları alınarak dakikadaki sayım
değerleri birbirine oranlandı; bu değerler el bileği ve metakarpofalangeal eklemler için
ayrı ayrı hesaplandı. Kırık bulunan olgularda kırığın iyileşmesine bağlı osteoblastik
aktivite ile örtüşmemesi için ilgi alanları kırık bölgesinin uzağından alındı. El bileği ve
metakarpofalangeal eklemler (her bir eklem için bulunan dakikadaki sayım değeri önce
karşı tarafa oranlandı, sonra bu oranların toplamı beşe bölünerek aritmetik ortalaması
alındı) için bulunan “Lezyon/Normal (L/N)” değerleri kontrol grubu, tedavi öncesi-
sonrası rektangüler ölçüm sonuçları ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
2- Hasta el ve sağlam elden (el ve el bileği eklemleri üzerinden) simetrik
rektangüler ilgi alanları alınarak ortalama sayım miktarı belirlendi. Lezyon/Normal
(L/N) oranları hesaplandı, bu oranlar kontrol grubu ve diğer kantitasyon yöntemi
sonuçları ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
El bileği ve metakarpofalangeal eklemlerden alınan ilgi alanları ile L/N
oranlarının hesaplamasında; el bileği tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerleri arasındaki
fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş, metakarpofalangeal eklem kantitasyonlarında
ise tedavi öncesi ve sonrası değerler arasındaki farkın istatistiksel yönden anlamlı
olmadığı görülmüştür. Olguların özellikleri dikkate alındığında falanks+metakarp
kırığı, radius-ulna distal uç kırığı bulunan üç olgunun istatistiksel değerlendirmede
farklılık yarattığı görülmüştür. Her ne kadar kırıklı olgularda ilgi alanları kırık
bölgesinin uzağından alınarak (kırık iyileşmesine bağlı olabilecek osteoblastik
aktiviteden etkilenmemek için) simetrik kantitasyon yapılmış ise de bu olguların
kalitatif değerlendirmesinde belirgin azalmış kan akımı, kan havuzu ve geç statik
görüntü aktiviteleri izlenirken kantitasyonda uyumsuzluk bulunmuştur.
Simetrik rektangüler (el ve el bileği) kantitasyonda ise hem kalitatif, hem kantitatif
değerler birbiri ile uyumlu bulunmuş tedavi öncesi ve sonrası değerler arasındaki
farklılık (istatistiksel yönden) anlamlı olarak değerlendirilmiştir.
21
İstatistiksel analiz: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0
istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Mann Whitney U ve Wilcoxon
Rank testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.
PATOGNOMONİK RSD OLGUSU
22
AB-PATOLOJİK, TEDAVİ ÖNCESİ
AB-(PATOLOJİK) TEDAVİ SONRASI (TEDAVİYE İYİ YANIT)
23
MKA-(PATOLOJİK)TEDAVİ ÖNCESİ
MKA-(PATOLOJİK)TEDAVİ SONRASI (TEDAVİYE AZ YANIT)
24
İU-KONTROL
25
BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 17 hastanın 8’i kadın 9 u erkek olup yaşları 27-74 arasında
değişmekteydi. Olguların 5’i tendon kesisi, 1’i hemipleji, 11 olgu radius/radius-ulna alt
uç kırığı ve metakarp, falanks kırıklarından oluşmaktaydı ve hepsi klinik olarak evre 1
RSD tanısı almıştı ve sadece üst ekstremite tutulumu mevcuttu. Kontrol grubu olguların
hiçbirinde eski veya yeni el elbileği travması tanımlanmamıştı. Hastaların bazal ve
tedavi sonrası lezyon/normal değerleri sırasıyla belirlendi. Kontrol grubuna sadece bir
kez üç fazlı sintigrafi çekildi, tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerler ile ayrı ayrı
karşılaştırma yapıldı.
TABLO- 1
El bileği Metakarpo-falangial eklem
Rektanguler(tüm el,el bileği)
No Yaş Cins Hastalığı T.Ö T.S T.Ö T.S T.Ö T.S 1 46 E Fleksör tendon kesisi 4 3 2.18 1.46 1.72 1.74 2 46 E Falanks+metakarp kırığı 3.15 3.75 2.43 2.52 2.71 2.25 3 26 E 3. falanksta kopma 1.25 1.42 1.74 2.18 1.56 1.14 4 42 K Radius alt uç kırığı 4.96 3.88 3.10 3.87 2.29 2.51 5 27 E Ekstensör dijitorum kesi 2.44 2.24 1.98 0.81 2.07 1.76 6 47 K Radius alt uç kırığı 2.80 2.28 3.0 2.74 2.49 2.23 7 38 K Ekstensör tendon kesisi 2.23 2.06 2.35 2.06 1.85 1.72 8 43 E Metakarp tendon kesisi 3.26 1.91 3.16 2.67 2.33 1.75 9 42 E Tendon kesisi 2.37 1.54 2.67 1.50 1.96 1.14 10 55 K Radius alt uç kırığı 2.28 2.15 2.08 2.09 2.12 1.89 11 66 K Radius açık kırığı 3.0 2.92 2.64 2.32 3.07 2.29 12 74 K Radius alt uç kırığı 1.67 2.47 1.69 1.78 1.71 1.08 13 40 E Radius + ulna kırığı 4.64 3.01 2.51 2.33 2.77 2.33 14 62 K Radius+ ulna kırığı 1.64 2.04 2.03 3.08 2.01 2.09 15 50 E Metakarp + falanks kırığı 3.13 1.31 2.52 1.50 1.80 1.93 16 55 K Radius alt uç kırığı 2.60 1.71 1.98 1.93 1.90 1.73 17 67 E Hemipleji 1.72 1.2 1.76 1.2 1.52 1.43
26
TABLO-2
El Bileği Çalışma grubu Kontrol grubu
L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p
Tedavi öncesi 2,76 ,98 ,94 ,19 ,000***
Tedavi sonrası 2,29 ,80 ,94 ,19 ,000***
Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası El Bileği değerleri kontrol grubuna
göre anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.001
TABLO-3
Metakarpofalangial eklem
Çalışma grubu Kontrol grubu
L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p
Tedavi öncesi 2,35 ,48 ,77 ,27 ,000***
Tedavi sonrası 2,12 ,74 ,77 ,27 ,000***
Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası Metakarpofalangial eklem değerleri
kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.001
TABLO-4
Rektanguler(El ve el bileği)
Çalışma grubu Kontrol grubu
L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p
Tedavi öncesi 2,11 ,44 ,93 ,07 ,000***
Tedavi sonrası 1,82 ,44 ,93 ,07 ,000***
Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası rektanguler (el-el bileği) ROI değerleri
kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.001
27
TABLO-5
Çalışma grubu Tedavi öncesi Tedavi sonrası
Ortalama SS Ortalama SS p
El Bileğinden alınan L/N sayım oranı
2,7553 ,9814 2,2876 ,7983 ,025*
Metakarpofalangial eklemden L/N sayım oranı
2,3482 ,4784 2,118 ,743 ,136
Rektanguler (el-el bileği) yöntemi ile alınan L/N sayım oranı
2,1106 ,4435 1,8241 ,4371 ,003**
Çalışma grubunda tedavi sonrası El Bileği değerleri, tedavi öncesine göre anlamlı
derecede düşmüştür. p<0.05
Çalışma grubunda tedavi sonrası Metakarpofalangial eklem değerlerinde tedavi
öncesine göre anlamlı değişme olmamıştır. p>0.05
Çalışma grubunda tedavi sonrası rektanguler ROI (el-el bileği) değerleri, tedavi
öncesine göre anlamlı derecede düşmüştür. p<0.05
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
Tedavi öncesi Tedavi sonrası
Grafik I: El Bileği grafiği
28
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Tedavi öncesi Tedavi sonrası
Grafik II: Metakarpofalangial eklem grafiği
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Tedavi öncesi Tedavi sonrası
Grafik III: Rektanguler ROI (El-el bileği) grafiği
Tedavi öncesi bazal ve tedavi sonrası değerler istatistiksel olarak klinik iyileşme ile
korelasyon göstermiştir.
29
TARTIŞMA RSD’in patofizyolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Ancak klinik bulguları ile üç
evreye ayrılabilen bir sendromdur. Erken evrede tanı konulur ve tedavi edilirse
tamamen iyileşmektedir. Dolayısı ile bu hastalıkta morbiditenin azaltılması için erken
tanı ve tedavi çok önemlidir. Bu amaçla klinisyenler fizik muayeneye ek olarak
yardımcı tanı yöntemlerine ihtiyaç duymaktadırlar. RSD tanısını doğrulama hususunda
son yıllarda üç fazlı kemik sintigrafisinin önemli bir yeri olduğu belirtilmekle birlikte,
özellikle tedavi takibinde rol oynadığı bilinmektedir. Bu çalışmada, üç fazlı kemik
sintigrafisinin RSD tanısı ve tedavi takibindeki önemini araştırmayı amaçladık.
RSD gelişen bir hastada tedavinin temel esasları ağrının azaltılması, vasküler stazı
ortadan kaldırmak, gelişebilecek kontraktürlere engel olmak ve geç dönemde
oluşabilecek psikososyal problemleri ortadan kaldırmaktır. Bu esasların sağlanabilmesi
için tedavide multidisipliner bir yaklaşım gerektiği belirtilmektedir. Ancak önemli bir
özellik, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamaları dışında hiçbir tedavi yönteminin
özgül ve değişmez olmadığıdır. Bilinen diğer tedavi yöntemleri sadece fiziksel tıp ve
rehabilitasyon uygulamalarına eşlik ettiğinde tedavi için anlamlı olmaktadır (32). Fizik
tedavi ve rehabilitasyon ile birlikte uygulanan tedavi şekillerinin etkinliğini belirlemede
klinik bulgular yanında üç fazlı kemik sintigrafisi kullanılmaktadır.
Çalışma grubunda, 5’i tendon kesili, 1’i hemiplejili, 5’i radius alt uç kırıklı, 1
radius açık kırıklı, 2 metakarp+falanks kırıklı, 1 falanks kopması, 2’si metakarp+falanks
kırıklı olgular bulunmaktadır. Bu olgular, ilk tedavileri (alçı, operasyon vb)
uygulanarak yara iyileşmeleri tamamlandıktan sonra Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Fizik Tedavi Kliniği’ne Eylül 2006-Mayıs 2007 tarihleri arasında müracaat
eden ve klinik olarak evre I RSD tanısı almış hastalardır. Çalışma grubu 26-74 yaş
arasında 8 kadın 9 erkek olmak üzere toplam 17 erişkin hastadan oluştu. Bu olgular,
klinik tanıyı destekleme açısından en önemli laboratuvar çalışma olan üç fazlı kemik
sintigrafisi için kliniğimize yönlendirildi.
RSD de yaş dağılımında farklılıklar görülebilir. Hastalığı başlatıcı etken herhangi
bir yaş grubunda meydana gelebilir. Ancak yaşın RSD için hastalığa özgün bir
30
parametre olmadığı belirtilmektedir (45). Bu çalışmada, olguların yaşı 26-74 arasında
değişim göstermektedir.
RSD tanısında, klinik değerlendirme en önemli kriterdir. Klinik tanıyı
doğrulamada yardımcı görüntüleme teknikleri arasında duyarlılık ve özgüllüğü en fazla
olan hiç kuşkusuz üç fazlı kemik sintigrafisidir. Her ne kadar değişik tedavi
protokolleri uygulanarak bazal ve tedavi sonrası sintigrafik değerlendirmeler yapılmış
ve farklı sonuçlarla karşılaşıldığı belirtilmiş ise de hepsinde sintigrafinin en azından
bazal tanıda önemli bir yeri olduğu vurgulanmaktadır (51,52). Bu çalışmadan elde
edilen sintigrafi bulguları ise RSD tanısı açısından üç fazlı kemik sintigrafisinin
etkinliğini desteklemektedir.
Yardımcı tanı yöntemlerinin kullanıldığı bir çalışmada, ayakta RSD bulunan dört
olgu MR ve üç fazlı kemik sintigrafisi ile değerlendirilmiştir. Her iki yöntemde de
erken faz bulgularının klinik ile uygunluk gösterdiği, MR ile tespit edilen kemik iliği
ödeminin hızlı bir gerileme gösterir iken sintigrafik bulguların daha yavaş normale
döndüğü, erken evre RSD tanısında üç fazlı kemik sintigrafisinin MR dan daha duyarlı
olduğu belirtilmiştir (37). Bizim çalışma grubumuzdaki olgularda MR incelemeleri
bulunmadığı için herhangi bir kıyaslama ve yorum yapılamamıştır.
RSD tanısında direkt radyografilerin özgüllüğü azdır, benekli osteoporoz da RSD
için özgül değildir. Ayrıca radyografinin kuadriplejik ve hemiplejik hastalarda
kullanmama atrofisi ve RSD ayırıcı tanısında yardımcı olmadığı ileri sürülmektedir
(1,33). Bizim çalışma grubumuzdaki hastaların erken evrede (semptomların
başlamasından itibaren geçen süre 3 aydan az) olması nedeniyle belirgin bir özellik,
hatta nonspesifik bir bulgu olarak değerlendirilen benekli osteoporozun görülmediği
dikkati çekmiştir. Bu veri üç fazlı kemik sintigrafisinin RSD tanısı açısından direkt
grafiden daha üstün olduğunu desteklemektedir.
Demengeat ve arkadaşları 1988 yılında, Holder ve Mackinnon 1984 yılında,
Steinert ve Hahn 1996 yılında, Todorovic-Tirnanic ile arkadaşları 1995 yılında
yaptıkları çalışmalarda RSD tanısında üç fazlı kemik sintigrafisinin sensitivitesinin %
31
96, spesifisitesinin ise % 100 olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmalarda kalitatif
değerlendirme yapıldığı bildirilmiş, kalitatif değerlendirmenin kantitatif
değerlendirmeden daha doğru olacağı ileri sürülmüştür. Blocks ve Driessens (1991)
yaptıkları çalışmada erken faz RSD evrelemede ve tedavi takibinde üç fazlı kemik
sintigrafisinin yararlı olduğunu belirtmişlerdir. Ancak A Zyluk (1999) yaptığı
çalışmada erken faz RSD tanısında üç fazlı kemik sintigrafisinin kantitatif olarak
yapılan değerlendirmede sensitivite ve spesifitesinin % 80 olduğunu belirtmiştir (53).
Çalışmamızda sensitivite ve spesifisite değerlendirilmesi açısından istatistiksel olarak
yeterli olgu olmadığı için yorum yapılamamıştır.
A Zyluk (1999) erken evre RSD tanılı 65 hasta üzerinde yaptığı üç fazlı kemik
sintigrafisi ile kantitatif değerlendirmede; sintigrafinin tedavi takibinden ziyade prognoz
değerlendirmesinde anlamlı olduğunu ileri sürmüştür. Tedaviye yanıtı belirlemek için
belirli aralıklarla sintigrafi uygulanabileceğini ifade etmiştir. Başlangıçtaki radyonüklid
uptake oranının tedaviye iyi yanıt veren olgularda, kötü prognozlu olgulardan daha fazla
olduğunu göstermiştir. Bu durumda RSD de üç fazlı kemik sintigrafisinin prognostik
değeri olduğu, belirgin tutulum artışının prognozun iyi olduğunu göstermesi açısından
önemli olduğu bildirilmektedir (49). Bu çalışmada, olguların tedavi öncesi
değerlendirilmesinde; her üç fazda da artmış aktivite tutulumu izlendi. Bu veri erken
evre RSD kliniği ile uyumlu bulundu. Ancak artmış, çok artmış veya az artmış tutulum
şeklinde bir farklılık izlenmediği için prognoz konusunda yorum yapılmadı.
2005 yılında Okudan ve arkadaşları 34 hemiplejili (2-11 hafta önce geçirilmiş
CVA) üst ekstremite tutulumu olan hastalarda erken evre RSD tanısı için üç fazlı kemik
sintigrafisi uygulamışlardır. Bu uygulamada ayrıca geç kan havuzu görüntüleri
almışlardır. 23 hastada erken evre RSD bulguları ile uyumlu sintigrafik bulgular elde
edilmiş, 11’inde sintigrafik bulgular negatif olarak değerlendirilmiştir. 23 hastanın
11’inin sintigrafi çekimi yapıldığı dönemde semptomatik, 12’sinin asemptomatik
olduğu; 12 hastadan 7’sinin 6 ay içinde semptomatik hale geldiği, 5’inin asemptomatik
kaldığı ve RSD klinik bulguları ile kemik sintigrafisi bulguları arasında korelasyon
olduğu belirtilmiştir. RSD patofizyolojisi ile ilgili olarak hastalarda etkilenen bölgede
vazokonstrüksiyon ve vazodilatasyon oluşturacak şekilde otonom sinir sistemi ile ilgili
değişimlerin olabileceği belirtilmiş, sonuç olarak hemiplejili hastalarda RSD erken evre
32
tanısı için üç fazlı kemik sintigrafisinin ve bu uygulamada geç kan havuzu
görüntülerinin prediktif değeri olduğu ileri sürülmüştür (44). Bizim çalışmamızda amaç
hemiplejili hastada RSD gelişip, gelişmeyeceği araştırmasına yönelik değildir.
Olguların başvurusu sırasında RSD gelişmiş olduğu için kan havuzu fazlarının
değerlendirilmesinin anlamsız olacağı açıkça görülmektedir. Ancak hemiplejili
hastalarda klinisyenlerin istemi halinde Okudan ve arkadaşlarının yaptığı şekilde kan
havuzu görüntüleri de alınarak üç fazlı kemik sintigrafisinin bu olgularda yol gösterici
olabileceğini düşünmekteyiz.
Sarıkaya ve arkadaşları 2001 yılında RSD tanılı hastalarda Tc99m MDP üç fazlı
kemik sintigrafisi ve Tc99m MIBI ile yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada MIBI’nin
vazodilatasyon, vazokonstrüksiyon ve normal perfüzyon fazlarının değerlendirilmesinde
etkili olduğunu, bu şekilde kas perfüzyonunun değerlendirilebileceğini; azalmış MIBI
uptake’i gösteren olgularda vazodilatör ajan, artmış MIBI tutulumu gösteren olgularda
vazokonstrüktör ajanla tedavinin uygun olacağını belirtmişlerdir. Tc99m MDP ve
MIBI’nin kırık olan bölgede iyileşmeye bağlı artmış metabolizma ile ilgili olarak fazla
tutulduğu, MIBI‘nin primer tanı yöntemi olamayacağı, ancak klinik evre belirlemede ve
tedaviyi yönlendirmede etkili olduğu sonucuna varmışlardır (50). Tedavi tercihi için
kliniğimizden bu doğrultuda bir istemde bulunulmadığı için şimdilik yorum yapılamadı.
1981’de Kozin ve arkadaşları RSD semptomu olan hastalarda vazomotor
instabiliteye bağlı olarak kan akımı fazında asimetrik tutulum ile geç görüntülerde
belirgin periartiküler aktivite artışı izlemiş; üç fazlı kemik sintigrafisinin RSD tanısı
dışında, sistemik steroid tedavisi uygulanan RSD tanılı hastalarda predikte edici değeri
olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada Tc99m HSA (human serum albumin)
dinamik akım çalışmaları ile Tc99m MDP’de tespit edilen lokal kan akımının paralellik
gösterdiği belirtilmiştir. Yine radyografik bulgu ile sintigrafinin uyumlu olduğu, ancak
radyografide görülen osteoporozun spesifik olmadığı belirtilmiştir (51). İleride
klinisyenin uygun görmesi durumunda Tc99m Human serum albumin ile karşılaştırmalı
Tc99m MDP üç fazlı kemik sintigrafisi uygulanarak RSD evre ve tedaviye yanıtın
değerlendirilmesi şansı olduğunu burada vurgulamak isteriz.
33
O’Donoghue ve arkadaşlarının 1993 yılında RSD tanılı hastalar ve asemptomatik
hastalarla yaptığı randomize çalışmada üç fazlı kemik sintigrafisinde kan akımı ve kan
havuzu fazlarında orta derecede asimetri saptanmış, geç görüntülerin RSD için tanısal
değerinin yüksek olduğu belirtilmiştir (48). Biz de çalışmamızda üç fazlı çalışmayı
kalitatif olarak değerlendirdik; kantitatif değerlendirmeyi geç görüntülerde uyguladık ve
elde ettiğimiz verilerin O’Donoghue ve arkadaşlarının sonuçları ile uyumlu olduğunu
gördük.
Son zamanlarda Nitrojen-13 amonyum ve F-18 florodopamin ile yapılan PET
çalışmasında kronik tek taraflı RSD’li hastalarda simetrik sempatik innervasyon ve
noradrenalin sentezi ile etkilenen tarafta noradrenalin salınımı ve metabolizmasındaki
azalmaya bağlı olarak perfüzyonda azalma olduğu belirtilmiştir (54). Bu değerlendirme
RSD patofizyolojisini izah etmesi açısından önemlidir. Ancak çalışmamızdaki
olguların PET değerlendirmesi olmadığı için üç fazlı kemik sintigrafisi ile kıyaslama
yapılamamıştır.
Öztürk ve arkadaşları 2004 yılında intravenöz regional blok tedavisine cevabı
değerlendirmek üzere yaptıkları çalışmada üç fazlı kemik sintigrafisi ile kantitatif
değerlendirmenin anlamlı olduğunu belirtmişlerdir (52). Literatürde RSD tedavisinde;
regional blok, kalsitonin, kortikosteroid ve/veya fizik tedavi vb çeşitli tedavi
modaliteleri uygulanmakla birlikte tedaviye yanıtı değerlendirmede klinik bulgular
yanında üç fazlı kemik sintigrafisinin neredeyse vazgeçilmez bir tetkik yöntemi olduğu
görülmektedir. Bu anlamda uygulanan tedavi şekli ne olursa olsun iyileşme veya
tedaviye yanıt alınamama durumunda üç fazlı kemik sintigrafisinin kullanılması
gerekecektir. Çalışmamızda, kortikosteroid ve/veya fizik tedavi uygulanan evre I tanılı
hastalarda tedavi protokolü ayrıntılı değerlendirilmemekle birlikte klinik olarak tam
iyileşme gösterdiği belirtilen hastalarda üç fazlı kemik sintigrafisinin tedavi öncesi ve
sonrası hem kalitatif, hem de kantitatif değerlendirmesi klinik ile uyumlu bulunmuştur.
Elde ettiğimiz sonuçlar evre I RSD hastalarının tanısının doğrulanmasında ve tedaviye
cevabı değerlendirmede Öztürk ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma ile benzerlik
göstermektedir.
34
Tedavi sonrası klinik iyileşme kriterleri en önemli bulgudur (1). Bununla birlikte
gittikçe yaygın bir şekilde kullanılmaya başlayan yardımcı tanı yöntemleri klinik
değerlendirmeyi laboratuvar olarak doğrulama açısından değerlidir. Üç fazlı kemik
sintigrafisinin bu hastalığın tedavi değerlendirmesinde ve yönlendirmesinde önemli bir
yer tutacağına inanmaktayız. Bu yöntemin RSD tanısını doğrulamada ve hastalığın
evresini belirlemede kullanılabileceği düşünüldü. Tedaviye cevabın
değerlendirilmesinde bulguların daha fazla hasta ile yeniden gözden geçirilmesine gerek
olacağı düşünülmektedir. Ayrıca çalışma grubumuzda daha çok evre 1 hasta
bulunmakla birlikte her hastalık evresinden ve daha fazla sayıda hastayı alarak
yapılacak bir çalışmadan alınacak sonuçların sintigrafinin tedaviyi yönlendirmede
katkısı üzerine veri sağlayabileceği düşünülmektedir.
35
SONUÇ Bu çalışmada, Tc99m HDP üç fazlı kemik sintigrafisinin RSD tanısını
doğrulamada oldukça duyarlı bir yöntem olduğu bir kez daha gösterilmiştir. RSD tanısı
sonrası etiyoloji ve tedaviye yönelik farklı radyofarmasötik ajanlar ve farklı protokoller
uygulanabilmekle birlikte tanıyı desteklemede en önemli yöntemin üç fazlı kemik
sintigrafisi olduğu açıkça görülmektedir. RSD’li olgularda tutulan bölgede oluşan
kanlanma bozukluğu ve buna bağlı olarak gelişen değişimler üç fazlı kemik sintigrafisi
ile değerlendirilebilmektedir. Üç fazlı kemik sintigrafisi ile kan akımı, kan havuzu ve
periartiküler tutulum değişiklikleri hastalığın evresi konusunda bilgi vermesi yanında
klinik bulgularla uyumluluk göstermektedir. Tedavi öncesi tanıyı doğrulamada, tedavi
sonrası klinik iyileşmeyi araştırmada simetrik rektangüler ROI çizimleri ile yapılan
kantitasyon yöntemi daha anlamlı bulunmuştur. RSD tanısının doğrulanmasında ve
tedaviye yanıtı değerlendirmede üç fazlı kemik sintigrafisi (kalitatif ve kantitatif olarak)
klinik verilerle uyumluluk göstermektedir.
36
ÖZET Bu tez çalışmasında erken evre RSD klinik tanılı olguların tedavi öncesi ve tedavi
sonrası üç fazlı kemik sintigrafisi ile yapılan kalitatif ve kantitatif değerlendirme
sonuçlarının klinik bulgular ile karşılaştırılması amaçlandı.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği’nde klinik olarak erken evre RSD ön tanısı
almış olgular için tedavi öncesi dönemde ve bir ay süre ile tedavi uygulandıktan sonra
(kontrol amaçlı) üç fazlı kemik sintigrafisi istenmiştir. Çalışmamızda, kontrol grubu
olarak el ve el bileği bölgelerine travma öyküsü olmayan ve bölümümüze başka
nedenlerle (çoğunlukla metastatik kemik araştırılması için) başvuran on kişiye üç fazlı
kemik sintigrafisi uygulandı. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası yapılan üç fazlı kemik
sintigrafisi bulguları kantitatif olarak iki farklı yöntemle değerlendirildi ve her iki
değerlendirme yönteminin de hem kendi arasında hem de kontrol grubu ile kıyaslaması
yapıldı. Özellikle kırık bulunan olgularda kalitatif olarak kan akımı, kan havuzu ve geç
statik görüntülerde tedavi sonrası iyileşme görülmekle birlikte lezyon/normal sayımı
alınarak yapılan kantitasyonda muhtemelen kırık bölgesinin iyileşmesine ve o bölgede
kemik turnover hızındaki artışa bağlı olarak el bileği bölgesinde anlamlı sonuçlar
alınırken metakarpofalangeal eklemler bölgesinde sonuçların anlamlı olmadığı görüldü.
Oysa simetrik rektangüler (el bileği ve el bölgeleri için yapılan) kantitasyon kalitatif ve
klinik değerlendirme ile uyumlu bulundu. Her iki kantitasyon yöntemindeki sonuçlar
tedavi öncesi ve tedavi sonrası kontrol grubundakilere göre yüksek bulundu.
Olgu sayısı arttırılarak daha fazla çalışma yapılması uygun görülmekle birlikte bu
çalışmada erken evre RSD tanısını desteklemede ve tedaviye yanıtı değerlendirmede üç
fazlı kemik sintigrafisi kalitatif olarak ve simetrik rektangüler kantitasyon yöntemi ile
değerlendirildiğinde anlamlı sonuçlar vermiştir.
37
KAYNAKLAR
1) Beyazova M, Kutsal YG. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (Çeviri) Güneş
kitabevi. 2000; 2: 1903-1911.
2) Kozin F. Painful shoulder and reflex sympathetic distrophy syndrome. In: Mc
Carty DJ, Kopman WJ. Arthritis and allied conditions. Lea Febiger Philadelphia,
1993; 1643-1676.
3) Lopez RF. Refleks sympathetic dystrophy. Postgraduate Medicine. 1997;
101(4): 185-190.
4) Wong GY, Wilson PR. Classification of complex regional pain syndromes, New
concepst, Hand Clin. 1997; 13(3): 319-325.
5) Walker SM, Cousins MJ. Review. Complex regional pain syndromes: In: Reflex
sympathetic distrophy and causalgia. Anaesth Intens Care. 1997; 25: 113-125.
6) Kamanlı A, Kaya A, Şahin S, Kavuncu V, Ardıçoğlu Ö. Bir olgu nedeniyle
algodistrofi, semoatektomi, ağrılı regional sendroma bir bakış. Romatizma 2001;
16(1): 46-51.
7) Merskey H, Boğduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic
pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Pres, 1994;
41-42: 210-212.
8) Oguz H, Dursun E, Dursun N. Tıbbi Rehabilitasyon. 2. baskı, Nobel Kitap Evi,
2004; 1126-1130.
9) Garrison SJ, Rolak LA. Rehabilitation of the Stroke Patient. In: De Lisa JA,
Gans BM. (ed): Rehabilitation Medicine. JB Lippincott Company Philadelphia,
1993; 801-824.
10) Emmett L, Murray JPC. Vascular Manifestations. In: Ell PJ, Gambhir SS. (ed):
Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Third edition, Printed in
China, 2004; 2(48): 693-707.
11) Kurvers HAJM. Reflex sympathetic dystrophy: facts and hypotheses. Vascular
Medicine 1998; 3: 207-214.
38
12) Erdine S. Ağrı Tedavisi El Kitabı. (Çeviri), 2006; 86-87.
13) Akarsu S, Taşkın E, Yılmaz E, Varol Fİ, Aygün AD, Özercan İH. Hemofili A
olan hastada refleks sempatik distrofi sendromu. Çocuk sağlığı ve hastalıkları
dergisi 2005; 48(3): 250-253.
14) Veldman PH, Raynen HM, Arntz IE, Goris RJA. Signs and symptoms of reflex
sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342:
1012-1016.
15) Jönig W. Causalgia and reflex sympathetic dystrophy: in what way is the
sympathetic nervous system involved? Trends Neurosci 1985; 8: 471-477.
16) Elgazzar A. The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine. Springer, 2000;
106.
17) Holder LE, Cole LA, Myerson MS. Reflex sympathetic dystrophy in the foots
clinical and scintigraphic criteria. Radiology 1992; 184: 531-535.
18) Aybar B. Reflex sympathetic dystrophy. J Post Anesth Nurs 1993; 8:332-334.
19) Greger R, Windhorst U. Comprehensive human physiology: from cellular
mechanisms to integration. Vol I. New York, Springer, 1996.
20) Faria SH, Flannery JC. Reflex sympathetic dystrophy syndrome: An update. J
Vascular Nursing 1998; 16(2): 25-30.
21) Koç F, Zorludemir S, Yerdelen D, Bozdemir H. A case with atypical reflex
sympathetic dystrophy syndromes. Cerrahpaşa J Med 2000; 36: 167-172.
22) Kim SH, Chung SK, Bahk YW, Chung YA, Song KS. 99mTc-HDP Pinhole
SPECT findings of foot reflex sympathetic dystrophy: Radiographic and MRI
Correlation and a speculation about subperiostal bone resorption. J Korean Med
Sci 2003; 18: 707-714.
23) Campell JN, Raja SN. Reflex sympathetic dystrophy, Neurology 1995; 45:
1235-1236.
24) Schwartzman RJ. Reflex sympathetic dystrophy and causalgia. Neurologic
Clinics 1992; 10: 953-973.
39
25) Knobler RL. Reflex sympathetic dystrophy: Diagnosis and treatment strategies.
American Academy of Neurology 49th Annual Meeting, April 12-19 Boston
1997; 216-218.
26) Wasner G, Schattschneider J, Heckmann K, Maier C, Baron R. Vascular
abnormalities in reflex sympathetic dystrophy (CRPSI): mechanisms and
diagnostic value. Brain 2001; 124: 587-599.
27) Van der Laan L, Goris RJA. Reflex sympathetic dystrophy. An exaggerated
regional inflammatory response? Hand Clin 1997; 13: 373-385.
28) Hearschap A, Hollander JA, Reynen H, Goris RJA. Metabolic changes in reflex
sympathetic dystrophy: a P-31 NMR spectroscopy study. Muscle Nevre 1993;
16: 367-373.
29) Tilman PBJ, Stadhouders AM, Jap PHK, Goris RJA. Histopathologic findings in
skeletal muscle tissue of patients suffering from reflex sympathetic dystrophy.
Micron Microscopica Acta 1990; 21: 271-272.
30) Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Lebot MP, Brissot P. The reflex sympathetic
dystrophy syndrome in patients who have had a spinal cord injury. Paraplegia
1995; 33(12): 715-720.
31) Ku A, Lachmann E, Tunkel R, Nagler W. Upper limb reflex sympathetic
dystrophy associated with occult malignancy. Arch Phys Med Rehabil 1996;
77(7): 726-728.
32) Hazneci B, Tan AK, Özdem T, Dinçer K, Kalyon TA. Reflex sempatik distrofi
tedavisinde transkutanöz elektronörostimülasyon ve ultrasonun etkileri. Türk Fiz
Tıp ve Rehab Derg 2005; 51(3): 83-89.
33) Oğuz H, Dursun E, Dursun N. Tıbbi Rehabilitasyon (2. baskı) 2004; 1126-1138.
34) Mettler FA, Guiberteau MJ. Esantials of Nuclear Medicine Imaging. Fifth
edition, Printed in China, 2006; 286.
35) Sandler MP, Coleman Re, Patton JA, Wackers FJTh, Gottschalk A. Diagnostic
Nuclear Medicine. Cilt I. Fourth edition, Lippincott Williams&Wilkins,
Philadelphia, 2003; 22: 467.
40
36) Chapurlat RD, Duboeuf PF, Liens D, Meunier PJ. Dual energy x-ray
absorptiometry in patients with lower limb reflex sympathetic dystrophy
syndrome. J Rheumatol 1996; 23(9): 1557-1559.
37) Zufferrey P, Boubaker A, Bischof Delaloye A, Ak So, Duvoisin B. Comparison
of scintigraphic and magnetic resonance imaging findings in the six first months
of reflex sympathetic dystrophy of the foot: a preliminary prospective study of
four cases. J de Radiologie 1999; 80: 373.
38) Crozier F, Champsaur P, Pham T, Bartoli JM, Kasbarian M, Chagnaud C,
Lafforgue P. Magnetic resonance imaging in reflex sympathetic dystrophy
syndrome of the foot. Joint Bone Spine 2003; 70: 503-508.
39) Ofluoğlu D, Akyüz G, Kayhan Ö, Dede F, Turoğlu HT, Erdina TY, İnanır S.
Posttravmatik RSD’de Kalsitonin Tedavisi. Romatizma 2003; 18(1): 8-11.
40) Van LM, Claesseus M. The treatment of reflex sympathetic dystrophy
syndrome: current concept. Acta Orthop 1992; 58(1): 259-261.
41) Tuna N. Diyadinamik akımlar. In: Tuna N. (ed): Elektroterapi. Nobel Tıp
Kitabevi, İstanbul 1989; 97-106.
42) Tan AA. Osteoporoz teşhis, korunma, tedavi (çeviri). Türkiye Klinikleri 2006.
43) Görpe A, Cantez S. Pratik Nükleer Tıp. İstanbul Tıp Fakültesi 1992.
44) Okudan B, Çelik C, Serttaş S, Özgirgin N. The predictive value of additional
late blood pool imaging to the three-phase bone scan in the diagnosis of reflex
sympathetic dystrophy in hemiplegic patients. Rheumatol Int 2005; 26: 126-131.
45) Kozin F. Reflex sympathetic dystrophy syndrome; a review. Clin Exp
Rheumatol 1992; 10: 401-409.
46) Thrall JH, Ghaed N, Geslien N, et all. Pitfalls in Tc-99m-polyphosphate skeletal
imaging. AJR Am J Roentgenol 1974; 121: 739.
47) Elgazzar AH. Orthopedic Nuclear Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg
2004; 88-91.
48) O’Donoghue JP, Powe JE, Mattar AG, Hurwitz GA, Laurin NR. Three-phase
bone scintigraphy. Asymmetric patterns in the upper extremities of
41
asymptomatic normals and reflex sympathetic dystrophy patients. Clin Nucl
Med 1993; 18: 829-836.
49) Zyluk A, Birkenfeld B. Quantitavive evaluation of three-phase bone
scintigraphy before and after the treatment of post-traumatic reflex sympathetic
dystrophy. Nucl Med Commun 1999; 20: 327-333.
50) Sarıkaya A, Sarıkaya İ, Pekindil G, Fırat MF, Pekindil Y. Tc99m sestamibi limb
scintigraphy in post-travmatic reflex sympathetic dystrophy: preliminary results.
Eur J Nucl Med 2001; 28: 1517-1522.
51) Kozin F, Soin JS, Ryan LM, Carrera GF, Wortmann RL. Bone Scintigraphy in
the reflex sympathetic dystrophy. Radiology 1981; 138: 437-443.
52) Öztürk E, Mohur H, Arslan N, Entok E, Tan K, Özgüven MA. Quantitative
three-phase bone scintigraphy in the evaluation of intravenous regional
blockade treatment in patients with stage-I reflex sympathetic dystrophy patients
of upper extremity. Annals of Nuclear Medicine 2004; 18(8): 653-658.
53) Zyluk A. The usefullness of quantitative evaluation of three-phase scintgraphy
in the diagnosis of post-traumatic reflex sympathetic dystrophy. J Hand Surg
(Br) 1999; 24: 16-21.
54) Goldstein DS, Tack C, Li TS. Sympathetic innervation and function in reflex
sympathetic dystrophy. Ann Neurol 2000; 48: 49-50.
top related