Transcript
Josana Aparecida Dranka Horvath
A epidemia de aids no município de Cascavel - PR
Monografia apresentada no Curso de
Especialização em Prevenção ao HIV/Aids no
quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos
Humanos da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Orientadora: Drª Cássia Maria Buchalla
São Paulo
2011
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos os profissionais que trabalham na assistência e
prevenção da aids e para as pessoas que vivem com HIV/Aids.
Em especial aos profissionais que acreditam no trabalho que desenvolvem,
mesmo que se sintam paralisados em alguns momentos.
AGRADECIMENTO
A todos que colaboraram direta e indiretamente para a realização deste
trabalho, especialmente a minha família, a equipe do Centro Especializado de
Doenças Infecto Parasitárias e a orientadora Cássia Maria Buchalla.
A troca de experiência e conhecimento adquirido neste curso, e dos dias de
monografia, com certeza estarão no currículo da minha experiência de vida e
certamente me tornaram uma pessoa/profissional melhor do que já fui. Desta forma
agradeço todos os colegas, monitores e professores do curso que fizeram parte deste
processo.
Agradeço ao Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids de São Paulo
(CRT), ao Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais e a Secretária de
Saúde de Cascavel pela oportunidade.
“Cada cultura constrói a sua aids própria e específica.
Bem como respostas a ela.”
Herbert Daniel
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
CD4 Linfócito T CD4
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CEDIP Centro Especializado de Doenças Infecto Parasitárias
COAS Centro de Orientação e Aconselhamento Sorológico
DATASUS Departamento de Informática do SUS
Hab. Habitantes
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
SIM Sistema de informações sobre mortalidade
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SISCEL Sistema de controle de exames laboratoriais
TI Taxa de incidência
TMI Taxa de Mortalidade Infantil
UDI Usuário de Droga Injetável
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Sumário
Resumo
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 01
1.1 A Vigilância Epidemiológica da Aids.................................................... 02
1.2 A epidemia de aids.................................................................................. 05
2 CARACTERIZAÇÕES DO LOCAL DO ESTUDO..................................... 08
3 OBJETIVOS..................................................................................................... 13
4 MÉTODO....................................................................................................... 14
5 RESULTADO ................................................................................................. 16
6 DISCUSSÃO .................................................................................................... 26
7 CONCLUSÃO.................................................................................................. 38
8 REFERÊNCIAS............................................................................................... 41
RESUMO
Horvath, JAD. A epidemia de aids em Cascavel – Pr. [especialização]. São Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo; 2011.
Este estudo foi realizado para caracterizar os casos notificados de aids no município
de Cascavel no Estado do Paraná, no período de 1985 a 2009, provenientes do
DATASUS. As características buscadas nos casos de aids notificados foram sexo,
raça/cor, idade, escolaridade, categoria de exposição e mortalidade. Os resultados
encontrados mostraram que nesse período foram notificados 810 casos de aids, sendo
59,6% do sexo masculino e 40,4% do sexo feminino. A faixa etária com maior
número de casos, 47,1%, está entre 20 a 34 anos e 36,6% dos casos na faixa etária de
35 a 49 anos. Houve um aumento, nos últimos 10 anos, de mais de 100% no número
de casos na faixa etária acima de 50 anos. Na faixa etária abaixo de 29 anos as
mulheres estão em maior número. A maior escolaridade é identificada na categoria
de exposição homossexual e bissexual, sendo que Usuários de Drogas Injetáveis
(UDI) mostraram menor escolaridade que os demais. A raça/cor com maior número
de casos é a branca e a raça/cor parda apresentou menor escolaridade. Das mulheres
92,8% se infectaram através relação heterossexual e 5,4% através do Uso de Drogas
Injetáveis, entre os homens as categorias se dividem sendo 57,4% a heterossexual,
15,1% a UDI, 10% Bissexual e 9% homossexual. A mortalidade apresentou queda
com estabilização de 5 óbitos para cada 100.000 habitantes a partir de 2005, apesar
da necessidade de melhor investigação dos casos. A taxa de incidência foi maior que
a do Estado do Paraná. Foi encontrada uma maior proporção de casos entre mulheres
do que o esperado comparado aos dados do Brasil, a associação do aumento dos
casos com a maior oferta de serviços, a maior vulnerabilidade entre as pessoas com
menor escolaridade especialmente mulheres e usuários de drogas injetáveis, a não
diminuição do número de casos entre homossexuais e bissexuais e a diminuição dos
casos de aids por transmissão vertical e UDI, foram os principais achados. Comparar
os dados com estudos nacionais e a identificação de características do município que
podem contribuir para o aumento da incidência, são contribuições encontradas na
análise dos dados. A notificação dos casos de HIV e a qualificação do sistema de
vigilância epidemiológica podem promover ainda uma melhor análise da epidemia
local, com estratégias mais adequadas de prevenção. A garantia do acesso as
tecnologias de prevenção e assistência ao HIV/Aids disponíveis, especialmente para
populações com maior vulnerabilidade, considerando um direito a saúde, são ações
necessárias para diminuir os casos de aids no município.
Descritores: Aids – Epidemia - Vigilância epidemiológica
1
1 INTRODUÇÃO
Os primeiros relatos de casos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS) foram publicados em 1981 após notificação ao Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) e desde este período a aids é um dos grandes desafios para a
saúde pública devido a sua gravidade e seu caráter pandêmico.
O reconhecimento da epidemia no mundo e nos países, especificamente no
Brasil, foi útil para determinar aspectos gerais de prevenção e tratamento da doença.
No entanto, com a identificação e o aumento de casos de aids no interior do país,
uma nova abordagem se faz necessária.
Os diferentes estágios e perfis da epidemia no Brasil mostram a necessidade
de estudos que contemplem aspectos e características de determinada região, bem
como as características do município e os serviços de prevenção e assistência ao
HIV/Aids oferecidos.
No campo da Aids são raros os estudos que analisaram a epidemia com base
municipal, sendo que estes devem ser feitos, pois subsidiam políticas locais,
enfatizando ao município a responsabilidade na organização da rede de atenção e
promoção da saúde, conforme seu contexto (Grangeiro, 2010a).
Conforme é preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), citado
em Vermelho et al (2002), a quantificação de variáveis epidemiológicas tem por
objetivo:
2
1- Prover dados necessários ao planejamento e avaliação dos serviços de
saúde;
2- Identificar os fatores determinantes das doenças e permitir a sua
prevenção;
3- Avaliar os métodos usados no controle das doenças;
4- Descrever as histórias das doenças e classificá-las;
5- Colocar à disposição do homem conhecimento e tecnologia, que possam
promover à saúde individual através de medidas de alcance do coletivo.
Caracterizar os casos de AIDS notificados durante os anos, conhecer as
variáveis epidemiológicas e sua relação com os contextos do município foi à
proposta deste trabalho, buscando avaliar os avanços e qualificar as ações de
prevenção e de assistência no município de Cascavel.
1.1 A Vigilância Epidemiológica da aids
A aids foi incluída na relação de doenças e agravos de notificação
compulsória no Brasil em 22 de dezembro de 1986, pela Portaria nº 542 do
Ministério da Saúde, juntamente com a Sífilis Congênita (Brasil, 2003).
Para definição de casos de aids com fins epidemiológicos, vários critérios
foram propostos e implantados, e conforme houve aumento de conhecimento em
relação à doença, como os aspectos clínicos e de avaliação complementar, os
critérios foram sendo redefinidos.
3
Conhecer estes critérios retrata como a epidemia foi sendo registrada durante
os anos e os motivos relacionados a picos isolados de notificações ou número de
ignorados encontrados nas variáveis. Da mesma forma que retrata como os serviços
foram sendo organizados para o atendimento desta epidemia.
Em 1982 o Centers Disease Control and Prevention (CDC) 1 estabeleceu a
primeira definição de casos aids nos Estados Unidos da América, justificando a
notificação com exame laboratorial de infecção do HIV e na presença de doenças
indicativas de imunodeficiência (Brasil, 2003).
A definição de critérios de casos de Aids – CDC ¹ foi referência para o Brasil
a partir de 1987, restrita a pessoas acima de 15 anos (Brasil, 2003). Sucessivas
modificações ocorreram para adequar às condições diagnósticas e laboratoriais
disponíveis e o perfil da morbidade no Brasil.
Com a necessidade de maior sensibilidade para notificação de casos e
também critérios mais simplificados, em 1989 na cidade de Caracas na Venezuela
em reunião da Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), com a participação de
pesquisadores do Rio de Janeiro definiu-se o critério Rio de Janeiro/Caracas, que é a
soma de sinais e sintomas de doenças características observadas em doentes de aids
(Boletim Epidemiológico, 2003).
Esse critério foi revisado em 1992, quando foram incluídos o CD4 abaixo de
200 células/mm³, câncer cervical invasivo2, pneumonias bacterianas de repetição e
tuberculose extra pulmonar, que complementaram critérios para notificação de casos
de aids (Boletim Epidemiológico, 2003).
1 Centers for Disease Control and Prevention, Classification System for Human T. Lymphotropic Virus type
III/Lymphadenopathy-associated virus Infections. Morbidity and Mortality Weekly Report, 35(20):334-339, May
23, 1986. 2 Critério incorporado considerando o aumento de casos de aids no sexo feminino. Tendo importância clinica
especifica e estratégica para assistência a saúde da mulher (Brasil, 2003).
4
Em 1996, buscando recuperar uma quantidade significativa de casos de
doença que não se enquadravam nas definições vigentes, definiu-se dois critérios. O
critério excepcional de óbito que considerava para notificação de casos as
declarações de óbito com menção de aids e a investigação epidemiológica
inconclusiva e o critério Excepcional Aids Related Complex (ARC) + óbito que
considerava indivíduos sabidamente infectados com HIV em acompanhamento que
iam a óbito pelo ARC sem terem sido notificados ( Brasil, 2003).
Estes critérios refletiam a falha no sistema de vigilância epidemiológica em
detectar o indivíduo em vida, tendo como conseqüência ficha de notificação
incompleta, pela falta de acesso a informações.
O grande avanço na definição de casos ocorreu em 1998, quando foi
considerado critério para notificação o número de células de CD4 abaixo de 350/mm³
(Brasil, 2003). Este critério apresentou menos atraso na notificação especialmente a
partir de 2001 quando foi considerado o uso do banco de dados do Sistema de
Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL).
Em nota técnica do Boletim Epidemiológico de 2004 foi divulgado uma
revisão da base de dados do sistema de notificação de casos (SINAN Aids) por meio
de um cruzamento com o banco de dados do SISCEL, constatando que 50,5% dos
pacientes com CD4 abaixo de 350 céls/mm³ não estavam notificados no SINAN.
Esta nota técnica, e a revisão realizada, mostram o atraso das notificações e a
importância do uso do SISCEL e outros, como o Sistema de informação sobre
Mortalidade (SIM), o Sistema de Internações hospitalares do SUS (SIH-SUS), e o
Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), para qualificar a vigilância
dos casos de aids.
5
Após 2004, novas revisões de definição de casos foram feitas mantendo o
critério Rio de Janeiro/Caracas, CDC adaptado e o critério de óbito deixado para
casos excepcionais.
O critério de definição de caso de aids em crianças (menores de treze anos de
idade) está sintetizado em critério CDC adaptado. Este considera caso aquele com
evidência laboratorial da infecção pelo HIV e diagnóstico de pelo menos duas
doenças indicativas de aids de caráter leve e/ou uma de caráter moderado ou grave
e/ou linfócitos T CD4 menor do que o esperado na idade atual ou ainda, o critério
excepcional de óbito (Brasil, 2003).
Da mesma forma que os critérios foram modificados e adaptados, os bancos
de dados de notificações também sofreram mudanças, o que trouxe problemas quanto
a erros de digitação, duplicidades, ausência de dados no sistema referente a fichas
notificadas, erros na data de diagnóstico e problemas de migração dos dados do
sistema do SINAN DOS para o sistema SINAN Windows. Esses erros foram
identificados e tentou-se corrigi-los, a partir de 2001 (Boletim Epidemiológico,
2004).
A modificação dos critérios de notificações, ao longo da epidemia mostra o
esforço para a identificação de todos os casos de aids. Mesmo assim, algumas
notificações podem não terem sido feitas nem em vida nem em morte, o que é
chamado de subnotificação.
As subnotificações assim como as notificações incompletas, inviabilizam o
conhecimento real da epidemia e o adequado planejamento de estratégia preventiva
ou assistencial.
6
1.2 A epidemia de aids
Apesar de estarmos iniciando a quarta década da epidemia da aids,
completando 30 anos de descoberta da doença causadora da síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS), esta ainda é uma doença nova, sem cura, que
causa medo, gera preconceito, estigma e discriminação.
Na primeira década (1980 a 1990) a aids foi divulgada como sendo uma
doença de homossexuais, pessoas promíscuas, usuários de drogas e hemofílicos, os
famosos „Grupos de risco‟. Este rótulo traz, até os dias de hoje, interpretações
incorretas da doença e da forma de prevenção em relação ao HIV, gerando estigma e
discriminação.
Na segunda e terceira décadas outras tendências foram identificadas como a
feminização, a transmissão vertical, a concentração do número de casos entre pessoas
jovens, a heterossexualização, a pauperização e a aumento na faixa etária acima de
50 anos.
Considerando os diversos fatores que envolvem a infecção pelo HIV ou a
proteção deste, como as suscetibilidades populacionais e a resposta social, diversos
pesquisadores, profissionais e ativistas buscaram compreender as bases sociais e
implicações éticas e políticas por trás dos comportamentos de risco, dando origem às
discussões sobre vulnerabilidade (Ayres, et al 2010).
A saber, que o individuo não é apenas um risco biológico ou depende apenas
do seu comportamento individual para se infectar (vulnerabilidade individual), uma
vez que também está envolvido o seu contexto social, suas relações sociais, marcos
da organização/cidadania e cenário cultural (vulnerabilidade social). Além disso,
7
devem ser consideradas as ações de governos e de programas públicos de saúde
existentes ou não que caracterizam a vulnerabilidade programática (Ayres, et al
2010).
Considerar o plano individual onde a pessoa é concebida como sujeito de
direitos, identificar quais aspectos da sua vida as expõem à infecção ou a doenças e o
quanto os governos regulamentam, respeitam e efetivam seus direitos, pode aumentar
ou diminuir a vulnerabilidade social e programática à infecção pelo HIV e à aids
(Paiva, et al 2006 e Ayres, et al 2010 ).
Ou seja, a vulnerabilidade de um grupo à epidemia da Aids é definida pelo
conjunto de características macro políticas, econômicas e socioculturais que podem
reforçar ou diluir o risco individual do sujeito (Ayres et al 2010 e Figueiredo et al
2002). Por isso a necessidade de relacionarmos e estudarmos a epidemia com a
realidade do município, ou seja, no contexto local.
8
2 CARACTERIZAÇÕES DO LOCAL DE ESTUDO
O Município de Cascavel está localizado no extremo Oeste do Paraná, com
296.241 habitantes (DATASUS, 2011). Cortada por 3 rodovias principais, com uma
área de 2.091,401 km2. Distante 491 km da capital Curitiba e 150 km de Foz do
Iguaçu1, considerada rota de fronteiras (Argentina e Paraguai) rota de tráfico de
drogas e de transporte de mercadorias.
Denominada capital do Oeste, é um dos pólos econômicos do Paraná, com
uma região de mais de 1,3 milhões de habitantes, com excepcional potencial
consumidor de produção e serviços2.
Possui 12.100 famílias em situação de pobreza e está classificado em 15º
lugar no Estado do Paraná e em 376° lugar no Brasil, com um Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH-M) de 0,81, acompanhando o IDH da capital –
Curitiba. A expectativa de vida ao nascer é de 69,6 anos. A taxa de alfabetização de
adultos é de 93,01% e a taxa bruta de freqüência escolar é de 95,10%3 .
O Município de Cascavel apresentou em 1996 uma TMI de 23,0/1.000
nascidos vivos decrescendo para 16,3 em 1999 e em 2008 e 2009 o coeficiente de
13,7/1.000 nascidos vivos4.
A mortalidade geral manteve o coeficiente entre 4,5 a 5,4/1.000 habitantes,
nos últimos 10 anos, enquanto por doenças transmissíveis foram de 12,8/100 mil
1 Informações disponíveis www.cascavel.pr.gov.br . Consultado em 30/07/2011. 2 idem.
³ http://www.ipardes.gov.br/perfil_municipal/MontaPerfil.php?Municipio=85800&btOk=ok
Consultado em 27/07/2011. 4 http://www.cascavel.pr.gov.br/arquivos/02022011_prefeituracascavel_-_secsaude_-_boletim_epidemiologico_web.pdf
Consultado em 30/07/2011.
9
habitantes em 2009, com variações nos últimos 10 anos e apresentando entre 2001 e
2006, um coeficiente de até 20,4 óbitos por doenças infecciosas/100 mil habitantes¹1.
Organização de alguns serviços2:
Educação
O município conta com 59 Centros Municipais de Educação Infantil - CMEI, 101
Escolas de ensino médio e fundamental, oito Faculdades e Universidades sendo sete
Privadas e uma Universidade Estadual.
As universidades movimentam 21 mil acadêmicos, o que reflete no aumento
construção civil 3.
Setor Penitenciário
As unidades penitenciárias se dividem em: uma Cadeia pública com superlotação
permanente, uma Penitenciária Industrial (PIC) com capacidade de 345 detentos,
uma Cadeia Estadual do Paraná (PEC) com 928 detentos, uma Penitenciária de
Detenção máxima na cidade de Catanduvas, que pertence à regional de Cascavel.
Dois Centros de Sócio educação (CENSE I e II) 4.
Todas as unidades penitenciárias utilizam o serviço do ambulatório de DST/Aids e
Hepatites, na prevenção em parcerias e especialmente na assistência.
Ação Social
Conta com diversos serviços e projetos de atendimento a população (crianças,
jovens, adultos e idosos) podendo citar o Centro de Convivência de Idosos (CCI),
¹¹http://www.cascavel.pr.gov.br/arquivos/02022011_prefeituracascavel_-_secsaude_-_boletim_epidemiologico_web.pdf
Consultado em 30/07/2011. ² www.cascavel.pr.gov.br Consultado em 30/07/2011.
³http://www.ipardes.gov.br/perfil_municipal/MontaPerfil.php?Municipio=85800&btOk=ok.Consultado em 27/07/2011. 4 http://www.depen.pr.gov.br .Consultado em 28 de setembro de 2011.
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que atende cerca de 1010 idosos divididos em 32 grupos, cinco Centros de
Referência ação social (CRAS), dois Espaço de união, recreação e educação a
criança e adolescentes de 05 a 16 anos (Projetos Eureca), Programa Jovens
Multiplicadores com quatro núcleos vinculados a colégios, SOS família, três Centro
de Referência Especializada de Assistência Social (CREAS) e uma Reabilitação
Baseada na comunidade, quatro programas atitude, um Abrigo de mulheres em
situação de violência e um CREASPOP1.
Organização dos Serviços de Saúde 2
A população de Cascavel é atendida por meio de sete linhas distintas de
atenção à saúde, que se definem como Atenção Básica, Atenção Especializada,
Atenção às Urgências, Saúde Bucal, Saúde Mental, Assistência Farmacêutica e
Apoio Diagnóstico. O Programa Municipal de DST/Aids/Hepatites Virais esta
subordinada a Divisão de Atenção Especializada.
O Município de Cascavel dispõem de um Centro Regional de Especialidades
(CRE) que funciona em nível de Consórcio Intermunicipal de Saúde do Oeste do
Paraná (CISOP), atendendo aos 25 municípios que participam do consórcio através
de cotas previamente estabelecidas. Os ambulatórios de HIV/Aids, infectologia e
Hepatites Virais também atendem aos 25 municípios, que totalizam 507.385 mil
habitantes conforme dados do DATASUS (2011).
1 Disponível em www.cascavel.pr.gov.br – consultado em 20 de julho de 2011. 2 Dados disponíveis em Plano Municipal de Saúde de Cascavel (2010).
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O Município de Cascavel tem sua rede de Atenção Básica organizada em dois
modelos de atenção a Saúde: 24 Unidades Básicas de Saúde e 11 Unidades Saúde da
Família.
A rede hospitalar do município conta com um hospital Universitário e seis
privados. No cadastrado do SUS consta apenas 473 leitos, dos quais três são para
HIV/Aids no Hospital Universitário (DATASUS, 2011).
O Programa Municipal de HIV/Aids de Cascavel - Paraná
Desde 1987 é realizado atendimentos para pessoas vivendo com HIV/AIDS
(PVHA), porém a implantação estruturada iniciou somente em 1995 por meio do
Centro de Orientação e Aconselhamento (COAS) e em 1998 quando foi implantado a
Coordenação Municipal de DST/Aids1.
Em 2002, com o aumento do número de casos e a necessidade de estruturação
do serviço com outras patologias, estruturou-se o Centro Especializado de Doenças
Infecto Parasitárias (CEDIP), neste funcionam os ambulatórios de HIV/Aids adulto,
pediátrico e ginecológico, infectologia geral, Hospital Dia, Hepatites Virais B e C,
Violência Sexual, DST e os serviços de Unidade de Dispensação de Medicamentos
(UDM), Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), Programa de Redução de
Danos e todos os trabalhos relacionados à Coordenação Municipal de DST/Aids.
O CEDIP é coordenado pela Coordenadora Municipal de DST/Aids e conta
com uma equipe multidisciplinar de médicos gerais e especialista, psicólogo,
assistente social, enfermagem, farmacêuticos, administrativo e apoio. A equipe segue
1 Informações adquiridas através de históricos informais do serviço e profissionais de saúde que participaram da criação do programa d eDST/Aids do município de Cascavel – PR.
12
um organograma de divisão entre Assistência e Prevenção, mas se complementam
nas atividades.
Cascavel é pólo de atendimento para os 25 municípios da 10ª Regional de
Saúde, e recebe a sete anos, por meio do programa de incentivo do governo federal o
valor de R$ 181.877,28 ao ano, para realização de ações de promoção, prevenção e
assistência para HIV/Aids1.
A participação da sociedade civil organizada no combate a Aids se apresenta
como:
1 - Lar Esperança – Casa de Apoio para PVHA (pessoas vivendo com
HIV/AIDS) sexo masculino -Cascavel – PR, coordenado pela Igreja Católica.
2 - Expressões - Direitos Humanos, Cultura e Cidadania – População LGBT e
PVHA – Cascavel - PR
3 - APPA – Associação de Prevenção e Pacientes HIV/AIDS – Quedas do
Iguaçu – PR, município da 10ª Regional de Saúde.
1 Informações disponíveis no site http://sistemas.aids.gov.br/pam/mon/menumon.asp. Consultado em 05/08/2011.
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3 OBJETIVO GERAL
Caracterizar a epidemia de casos de aids na cidade de Cascavel-PR no período de
1985 a 2009.
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1 - Descrever a epidemia segundo as características de sexo, idade, escolaridade,
raça/cor, categoria de exposição e óbitos, no decorrer dos 24 anos de casos
notificados de aids no município de Cascavel.
2 – Reconhecer as características da epidemia local e realizar um comparativo com
dados do Brasil e do Paraná.
3- Identificar os avanços ocorridos relacionados à assistência e à prevenção.
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4 MÉTODO
O estudo foi realizado com informações provenientes do banco de dados do
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, o DATASUS, consultado
entre 1 a 30 de julho de 2011.
A seleção de dados no sistema DATASUS e das variáveis foram realizadas
considerando o ano de diagnóstico (1985 a 2009), município de residência
(Cascavel) e origem dos dados (SINAN, SIM e SISCEL).
O período escolhido para o estudo foi do primeiro registro de notificação de
caso até o período de dados completos disponíveis no banco de dados utilizado,
definindo assim o período de 1985 a 2009.
Os Boletins Epidemiológicos de aids do Ministério da Saúde, Boletim
Epidemiológico de Cascavel e o sistema de monitoramento do Plano de Ações e
Metas também foram recursos utilizados na pesquisa.
Dados do site do IPARDES, do município de Cascavel, do Departamento de
justiça entre outros, foram utilizados para a categorização do Município.
Considerando a utilização de dados secundários e públicos, este trabalho não
necessitou passar pelo comitê de ética em pesquisa.
Para caracterizar a epidemia foram selecionadas e apresentadas as seguintes
variáveis: número total de casos notificados, sexo, faixa etária, escolaridade por ano
de estudo, raça/cor (Branca, Preta, Parda, Indígena e Ignorado), categoria de
exposição hierárquica (Heterossexual, Bissexual, Homossexual, UDI e Transmissão
Vertical) e mortalidade, considerando a evolução temporal de todos os dados.
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A variável escolaridade foi considerada apenas para casos com idade acima
de 15 anos.
A variável sexo foi pouco explorada por não estar disponível no DATASUS
no período da pesquisa. Os dados utilizados foram fornecidos pelo Departamento
Nacional de DST/Aids e Hepatites Virais, após solicitação especifica dessas
informações para a realização deste trabalho.
Os cálculos das taxas de incidência e do coeficiente de mortalidade de aids
foram realizados com base na estimativa populacional do DATASUS.
Algumas variáveis foram agrupadas em período, de 1985 a 1990, 1991 a 1999
e 2000 a 2009, com a finalidade de comparação entre esses três períodos e foram
utilizadas freqüências absoluta e relativa.
O número de exames para HIV realizados no município foi obtido do
monitoramento do Plano de Ações e Metas, por meio dos indicadores semestrais
preenchidos com dados fornecidos pelo laboratório municipal de Cascavel. Estes
dados estão disponíveis no site http://sistemas.aids.gov.br/pam/mon/menumon.asp,
tendo sido considerado o número de teste para 1.000 habitantes.
O acesso ao número de exames realizados no município, de acesso público,
foi possível apenas para os dados da coleta laboratorial a partir do ano de 2004.
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5 RESULTADOS
Na cidade de Cascavel, no período de 1985 a 2009, foram notificados 810
casos de aids.
Os dados sobre número de casos notificados por ano, segundo sexo, estão
apresentados na Tabela 1, que permite acompanhar a evolução temporal nos 25 anos
da epidemia local, com aumento dos casos a partir de 1993.
No total, 40,4% dos casos de Aids são do sexo feminino e 59,6% do sexo
masculino. Esta proporção tem perdido forças durante os anos, com tendência de
aumento no sexo feminino, confirmado nos últimos dois anos (Tabela 1).
A taxa de incidência por 100.000 habitantes aumentou nos últimos 10 anos.
Com destaque para o período de 2001 a 2003 e para o ano de 2008.
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Tabela 1 - Número de casos de aids notificados por ano de diagnóstico, sexo, taxas
de incidências total e por sexo (por/100.000 habitantes), proporção masculino e
feminino e população estimada por ano. Município de Cascavel, Estado do Paraná no
período de 1985 a 2009
Ano
Diagnóstico
População de
Cascavel
Nº
Casos
SEXO
TI¹
Geral
Nº de casos
Feminino
TI¹
Feminino
Nº de casos
Masculino
TI¹
Masculino
Proporção
M/F²
1985 164 452 1 0,6 - - 1 1,2 1/0
1987 174 114 2 0,6 - - 2 2,3 2/0
1989 183 386 2 1,1 - - 2 2,2 2/0
1990 187 851 2 1,1 1 1,0 1 1,1 1/1
1991 192 990 3 1,6 - - 3 3,2 3/0
1992 197 823 4 2,0 - - 4 4,1 4/0
1993 201 873 11 5,4 2 1,9 9 9,1 4,5/1
1994 203 359 14 6,9 4 3,9 10 10,0 2,5/1
1995 204 809 18 8,8 5 4,8 13 12,9 2,6/1
1996 219 652 28 12,7 9 8,1 19 17,6 2,1/1
1997 226 301 38 16,8 15 13,0 23 20,7 1,5/1
1998 231 901 40 17,2 14 11,9 26 22,8 1,8/1
1999 237 508 44 18,5 16 13,2 28 24,0 1,7/1
2000 245 369 53 21,6 19 15,1 34 28,4 2/1
2001 251 462 65 25,8 25 19,4 40 32,6 1,6/1
2002 256 391 77 30,0 27 11,7 50 40,0 1,8/1
2003 261 504 61 23,3 26 17,5 35 27,5 1,3/1
1,3/1 2004 266 604 38 14,3 16 9,6 22 16,9
2005 278 182 56 20,1 25 17,5 31 22,9 1,2/1
2006 284 086 35 22,3 14 9,6 21 15,2 1,5/1
2007 289 929 63 21,7 26 17,5 37 26,2 1,4/1
2008 291 747 85 29,1 50 33,4 35 24,7 0,7/1
2009 296 241 70 23,6 33 21,7 37 25,7 1,1/1
TOTAL 296 241 810 273,42 327 214,93 483 335,2 1,5/1
Fonte: DATASUS, Julho 2011 Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Vigilância, Informação e Pesquisa estatística.
¹ TI – Taxa de incidência
² Masculino/Feminino
As faixas etárias de 20 a 34 e de 35 a 49 anos correspondem a 83,7% dos
casos, sendo 47,1% e 36,6% das notificações respectivamente. O sexo feminino
predomina entre os casos da faixa etária de 20 a 34 anos, conforme apresentado no
Gráfico 1.
18
Analisando o total de casos no período, o sexo feminino predomina entre os
casos da faixa etária de 20 a 29 anos, conforme apresentado no Gráfico 1.
Gráfico 1- Número de casos de aids notificados por faixa etária e sexo. Município
de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009
Fonte: DATASUS, julho 2011/ Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Vigilância, Informação e
Pesquisa estatística.
De 1991 a 2000, o número de casos na faixa etária entre 50 a 64 anos
correspondia a 6,7% dos casos enquanto que no período de 2001 a 2009 subiu para
12% do total de casos no período. O mesmo aconteceu com a faixa etária de 65 a 79
anos, de 0,39% passou para 1%. Dados apresentados na Tabela 2.
A faixa etária menor de 15 anos apresentou 26 casos, correspondendo à
transmissão vertical.
0
20
40
60
80
100
120
< 05 anos
05 a 12 13 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 49 50 a 59 60 e mais
Nú
me
ro d
e C
aso
s
Faixa Etária
Sexo Feminino
Sexo Masculino
19
Tabela 2 – Número de casos de aids notificados por faixa etária (SINAN) e ano de
diagnóstico. Município de Cascavel Estado do Paraná no Período de 1985 a 2009
Ano de
diagnóstico
1985 a 1990
N %
1991 a 2000
N %
2001 a 2009
N %
TOTAL
N %
< 1 ano 1 14,2 3 1,18 2 0,36 6 0,7
1 a 4 anos - - 6 2,3 8 1,45 14 0,17
5 a 9 anos - - - - 5 0,9 5 0,6
10 a 14 anos - - - - 1 0,18 1 0,1
15 a 19 anos - - 7 2,7 8 1,45 15 1,85
20 a 34 anos 3 42,8 138 54,5 241 43,8 382 47,1
35 a 49 anos 3 42,8 81 32 183 33,2 297 36,6
50 a 64 anos - - 17 6,7 66 12,0 83 10,2
65 e mais - - 1 0,39 6 1,1 7 0,86
TOTAL 7 100 253 100 550 100 810 100
Fonte: DATASUS, julho 2011.
Os registros de raça/cor estão disponíveis a partir do ano de 2000, quando
esta variável foi inserida na Ficha de Investigação Epidemiológica (FIE). De 2000 a
2009 houve 603 notificações e destas 79,1% são de pessoas de cor/raça branca, 4,3%
preta, 7,4% parda, 0,33% indígena e 8,7% ignorado.
As distribuições das variáveis sexo e raça/cor apresentaram semelhanças, com
exceção dos único dois casos da raça indígena que são do sexo feminino.
As variáveis escolaridade e raça/cor tiveram 36% das respostas ignoradas.
Considerando as variáveis raça/cor e o grau de escolaridade, só houve registro
de casos com escolaridade acima de 12 anos na raça/cor branca.
20
Tabela 3 – Número de casos de aids notificados segundo escolaridade e raça/cor.
Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009
Escolaridade
(em anos)
Raça/cor
Branca Preta Parda Indígena Ignorado TOTAL
N % N % N % N % N % N %
Nenhuma 7 1,4 - - 1 2,2 - - 1 0,38 9 1,1
De 1 a 3 88 18,4 5 19,2 9 20 1 50 83 31,9 186 23,0
De 4 a 7 175 36,6 13 50 10 22,2 1 50 85 32,7 284 35,1
De 8 a 11 108 22,6 2 7,6 10 22,2 - - 57 21,9 177 21,9
12 e mais 22 4,6 - - - - - - 12 4,6 34 4,2
Ignorado 77 16,1 6 23 15 33,3 - - 22 8,5 120 14,8
Subtotal 477 100 26 100 45 100 2 100 260 100 810 100 Fonte: DATASUS, julho 2011.
Considerando a faixa etária acima de 15 anos, dos casos notificados entre
1985 e 1990, 57,1% possuíam de 8 a 11 anos de escolaridade e 14,2% acima de 12
anos, esta variável foi considerada ignorado em 28,5% dos casos (Tabela 4).
No período de 1991 a 2000, com o aumento de casos notificados, houve uma
maior distribuição da escolaridade, 37,2% dos notificados tinham escolaridade de 1 a
3 anos, 32 % de 4 a 7 anos, 20,9% de 8 a 11 anos, e 3,9% de 12 a mais, sendo esta a
variável com menor proporção de ignorados no período estudado (4,7%).
De 2001 a 2009, esta distribuição se manteve, tendo sido verificado aumento
apenas em relação à faixa de 4 a 7 anos de estudo que passou a 36,9%, e a de 8 a 11
anos para 21,8%.
21
Tabela 4 – Número de casos de aids notificados em indivíduos de 15 anos e mais,
segundo escolaridade e faixa etária. Município de Cascavel, Estado do Paraná.
Período de 1985 a 2009
Escolaridade
Faixa Etária
15 a 19 20 a 34 35 a 49 50 a 64 65 a 79 TOTAL
N % N % N % N % N % N %
Nenhuma - - 3 0,7 4 1,3 - - - - 9 1,1
De 1 a 3 anos 2 13,3 90 23,5 63 21,2 29 34,9 2 28,5 186 22,9
De 4 a 7 anos 7 46,6 142 37,1 108 36,3 23 27,7 2 28,5 284 35
De 8 a 11 anos 3 20 93 24,3 65 21,8 15 18,0 1 14,2 177 21,8
12 e mais - - 15 3,9 14 4,7 3 3,6 1 14,2 34 4,2
Ignorado 3 20 39 10,2 43 14,4 13 15,6 1 14,2 120 14,8
Subtotal 15 100 382 100 297 100 83 100 7 100 810 100 Fonte: DATASUS, julho 2011
A escolaridade não foi identificada em 14,8% das notificações. Essa
proporção variou entre os anos estudados, e entre 2001 a 2009 o número de
ignorados foi de 19,2%, prejudicando de forma geral a análise dessa variável.
Os casos notificados de aids na categoria de exposição homossexual e
bissexual registraram maior escolaridade, especialmente acima de 8 anos de estudo,
enquanto que os UDI apresentaram menor escolaridade (Tabela 5).
22
Tabela 5 - Número de casos de aids notificados segundo escolaridade e categoria de
exposição hierárquica. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a
2009
Homossexual Bissexual Heterossexual UDI ¹ TOTAL
Escolaridade N % N % N % N % N %
Nenhuma - - - - 6 1.1 1 1,2 7 1
De 1 a 3 anos 2 5,1 11 25 141 27 26 31,3 180 2,6
De 4 a 7 anos 15 38,4 13 29,5 212 40,6 35 42,1 275 39,9
De 8 a 11 anos 14 35,8 13 29,5 128 24,5 18 21,6 173 25,1
12 e mais 6 15,3 7 15,9 17 3,2 2 2,4 32 4,6
Ignorado 2 5,1 - - 18 3,4 1 1,2 21 3
Total 39 100 44 100 522 100 83 39 688 100 Fonte: DATASUS, julho 2011. ¹ Usuário de Droga Injetável
A distribuição dos casos segundo categoria de exposição está apresentada na
Tabela 6. Não houve mudança no registro de número total nos períodos para a
categoria de exposição homossexual, enquanto houve aumento das notificações de
casos de aids na categoria de bissexual e de heterossexual.
A categoria heterossexual apresentou números mais expressivos apenas em
1994, enquanto casos notificados de usuários de drogas injetáveis começaram a
diminuir somente a partir de 2006.
A transmissão vertical teve seu maior pico em 2001, com queda expressiva
nos anos subsequentes.
O número de casos para os quais não se conhece a variável categoria de
exposição aumentou nos últimos 10 anos, especialmente no ano de 2006.
No sexo feminino, 92,8% das notificações correspondem à categoria de
exposição heterossexual e 5,4% a usuária de droga injetável. No sexo masculino,
57,4% corresponde à categoria heterossexual, 15,1% a usuário de drogas injetáveis,
10% a bissexual e 9% a homossexual.
23
Tabela 6 – Número de casos de aids notificados por categoria de exposição
hierárquica e ano de diagnóstico. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período
de 1985 a 2009
Ano de diagnóstico
1985 - 1990 1991-2000
2001 - 2009 TOTAL
Categoria de Exposição N % N % N % N
Homossexual 4 57,1 18 7,1 17 3,1 39 4,8
Bissexual - - 20 7,9 24 2,3 44 5,4
Heterossexual 1 14,2 144 56,9 377 68,5 522 64,4
UDI ¹ 1 14,2 58 22,9 24 4,3 83 10,2
Transmissão Vertical 1 14,2 5 1,9 9 1,6 15 1,85
Ignorado - - 8 3,1 99 18 107 13,2
TOTAL 7 100 253 100 550 100 810 100
Fonte: DATASUS, julho 2011
¹ Usuário de Drogas Injetáveis
Independente da categoria de exposição, a faixa etária que predomina é a de
20 a 49 anos, conforme apresentado na tabela 7.
Na faixa etária até 9 anos, surpreende o registro 2 notificações de transmissão
heterossexual e 8 ignorados (Tabela 7).
24
Tabela 7 – Número de casos de aids notificados segundo categoria de exposição e
faixa etária. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009
Categoria de
Exposição
Faixa Etária
< 1
ano
1 - 4 5 - 9 10-14 15-19 20-34 35-49 50-64 65-79 TOTAL
Homossexual - - - - 1 22 13 3 - 39
Bissexual - - - - 1 23 17 2 1 44
Heterossexual 1 1 - - 9 242 198 67 4 522
UDI - - - - 1 54 27 - 1 83
Transmissão
Vertical 3 9 3 - - - - - - 15
Ignorado 2 4 2 1 3 41 42 11 1 107
TOTAL 6 14 5 1 15 382 297 83 7 810 Fonte: DATASUS, Julho 2011.
A tabela 8 destaca o período em que houve maior número de diagnóstico em
menores de 14 anos.
Tabela 8 – Número de casos de aids notificados segundo faixa etária e ano de
diagnóstico. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Periodo de 1985 a 2009
Ano de
Diagnóstico
Faixa Etária
< 1 Ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos
10 a 14 anos Subtotal
1990 1 1 1994 1 1 1996 3 3 1998 1 1 2 1999 1 1 2 2000 1 1 2001 5 2 7 2002 2 2 2003 2 2 2004 1 1 2007 1 1 2 2008 1 1 2009 1 1 Total 6 14 5 1 26
Fonte: DATASUS, Julho 2011.
Quanto à mortalidade, de 1996 a 2009, estão registrados no DATASUS o
total 214 óbitos pelo agrupamento B20-B24 da CID10, referente à Doença pelo vírus
25
imunodeficiência humana (HIV), correspondendo a 28,4% do total de casos de aids
notificados no período.
A taxa de mortalidade por aids em adultos (por 100 mil habitantes) variou nos
anos de 1996 a 2009, tendo picos isolados e com tendência a estabilização nos
últimos 3 anos (Gráfico 3).
Em 2009, a taxa de óbitos registrados por aids foi de 5,0/100 mil habitantes.
Gráfico 3 – Número de óbitos de casos notificados e taxa de mortalidade notificadas
por aids em adultos, por ano do óbito. Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1996 a
2009
Fonte: DATASUS, julho 2011
Os registros de exames de triagem para HIV, realizados no laboratório
público de Cascavel estão apresentados na Tabela 9. Não consta o número de teste
rápido para HIV realizados.
0
5
10
15
20
25
30
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
Tota
l de
Ób
ito
s e
Tax
a/1
00
.00
0 h
abit
ante
s
Ano do Óbito
Taxa de mortalidade por aids no período
Número total de óbitos por aids no período
26
Tabela 9 – Número de exames laboratoriais de triagem para HIV realizados na rede
SUS. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 2004 a 2009
2004 2005 2006 2007 2008 2009 Exames realizados 9 430 9 950 12 542 12 434 13 250 23 086
População Geral por período 266 604 278 182 284 086 289 929 291 747 296 241
Exames realizados/1.000
habitantes ¹ 35,3 35,7 44,1 42,8 45,4 77,9 Fonte: Monitoramento do Plano de Ações e Metas - Indicadores Básicos Semestrais - Cobertura estimada de teste Anti-HIV de 2004 a 2009. http://sistemas.aids.gov.br/pam/mon/mondadosindicadorbasico.asp?Chave=1_4 - consulta em 15/07/2011
População: DATASUS, julho 2011
¹ Cálculo: Nº exames HIV no Período x 1.000 / população geral do período
27
6 DISCUSSÃO
Estima-se que 630mil pessoas estão infectadas pelo vírus HIV no Brasil. As
notificações de aids acumulados desde 1980 somam 592.914 mil casos, com
incidência em 2009 de 20,1/100 mil habitantes (Boletim Epidemiológico, 2010).
A região Sul ocupa o 2º lugar em números concentrados de casos e o primeiro
lugar no país com taxa de incidência de 32,4 casos para cada 100 mil habitantes em
2009. No Paraná os casos notificados de aids somam 28.376, com taxa de incidência
em 2009 de 16,5 por 100 mil habitantes (Boletim Epidemiológico, 2010).
Em Cascavel as notificações de aids somam 810 casos que representam 2,8%
do total de casos notificados no Estado do Paraná. Em 2009 a taxa de incidência de
aids no município foi de 23,6 por 100 mil habitantes, acima da taxa verificada no
Estado que teve sua maior incidência, 21,8/100 mil habitantes, no ano de 2002
(Boletim Epidemiológico, 2010).
Na evolução temporal da epidemia em Cascavel alguns períodos mostraram-
se mais importante pela elevada incidência, sendo que o ano de 1993 se caracteriza
pelo início do aumento no número de notificações, o que se repete nos anos
seguintes.
O período de 1992 a 1995 pode ser considerado um marco na história da aids
no Município, pelo inicio da organização dos atendimentos de casos de aids, o que já
acontecia, mas com limitada estrutura física e humana.
28
Nesse período, no Brasil, houve o inicio da oferta do AZT, primeiro
antiretroviral disponibilizado no tratamento da Aids, e em 19961 instituiu-se o
protocolo de tratamento da Aids com demais antiretrovirais disponíveis, sendo
gratuita sua distribuição.
Até o surgimento dos antiretrovirais (ARV), as pessoas que recebiam o
diagnóstico de HIV/Aids recebiam também um prognóstico ruim com pouca ou
nenhuma perspectiva de vida, em Cascavel e em todo Brasil.
Normalmente o diagnóstico era feito devido a sintomas característicos da
doença, no momento da doação de sangue ou por ser parte do famoso „grupo de
risco‟. Nessa época a única possibilidade era o tratamento das doenças oportunistas.
Havia pouca oferta do teste para o diagnóstico precoce e pouca divulgação do
assunto. Ou seja, não fazia diferença conhecer o diagnóstico já que não tinha
tratamento e o preconceito era a principal causa de morte, a chamada morte social.
Recursos federais recebidos no município a partir de 1995 possibilitaram a
oferta de exames de HIV através do Centro de Orientação e Apoio Sorológico
(COAS), com estruturação do laboratório municipal para a realização do exame de
HIV, realização de cursos de sensibilização para profissionais da área da saúde e
promoção de atividades de orientação a população sobre HIV/Aids.
Com a oferta de exames para HIV, oferta de tratamento e estruturação da
equipe de trabalho, justifica-se o aumento de notificações que de 1995 a 1997
aumentou mais que 100% em relação ao período anterior (Tabela 1).
1 A Lei Federal nº 9.313, de 13 de novembro de 1996, garantiu o acesso universal e gratuito ao tratamento
antiretroviral no Brasil.
29
O ano de 2002 apresenta um pico na taxa de incidência de aids no Município
e no Estado, fato que pode estar relacionado com revisão nos critérios de notificação
e com as notificações através do SISCEL1 (Boletim Epidemiológico, 2004).
A partir de 1998, houve um grande avanço no critério de definição de casos
de aids no Brasil. Passou a se considerar como critério de notificação de Aids o
número de células CD4 menor de 350 céls/mm³. Até então considerado o critério do
CDC (Centers for Disease Control) que incluía como caso de aids, valores para CD4
menor de 200 céls/mm3 (Boletim Epidemiológico, 2003).
Esta mudança tornou a definição de casos mais sensível, aumentando a
incidência da doença, justificando-se assim os valores encontrados nesse período.
O período de 2001 a 2009, chamado de 3ª década da aids, conforme mostram
as tabelas 1 e 2, representa 67,9% das notificações realizadas em todo período
estudado, com incidência acima de 20,1 por 100.000 habitantes, com exceção do ano
de 2004. Comparado com a incidência do Estado do Paraná, que entre 2001 a 2009
esteve entre 15,4 a 21,8, com a maior taxa no ano de 2002 (21,8) e 2003 (20,9), a
incidência de Cascavel ficou acima do esperado (Boletim Epidemiológico, 2010).
Cascavel contempla situações que podem colaborar para aumentar a
transmissão sexual do HIV entre mulheres e homens e justificar a elevada incidência
encontrada. É uma cidade próxima de fronteira, rota de caminhoneiros de todo
Brasil, rota de tráfico de drogas, apresenta unidades prisionais, uso abusivo do crack
e outras drogas, apontados diariamente pela imprensa. Apresenta assim todas as
características que contribuem para exploração sexual e o sexo comercial (Grangeiro
et al. 2010b).
1 SISCEL - Sistema de Controle de Exames Laboratoriais – consolida dados de exames laboratoriais específicos para
indivíduos infectados pelo HIV e/ou com aids, como CD4/CD8 e Carga Viral.
30
Em 2003 implantou-se nas Unidades Básicas de Saúde de Cascavel o „Fique
Sabendo‟, uma mobilização nacional para o aumento da oferta de exames de HIV. A
estratégia desvinculou a necessidade de consulta médica para a autorização ou
realização do exame.
A Portaria Municipal 001/2003 de 06 de junho de 2003, autorizou o
profissional enfermeiro a realizar a solicitação do exame de HIV, o que desencadeou
para este e outros profissionais da rede básica cursos de aconselhamento pré e pós
teste e de prevenção ao HIV/Aids.
De 2002 a 2004 a oferta de teste era feita sem grandes restrições, pois estes
testes eram adquiridos também com recurso federal, vindos do incentivo fundo a
fundo aos municípios pólo com programa de DST/Aids.
Após 2005, foi proibida a compra do kit de exames utilizando-se deste
recurso, cabendo aos municípios a compra do kit assim como a cobrança do exame
por meio da atenção básica.
Esta nova normativa fez surgir um controle de cotas para esse procedimento,
pois o recurso pago por exames realizados não era suficiente para pagar todas as
despesas, que incluía a compra dos kits e os custos com o laboratório.
A mudança refletiu na diminuição de autonomia da coordenação municipal de
DST/HIV/Aids em organizar campanhas de oferta a testagem junto a rede básica,
nas cotas de exames para pré natal especialmente nas cidades da regional. Esta
situação foi descrita no Plano de Ações e Metas de 20071, caracterizado como um
retrocesso, ainda que por pouco tempo, em todo trabalho de conscientização para a
oferta, que foi recuperado com outras formas de pagamentos dos kits e com o teste
rápido. 1 Disponível no site http://sistemas.aids.gov.br/pam/2005/default2005.asp consultado em 03/08/2011.
31
Neste contexto podemos relatar a vulnerabilidade programática instituída.
Visto que a oferta do exame depende de diversas articulações e entendimento
financeiro. Caso contrário deixa de acontecer, perdendo a oportunidade da oferta de
testagem, do diagnóstico precoce e do tratamento oportuno.
O teste rápido para HIV foi implantado no município em outubro de 2008,
junto com uma mobilização nacional, pactuada com o Estado. Como aconteceu em
2003, também nesse momento foram realizadas reuniões de sensibilização dos
profissionais envolvidos e a possibilidade de cursos para essa ação.
Apesar da principal proposta das mobilizações ou campanhas de testagem
serem para diagnóstico precoce, nem sempre é a realidade que encontramos.
Muitos exames reagentes para HIV, detectados nesses momentos, se referem
a indivíduos em estágio avançado de infecção, compatível com diagnóstico da
doença aids, segundo os critérios para notificação de casos. Um dos mais importantes
critérios, o número de células de CD4, em geral, está abaixo de 350 céls/mm³.
Esta situação baseia-se nos dados encontrados para o município. Os anos de
mobilização de testagem, que foram os anos de 2003 e especialmente 2008/2009,
foram períodos com maior notificação de casos.
Apesar de não termos registros públicos sobre o número de testes rápidos e
nem das coletas de 2003, é possível verificar, como mostrado na tabela 8, o aumento
de exames laboratoriais realizados no período de 2008 e 2009.
É necessário considerar que as mobilizações nacionais, além de reforçarem a
importância da testagem, refletem diversos pontos positivos, observados no trabalho
diário, entre eles cito:
32
1. O aumento da divulgação das informações sobre HIV e aids assim
como da discussão desse tema em diferentes públicos.
2. A garantia dos gestores na incorporação da oferta de testes de HIV e
na formação dos profissionais para a ação.
3. O acesso ao exame sem depender de um agendamento ou de consulta
médica.
4. A não classificação da população, uma vez que coloca todos como sob
risco para o HIV o que auxilia na diminuição do estigma e do
preconceito.
Em relação à proporção de casos segundo sexo, Cascavel acompanhou o que
ocorreu no país com maior número de casos no sexo masculino (Tabela 1).
A proporção de casos entre os sexos, no Brasil, foi de 1,5 homens para cada
mulher (1,5/1) a partir 2002, conforme dados do Boletim Epidemiológico (2010). No
município de Cascavel a proporção 1,5/1 foi alcançada antes, em 1997, e, em
2008/2009, já havia um caso de homem para cada mulher (1/1).
Cascavel pode ser considerada como município de grande magnitude da
epidemia, por apresentar mais de 50 casos de aids entre 2002 a 2006, segundo
classificação de Grangeiro et al (2010a).
Municípios com epidemia de grande magnitude distinguem-se por
apresentarem maiores razões de sexo (1,5/1). Ou seja, o município de Cascavel tem
apresentado menores razões de sexo, diferente do esperado em estudos nacionais
(Brito et al. (2000), Grangeiro et al. (2010a)).
O aumento das notificações de casos em mulheres corresponde também ao
período de aumento geral do número de casos (Tabela 1), elevando as notificações de
33
casos da categoria de exposição heterossexual, que é a principal forma de infecção
declarada nos casos de aids na população feminina (92,8%), seguida de uso de
drogas injetáveis (5,4%).
Estudo realizado por Grangeiro et al (2010a) afirma que a magnitude da
epidemia em determinado território relaciona-se com as formas de transmissão e sua
interação entre as categorias sexuais e uso de drogas, e sem esta interação haveria
baixa capacidade para se expandir e induzir epidemias de grande magnitude.
Entre as razões para o sexo feminino apresentar maior proporção de casos que
o esperado no município, está a interação com o sexo masculino, que tem diferentes
formas de infecção, com destaque para o Uso de Drogas Injetáveis.
Dados epidemiológicos e estudos qualitativos, citados em Barbosa (2003),
apontam que a maioria das mulheres atingidas pela epidemia são casadas,
conheceram sexualmente poucos homens na vida, não costumam exigir e nem fazer
muitas perguntas a seus parceiros e não usam camisinha.
Ou seja, a baixa percepção de risco em relação ao HIV, a desigualdade entre
relações de gênero e as características do município já citadas, que favorecem a
exploração sexual e o sexo comercial, podem explicar a maior proporção de
mulheres infectadas em Cascavel.
O aumento no número de casos entre mulheres, tendência chamada de
feminização da epidemia, trouxe vários desafios, entre eles a transmissão vertical ou
materno infantil do HIV.
Os casos notificados na faixa etária menor de 1 ano a 14 anos, no município,
estão diretamente relacionados à transmissão vertical, sendo 26 casos notificados ou
34
3,2% do total de casos notificados no período do estudo. Esta informação difere do
encontrado no banco de dados do DATASUS (Tabela 7).
Ao realizar o levantamento do número de notificações de casos de aids
segundo categoria de exposição e faixa etária, foi observado notificações na faixa
etária de menor de 1 ano a 4 anos para a categoria de exposição heterossexual e a
categoria ignorada para a faixa etária de menor de 1 ano a 14 anos. Ambos podem ser
considerados erros de registro e devem ser corrigidos no banco de dados1.
Estes erros interferiram na análise da categoria de exposição e suas variáveis
(Tabela 2, 6,7).
Por ser um número baixo de casos, com faixa etária especifica e também por
conhecer a população atendida, foi possível detectar esta imprecisão. No entanto,
essas ocorrências expõem a fragilidade do sistema e a possibilidade do mesmo
ocorrer em relação a outras variáveis, ainda que não identificadas nesse trabalho.
As notificações de transmissão vertical se destacaram no período de 2001 a
2003 na faixa etária de 1 a 9 anos. Aconteceram principalmente em 2001, ano que
teve 7 das 26 notificações, que corresponde a 26,9% do total de casos notificados
(Tabela 8).
É possível prevenir a transmissão vertical pelo uso de antiretrovirais após 14ª
semana de gravidez, Zidovudina ou AZT no parto e no Recém Nato até os 42 dias de
vida e a não amamentação2 (Brasil, 2010a). No entanto, para que essas medidas
possam ser efetuadas é necessário conhecer precocemente a sorologia da gestante.
1 Foi solicitado aos profissionais que trabalham na vigilância epidemiológica do município de Cascavel e da Regional de Saúde
a correção destes registros. 2 A maior parte da transmissão do HIV da mãe para o feto (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto
propriamente dito e os 35% restantes ocorrem ou intra-útero,principalmente nas últimas semanas de gestação, ou pela
amamentação por meio do leite materno que representa risco adicional de transmissão que pode variar de 7% a 22%. (Estudo ACTG 076 apud Brasil, 2010a).
35
Estas medidas, determinadas em estudo chamado de Protocolo ACTG 0761,
complementado durante os anos por outros estudos, foi publicado no Brasil em 1995
e efetivamente implantado em 1997, através Portaria Técnica Ministerial nº 874/97,
utilizada no mesmo ano na cidade de Cascavel.
O estudo Sentinela Parturiente, realizado no Brasil no ano de 2002, 2004 e
2006, revelaram que apesar da realização do pré natal alcançar a grande maioria das
gestantes, menos de 65% destas realizaram o exame de HIV ou tiveram
conhecimento do seu resultado, o que é um agravante para a transmissão vertical do
HIV (Brasil, 2010a).
O diagnóstico de HIV no momento do parto ou pós parto, em gestantes sem
pré natal ou sem exame no último trimestre de gravidez, está associado à ocorrência
de transmissão vertical no município de Cascavel.
A faixa etária com maior número de casos de aids notificados é a de 20 a 34
anos seguida de 35 a 49 anos, acompanhando a tendência do Brasil.
O sexo feminino é maioria na idade entre 20 a 29 anos. Chama a atenção esta
faixa etária ter o maior número de notificações entre a categoria de exposição
homossexual, bissexual e UDI, podendo afirmar ser a principal forma de infecção do
sexo masculino nesta faixa etária.
O número de casos de aids entre pessoas de 50 anos e mais, aumentou em
100% nos períodos estudados (Tabela 2 e 7). A baixa percepção de risco e a baixa
escolaridade neste grupo podem ter contribuído para esta tendência.
Em relação à categoria de exposição, a heterossexual predomina como modo
de transmissão da aids entre pessoas de 50 anos e mais. Além disso, em 10% dos
1 Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (ACTG 076).
36
casos de aids dessa faixa etária a categoria de exposição é ignorada, o que prejudica a
análise.
A população de raça/cor branca predomina no município e nos casos de aids
notificados é a que apresentou maior escolaridade segundo dados disponíveis, ainda
que se considere o fato da variável raça/cor ser solicitada nas fichas de investigação
somente a partir de 2000.
A vulnerabilidade individual é visível na população estudada. Entre os casos
de aids em Cascavel, as mulheres, os negros, pardos e UDI, têm mais baixa
escolaridade que os demais (Tabela 3).
Entre 1985 e 1990 os primeiros casos notificados de aids correspondiam à
categoria de exposição homossexual com escolaridade acima de 8 anos de estudo.
Na segunda e terceira década da epidemia (1991 a 2000 e 2001 a 2009), com
maior oferta de exames, a diversificação das formas de transmissão e o aumento do
número de casos em mulheres, o grau de escolaridade mudou, tendo desde nenhuma
escolaridade até 4 a 7 anos de estudo como destaque, confirmando assim a
pauperização da epidemia.
Um dos fatores que pode explicar o aumento de casos entre a população
menos escolarizada é o menor acesso aos serviços de saúde, levando ao diagnóstico
tardio, como apontam Bastos e colaboradores (2000).
A categoria de exposição heterossexual ganha destaque a partir de 1990,
especialmente devido ao aumento do número de casos entre mulheres, como já
citado. Mas é preciso ter um olhar crítico destes dados devido à incidência em HSH e
UDI ser 15 vezes maior que entre heterossexuais (Barbosa Jr et al, 2009).
37
A elevada proporção de dados ignorados, para algumas variáveis estudadas,
como categorias de exposição, e o número estável de notificação para a categoria
homossexual, indicam que esses dados devem ser vistos com cuidado. O processo de
notificação, realizado em várias etapas, deve ser considerado como forma de
melhorar a qualidade dos dados e garantir sua confiabilidade.
O item categoria de exposição é o que requer maior atenção, entre os itens da
ficha de notificação. Para que este seja adequadamente preenchido, é importante que
o profissional de saúde esteja sensibilizado no processo de notificação.
As fichas de investigação que geram a notificação são preenchidas com
informações declaradas pelo indivíduo, que pode se sentir desconfortado em assumir
sua prática sexual ou o uso de droga. No entanto, quando o profissional compreende
a importância de conhecer esse dado, consegue obter a confiança do paciente e
obtém a informação.
As fichas de notificação preenchidas em critério excepcional de óbito serão
incompletas especialmente no item categoria de exposição.
O elevado número de ignorados na categoria de exposição encontrado em
Cascavel pode ser explicado por essas condições citadas.
No período de 2001 a 2009 o número de casos de aids em UDI diminuiu em
mais de 50%, com queda observada especialmente a partir de 2006. Já a categoria
bissexual teve mais número de notificações do que em outros períodos e a categoria
homossexual manteve o número de casos notificados.
A estratégia de Redução de Danos foi implantada em Cascavel no ano de
2000 por meio de incentivo federal. Em 2003 o programa foi incorporado à contra
38
partida do município, bem como atividades relacionadas foram previstas no Plano de
Ações e Metas.
A realização de um trabalho de conscientização para a prevenção do HIV aos
usuários de drogas, especialmente injetável, o recolhimento e trocas de seringas em
locais estratégicos, pode ser considerado um fator que colaborou para a queda do
número de casos nesta categoria.
O trabalho de prevenção para a população de Lésbicas, Gays, Bissexuais
Transgêneros (LGBT) e profissionais do sexo também esta incorporada nas
estratégias de prevenção do município desde a implantação da coordenação
municipal de DST/Aids em 1998, com a participação esporádica de projetos com
organização não governamental (ONG).
Quanto à mortalidade por aids no município, os dados apresentam certa
estabilidade desde 2006, com um coeficiente de mortalidade de 5,0/100 mil
habitantes, enquanto no Brasil no mesmo período o coeficiente é de 6,0/100 mil
habitantes (Brasil, 2010b).
Ampliar o diagnóstico precoce, melhorar a adesão do paciente ao tratamento
e adequar a rede hospitalar com leitos para internação e equipe capacitada, são
desafios para melhorar a qualidade de vida de quem vive com HIV e diminuir o
coeficiente de mortalidade.
Uma pesquisa mais detalhada com acesso aos dados dos óbitos possibilitaria
uma mais ampla discussão e uma avaliação mais profunda da assistência à aids no
município.
39
7 CONCLUSÃO
O estudo foi feito com dados secundários, disponíveis no DATASUS, das
notificações de casos de aids. O número de ignorados em algumas variáveis pode ser
considerado um viés que prejudicou a análise.
Reavaliar a forma como ocorrem as notificações, sensibilizar os profissionais
responsáveis quanto à importância destes dados, revisar as fichas de investigação,
cruzar dados dos sistemas disponíveis, pode ser uma estratégia para melhorar a
investigação epidemiológica e consequentemente as informações sobre a epidemia.
Levantar os dados, identificar as características da epidemia no tempo, e
relacionar mesmo que empiricamente com a realidade do trabalho, gerou expectativa,
indignação, introspectiva e paralisação.
Da mesma forma que reconhecer a importância da vigilância epidemiológica,
avaliar a principal população atingida e priorizar estratégias para ação foi à principal
lição aprendida.
As campanhas pontuais e o acesso ao exame de HIV demonstraram a
importância de metas pactuadas com Estado e Ministério da Saúde, pois o município
incorpora a proposta garantindo maior acesso a testagem do HIV e
consequentemente aumento de diagnóstico, mesmo que com sintomas de aids.
Algumas características da epidemia de Cascavel são importantes e se
diferem dos estudos nacionais como a proporção de sexo ser maior entre as mulheres
e o número de UDI.
40
As mulheres de cor/raça parda e baixa escolaridade demonstraram maior
vulnerabilidade ao HIV. Assim como usuários de drogas injetáveis que apresentaram
a menor escolaridade entre as categorias de exposição.
Não houve diminuição nos casos de aids na categoria de exposição
homossexual e bissexual. O número de casos de aids entre mulheres corresponde ao
aumento das notificações de maneira geral, sendo responsável pelo aumento na
categoria de exposição heterossexual.
Apesar dos casos de transmissão vertical terem diminuído nos últimos cinco
anos, a eliminação da transmissão vertical não foi à realidade do município e o não
acesso ao pré natal com exames de HIV foi à possível causa.
No contexto do acesso universal aos antiretrovirais, do acesso ao teste de
HIV, acesso ao preservativo, acesso ao protocolo de prevenção da transmissão
vertical e demais tecnologias disponíveis, produzir uma atenção a estas questões que
não são exclusivas do programa de DST/Aids e realmente garantir este acesso, pode
ser a resposta para diminuir as infecções de HIV/Aids no município.
41
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