Josana Aparecida Dranka Horvath

Josana Aparecida Dranka Horvath

A epidemia de aids no município de Cascavel - PR

Monografia apresentada no Curso de

Especialização em Prevenção ao HIV/Aids no

quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos

Humanos da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo.

Orientadora: Drª Cássia Maria Buchalla

São Paulo

2011

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a todos os profissionais que trabalham na assistência e

prevenção da aids e para as pessoas que vivem com HIV/Aids.

Em especial aos profissionais que acreditam no trabalho que desenvolvem,

mesmo que se sintam paralisados em alguns momentos.

AGRADECIMENTO

A todos que colaboraram direta e indiretamente para a realização deste

trabalho, especialmente a minha família, a equipe do Centro Especializado de

Doenças Infecto Parasitárias e a orientadora Cássia Maria Buchalla.

A troca de experiência e conhecimento adquirido neste curso, e dos dias de

monografia, com certeza estarão no currículo da minha experiência de vida e

certamente me tornaram uma pessoa/profissional melhor do que já fui. Desta forma

agradeço todos os colegas, monitores e professores do curso que fizeram parte deste

processo.

Agradeço ao Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids de São Paulo

(CRT), ao Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais e a Secretária de

Saúde de Cascavel pela oportunidade.

“Cada cultura constrói a sua aids própria e específica.

Bem como respostas a ela.”

Herbert Daniel

LISTA DE ABREVIATURAS

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

CD4 Linfócito T CD4

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CEDIP Centro Especializado de Doenças Infecto Parasitárias

COAS Centro de Orientação e Aconselhamento Sorológico

DATASUS Departamento de Informática do SUS

Hab. Habitantes

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

SIM Sistema de informações sobre mortalidade

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SISCEL Sistema de controle de exames laboratoriais

TI Taxa de incidência

TMI Taxa de Mortalidade Infantil

UDI Usuário de Droga Injetável

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas

Sumário

Resumo

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 01

1.1 A Vigilância Epidemiológica da Aids.................................................... 02

1.2 A epidemia de aids.................................................................................. 05

2 CARACTERIZAÇÕES DO LOCAL DO ESTUDO..................................... 08

3 OBJETIVOS..................................................................................................... 13

4 MÉTODO....................................................................................................... 14

5 RESULTADO ................................................................................................. 16

6 DISCUSSÃO .................................................................................................... 26

7 CONCLUSÃO.................................................................................................. 38

8 REFERÊNCIAS............................................................................................... 41

RESUMO

Horvath, JAD. A epidemia de aids em Cascavel – Pr. [especialização]. São Paulo: Faculdade de

Medicina, Universidade de São Paulo; 2011.

Este estudo foi realizado para caracterizar os casos notificados de aids no município

de Cascavel no Estado do Paraná, no período de 1985 a 2009, provenientes do

DATASUS. As características buscadas nos casos de aids notificados foram sexo,

raça/cor, idade, escolaridade, categoria de exposição e mortalidade. Os resultados

encontrados mostraram que nesse período foram notificados 810 casos de aids, sendo

59,6% do sexo masculino e 40,4% do sexo feminino. A faixa etária com maior

número de casos, 47,1%, está entre 20 a 34 anos e 36,6% dos casos na faixa etária de

35 a 49 anos. Houve um aumento, nos últimos 10 anos, de mais de 100% no número

de casos na faixa etária acima de 50 anos. Na faixa etária abaixo de 29 anos as

mulheres estão em maior número. A maior escolaridade é identificada na categoria

de exposição homossexual e bissexual, sendo que Usuários de Drogas Injetáveis

(UDI) mostraram menor escolaridade que os demais. A raça/cor com maior número

de casos é a branca e a raça/cor parda apresentou menor escolaridade. Das mulheres

92,8% se infectaram através relação heterossexual e 5,4% através do Uso de Drogas

Injetáveis, entre os homens as categorias se dividem sendo 57,4% a heterossexual,

15,1% a UDI, 10% Bissexual e 9% homossexual. A mortalidade apresentou queda

com estabilização de 5 óbitos para cada 100.000 habitantes a partir de 2005, apesar

da necessidade de melhor investigação dos casos. A taxa de incidência foi maior que

a do Estado do Paraná. Foi encontrada uma maior proporção de casos entre mulheres

do que o esperado comparado aos dados do Brasil, a associação do aumento dos

casos com a maior oferta de serviços, a maior vulnerabilidade entre as pessoas com

menor escolaridade especialmente mulheres e usuários de drogas injetáveis, a não

diminuição do número de casos entre homossexuais e bissexuais e a diminuição dos

casos de aids por transmissão vertical e UDI, foram os principais achados. Comparar

os dados com estudos nacionais e a identificação de características do município que

podem contribuir para o aumento da incidência, são contribuições encontradas na

análise dos dados. A notificação dos casos de HIV e a qualificação do sistema de

vigilância epidemiológica podem promover ainda uma melhor análise da epidemia

local, com estratégias mais adequadas de prevenção. A garantia do acesso as

tecnologias de prevenção e assistência ao HIV/Aids disponíveis, especialmente para

populações com maior vulnerabilidade, considerando um direito a saúde, são ações

necessárias para diminuir os casos de aids no município.

Descritores: Aids – Epidemia - Vigilância epidemiológica

1

1 INTRODUÇÃO

Os primeiros relatos de casos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

(AIDS) foram publicados em 1981 após notificação ao Centers for Disease Control

and Prevention (CDC) e desde este período a aids é um dos grandes desafios para a

saúde pública devido a sua gravidade e seu caráter pandêmico.

O reconhecimento da epidemia no mundo e nos países, especificamente no

Brasil, foi útil para determinar aspectos gerais de prevenção e tratamento da doença.

No entanto, com a identificação e o aumento de casos de aids no interior do país,

uma nova abordagem se faz necessária.

Os diferentes estágios e perfis da epidemia no Brasil mostram a necessidade

de estudos que contemplem aspectos e características de determinada região, bem

como as características do município e os serviços de prevenção e assistência ao

HIV/Aids oferecidos.

No campo da Aids são raros os estudos que analisaram a epidemia com base

municipal, sendo que estes devem ser feitos, pois subsidiam políticas locais,

enfatizando ao município a responsabilidade na organização da rede de atenção e

promoção da saúde, conforme seu contexto (Grangeiro, 2010a).

Conforme é preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), citado

em Vermelho et al (2002), a quantificação de variáveis epidemiológicas tem por

objetivo:

2

1- Prover dados necessários ao planejamento e avaliação dos serviços de

saúde;

2- Identificar os fatores determinantes das doenças e permitir a sua

prevenção;

3- Avaliar os métodos usados no controle das doenças;

4- Descrever as histórias das doenças e classificá-las;

5- Colocar à disposição do homem conhecimento e tecnologia, que possam

promover à saúde individual através de medidas de alcance do coletivo.

Caracterizar os casos de AIDS notificados durante os anos, conhecer as

variáveis epidemiológicas e sua relação com os contextos do município foi à

proposta deste trabalho, buscando avaliar os avanços e qualificar as ações de

prevenção e de assistência no município de Cascavel.

1.1 A Vigilância Epidemiológica da aids

A aids foi incluída na relação de doenças e agravos de notificação

compulsória no Brasil em 22 de dezembro de 1986, pela Portaria nº 542 do

Ministério da Saúde, juntamente com a Sífilis Congênita (Brasil, 2003).

Para definição de casos de aids com fins epidemiológicos, vários critérios

foram propostos e implantados, e conforme houve aumento de conhecimento em

relação à doença, como os aspectos clínicos e de avaliação complementar, os

critérios foram sendo redefinidos.

3

Conhecer estes critérios retrata como a epidemia foi sendo registrada durante

os anos e os motivos relacionados a picos isolados de notificações ou número de

ignorados encontrados nas variáveis. Da mesma forma que retrata como os serviços

foram sendo organizados para o atendimento desta epidemia.

Em 1982 o Centers Disease Control and Prevention (CDC) 1 estabeleceu a

primeira definição de casos aids nos Estados Unidos da América, justificando a

notificação com exame laboratorial de infecção do HIV e na presença de doenças

indicativas de imunodeficiência (Brasil, 2003).

A definição de critérios de casos de Aids – CDC ¹ foi referência para o Brasil

a partir de 1987, restrita a pessoas acima de 15 anos (Brasil, 2003). Sucessivas

modificações ocorreram para adequar às condições diagnósticas e laboratoriais

disponíveis e o perfil da morbidade no Brasil.

Com a necessidade de maior sensibilidade para notificação de casos e

também critérios mais simplificados, em 1989 na cidade de Caracas na Venezuela

em reunião da Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), com a participação de

pesquisadores do Rio de Janeiro definiu-se o critério Rio de Janeiro/Caracas, que é a

soma de sinais e sintomas de doenças características observadas em doentes de aids

(Boletim Epidemiológico, 2003).

Esse critério foi revisado em 1992, quando foram incluídos o CD4 abaixo de

200 células/mm³, câncer cervical invasivo2, pneumonias bacterianas de repetição e

tuberculose extra pulmonar, que complementaram critérios para notificação de casos

de aids (Boletim Epidemiológico, 2003).

1 Centers for Disease Control and Prevention, Classification System for Human T. Lymphotropic Virus type

III/Lymphadenopathy-associated virus Infections. Morbidity and Mortality Weekly Report, 35(20):334-339, May

23, 1986. 2 Critério incorporado considerando o aumento de casos de aids no sexo feminino. Tendo importância clinica

especifica e estratégica para assistência a saúde da mulher (Brasil, 2003).

4

Em 1996, buscando recuperar uma quantidade significativa de casos de

doença que não se enquadravam nas definições vigentes, definiu-se dois critérios. O

critério excepcional de óbito que considerava para notificação de casos as

declarações de óbito com menção de aids e a investigação epidemiológica

inconclusiva e o critério Excepcional Aids Related Complex (ARC) + óbito que

considerava indivíduos sabidamente infectados com HIV em acompanhamento que

iam a óbito pelo ARC sem terem sido notificados ( Brasil, 2003).

Estes critérios refletiam a falha no sistema de vigilância epidemiológica em

detectar o indivíduo em vida, tendo como conseqüência ficha de notificação

incompleta, pela falta de acesso a informações.

O grande avanço na definição de casos ocorreu em 1998, quando foi

considerado critério para notificação o número de células de CD4 abaixo de 350/mm³

(Brasil, 2003). Este critério apresentou menos atraso na notificação especialmente a

partir de 2001 quando foi considerado o uso do banco de dados do Sistema de

Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL).

Em nota técnica do Boletim Epidemiológico de 2004 foi divulgado uma

revisão da base de dados do sistema de notificação de casos (SINAN Aids) por meio

de um cruzamento com o banco de dados do SISCEL, constatando que 50,5% dos

pacientes com CD4 abaixo de 350 céls/mm³ não estavam notificados no SINAN.

Esta nota técnica, e a revisão realizada, mostram o atraso das notificações e a

importância do uso do SISCEL e outros, como o Sistema de informação sobre

Mortalidade (SIM), o Sistema de Internações hospitalares do SUS (SIH-SUS), e o

Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), para qualificar a vigilância

dos casos de aids.

5

Após 2004, novas revisões de definição de casos foram feitas mantendo o

critério Rio de Janeiro/Caracas, CDC adaptado e o critério de óbito deixado para

casos excepcionais.

O critério de definição de caso de aids em crianças (menores de treze anos de

idade) está sintetizado em critério CDC adaptado. Este considera caso aquele com

evidência laboratorial da infecção pelo HIV e diagnóstico de pelo menos duas

doenças indicativas de aids de caráter leve e/ou uma de caráter moderado ou grave

e/ou linfócitos T CD4 menor do que o esperado na idade atual ou ainda, o critério

excepcional de óbito (Brasil, 2003).

Da mesma forma que os critérios foram modificados e adaptados, os bancos

de dados de notificações também sofreram mudanças, o que trouxe problemas quanto

a erros de digitação, duplicidades, ausência de dados no sistema referente a fichas

notificadas, erros na data de diagnóstico e problemas de migração dos dados do

sistema do SINAN DOS para o sistema SINAN Windows. Esses erros foram

identificados e tentou-se corrigi-los, a partir de 2001 (Boletim Epidemiológico,

2004).

A modificação dos critérios de notificações, ao longo da epidemia mostra o

esforço para a identificação de todos os casos de aids. Mesmo assim, algumas

notificações podem não terem sido feitas nem em vida nem em morte, o que é

chamado de subnotificação.

As subnotificações assim como as notificações incompletas, inviabilizam o

conhecimento real da epidemia e o adequado planejamento de estratégia preventiva

ou assistencial.

6

1.2 A epidemia de aids

Apesar de estarmos iniciando a quarta década da epidemia da aids,

completando 30 anos de descoberta da doença causadora da síndrome da

imunodeficiência adquirida (AIDS), esta ainda é uma doença nova, sem cura, que

causa medo, gera preconceito, estigma e discriminação.

Na primeira década (1980 a 1990) a aids foi divulgada como sendo uma

doença de homossexuais, pessoas promíscuas, usuários de drogas e hemofílicos, os

famosos „Grupos de risco‟. Este rótulo traz, até os dias de hoje, interpretações

incorretas da doença e da forma de prevenção em relação ao HIV, gerando estigma e

discriminação.

Na segunda e terceira décadas outras tendências foram identificadas como a

feminização, a transmissão vertical, a concentração do número de casos entre pessoas

jovens, a heterossexualização, a pauperização e a aumento na faixa etária acima de

50 anos.

Considerando os diversos fatores que envolvem a infecção pelo HIV ou a

proteção deste, como as suscetibilidades populacionais e a resposta social, diversos

pesquisadores, profissionais e ativistas buscaram compreender as bases sociais e

implicações éticas e políticas por trás dos comportamentos de risco, dando origem às

discussões sobre vulnerabilidade (Ayres, et al 2010).

A saber, que o individuo não é apenas um risco biológico ou depende apenas

do seu comportamento individual para se infectar (vulnerabilidade individual), uma

vez que também está envolvido o seu contexto social, suas relações sociais, marcos

da organização/cidadania e cenário cultural (vulnerabilidade social). Além disso,

7

devem ser consideradas as ações de governos e de programas públicos de saúde

existentes ou não que caracterizam a vulnerabilidade programática (Ayres, et al

2010).

Considerar o plano individual onde a pessoa é concebida como sujeito de

direitos, identificar quais aspectos da sua vida as expõem à infecção ou a doenças e o

quanto os governos regulamentam, respeitam e efetivam seus direitos, pode aumentar

ou diminuir a vulnerabilidade social e programática à infecção pelo HIV e à aids

(Paiva, et al 2006 e Ayres, et al 2010 ).

Ou seja, a vulnerabilidade de um grupo à epidemia da Aids é definida pelo

conjunto de características macro políticas, econômicas e socioculturais que podem

reforçar ou diluir o risco individual do sujeito (Ayres et al 2010 e Figueiredo et al

2002). Por isso a necessidade de relacionarmos e estudarmos a epidemia com a

realidade do município, ou seja, no contexto local.

8

2 CARACTERIZAÇÕES DO LOCAL DE ESTUDO

O Município de Cascavel está localizado no extremo Oeste do Paraná, com

296.241 habitantes (DATASUS, 2011). Cortada por 3 rodovias principais, com uma

área de 2.091,401 km2. Distante 491 km da capital Curitiba e 150 km de Foz do

Iguaçu1, considerada rota de fronteiras (Argentina e Paraguai) rota de tráfico de

drogas e de transporte de mercadorias.

Denominada capital do Oeste, é um dos pólos econômicos do Paraná, com

uma região de mais de 1,3 milhões de habitantes, com excepcional potencial

consumidor de produção e serviços2.

Possui 12.100 famílias em situação de pobreza e está classificado em 15º

lugar no Estado do Paraná e em 376° lugar no Brasil, com um Índice de

Desenvolvimento Humano (IDH-M) de 0,81, acompanhando o IDH da capital –

Curitiba. A expectativa de vida ao nascer é de 69,6 anos. A taxa de alfabetização de

adultos é de 93,01% e a taxa bruta de freqüência escolar é de 95,10%3 .

O Município de Cascavel apresentou em 1996 uma TMI de 23,0/1.000

nascidos vivos decrescendo para 16,3 em 1999 e em 2008 e 2009 o coeficiente de

13,7/1.000 nascidos vivos4.

A mortalidade geral manteve o coeficiente entre 4,5 a 5,4/1.000 habitantes,

nos últimos 10 anos, enquanto por doenças transmissíveis foram de 12,8/100 mil

1 Informações disponíveis www.cascavel.pr.gov.br . Consultado em 30/07/2011. 2 idem.

³ http://www.ipardes.gov.br/perfil_municipal/MontaPerfil.php?Municipio=85800&btOk=ok

Consultado em 27/07/2011. 4 http://www.cascavel.pr.gov.br/arquivos/02022011_prefeituracascavel_-_secsaude_-_boletim_epidemiologico_web.pdf

Consultado em 30/07/2011.

9

habitantes em 2009, com variações nos últimos 10 anos e apresentando entre 2001 e

2006, um coeficiente de até 20,4 óbitos por doenças infecciosas/100 mil habitantes¹1.

Organização de alguns serviços2:

Educação

O município conta com 59 Centros Municipais de Educação Infantil - CMEI, 101

Escolas de ensino médio e fundamental, oito Faculdades e Universidades sendo sete

Privadas e uma Universidade Estadual.

As universidades movimentam 21 mil acadêmicos, o que reflete no aumento

construção civil 3.

Setor Penitenciário

As unidades penitenciárias se dividem em: uma Cadeia pública com superlotação

permanente, uma Penitenciária Industrial (PIC) com capacidade de 345 detentos,

uma Cadeia Estadual do Paraná (PEC) com 928 detentos, uma Penitenciária de

Detenção máxima na cidade de Catanduvas, que pertence à regional de Cascavel.

Dois Centros de Sócio educação (CENSE I e II) 4.

Todas as unidades penitenciárias utilizam o serviço do ambulatório de DST/Aids e

Hepatites, na prevenção em parcerias e especialmente na assistência.

Ação Social

Conta com diversos serviços e projetos de atendimento a população (crianças,

jovens, adultos e idosos) podendo citar o Centro de Convivência de Idosos (CCI),

¹¹http://www.cascavel.pr.gov.br/arquivos/02022011_prefeituracascavel_-_secsaude_-_boletim_epidemiologico_web.pdf

Consultado em 30/07/2011. ² www.cascavel.pr.gov.br Consultado em 30/07/2011.

³http://www.ipardes.gov.br/perfil_municipal/MontaPerfil.php?Municipio=85800&btOk=ok.Consultado em 27/07/2011. 4 http://www.depen.pr.gov.br .Consultado em 28 de setembro de 2011.

10

que atende cerca de 1010 idosos divididos em 32 grupos, cinco Centros de

Referência ação social (CRAS), dois Espaço de união, recreação e educação a

criança e adolescentes de 05 a 16 anos (Projetos Eureca), Programa Jovens

Multiplicadores com quatro núcleos vinculados a colégios, SOS família, três Centro

de Referência Especializada de Assistência Social (CREAS) e uma Reabilitação

Baseada na comunidade, quatro programas atitude, um Abrigo de mulheres em

situação de violência e um CREASPOP1.

Organização dos Serviços de Saúde 2

A população de Cascavel é atendida por meio de sete linhas distintas de

atenção à saúde, que se definem como Atenção Básica, Atenção Especializada,

Atenção às Urgências, Saúde Bucal, Saúde Mental, Assistência Farmacêutica e

Apoio Diagnóstico. O Programa Municipal de DST/Aids/Hepatites Virais esta

subordinada a Divisão de Atenção Especializada.

O Município de Cascavel dispõem de um Centro Regional de Especialidades

(CRE) que funciona em nível de Consórcio Intermunicipal de Saúde do Oeste do

Paraná (CISOP), atendendo aos 25 municípios que participam do consórcio através

de cotas previamente estabelecidas. Os ambulatórios de HIV/Aids, infectologia e

Hepatites Virais também atendem aos 25 municípios, que totalizam 507.385 mil

habitantes conforme dados do DATASUS (2011).

1 Disponível em www.cascavel.pr.gov.br – consultado em 20 de julho de 2011. 2 Dados disponíveis em Plano Municipal de Saúde de Cascavel (2010).

11

O Município de Cascavel tem sua rede de Atenção Básica organizada em dois

modelos de atenção a Saúde: 24 Unidades Básicas de Saúde e 11 Unidades Saúde da

Família.

A rede hospitalar do município conta com um hospital Universitário e seis

privados. No cadastrado do SUS consta apenas 473 leitos, dos quais três são para

HIV/Aids no Hospital Universitário (DATASUS, 2011).

O Programa Municipal de HIV/Aids de Cascavel - Paraná

Desde 1987 é realizado atendimentos para pessoas vivendo com HIV/AIDS

(PVHA), porém a implantação estruturada iniciou somente em 1995 por meio do

Centro de Orientação e Aconselhamento (COAS) e em 1998 quando foi implantado a

Coordenação Municipal de DST/Aids1.

Em 2002, com o aumento do número de casos e a necessidade de estruturação

do serviço com outras patologias, estruturou-se o Centro Especializado de Doenças

Infecto Parasitárias (CEDIP), neste funcionam os ambulatórios de HIV/Aids adulto,

pediátrico e ginecológico, infectologia geral, Hospital Dia, Hepatites Virais B e C,

Violência Sexual, DST e os serviços de Unidade de Dispensação de Medicamentos

(UDM), Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), Programa de Redução de

Danos e todos os trabalhos relacionados à Coordenação Municipal de DST/Aids.

O CEDIP é coordenado pela Coordenadora Municipal de DST/Aids e conta

com uma equipe multidisciplinar de médicos gerais e especialista, psicólogo,

assistente social, enfermagem, farmacêuticos, administrativo e apoio. A equipe segue

1 Informações adquiridas através de históricos informais do serviço e profissionais de saúde que participaram da criação do programa d eDST/Aids do município de Cascavel – PR.

12

um organograma de divisão entre Assistência e Prevenção, mas se complementam

nas atividades.

Cascavel é pólo de atendimento para os 25 municípios da 10ª Regional de

Saúde, e recebe a sete anos, por meio do programa de incentivo do governo federal o

valor de R$ 181.877,28 ao ano, para realização de ações de promoção, prevenção e

assistência para HIV/Aids1.

A participação da sociedade civil organizada no combate a Aids se apresenta

como:

1 - Lar Esperança – Casa de Apoio para PVHA (pessoas vivendo com

HIV/AIDS) sexo masculino -Cascavel – PR, coordenado pela Igreja Católica.

2 - Expressões - Direitos Humanos, Cultura e Cidadania – População LGBT e

PVHA – Cascavel - PR

3 - APPA – Associação de Prevenção e Pacientes HIV/AIDS – Quedas do

Iguaçu – PR, município da 10ª Regional de Saúde.

1 Informações disponíveis no site http://sistemas.aids.gov.br/pam/mon/menumon.asp. Consultado em 05/08/2011.

13

3 OBJETIVO GERAL

Caracterizar a epidemia de casos de aids na cidade de Cascavel-PR no período de

1985 a 2009.

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1 - Descrever a epidemia segundo as características de sexo, idade, escolaridade,

raça/cor, categoria de exposição e óbitos, no decorrer dos 24 anos de casos

notificados de aids no município de Cascavel.

2 – Reconhecer as características da epidemia local e realizar um comparativo com

dados do Brasil e do Paraná.

3- Identificar os avanços ocorridos relacionados à assistência e à prevenção.

14

4 MÉTODO

O estudo foi realizado com informações provenientes do banco de dados do

Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, o DATASUS, consultado

entre 1 a 30 de julho de 2011.

A seleção de dados no sistema DATASUS e das variáveis foram realizadas

considerando o ano de diagnóstico (1985 a 2009), município de residência

(Cascavel) e origem dos dados (SINAN, SIM e SISCEL).

O período escolhido para o estudo foi do primeiro registro de notificação de

caso até o período de dados completos disponíveis no banco de dados utilizado,

definindo assim o período de 1985 a 2009.

Os Boletins Epidemiológicos de aids do Ministério da Saúde, Boletim

Epidemiológico de Cascavel e o sistema de monitoramento do Plano de Ações e

Metas também foram recursos utilizados na pesquisa.

Dados do site do IPARDES, do município de Cascavel, do Departamento de

justiça entre outros, foram utilizados para a categorização do Município.

Considerando a utilização de dados secundários e públicos, este trabalho não

necessitou passar pelo comitê de ética em pesquisa.

Para caracterizar a epidemia foram selecionadas e apresentadas as seguintes

variáveis: número total de casos notificados, sexo, faixa etária, escolaridade por ano

de estudo, raça/cor (Branca, Preta, Parda, Indígena e Ignorado), categoria de

exposição hierárquica (Heterossexual, Bissexual, Homossexual, UDI e Transmissão

Vertical) e mortalidade, considerando a evolução temporal de todos os dados.

15

A variável escolaridade foi considerada apenas para casos com idade acima

de 15 anos.

A variável sexo foi pouco explorada por não estar disponível no DATASUS

no período da pesquisa. Os dados utilizados foram fornecidos pelo Departamento

Nacional de DST/Aids e Hepatites Virais, após solicitação especifica dessas

informações para a realização deste trabalho.

Os cálculos das taxas de incidência e do coeficiente de mortalidade de aids

foram realizados com base na estimativa populacional do DATASUS.

Algumas variáveis foram agrupadas em período, de 1985 a 1990, 1991 a 1999

e 2000 a 2009, com a finalidade de comparação entre esses três períodos e foram

utilizadas freqüências absoluta e relativa.

O número de exames para HIV realizados no município foi obtido do

monitoramento do Plano de Ações e Metas, por meio dos indicadores semestrais

preenchidos com dados fornecidos pelo laboratório municipal de Cascavel. Estes

dados estão disponíveis no site http://sistemas.aids.gov.br/pam/mon/menumon.asp,

tendo sido considerado o número de teste para 1.000 habitantes.

O acesso ao número de exames realizados no município, de acesso público,

foi possível apenas para os dados da coleta laboratorial a partir do ano de 2004.

16

5 RESULTADOS

Na cidade de Cascavel, no período de 1985 a 2009, foram notificados 810

casos de aids.

Os dados sobre número de casos notificados por ano, segundo sexo, estão

apresentados na Tabela 1, que permite acompanhar a evolução temporal nos 25 anos

da epidemia local, com aumento dos casos a partir de 1993.

No total, 40,4% dos casos de Aids são do sexo feminino e 59,6% do sexo

masculino. Esta proporção tem perdido forças durante os anos, com tendência de

aumento no sexo feminino, confirmado nos últimos dois anos (Tabela 1).

A taxa de incidência por 100.000 habitantes aumentou nos últimos 10 anos.

Com destaque para o período de 2001 a 2003 e para o ano de 2008.

17

Tabela 1 - Número de casos de aids notificados por ano de diagnóstico, sexo, taxas

de incidências total e por sexo (por/100.000 habitantes), proporção masculino e

feminino e população estimada por ano. Município de Cascavel, Estado do Paraná no

período de 1985 a 2009

Ano

Diagnóstico

População de

Cascavel

Nº

Casos

SEXO

TI¹

Geral

Nº de casos

Feminino

TI¹

Feminino

Nº de casos

Masculino

TI¹

Masculino

Proporção

M/F²

1985 164 452 1 0,6 - - 1 1,2 1/0

1987 174 114 2 0,6 - - 2 2,3 2/0

1989 183 386 2 1,1 - - 2 2,2 2/0

1990 187 851 2 1,1 1 1,0 1 1,1 1/1

1991 192 990 3 1,6 - - 3 3,2 3/0

1992 197 823 4 2,0 - - 4 4,1 4/0

1993 201 873 11 5,4 2 1,9 9 9,1 4,5/1

1994 203 359 14 6,9 4 3,9 10 10,0 2,5/1

1995 204 809 18 8,8 5 4,8 13 12,9 2,6/1

1996 219 652 28 12,7 9 8,1 19 17,6 2,1/1

1997 226 301 38 16,8 15 13,0 23 20,7 1,5/1

1998 231 901 40 17,2 14 11,9 26 22,8 1,8/1

1999 237 508 44 18,5 16 13,2 28 24,0 1,7/1

2000 245 369 53 21,6 19 15,1 34 28,4 2/1

2001 251 462 65 25,8 25 19,4 40 32,6 1,6/1

2002 256 391 77 30,0 27 11,7 50 40,0 1,8/1

2003 261 504 61 23,3 26 17,5 35 27,5 1,3/1

1,3/1 2004 266 604 38 14,3 16 9,6 22 16,9

2005 278 182 56 20,1 25 17,5 31 22,9 1,2/1

2006 284 086 35 22,3 14 9,6 21 15,2 1,5/1

2007 289 929 63 21,7 26 17,5 37 26,2 1,4/1

2008 291 747 85 29,1 50 33,4 35 24,7 0,7/1

2009 296 241 70 23,6 33 21,7 37 25,7 1,1/1

TOTAL 296 241 810 273,42 327 214,93 483 335,2 1,5/1

Fonte: DATASUS, Julho 2011 Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Vigilância, Informação e Pesquisa estatística.

¹ TI – Taxa de incidência

² Masculino/Feminino

As faixas etárias de 20 a 34 e de 35 a 49 anos correspondem a 83,7% dos

casos, sendo 47,1% e 36,6% das notificações respectivamente. O sexo feminino

predomina entre os casos da faixa etária de 20 a 34 anos, conforme apresentado no

Gráfico 1.

18

Analisando o total de casos no período, o sexo feminino predomina entre os

casos da faixa etária de 20 a 29 anos, conforme apresentado no Gráfico 1.

Gráfico 1- Número de casos de aids notificados por faixa etária e sexo. Município

de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009

Fonte: DATASUS, julho 2011/ Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Vigilância, Informação e

Pesquisa estatística.

De 1991 a 2000, o número de casos na faixa etária entre 50 a 64 anos

correspondia a 6,7% dos casos enquanto que no período de 2001 a 2009 subiu para

12% do total de casos no período. O mesmo aconteceu com a faixa etária de 65 a 79

anos, de 0,39% passou para 1%. Dados apresentados na Tabela 2.

A faixa etária menor de 15 anos apresentou 26 casos, correspondendo à

transmissão vertical.

0

20

40

60

80

100

120

< 05 anos

05 a 12 13 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 49 50 a 59 60 e mais

Nú

me

ro d

e C

aso

s

Faixa Etária

Sexo Feminino

Sexo Masculino

19

Tabela 2 – Número de casos de aids notificados por faixa etária (SINAN) e ano de

diagnóstico. Município de Cascavel Estado do Paraná no Período de 1985 a 2009

Ano de

diagnóstico

1985 a 1990

N %

1991 a 2000

N %

2001 a 2009

N %

TOTAL

N %

< 1 ano 1 14,2 3 1,18 2 0,36 6 0,7

1 a 4 anos - - 6 2,3 8 1,45 14 0,17

5 a 9 anos - - - - 5 0,9 5 0,6

10 a 14 anos - - - - 1 0,18 1 0,1

15 a 19 anos - - 7 2,7 8 1,45 15 1,85

20 a 34 anos 3 42,8 138 54,5 241 43,8 382 47,1

35 a 49 anos 3 42,8 81 32 183 33,2 297 36,6

50 a 64 anos - - 17 6,7 66 12,0 83 10,2

65 e mais - - 1 0,39 6 1,1 7 0,86

TOTAL 7 100 253 100 550 100 810 100

Fonte: DATASUS, julho 2011.

Os registros de raça/cor estão disponíveis a partir do ano de 2000, quando

esta variável foi inserida na Ficha de Investigação Epidemiológica (FIE). De 2000 a

2009 houve 603 notificações e destas 79,1% são de pessoas de cor/raça branca, 4,3%

preta, 7,4% parda, 0,33% indígena e 8,7% ignorado.

As distribuições das variáveis sexo e raça/cor apresentaram semelhanças, com

exceção dos único dois casos da raça indígena que são do sexo feminino.

As variáveis escolaridade e raça/cor tiveram 36% das respostas ignoradas.

Considerando as variáveis raça/cor e o grau de escolaridade, só houve registro

de casos com escolaridade acima de 12 anos na raça/cor branca.

20

Tabela 3 – Número de casos de aids notificados segundo escolaridade e raça/cor.

Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009

Escolaridade

(em anos)

Raça/cor

Branca Preta Parda Indígena Ignorado TOTAL

N % N % N % N % N % N %

Nenhuma 7 1,4 - - 1 2,2 - - 1 0,38 9 1,1

De 1 a 3 88 18,4 5 19,2 9 20 1 50 83 31,9 186 23,0

De 4 a 7 175 36,6 13 50 10 22,2 1 50 85 32,7 284 35,1

De 8 a 11 108 22,6 2 7,6 10 22,2 - - 57 21,9 177 21,9

12 e mais 22 4,6 - - - - - - 12 4,6 34 4,2

Ignorado 77 16,1 6 23 15 33,3 - - 22 8,5 120 14,8

Subtotal 477 100 26 100 45 100 2 100 260 100 810 100 Fonte: DATASUS, julho 2011.

Considerando a faixa etária acima de 15 anos, dos casos notificados entre

1985 e 1990, 57,1% possuíam de 8 a 11 anos de escolaridade e 14,2% acima de 12

anos, esta variável foi considerada ignorado em 28,5% dos casos (Tabela 4).

No período de 1991 a 2000, com o aumento de casos notificados, houve uma

maior distribuição da escolaridade, 37,2% dos notificados tinham escolaridade de 1 a

3 anos, 32 % de 4 a 7 anos, 20,9% de 8 a 11 anos, e 3,9% de 12 a mais, sendo esta a

variável com menor proporção de ignorados no período estudado (4,7%).

De 2001 a 2009, esta distribuição se manteve, tendo sido verificado aumento

apenas em relação à faixa de 4 a 7 anos de estudo que passou a 36,9%, e a de 8 a 11

anos para 21,8%.

21

Tabela 4 – Número de casos de aids notificados em indivíduos de 15 anos e mais,

segundo escolaridade e faixa etária. Município de Cascavel, Estado do Paraná.

Período de 1985 a 2009

Escolaridade

Faixa Etária

15 a 19 20 a 34 35 a 49 50 a 64 65 a 79 TOTAL

N % N % N % N % N % N %

Nenhuma - - 3 0,7 4 1,3 - - - - 9 1,1

De 1 a 3 anos 2 13,3 90 23,5 63 21,2 29 34,9 2 28,5 186 22,9

De 4 a 7 anos 7 46,6 142 37,1 108 36,3 23 27,7 2 28,5 284 35

De 8 a 11 anos 3 20 93 24,3 65 21,8 15 18,0 1 14,2 177 21,8

12 e mais - - 15 3,9 14 4,7 3 3,6 1 14,2 34 4,2

Ignorado 3 20 39 10,2 43 14,4 13 15,6 1 14,2 120 14,8

Subtotal 15 100 382 100 297 100 83 100 7 100 810 100 Fonte: DATASUS, julho 2011

A escolaridade não foi identificada em 14,8% das notificações. Essa

proporção variou entre os anos estudados, e entre 2001 a 2009 o número de

ignorados foi de 19,2%, prejudicando de forma geral a análise dessa variável.

Os casos notificados de aids na categoria de exposição homossexual e

bissexual registraram maior escolaridade, especialmente acima de 8 anos de estudo,

enquanto que os UDI apresentaram menor escolaridade (Tabela 5).

22

Tabela 5 - Número de casos de aids notificados segundo escolaridade e categoria de

exposição hierárquica. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a

2009

Homossexual Bissexual Heterossexual UDI ¹ TOTAL

Escolaridade N % N % N % N % N %

Nenhuma - - - - 6 1.1 1 1,2 7 1

De 1 a 3 anos 2 5,1 11 25 141 27 26 31,3 180 2,6

De 4 a 7 anos 15 38,4 13 29,5 212 40,6 35 42,1 275 39,9

De 8 a 11 anos 14 35,8 13 29,5 128 24,5 18 21,6 173 25,1

12 e mais 6 15,3 7 15,9 17 3,2 2 2,4 32 4,6

Ignorado 2 5,1 - - 18 3,4 1 1,2 21 3

Total 39 100 44 100 522 100 83 39 688 100 Fonte: DATASUS, julho 2011. ¹ Usuário de Droga Injetável

A distribuição dos casos segundo categoria de exposição está apresentada na

Tabela 6. Não houve mudança no registro de número total nos períodos para a

categoria de exposição homossexual, enquanto houve aumento das notificações de

casos de aids na categoria de bissexual e de heterossexual.

A categoria heterossexual apresentou números mais expressivos apenas em

1994, enquanto casos notificados de usuários de drogas injetáveis começaram a

diminuir somente a partir de 2006.

A transmissão vertical teve seu maior pico em 2001, com queda expressiva

nos anos subsequentes.

O número de casos para os quais não se conhece a variável categoria de

exposição aumentou nos últimos 10 anos, especialmente no ano de 2006.

No sexo feminino, 92,8% das notificações correspondem à categoria de

exposição heterossexual e 5,4% a usuária de droga injetável. No sexo masculino,

57,4% corresponde à categoria heterossexual, 15,1% a usuário de drogas injetáveis,

10% a bissexual e 9% a homossexual.

23

Tabela 6 – Número de casos de aids notificados por categoria de exposição

hierárquica e ano de diagnóstico. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período

de 1985 a 2009

Ano de diagnóstico

1985 - 1990 1991-2000

2001 - 2009 TOTAL

Categoria de Exposição N % N % N % N

Homossexual 4 57,1 18 7,1 17 3,1 39 4,8

Bissexual - - 20 7,9 24 2,3 44 5,4

Heterossexual 1 14,2 144 56,9 377 68,5 522 64,4

UDI ¹ 1 14,2 58 22,9 24 4,3 83 10,2

Transmissão Vertical 1 14,2 5 1,9 9 1,6 15 1,85

Ignorado - - 8 3,1 99 18 107 13,2

TOTAL 7 100 253 100 550 100 810 100

Fonte: DATASUS, julho 2011

¹ Usuário de Drogas Injetáveis

Independente da categoria de exposição, a faixa etária que predomina é a de

20 a 49 anos, conforme apresentado na tabela 7.

Na faixa etária até 9 anos, surpreende o registro 2 notificações de transmissão

heterossexual e 8 ignorados (Tabela 7).

24

Tabela 7 – Número de casos de aids notificados segundo categoria de exposição e

faixa etária. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1985 a 2009

Categoria de

Exposição

Faixa Etária

< 1

ano

1 - 4 5 - 9 10-14 15-19 20-34 35-49 50-64 65-79 TOTAL

Homossexual - - - - 1 22 13 3 - 39

Bissexual - - - - 1 23 17 2 1 44

Heterossexual 1 1 - - 9 242 198 67 4 522

UDI - - - - 1 54 27 - 1 83

Transmissão

Vertical 3 9 3 - - - - - - 15

Ignorado 2 4 2 1 3 41 42 11 1 107

TOTAL 6 14 5 1 15 382 297 83 7 810 Fonte: DATASUS, Julho 2011.

A tabela 8 destaca o período em que houve maior número de diagnóstico em

menores de 14 anos.

Tabela 8 – Número de casos de aids notificados segundo faixa etária e ano de

diagnóstico. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Periodo de 1985 a 2009

Ano de

Diagnóstico

Faixa Etária

< 1 Ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos

10 a 14 anos Subtotal

1990 1 1 1994 1 1 1996 3 3 1998 1 1 2 1999 1 1 2 2000 1 1 2001 5 2 7 2002 2 2 2003 2 2 2004 1 1 2007 1 1 2 2008 1 1 2009 1 1 Total 6 14 5 1 26

Fonte: DATASUS, Julho 2011.

Quanto à mortalidade, de 1996 a 2009, estão registrados no DATASUS o

total 214 óbitos pelo agrupamento B20-B24 da CID10, referente à Doença pelo vírus

25

imunodeficiência humana (HIV), correspondendo a 28,4% do total de casos de aids

notificados no período.

A taxa de mortalidade por aids em adultos (por 100 mil habitantes) variou nos

anos de 1996 a 2009, tendo picos isolados e com tendência a estabilização nos

últimos 3 anos (Gráfico 3).

Em 2009, a taxa de óbitos registrados por aids foi de 5,0/100 mil habitantes.

Gráfico 3 – Número de óbitos de casos notificados e taxa de mortalidade notificadas

por aids em adultos, por ano do óbito. Cascavel, Estado do Paraná. Período de 1996 a

2009

Fonte: DATASUS, julho 2011

Os registros de exames de triagem para HIV, realizados no laboratório

público de Cascavel estão apresentados na Tabela 9. Não consta o número de teste

rápido para HIV realizados.

0

5

10

15

20

25

30

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

Tota

l de

Ób

ito

s e

Tax

a/1

00

.00

0 h

abit

ante

s

Ano do Óbito

Taxa de mortalidade por aids no período

Número total de óbitos por aids no período

26

Tabela 9 – Número de exames laboratoriais de triagem para HIV realizados na rede

SUS. Município de Cascavel, Estado do Paraná. Período de 2004 a 2009

2004 2005 2006 2007 2008 2009 Exames realizados 9 430 9 950 12 542 12 434 13 250 23 086

População Geral por período 266 604 278 182 284 086 289 929 291 747 296 241

Exames realizados/1.000

habitantes ¹ 35,3 35,7 44,1 42,8 45,4 77,9 Fonte: Monitoramento do Plano de Ações e Metas - Indicadores Básicos Semestrais - Cobertura estimada de teste Anti-HIV de 2004 a 2009. http://sistemas.aids.gov.br/pam/mon/mondadosindicadorbasico.asp?Chave=1_4 - consulta em 15/07/2011

População: DATASUS, julho 2011

¹ Cálculo: Nº exames HIV no Período x 1.000 / população geral do período

27

6 DISCUSSÃO

Estima-se que 630mil pessoas estão infectadas pelo vírus HIV no Brasil. As

notificações de aids acumulados desde 1980 somam 592.914 mil casos, com

incidência em 2009 de 20,1/100 mil habitantes (Boletim Epidemiológico, 2010).

A região Sul ocupa o 2º lugar em números concentrados de casos e o primeiro

lugar no país com taxa de incidência de 32,4 casos para cada 100 mil habitantes em

2009. No Paraná os casos notificados de aids somam 28.376, com taxa de incidência

em 2009 de 16,5 por 100 mil habitantes (Boletim Epidemiológico, 2010).

Em Cascavel as notificações de aids somam 810 casos que representam 2,8%

do total de casos notificados no Estado do Paraná. Em 2009 a taxa de incidência de

aids no município foi de 23,6 por 100 mil habitantes, acima da taxa verificada no

Estado que teve sua maior incidência, 21,8/100 mil habitantes, no ano de 2002

(Boletim Epidemiológico, 2010).

Na evolução temporal da epidemia em Cascavel alguns períodos mostraram-

se mais importante pela elevada incidência, sendo que o ano de 1993 se caracteriza

pelo início do aumento no número de notificações, o que se repete nos anos

seguintes.

O período de 1992 a 1995 pode ser considerado um marco na história da aids

no Município, pelo inicio da organização dos atendimentos de casos de aids, o que já

acontecia, mas com limitada estrutura física e humana.

28

Nesse período, no Brasil, houve o inicio da oferta do AZT, primeiro

antiretroviral disponibilizado no tratamento da Aids, e em 19961 instituiu-se o

protocolo de tratamento da Aids com demais antiretrovirais disponíveis, sendo

gratuita sua distribuição.

Até o surgimento dos antiretrovirais (ARV), as pessoas que recebiam o

diagnóstico de HIV/Aids recebiam também um prognóstico ruim com pouca ou

nenhuma perspectiva de vida, em Cascavel e em todo Brasil.

Normalmente o diagnóstico era feito devido a sintomas característicos da

doença, no momento da doação de sangue ou por ser parte do famoso „grupo de

risco‟. Nessa época a única possibilidade era o tratamento das doenças oportunistas.

Havia pouca oferta do teste para o diagnóstico precoce e pouca divulgação do

assunto. Ou seja, não fazia diferença conhecer o diagnóstico já que não tinha

tratamento e o preconceito era a principal causa de morte, a chamada morte social.

Recursos federais recebidos no município a partir de 1995 possibilitaram a

oferta de exames de HIV através do Centro de Orientação e Apoio Sorológico

(COAS), com estruturação do laboratório municipal para a realização do exame de

HIV, realização de cursos de sensibilização para profissionais da área da saúde e

promoção de atividades de orientação a população sobre HIV/Aids.

Com a oferta de exames para HIV, oferta de tratamento e estruturação da

equipe de trabalho, justifica-se o aumento de notificações que de 1995 a 1997

aumentou mais que 100% em relação ao período anterior (Tabela 1).

1 A Lei Federal nº 9.313, de 13 de novembro de 1996, garantiu o acesso universal e gratuito ao tratamento

antiretroviral no Brasil.

29

O ano de 2002 apresenta um pico na taxa de incidência de aids no Município

e no Estado, fato que pode estar relacionado com revisão nos critérios de notificação

e com as notificações através do SISCEL1 (Boletim Epidemiológico, 2004).

A partir de 1998, houve um grande avanço no critério de definição de casos

de aids no Brasil. Passou a se considerar como critério de notificação de Aids o

número de células CD4 menor de 350 céls/mm³. Até então considerado o critério do

CDC (Centers for Disease Control) que incluía como caso de aids, valores para CD4

menor de 200 céls/mm3 (Boletim Epidemiológico, 2003).

Esta mudança tornou a definição de casos mais sensível, aumentando a

incidência da doença, justificando-se assim os valores encontrados nesse período.

O período de 2001 a 2009, chamado de 3ª década da aids, conforme mostram

as tabelas 1 e 2, representa 67,9% das notificações realizadas em todo período

estudado, com incidência acima de 20,1 por 100.000 habitantes, com exceção do ano

de 2004. Comparado com a incidência do Estado do Paraná, que entre 2001 a 2009

esteve entre 15,4 a 21,8, com a maior taxa no ano de 2002 (21,8) e 2003 (20,9), a

incidência de Cascavel ficou acima do esperado (Boletim Epidemiológico, 2010).

Cascavel contempla situações que podem colaborar para aumentar a

transmissão sexual do HIV entre mulheres e homens e justificar a elevada incidência

encontrada. É uma cidade próxima de fronteira, rota de caminhoneiros de todo

Brasil, rota de tráfico de drogas, apresenta unidades prisionais, uso abusivo do crack

e outras drogas, apontados diariamente pela imprensa. Apresenta assim todas as

características que contribuem para exploração sexual e o sexo comercial (Grangeiro

et al. 2010b).

1 SISCEL - Sistema de Controle de Exames Laboratoriais – consolida dados de exames laboratoriais específicos para

indivíduos infectados pelo HIV e/ou com aids, como CD4/CD8 e Carga Viral.

30

Em 2003 implantou-se nas Unidades Básicas de Saúde de Cascavel o „Fique

Sabendo‟, uma mobilização nacional para o aumento da oferta de exames de HIV. A

estratégia desvinculou a necessidade de consulta médica para a autorização ou

realização do exame.

A Portaria Municipal 001/2003 de 06 de junho de 2003, autorizou o

profissional enfermeiro a realizar a solicitação do exame de HIV, o que desencadeou

para este e outros profissionais da rede básica cursos de aconselhamento pré e pós

teste e de prevenção ao HIV/Aids.

De 2002 a 2004 a oferta de teste era feita sem grandes restrições, pois estes

testes eram adquiridos também com recurso federal, vindos do incentivo fundo a

fundo aos municípios pólo com programa de DST/Aids.

Após 2005, foi proibida a compra do kit de exames utilizando-se deste

recurso, cabendo aos municípios a compra do kit assim como a cobrança do exame

por meio da atenção básica.

Esta nova normativa fez surgir um controle de cotas para esse procedimento,

pois o recurso pago por exames realizados não era suficiente para pagar todas as

despesas, que incluía a compra dos kits e os custos com o laboratório.

A mudança refletiu na diminuição de autonomia da coordenação municipal de

DST/HIV/Aids em organizar campanhas de oferta a testagem junto a rede básica,

nas cotas de exames para pré natal especialmente nas cidades da regional. Esta

situação foi descrita no Plano de Ações e Metas de 20071, caracterizado como um

retrocesso, ainda que por pouco tempo, em todo trabalho de conscientização para a

oferta, que foi recuperado com outras formas de pagamentos dos kits e com o teste

rápido. 1 Disponível no site http://sistemas.aids.gov.br/pam/2005/default2005.asp consultado em 03/08/2011.

31

Neste contexto podemos relatar a vulnerabilidade programática instituída.

Visto que a oferta do exame depende de diversas articulações e entendimento

financeiro. Caso contrário deixa de acontecer, perdendo a oportunidade da oferta de

testagem, do diagnóstico precoce e do tratamento oportuno.

O teste rápido para HIV foi implantado no município em outubro de 2008,

junto com uma mobilização nacional, pactuada com o Estado. Como aconteceu em

2003, também nesse momento foram realizadas reuniões de sensibilização dos

profissionais envolvidos e a possibilidade de cursos para essa ação.

Apesar da principal proposta das mobilizações ou campanhas de testagem

serem para diagnóstico precoce, nem sempre é a realidade que encontramos.

Muitos exames reagentes para HIV, detectados nesses momentos, se referem

a indivíduos em estágio avançado de infecção, compatível com diagnóstico da

doença aids, segundo os critérios para notificação de casos. Um dos mais importantes

critérios, o número de células de CD4, em geral, está abaixo de 350 céls/mm³.

Esta situação baseia-se nos dados encontrados para o município. Os anos de

mobilização de testagem, que foram os anos de 2003 e especialmente 2008/2009,

foram períodos com maior notificação de casos.

Apesar de não termos registros públicos sobre o número de testes rápidos e

nem das coletas de 2003, é possível verificar, como mostrado na tabela 8, o aumento

de exames laboratoriais realizados no período de 2008 e 2009.

É necessário considerar que as mobilizações nacionais, além de reforçarem a

importância da testagem, refletem diversos pontos positivos, observados no trabalho

diário, entre eles cito:

32

1. O aumento da divulgação das informações sobre HIV e aids assim

como da discussão desse tema em diferentes públicos.

2. A garantia dos gestores na incorporação da oferta de testes de HIV e

na formação dos profissionais para a ação.

3. O acesso ao exame sem depender de um agendamento ou de consulta

médica.

4. A não classificação da população, uma vez que coloca todos como sob

risco para o HIV o que auxilia na diminuição do estigma e do

preconceito.

Em relação à proporção de casos segundo sexo, Cascavel acompanhou o que

ocorreu no país com maior número de casos no sexo masculino (Tabela 1).

A proporção de casos entre os sexos, no Brasil, foi de 1,5 homens para cada

mulher (1,5/1) a partir 2002, conforme dados do Boletim Epidemiológico (2010). No

município de Cascavel a proporção 1,5/1 foi alcançada antes, em 1997, e, em

2008/2009, já havia um caso de homem para cada mulher (1/1).

Cascavel pode ser considerada como município de grande magnitude da

epidemia, por apresentar mais de 50 casos de aids entre 2002 a 2006, segundo

classificação de Grangeiro et al (2010a).

Municípios com epidemia de grande magnitude distinguem-se por

apresentarem maiores razões de sexo (1,5/1). Ou seja, o município de Cascavel tem

apresentado menores razões de sexo, diferente do esperado em estudos nacionais

(Brito et al. (2000), Grangeiro et al. (2010a)).

O aumento das notificações de casos em mulheres corresponde também ao

período de aumento geral do número de casos (Tabela 1), elevando as notificações de

33

casos da categoria de exposição heterossexual, que é a principal forma de infecção

declarada nos casos de aids na população feminina (92,8%), seguida de uso de

drogas injetáveis (5,4%).

Estudo realizado por Grangeiro et al (2010a) afirma que a magnitude da

epidemia em determinado território relaciona-se com as formas de transmissão e sua

interação entre as categorias sexuais e uso de drogas, e sem esta interação haveria

baixa capacidade para se expandir e induzir epidemias de grande magnitude.

Entre as razões para o sexo feminino apresentar maior proporção de casos que

o esperado no município, está a interação com o sexo masculino, que tem diferentes

formas de infecção, com destaque para o Uso de Drogas Injetáveis.

Dados epidemiológicos e estudos qualitativos, citados em Barbosa (2003),

apontam que a maioria das mulheres atingidas pela epidemia são casadas,

conheceram sexualmente poucos homens na vida, não costumam exigir e nem fazer

muitas perguntas a seus parceiros e não usam camisinha.

Ou seja, a baixa percepção de risco em relação ao HIV, a desigualdade entre

relações de gênero e as características do município já citadas, que favorecem a

exploração sexual e o sexo comercial, podem explicar a maior proporção de

mulheres infectadas em Cascavel.

O aumento no número de casos entre mulheres, tendência chamada de

feminização da epidemia, trouxe vários desafios, entre eles a transmissão vertical ou

materno infantil do HIV.

Os casos notificados na faixa etária menor de 1 ano a 14 anos, no município,

estão diretamente relacionados à transmissão vertical, sendo 26 casos notificados ou

34

3,2% do total de casos notificados no período do estudo. Esta informação difere do

encontrado no banco de dados do DATASUS (Tabela 7).

Ao realizar o levantamento do número de notificações de casos de aids

segundo categoria de exposição e faixa etária, foi observado notificações na faixa

etária de menor de 1 ano a 4 anos para a categoria de exposição heterossexual e a

categoria ignorada para a faixa etária de menor de 1 ano a 14 anos. Ambos podem ser

considerados erros de registro e devem ser corrigidos no banco de dados1.

Estes erros interferiram na análise da categoria de exposição e suas variáveis

(Tabela 2, 6,7).

Por ser um número baixo de casos, com faixa etária especifica e também por

conhecer a população atendida, foi possível detectar esta imprecisão. No entanto,

essas ocorrências expõem a fragilidade do sistema e a possibilidade do mesmo

ocorrer em relação a outras variáveis, ainda que não identificadas nesse trabalho.

As notificações de transmissão vertical se destacaram no período de 2001 a

2003 na faixa etária de 1 a 9 anos. Aconteceram principalmente em 2001, ano que

teve 7 das 26 notificações, que corresponde a 26,9% do total de casos notificados

(Tabela 8).

É possível prevenir a transmissão vertical pelo uso de antiretrovirais após 14ª

semana de gravidez, Zidovudina ou AZT no parto e no Recém Nato até os 42 dias de

vida e a não amamentação2 (Brasil, 2010a). No entanto, para que essas medidas

possam ser efetuadas é necessário conhecer precocemente a sorologia da gestante.

1 Foi solicitado aos profissionais que trabalham na vigilância epidemiológica do município de Cascavel e da Regional de Saúde

a correção destes registros. 2 A maior parte da transmissão do HIV da mãe para o feto (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto

propriamente dito e os 35% restantes ocorrem ou intra-útero,principalmente nas últimas semanas de gestação, ou pela

amamentação por meio do leite materno que representa risco adicional de transmissão que pode variar de 7% a 22%. (Estudo ACTG 076 apud Brasil, 2010a).

35

Estas medidas, determinadas em estudo chamado de Protocolo ACTG 0761,

complementado durante os anos por outros estudos, foi publicado no Brasil em 1995

e efetivamente implantado em 1997, através Portaria Técnica Ministerial nº 874/97,

utilizada no mesmo ano na cidade de Cascavel.

O estudo Sentinela Parturiente, realizado no Brasil no ano de 2002, 2004 e

2006, revelaram que apesar da realização do pré natal alcançar a grande maioria das

gestantes, menos de 65% destas realizaram o exame de HIV ou tiveram

conhecimento do seu resultado, o que é um agravante para a transmissão vertical do

HIV (Brasil, 2010a).

O diagnóstico de HIV no momento do parto ou pós parto, em gestantes sem

pré natal ou sem exame no último trimestre de gravidez, está associado à ocorrência

de transmissão vertical no município de Cascavel.

A faixa etária com maior número de casos de aids notificados é a de 20 a 34

anos seguida de 35 a 49 anos, acompanhando a tendência do Brasil.

O sexo feminino é maioria na idade entre 20 a 29 anos. Chama a atenção esta

faixa etária ter o maior número de notificações entre a categoria de exposição

homossexual, bissexual e UDI, podendo afirmar ser a principal forma de infecção do

sexo masculino nesta faixa etária.

O número de casos de aids entre pessoas de 50 anos e mais, aumentou em

100% nos períodos estudados (Tabela 2 e 7). A baixa percepção de risco e a baixa

escolaridade neste grupo podem ter contribuído para esta tendência.

Em relação à categoria de exposição, a heterossexual predomina como modo

de transmissão da aids entre pessoas de 50 anos e mais. Além disso, em 10% dos

1 Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (ACTG 076).

36

casos de aids dessa faixa etária a categoria de exposição é ignorada, o que prejudica a

análise.

A população de raça/cor branca predomina no município e nos casos de aids

notificados é a que apresentou maior escolaridade segundo dados disponíveis, ainda

que se considere o fato da variável raça/cor ser solicitada nas fichas de investigação

somente a partir de 2000.

A vulnerabilidade individual é visível na população estudada. Entre os casos

de aids em Cascavel, as mulheres, os negros, pardos e UDI, têm mais baixa

escolaridade que os demais (Tabela 3).

Entre 1985 e 1990 os primeiros casos notificados de aids correspondiam à

categoria de exposição homossexual com escolaridade acima de 8 anos de estudo.

Na segunda e terceira década da epidemia (1991 a 2000 e 2001 a 2009), com

maior oferta de exames, a diversificação das formas de transmissão e o aumento do

número de casos em mulheres, o grau de escolaridade mudou, tendo desde nenhuma

escolaridade até 4 a 7 anos de estudo como destaque, confirmando assim a

pauperização da epidemia.

Um dos fatores que pode explicar o aumento de casos entre a população

menos escolarizada é o menor acesso aos serviços de saúde, levando ao diagnóstico

tardio, como apontam Bastos e colaboradores (2000).

A categoria de exposição heterossexual ganha destaque a partir de 1990,

especialmente devido ao aumento do número de casos entre mulheres, como já

citado. Mas é preciso ter um olhar crítico destes dados devido à incidência em HSH e

UDI ser 15 vezes maior que entre heterossexuais (Barbosa Jr et al, 2009).

37

A elevada proporção de dados ignorados, para algumas variáveis estudadas,

como categorias de exposição, e o número estável de notificação para a categoria

homossexual, indicam que esses dados devem ser vistos com cuidado. O processo de

notificação, realizado em várias etapas, deve ser considerado como forma de

melhorar a qualidade dos dados e garantir sua confiabilidade.

O item categoria de exposição é o que requer maior atenção, entre os itens da

ficha de notificação. Para que este seja adequadamente preenchido, é importante que

o profissional de saúde esteja sensibilizado no processo de notificação.

As fichas de investigação que geram a notificação são preenchidas com

informações declaradas pelo indivíduo, que pode se sentir desconfortado em assumir

sua prática sexual ou o uso de droga. No entanto, quando o profissional compreende

a importância de conhecer esse dado, consegue obter a confiança do paciente e

obtém a informação.

As fichas de notificação preenchidas em critério excepcional de óbito serão

incompletas especialmente no item categoria de exposição.

O elevado número de ignorados na categoria de exposição encontrado em

Cascavel pode ser explicado por essas condições citadas.

No período de 2001 a 2009 o número de casos de aids em UDI diminuiu em

mais de 50%, com queda observada especialmente a partir de 2006. Já a categoria

bissexual teve mais número de notificações do que em outros períodos e a categoria

homossexual manteve o número de casos notificados.

A estratégia de Redução de Danos foi implantada em Cascavel no ano de

2000 por meio de incentivo federal. Em 2003 o programa foi incorporado à contra

38

partida do município, bem como atividades relacionadas foram previstas no Plano de

Ações e Metas.

A realização de um trabalho de conscientização para a prevenção do HIV aos

usuários de drogas, especialmente injetável, o recolhimento e trocas de seringas em

locais estratégicos, pode ser considerado um fator que colaborou para a queda do

número de casos nesta categoria.

O trabalho de prevenção para a população de Lésbicas, Gays, Bissexuais

Transgêneros (LGBT) e profissionais do sexo também esta incorporada nas

estratégias de prevenção do município desde a implantação da coordenação

municipal de DST/Aids em 1998, com a participação esporádica de projetos com

organização não governamental (ONG).

Quanto à mortalidade por aids no município, os dados apresentam certa

estabilidade desde 2006, com um coeficiente de mortalidade de 5,0/100 mil

habitantes, enquanto no Brasil no mesmo período o coeficiente é de 6,0/100 mil

habitantes (Brasil, 2010b).

Ampliar o diagnóstico precoce, melhorar a adesão do paciente ao tratamento

e adequar a rede hospitalar com leitos para internação e equipe capacitada, são

desafios para melhorar a qualidade de vida de quem vive com HIV e diminuir o

coeficiente de mortalidade.

Uma pesquisa mais detalhada com acesso aos dados dos óbitos possibilitaria

uma mais ampla discussão e uma avaliação mais profunda da assistência à aids no

município.

39

7 CONCLUSÃO

O estudo foi feito com dados secundários, disponíveis no DATASUS, das

notificações de casos de aids. O número de ignorados em algumas variáveis pode ser

considerado um viés que prejudicou a análise.

Reavaliar a forma como ocorrem as notificações, sensibilizar os profissionais

responsáveis quanto à importância destes dados, revisar as fichas de investigação,

cruzar dados dos sistemas disponíveis, pode ser uma estratégia para melhorar a

investigação epidemiológica e consequentemente as informações sobre a epidemia.

Levantar os dados, identificar as características da epidemia no tempo, e

relacionar mesmo que empiricamente com a realidade do trabalho, gerou expectativa,

indignação, introspectiva e paralisação.

Da mesma forma que reconhecer a importância da vigilância epidemiológica,

avaliar a principal população atingida e priorizar estratégias para ação foi à principal

lição aprendida.

As campanhas pontuais e o acesso ao exame de HIV demonstraram a

importância de metas pactuadas com Estado e Ministério da Saúde, pois o município

incorpora a proposta garantindo maior acesso a testagem do HIV e

consequentemente aumento de diagnóstico, mesmo que com sintomas de aids.

Algumas características da epidemia de Cascavel são importantes e se

diferem dos estudos nacionais como a proporção de sexo ser maior entre as mulheres

e o número de UDI.

40

As mulheres de cor/raça parda e baixa escolaridade demonstraram maior

vulnerabilidade ao HIV. Assim como usuários de drogas injetáveis que apresentaram

a menor escolaridade entre as categorias de exposição.

Não houve diminuição nos casos de aids na categoria de exposição

homossexual e bissexual. O número de casos de aids entre mulheres corresponde ao

aumento das notificações de maneira geral, sendo responsável pelo aumento na

categoria de exposição heterossexual.

Apesar dos casos de transmissão vertical terem diminuído nos últimos cinco

anos, a eliminação da transmissão vertical não foi à realidade do município e o não

acesso ao pré natal com exames de HIV foi à possível causa.

No contexto do acesso universal aos antiretrovirais, do acesso ao teste de

HIV, acesso ao preservativo, acesso ao protocolo de prevenção da transmissão

vertical e demais tecnologias disponíveis, produzir uma atenção a estas questões que

não são exclusivas do programa de DST/Aids e realmente garantir este acesso, pode

ser a resposta para diminuir as infecções de HIV/Aids no município.

41

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