IVF-ICSI-ET SĠKLUSLARINDA LUTEAL FAZ DESTEĞĠ ĠÇĠN … · 2019. 5. 10. · ÜRÜNSAK bata olmak üzere IVF ünitesinde çalıan Zeynep ÖZCAN‟a, biyologlarımıza ve diğer
Post on 29-Mar-2021
1 Views
Preview:
Transcript
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
KADIN HASTALIKLARI VE
DOĞUM ANABĠLĠM DALI
IVF-ICSI-ET SĠKLUSLARINDA LUTEAL FAZ DESTEĞĠ
ĠÇĠN VERĠLEN PROGESTERON VE PROGESTERON +
ÖSTRADĠOLÜN GEBELĠK ORANLARINA ETKĠSĠ
Dr. Çiğdem AKÇABAY
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. Yılmaz ATAY
ADANA - 2010
I
TEġEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen saygıdeğer
hocalarım; Prof. Dr. Oktay KADAYIFÇI, Prof. Dr. F. Tuncay ÖZGÜNEN, Prof. Dr. M.
Turan ÇETİN, Prof. Dr. Aytekin ALTINTAŞ, Prof. Dr. M. Ali VARDAR, Prof. Dr.
Cüneyt EVRÜKE, Prof. Dr. Cansun DEMİR, Yard. Doç. Dr. Levent TOKSÖZ, Yard.
Doç. Dr. İ. Ferhat ÜRÜNSAK, Yard. Doç. Dr. A. Barış GÜZEL, Yard. Doç. Dr. Selim
BÜYÜKKURT, Uzm. Dr. Ümran KÜÇÜKGÖZ GÜLEÇ‟e
Tez çalışmamın her aşamasında ve uzmanlık eğitimim süresince tecrübe, bilgi ve
desteğini esirgemeyen tez hocam sayın Prof. Dr. Yılmaz ATAY‟a
Yardımla Üreme Merkezi Ünitesinin değerli öğretim üyesi Yard. Doç. Dr. İ. F.
ÜRÜNSAK başta olmak üzere IVF ünitesinde çalışan Zeynep ÖZCAN‟a,
biyologlarımıza ve diğer çalışanlara,
Bulgularımın istatistiksel değerlendirmesindeki yardımları için Dr. İlker
İNAN‟a,
Asistanlık sürecini paylaştığım, birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum,
bölümümüzden mezun olmuş ve halen asistan olarak görev yapan arkadaşlarıma, tüm
hemşire, personel arkadaşlarıma,
Hiçbir zaman desteğini esirgemeyen eşim Özgür‟e ve bu günlere gelmemi
sağlayan annem, babam ve kardeşlerime teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Çiğdem AKÇABAY
II
ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfa No:
TEŞEKKÜR ...................................................................................................................... I
İÇİNDEKİLER ................................................................................................................ II
TABLO LİSTESİ ........................................................................................................... IV
ŞEKİL LİSTESİ ............................................................................................................... V
KISALTMALAR LİSTESİ ........................................................................................... VI
ÖZET ............................................................................................................................ VII
ABSTRACT ................................................................................................................. VIII
1. GİRİŞ ............................................................................................................................ 1
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3
2.1. Yardımla Üreme Teknikleri ................................................................................... 4
2.1.1. IVF Endikasyonları ..................................................................................... 5
2.1.1.1. Tubal Faktör İnfertilitesi .............................................................. 6
2.1.1.2. Endometriyozis ............................................................................ 6
2.1.1.3. Erkek Faktörü .............................................................................. 6
2.1.1.4. Açıklanamayan İnfertilite ............................................................ 7
2.1.2. IVF‟de Prognostik Faktörler ....................................................................... 7
2.1.2.1. Maternal Yaş ................................................................................ 7
2.1.2.2. Over Kapasitesi ............................................................................ 8
2.1.3. IVF Öncesi Değerlendirme ......................................................................... 9
2.1.3.1. Over Kapasitesi ............................................................................ 9
2.1.3.2. Erkek Faktörü .............................................................................. 9
2.1.3.3. Enfeksiyöz Hastalıkların Taraması .............................................. 9
2.1.3.4. Deneme Embriyo Transferi ....................................................... 10
2.1.3.5. Uterusun Değerlendirilmesi ....................................................... 10
2.2. Yardımcı Üreme Tekniklerinde Ovulasyon İndüksiyonu .................................... 10
2.2.1. Doğal Siklus .............................................................................................. 11
2.2.2. Klomifen Sitrat .......................................................................................... 11
2.2.3. Klomifen ve Ekzojen Gonadotropin ile Ardışık Tedavi ........................... 11
2.2.4. Uzun Etkili GnRH Agonistleri ile Yapılan Down Regülasyonun
Sonrasında Ekzojen Gonadotropin Uyarımı Uzun (Long) Protokoller ..... 12
2.2.5. GnRH Agonisti ve Ekzojen Gonadotropinlerle Ardışık Olarak Yapılan
Kısa Ya da Flare Protokoller ..................................................................... 14
2.2.6. GnRH Antagonist Eklenerek Yapılan Eksojen Gonadotropin
Protokoller ................................................................................................. 16
2.3. Oosit Toplanması ................................................................................................. 17
2.4. Fertilizasyon ......................................................................................................... 18
2.4.1. Sperm Toplama Teknikleri ....................................................................... 18
2.4.2. İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (ICSI ) ............................................ 19
2.5. Embriyo Transferi ................................................................................................ 20
2.6. Luteal Faz ............................................................................................................ 20
2.6.1. Corpus Luteum ve Luteal Steroidogenez .................................................. 20
2.6.2. Stimüle Edilmiş Sikluslarda Korpus Luteum Fonksiyonu ........................ 22
2.6.3. Luteal Faz Sırasında Endometriumda Meydana Gelen Değişiklikler ....... 23
III
2.6.4. Endometrial Kapasite (Endometrial Receptivite) ..................................... 25
2.7. Luteal Faz Desteği ............................................................................................... 26
2.7.1. Luteal Fazda Progesteron Desteği ............................................................. 26
2.7.2. Luteal Fazda hCG Kullanımı .................................................................... 28
2.7.3. Luteal Fazda Progesterona Östrojen Eklenmesi ....................................... 28
2.7.4. Luteal Fazda GnRH Kullanımı ................................................................. 28
2.7.5. Luteal Faz Desteği Başlama ve Bitirme Zamanı ...................................... 29
3. MATERYAL VE METOD ......................................................................................... 31
3.1. Hasta Seçimi ........................................................................................................ 31
3.2. Ovulasyon İndüksiyon Protokolü ........................................................................ 31
3.3. Oosit Toplanması ................................................................................................. 32
3.4. ICSI İşlemi ........................................................................................................... 34
3.5. Luteal Faz Desteği ............................................................................................... 34
3.6. Embriyo Transferi ................................................................................................ 34
3.7. Hormonal Ölçümler ............................................................................................. 36
3.8. İstatistiksel Yöntem ............................................................................................. 36
4. BULGULAR ............................................................................................................... 37
5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 45
6. SONUÇLAR ............................................................................................................... 53
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 55
ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 65
IV
TABLO LĠSTESĠ
Tablo No: Sayfa No:
Tablo 1. Ġnfertilite Nedenleri .................................................................................................................... 3
Tablo 2. Grupların Ġnfertilite Sebebleri ................................................................................................. 37
Tablo 3. Gruplar Arası Kadın, Erkek YaĢı ve Ġnfertilite Süreleri....................................................... 37
Tablo 4. Grup Özellikleri ........................................................................................................................ 38
Tablo 5. Grupların Gebelik Oranları ..................................................................................................... 39
Tablo 6. Serum E2 Seviyeleri .................................................................................................................. 41
Tablo 7. Gebelik OluĢan ve OluĢmayan Sikluslarda Gruplarından Bağımsız Olarak Özellikleri ... 41
Tablo 8. ET’nin 12. Gününde E2 Seviyeleri .......................................................................................... 43
V
ġEKĠL LĠSTESĠ
ġekil No: Sayfa No:
ġekil 1. Ġnfertilite nedenleri ...................................................................................................................... 4
ġekil 2. GnRH agonisti ile uzun protokol.............................................................................................. 14
ġekil 3. GnRH agonisti ve ekzojen gonadotropinlerle ardıĢık olarak yapılan kısa ya da flare
protokoller .................................................................................................................................. 15
ġekil 4. Oral kontraseptif mikrodoz flare-up protokolü ..................................................................... 16
ġekil 5. Grup I ve II’nin E2 düzeyleri ................................................................................................... 40
ġekil 6. Embriyo transfer gününde E2 düzeyleri ................................................................................. 42
ġekil 7. Gebe olan ve olmayan grupta E2 düzeyleri ............................................................................. 43
ġekil 8. ET sonrası 12. günde gebe olan ve olmayan sikluslarda serum östradiol seviyeleri ............ 44
VI
KISALTMALAR LĠSTESĠ
ART : Assisted Reproductive Technology
E2 : Östradiol
FSH : Follikül Stimulan Hormon
GIFT : Gamet Intrafallopian Transfer
GnRHa : Gonadotropin releasing hormon analogları
hCG : Human koryonik gonadotropin
hMG : Human Menopozal Gonadotropin
ICSI-ET : İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu-Embriyo Transferi
IVF : İn vitro fertilizasyon
IUI : İntra Uterin İnseminasyon
KOH : Kontrollü ovarian hiperstimülasyon
LH : Luteinizan Horman
MESA : Mikroskobik Epididimal Sperm Aspirasyonu
OHSS : Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu
P : Progesteron
PESA : Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu
PGT : Preimplantasyon Genetik Tanı
POST : Peritoneal oosit ve sperm transferi
PZD : Parsiy el Zona Disseksiyonu
rFSH : Rekombinant FSH
SUZI : Subzonal Sperm Enjeksiyonu
TESE : Testiküler Sperm Ekstraksiyonu ve Aspirasyonu
TET : Tubal Embriyo Transferi
YÜT : Yardımla Üreme Teknikleri
ZIFT : Zigot Intrafallopian transfer
VII
ÖZET
IVF-ICSI-ET Sikluslarında Luteal Faz Desteği Ġçin Verilen Progesteron ve
Progesteron + Östradiolün Gebelik Oranlarına Etkisi
Amaç: Gonadotropin releasing hormon analogları (GnRHa) kullanılarak
kontrollü ovarian hiperstimulasyon yapılan IVF- ICSI-ET sikluslarında, luteal faz
desteği için tek başına progesteron ile progesterona ilave olarak verilen östrojen ile elde
edilen gebelik oranlarını karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: GnRH anologunun kullanıldığı kontrollü ovaryan
hiperstimülasyon sikluslarında luteal fazda agonist tedavisi kesildikten sonra hipofizer
baskılanma devam edeceği için luteal faz ortasında östrojen ve progesteron
seviyelerinde düşme olmaktadır. Bu çalışma ile rutin olarak luteal faz desteği amacıyla
kullanılan progesteron desteğine ek olarak östrojen kullanılmasının gebelik oranlarını
iyileştirip iyileştirmediğini araştırdık. Çalışmamız Aralık 2008-Ekim 2009 tarihleri
arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları-Doğum Kliniğinin
Yardımla Üreme Merkezi Ünitesinde prospektif olarak kadın yaşı 20 ile 40 olan 142
infertil hasta alınarak yapıldı. 71 hastaya vajinal yoldan 90 mg progesteron jel, 71
hastaya aynı doz progesterona ek olarak haftada bir transdermal östrojen verildi.
Embriyo transfer günü ve embriyo tranferi sonrası 12. Günde E2 serum seviyeleri
ölçüldü. Her iki grup serum E2 seviyeleri, βhCG pozitifliği, devam eden gebelik
oranları, biyokimyasal abortus, klinik abortus oranları açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan hastalardan progesteron + östrojen alan grupta
βhCG pozitifliği 20 (% 28,2), progesteron alan grupta ise 18 (% 25,4) tesbit edildi.
Devam eden gebelik oranları progesteron + östrojen alan grupta 11 (% 15,5),
progesteron alan grupta ise 10 (% 14,1) hastada tesbit edildi. Biyokimyasal abortus
progesteron + östrojen alan grupta 7 (% 9,9), progesteron alan grupta ise 6 (% 8,5)
hastada tesbit edildi. Klinik abortus her iki grup da 1 (% 1,4) hastada tesbit edildi.
Sonuç: Çalışmamızda progesterona östrojen eklemenin βhCG pozitifliği, devam
eden gebelik, biyokimyasal ve klinik abortus oranlarına etkisi olmamıştır. Östrojen
eklenen grupta embriyo transfer günü ve embriyo transferi sonrası 12. Gün E2
seviyelerinde anlamlı değişiklik izlenmedi. Gebe olanların 12. Gün E2 seviyeleri
istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu. Çalışmadan çıkarılacak sonuç luteal
faza östrojen eklemenin faydası yoktur. Embriyo transferi sonrası 12. Gün E2 seviyesi
OHSS gelişmemiş olan hastalarda gebeliğin bir göstergesi olabilir.
Anahtar Kelimeler: IVF-ICSI-ET siklusları, GnRH agonisti, Luteal faz desteği,
progesteron, östrojen.
VIII
ABSTRACT
Effects of Giving Progesterone and Progesterone + Estrogen on Pregnancy Rates
for Luteal Phase Support, in IVF-ICSI-ET Cycles
Objective: The aim of this study is to compare the pregnancy rate achieved in
IVF/ICSI-ET cycles with gonadotropin releasing hormone analogues (GnRHa) and
supported with only progesterone or progesterone plus estrogen during the luteal phase.
Materail and Methods: While hypophyser suppression will continue after the
cessation of GnRHa which is used in the controlled ovarian hyperstimulation cycles, the
levels of estrogen and progesterone are decreasing in the middle of luteal phase. This
study evaluates whether adding estrogen to the routine progesterone use for luteal phase
support, ameliorates pregnancy rates. The study was conducted in the assisted
reproduction unit of the department of obstetrics & gynecology in the University of
Cukurova School of Medicine between December 2008 and October 2009. Data from
the 142 infertile women aged from 20 to 40 years old were prospectively collected. Half
of them received 90 mg progesterone gel via transvaginal route and the others had
additionally transdermal estrogen patch given weekly. The levels of estrogen are
determined on the day of transfer of embryo and 12th
day. Both groups are compares for
the estrogen levels, β-hCG positivity, continuing pregnancy, biochemical abortion and
clinical abortion rates.
Results: The number of women who had positive β-hCG was 20 (28.2%) in the
group with progesterone + estrogen and 18 (25.4%) in the group progesterone alone.
Continuing pregnancy rate was 11 (15.5%) in the group progesterone + estrogen and 10
(14.4%) in the group progesterone alone. Biochemical and clinical abortion rates were 7
(9.9%) and 6 (8.5%); 1 (1.4%) and 1(1.4%) consecutively in the group of progesterone
+ estrogen and progesterone alone.
Conclusion: Our study showed that adding supplementary estrogen to the
progesterone has no positive effect on the estrogen levels, β-hCG positivity, continuing
pregnancy, biochemical abortion and clinical abortion rates. Furthermore we did not
detect any significant difference on the estrogen levels at the transfer day or 12th
day.
However the 12th
day estrogen level was significantly elevated in pregnants. We
concluded that the adding estrogen has no sense, but increased estrogen levels at the 12th
day may be clue of ovarian hyperstimulation.
Keywords: IVF-ICSI-ET Cycles, GnRH analogues, luteal support, progesterone,
estrogen.
1
1. GĠRĠġ
Son yıllarda Yardımla Üreme Tekniklerindeki (YÜT) ilerlemelere rağmen,
embriyo implantasyon aşaması halen reprodüktif başarıyı sınırlayan en önemli adım
olarak karşımıza çıkmaktadır. Embriyoloji laboratuar tekniklerindeki ilerlemeler
mükemmel embriyoların elde edilmesine imkan verirken, transfer edilen her mükemmel
embriyo endometriuma implante olmayı başaramamaktadır. İmplantasyon embriyo ve
endometrium arasında senkronizasyon gerektiren kompleks bir süreçtir. İmplantasyonun
başarılı olması için, normal olarak gelişen embriyo uterin kaviteye girmeli ve
endometriyumun morfolojik ve moleküller değişiklikleriyle karakterize reseptif (alıcı
olduğu dönemde) fazında uterin epitelle etkileşmelidir.
Endometriyal reseptivite, in vitro fertilizasyon ve embriyo transferi tedavilerinin
başarısında önemli bir sınırlama oluşturur.1
Endometriyal reseptivite normal menstrual
siklusda olduğu gibi direk ovarian steroidler (östrojen ve progesteron) ile indirek olarak
çeşitli büyüme faktörleri ve sitokinler kontrolünde gelişen endometriyal epitelyal
değişiklikler sonrası gerçekleşir. Bu dönem ovulasyon sonrası mid luteal fazda 7-9.
günler arasına denk gelir. Endometriyum blastokistin adezyonuna ancak bu dönemde
izin verir.2 Bu çalışma kontrollü ovarian hiperstimulasyon (KOH) yapılan
İntrasitoplazmik Sperm enjeksiyonu–Embriyo Transferi (ICSI-ET) sikluslarında
endometriumun implantasyona hazırlanmasına yönelik olarak planlanmıştır. KOH
sikluslarının folliküler fazlarında endometrial gelişim overlerde üretilen östradiol (E2)
tarafından sağlanmaktadır. Endometriumun ultrasonografi yardımı ile kalınlığının
ölçülmesi ve ekojenitesi hekime endometrium reseptivitesi konusunda bir fikir
verebilmektedir. Folliküler fazda E2 ve ultrasonografi ile follikül gelişiminin takibi
tedavinin yönlendirilmesinde yardımcı iki parametredir. Oysa luteal faz için böyle bir
parametre henüz yoktur bu periyotda luteal faz desteği ampirik olarak yapılmaktadır. İn
vitro fertilizasyon (IVF) sikluslarının luteal fazı sırasında endometriumu implantasyona
hazırlayacak uygun bir hormonal tedavi halen tanımlanmamıştır.
KOH yapılan IVF-ET sikluslarında luteal faz ortasında östrojen ve progesteron
seviyelerinde düşüş olmaktadır. Bunun nedeni agonist tedavisini kestikten sonra
hipofizer baskılanma devam edebilir. Luteal faz sırasında ki düşük luteal LH seviyeleri
luteal fonksiyonu sürdürmek ve uyarmak için yeterli olmayabilir ve endometriyumu
2
implantasyona hazırlamak veya oluşursa erken dönemdeki bir gebeliği desteklemek için
önlemler gerekebilir.3
Luteal fazda progesteron ve human koryonik gonadotropin (hCG)
desteğinin implantasyon oranlarını iyileştirdiğine dair literatürde pek çok çalışma
vardır.4
Bu nedenle progesteron ve hCG desteği yaygın olarak kullanılmaktadır. Luteal
fazdaki östrojen seviyeleri ve luteal faz desteği için östrojen kullanımı hakkında veriler
ise hem sınırlı hem de tartışmalıdır.
Bu çalışmanın amacı; gonadotropin releasing hormon analogları (GnRHa)
kullanılarak kontrollü ovarian hiperstimulasyon sağlanan ICSI-ET sikluslarında, luteal
faz desteği için tek başına progesteron ile progesterona ilave olarak verilen E2 ile elde
edilen implantasyon ve gebelik oranlarını karşılaştırmaktır.
3
2. GENEL BĠLGĠLER
Korunmasız ve haftada en az 2-3 kez düzenli cinsel ilişkiye rağmen bir yıl
boyunca gebe kalınamaması infertilite olarak tanımlanmaktadır. Bu reprodüktif yaş
aralığındaki çiftlerin % 10-15‟ini etkilemektedir.5
Fekundabilite, tek menstrüel siklusda
gebe kalabilme olasılığıdır (Normal çiftlerin % 25‟i). Fekundite ise tek menstrüel
siklusda canlı doğum elde edilebilme yeteneği olarak tanımlanmaktadır.6 Günümüzde
evlilik yaşının ileri olması, evlendikten sonra gebeliğin ileri yaşlara ertelenmesi, doğum
kontrol seçeneklerinin artması, provake abortusun yasal olması fertilitede azalmaya
neden olan en önemli faktörlerdir.6
İnfertilitenin sıklığı ve nedenleri bir toplumdan diğerine farklılık göstermektedir.
Çiftlerin % 30-40‟ında erkek, % 40-50‟sinde ise kadın infertiliteden sorumludur. % 10-
15 çiftte ise günümüzdeki mevcut standart tanısal testlerle izah edilemeyen
(açıklanamayan infertilite) mevcuttur.
İnfertilite nedenleri:6
Tablo 1. Ġnfertilite Nedenleri
Ġnfertilitenin Genel Nedenleri Ġnfertilitenin Kadına Bağlı Nedenleri
1-Tubal ve pelvik patoloji (%35) 1-Tubal ve pelvik pataloji (% 40)
2-Erkek faktörü (%35) 2-Ovulatuar disfonksiyon (% 40)
3-Ovulatuar Disfonksiyon (%15) 3-Açıklanamayan infertilite (% 10)
4-Açıklanamayan İnfertilite (% 10) 4-Nadir problemler (% 10)
5-Nadir problemler (% 10)
4
ġekil 1. Ġnfertilite nedenleri
2.1. Yardımla Üreme Teknikleri
Yardımla üreme teknolojisi (ART: Assisted Reproductive Technology), overden
oositlerin elde edilmesini sağlayan tüm teknikleri içermektedir. İlk ve en yaygın yöntem
in vitro fertilizasyondur, ancak gün geçtikçe teknolojik yöntemlerde sayıca artmaktadır.
IVF-ET işlemi, eksojen gonadotropin ile yapılan kontrollü ovarian stimülasyonu,
transvajinal ultrasonografi altında oosit toplama işlemini, laboratuarda fertilizasyonu ve
embriyoların transservikal olarak transferini içerir. IVF ile Dünya‟ya gelen ilk gebelik
1978‟de gerçekleşmiştir.7
GIFT (Gamet Intrafallopian Transfer): 1984 yılında ilk olarak Asch
tarafından tanımlanan bu yöntem, başlangıçta tubal patolojinin olmadığı, açıklanamayan
ve erkek infertilitesi olanlarda tercih edilmiştir. Bu yöntemde toplanan oositler ve
spermler bir araya getirilip laparoskopik olarak tuba uterinanın ampuller bölgesine
transfer edilir. Uygulama esnasında genel anestezi verilmesi, fertilizasyon ve embriyo
gelişiminin invitro izlenmemesi ve ektopik gebelik riskinin fazla olmasından dolayı bu
yöntem fazla kullanılmamıştır. GİFT ile, döllenme in vitro yerine in vivo ortamda
olmaktadır. Bu sebebten dolayı GİFT kişisel moral, geleneksel nedenlerden dolayı bazı
çiftlerde IVF‟e alternatif olabilir.8,9
5
ZIFT (Zigot Intrafallopian Transfer): Chen tarafından 1986 yılında önerilmiş
bir tekniktir. Bu teknikte zigot tuba uterinalara laparoskopi yardımıyla transfer edilir.10
ZİFT ve GİFT teknik olarak embriyo transferi yapılamadığı durumlarda
uygulanmaktadır. ZİFT‟de döllenme in vitro olurken GİFT de döllenme in vivo
olmaktadır. IVF‟e göre ZİFT ve GİFT de ektopik gebelik riski daha fazla çoğul gebelik
oranları benzerdir.
PZD (Parsiyel Zona Disseksiyonu): Spermin oosite ulaşılabilmesi için zona
pellicudada spermin geçebileceği bir açıklık oluşturduktan oositin insemine
edilmesidir.11,12
SUZI (Subzonal Sperm Enjeksiyonu): Spermlerin mikroenjeksiyon yöntemi
ile subzonal bölgeye yerleştirilmesidir.11,12
TET (Tubal Embriyo Transferi): Laparoskopi yardımıyla fallop tüpüne
bölünmeye başlamış embriyoların bırakılmasıdır.
POST (Peritoneal Oosit ve Sperm Transferi): Oosit ve spermlerin pelvis
boşluğuna bırakılmasıdır.
ICSI (Intrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu): Tek bir spermin çok ince pipet
yardımıyla oosit sitoplazmasına enjekte edilmesidir.
2.1.1. IVF Endikasyonları
IVF ilk olarak cerrahiden faydalanamayan tubal hasarı olan hastalar için
planlanmıştır; ancak günümüzde infertilitenin hemen her sebebinde kullanılmaya
başlanmıştır.
Prematur ovarian yetmezlik problemi olan ve üreme çağını geçmiş kadınlarda,
genç bayanlardan oosit bağışı ile birlikte yüksek IVF başarısı mevcuttur. Normal overi
olan ama fonksiyonel uterusu olamayanlarda (müllerian anomali, şiddetli intrauterin
yapışıklık, geçirilmiş histerektomi), gebeliğin önemli riskler getirebileceği medikal
hastalığa sahip kadınlarda da taşıyıcı annelik uygulama amacıyla IVF uygulanabilir.
Otozomal resesif veya seks geçişli genetik hastalıklarda veya dengeli kromozomal
translokasyonlarda IVF eşliğinde yapılacak PGT (Preimplantasyon genetik tanı) işlemi
etkilenmiş bir çocuğun doğmasını engelleyecektir. İlerlemiş kadın yaşı, tekrarlayıcı
abortusları, tekrarlayıcı IVF başarısızlığı olan kadınlarda IVF sırasında PGT yapılması
anöploid embiyoların dışlanması için giderek daha fazla ilgi çekmektedir.6
6
2.1.1.1. Tubal Faktör Ġnfertilitesi
Distal tubal hastalıkta hafif hasar veya minimal peritubal yapışıklık varlığında
yaşı genç hastalarda cerrahi denense de ciddi hasar varlığında yardımcı üreme tekniği
mutlaka uygulanmalıdır.13
Cerrahiye rağmen 1 yıl içesinde gebe kalamayan olgularda,
hastalığın ciddiyetinden bağımsız olarak yaşı ileri olan kadınlarda ve tekrarlayan distal
tubal tıkanıklığı olan hastalarda yardımcı üreme tekniği tercih edilmelidir.
Şiddetli distal tubal hastalığı olan kadınlarda IVF öncesi cerrahiden fayda
görebilir. Uterin kavite ile bağlantısı olan hidrosalpinks varlığında (proximal açık distal
tıkalı) IVF ile elde edilen gebelik ve canlı doğum oranları neredeyse yarı yarıya azaldığı
gösterilmiştir.14
Hidrosalpinks sıvısı inflamatuar karakterizedir ve embriyo ve
endometriyuma toksik etki gösterebilir. IVF öncesi laparoskopik salpenjektomi
yapılması IVF başarısını artırdığı görülmüştür.15
Proximal tubal tıkanıklık tanısı konulduktan sonra cerrahi denenebilir. Tubal
cerrahi başarısızlığı durumunda, postoperatif 6-12 ay geçmesine rağmen gebelik
oluşmamış ise IVF-ICSI denenmelidir.
Hem proksimal hem de distal tubal hasar varsa cerrahi başarısı çok düşük
olacağından IVF-ICSI en uygun yöntemdir.
2.1.1.2. Endometriyozis
Minimal ve hafif endometriyozis varlığında tedavi seçenekleri bekleme tedavisi,
cerrahi tedavi, ovulasyon indüksiyonu + IUI (İntra Uterin İnseminasyon), IVF olabilir.
İleri evre endometriyozisde tedavi seçeneği cerrahi tedavi ve IVF‟i içerir. İkisini
karşılaştıran randomize klinik çalışma bulunmamaktadır. Şiddetli semptomları olan için
cerrahi en iyi başlangıç tedavisidir. Cerrahi sonrası hastanın yaşı, cerrahi başarısı ve
fertiliteyi etkileyen ek faktör olup olmamasına göre IVF-ICSI uygulanabilir. İleri vre
asemptomatik vakalara cerrahi ya da IVF-ICSI uygulanabilir.
2.1.1.3. Erkek Faktörü
Total motil sperm sayısı 5 milyonun altında ise IVF-ICSI uygulanmalıdır.
7
Total motil sperm sayısı 3 milyonun altında ise, ciddi oligoastenospermi veya
teratospermi mevcutsa ICSI uygulanmalıdır. Azospermik hastalardan da testislerden
sperm elde edilerek ICSI yapılabilir.
Total sperm sayısı 10 milyonun üstünde ise intra uterin inseminasyonda iyi
sonuçlar alınmaktadır. Ortalama 3-4 siklus IUI uygulamasına rağmen gebelik elde
edilmemiş veya ileri bayan yaşı varsa IVF-ICSI uygulanmalıdır.
2.1.1.4. Açıklanamayan Ġnfertilite
Açıklanamayan infertilite de IUI tedavisi 3-4 kez denenebilir. Gebelik
oluşmazsa IVF-ICSI yöntemine geçilir. İleri kadın yaşında özellikle 38 yaş üzeri IUI
uygulamaksızın direk IVF-ICSI yapılabilir.16
2.1.2. IVF’de Prognostik Faktörler
İVF ile ilgili başarı oranları çoğu bilinmeyen birçok faktöre bağlıdır. Bir IVF
siklusuna başlamadan önce maternal yaş, over kapasitesi ve önceki üreme performansı
değerlendirilmelidir. Genç ve normal over kapasitesine sahip kadınlarda gebelik
ihtimali, yaşlı ve kapasitesi daha düşük olanlara göre daha yüksektir. Daha önceden bir
tane canlı doğumu olanlar nulliparlara göre daha şanslıdır. IVF sonuçlarından elde
edilen çalışmalar ile yapılan meta analize göre endometriozisi olan kadınlarda başarı
oranı tubal faktörü olanlara göre daha düşüktür.17
Ancak ulusal ART yıllık
başarılarından elde edilen ulusal raporlara göre azalmış over kapasitesi hariç diğer
infertilite tanılarının ve sebeblerinin IVF başarı şansı üzerine etkisi yoktur.18
Sigara içen
tüm kadınlarda sigara içimi IVF öncesi kesilmelidir; sigara içimi başarı şansını yarı
yarıya azaltmaktadır.19,20
2.1.2.1. Maternal YaĢ
ART ile elde edilen başarı oranları, doğal fertilitedeolduğu gibi, maternal yaş
ilerledikçe azalmaktadır. Elde edilen oosit ve embriyoların sayısı daha az embriyo
fragmentasyonu daha fazla olmaktadır. İmplantasyon ve canlı doğum oranları da genç
kadınlara göre daha düşüktür.18,21,22
8
2001 yılı için yapılmış ulusal özette embriyo transferi başına canlı doğum oranı
35 yaş altında % 41,1, 35-37 yaş arası % 35,1, 38-40 yaş arası % 25,4, 41-42 yaş arası
% 14,5, 43 yaş için % 5,9, 44 yaş ve sonrası için % 2,9‟dur.18
2.1.2.2. Over Kapasitesi
Over kapasitesi kavramı, geriye kalan ovarian follikül havuzunun büyüklüğü ve
kalitesi anlamında olup, ölçüm için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Bir kadının sahip
olduğu toplam oosit sayısı genetik olarak bellidir ve yaşam boyu giderek düşer.
Doğumda 1-2 milyon iken, pubertede 300.000‟e, 37-38 yaş arası (folliküler azalma
arttığında) 25.000‟e düşer. Menopozda ise 1000‟ den azdır.23,24
Yeterli olgunluğa erişmiş folliküler inhibin-B üretirler bu da hipofizdeki Follikül
Stimulan Hormon (FSH) salgısı için negatif feedback etki yaparak FSH salgısını azaltır.
Yaş ilerledikçe, azalan folliküler havuz daha az İnhibin B salgılar ve özellikle erken
folliküler fazda FSH seviyelerinde yükselmeye yol açar.25-29
Bu yaşla uyumlu fizyolojik
mekenizmalar ovarian testleri ölçmek için kullanılan yöntemlerin ana mantığını
oluşturmaktadır.
Over rezervi testi eksojen gonadotropin tedavisine verilecek cevabı, IVF ile elde
edilebilecek başarı oranını tahmin etmekte ve IVF adaylarının seçiminde kullanılabilir.
Klinik uygulamada adetin 3. günü FSH ölçümü ve klomifen sitrat testi en çok kullanılan
yöntemlerdir.
Adetin 3. günü serum FSH seviyesi: FSH seviyesi artıkça, stimulasyon sırasında
en fazla östradiol seviyesi, toplanan oosit sayısı, gebelik ve canlı doğum oranları
azalır.30-36
3. gün FSH seviyesi 10 IU/L‟nin üzerinde ise azalmış over rezervini gösterir.
Adetin 3. günü serum östradiol seviyesi: Erken folliküler seviyede bakılacak bir
östradiol seviyesi ek yararlı bilgi sağlayabilir. 75-80 pg/ml‟nin üzerinde ki değerler
azalmış over kapasitesini ve tıpkı artmış FSH seviyesi gibi azalmış başarı oranını
gösterir.37-39
Erken dönemde yükselmiş östradiol düzeyleri FSH‟ı baskılayabileceğinden
dolayı hem FSH hem östradiolün aynı anda bakılması daha bilgi vericidir.
Klomifen Sitrat Testi: Siklusun endokrin dinamiğini gösteren sensitif ve
provakatif testtir. Test klomifen sitrat ile tedaviden önce ve sonra bazal ve uyarılmış
durumları göstermektir. Siklusun 3. günü FSH ölçümü yapılır. Siklusun 5-9 günleri 100
mg /gün klomifen sitrat verilir. Siklusun 10. günü FSH ölçümü yapılır. Siklusun 10.
9
günü FSH >12 mlU/ml ya da siklusun 3. günü ve 10. günü FSH değerlerinin toplamı
>26 mIU/ml ise anormal cevap kabul edilir.40
Klomifen sitrat testinde yaşlanan veya
azalmış ovarian kapasiteli kadınlardaki daha küçük folliküllerin daha az İnhibin B ve
östradiol ürettiğini, bunun klomifenin indüklediği hipofiz FSH salınımında negatif
inhibisyonun daha az olmasına neden olduğu gösterilmiştir.41
Klomifen testi bazal FSH
ve östradiol düzey ölçümü ile tanı konulamayan kadınların ayırtedilmesinde faydalı
olmaktadır.
Artmış 3. gün FSH seviyesi veya anormal klomifen testi yaştan bağımsız olarak
IVF başarısı için kötü prognostik faktördür.31,32,35,42,43,44
Anormal over kapasitesi testli
kadınlarda prognoz genellikle kötüdür; genç olsalar bile bu durum geçerlidir. Normal
teste sahip kadınlarda, prognoz yaş ile ilişkilidir ve normal olsa bile yaşın getirdiği kötü
prognostik faktörleri gidermez. Yaş ve over rezervi test sonuçları; IVF sonuçlarında ve
fekundabilitede bağımsız belirleyicilerdir.45
2.1.3. IVF Öncesi Değerlendirme
IVF öncesi; over kapasitesi, erkek faktörü, enfeksiyöz hastalıkların taranması,
transfer testi ve uterusun değerlendirilmesi yapılmalıdır.
2.1.3.1. Over Kapasitesi
Over kapasitesi testinin prognostik önemi vardır ve IVF planlanan her kadına
yapılmalıdır. Over cevabı 3. gün FSH seviyeleri ile ters orantılı olduğu için sonuçlar
uygun tedavi rejimini seçmek ve gonodotropin dozunu belirlemek için önemlidir.
2.1.3.2. Erkek Faktörü
IVF öncesi sperm tahlili tekrarlanmalıdır. Sperm morfolojisinin
değerlendirilmesi aynı zamanda ICSI‟nin önerilip önerilmeyeceğini belirler.
2.1.3.3. Enfeksiyöz Hastalıkların Taraması
IVF başarısını azaltabilecek ya da gebe kalınan siklusda spontan düşük riskini
artırabilecek fark edilmemiş Klamidya enfeksiyonunu saptamak için rutin tarama
10
yapılmalıdır.46-48
Her iki partnerin HIV, hepatit B, hepatit C infeksiyonu açısından rutin
taramaları tibbi ve laboratuar ekibin korunması, IVF sonucu elde edilecek fetüsün
korunması ve dondurulmuş embriyolar arasında çapraz kontaminasyon olmaması
açısında önerilmektedir.
2.1.3.4. Deneme Embriyo Transferi
Deneme embriyo transferi uterin kavite derinliğini ve en başarılı ve atravmatik
embriyo transferini saptamak için uygulanır. Gözlemler kaydedilmelidir. Randomize ve
kontrollü çalışmadan elde edilen sonuçlar deneme embriyo transferlerinin zor embriyo
transferi sıklığını azaltarak IVF başarısını artırdığını göstermektedir.49
2.1.3.5. Uterusun Değerlendirilmesi
Submüköz myomlar veya endometrial polipler implantasyonu etkileyebilir ya da
gebelik sonuçları üzerine olumsuz etkileri olabilir. Bu yüzden uterin kavite çok iyi
değerlendirilmelidir. Yaklaşık 6 aylık normal bır histerosalpingografi varsa yeterlidir.
Eğer uterin kavite hiç değerlandirilmemiş ise ya da daha önceden değerlendirilmiş ve
uterin patolojiden şüphelenilecek bir durum söz konusu ise sonohisterografi veya ofis
histeroskopi endikasyonu vardır.
2.2. Yardımcı Üreme Tekniklerinde Ovulasyon Ġndüksiyonu
Birçok tedavi rejimi vardır.
1- Hiç uyarım yapmamak (doğal siklus)
2- Minimal uyarım yapmak (Klomifen sitrat)
3- Hafiif uyarım yapmak (Klomifen sitrat ve düşük doz gonadotropin ile ardışık
tedavi)
4- Agresif uyarım yapmak (GnRH agonosti veya agonisti ile beraber ya da tek
başına yüksek doz gonadotropin tedavisi)
11
2.2.1. Doğal Siklus
İlk başarılı IVF gebeliği spontan bir menstruel siklusda tek bir oosit
toplanmasını takiben gerçekleştirilmiştir.7 Doğal siklusda sadece bir olgun oosit ve tek
bir embriyo elde edilir. Siklus başına başarı şansı düşüktür.50-53
Doğal IVF siklusu; over
uyarımına zaten düşük cevap veren hastalar veya uyarımın medikal sebeblerden dolayı
sakıncalı olabileceği durumlarda bir seçenek olabilir. Eksojen hCG enjeksiyonu önder
follikül yeterli olgunluğa eriştiğinde yapılır ve bu yüzden oosit toplama için en uygun
zamanı saptamak için endojen LH monitorizasyonu yapmaya gerek yoktur.6
Paulson ve arkadaşları normal ovulatuar siklusları olan 46 çiftten oluşan bir
grubun doğal sikluslarını izleyerek bu sikluslarda uygulanan IVF için devam eden
gebelik başarısını % 12 bulmuşlardır.54
2.2.2. Klomifen Sitrat
Klomifen sitratın IVF için tek ilaç olarak kullanılması nadirdir. Klomifen sitrat
tedavisi siklusun 3-5. günlerinden itibaren 5-7 gün süreyle günlük 50-150 mg olarak
uygulanabilir. Klomifen sitrat 2 ya da daha fazla follikül geliştirir. Uyarılmamış
sikluslara göre follikül daha büyük, ekzojen gonadotropinlere göre bir miktar daha
küçüktür. Siklus iptali oranları doğal siklusdan daha düşük ve toplanan oosit sayısı,
transfer edilen embriyo ve gebelik oranları daha yüksektir. Doğal sikluslarda olduğu
gibi, eksojen hCG enjeksiyonu follikül belli bir olgunluğa ulaşınca yapılacaktır.
Klomifen ile uyarılmış ve doğal IVF sikluslarında ki sonuçları karşılaştıran randomize
klinik deneylerde klomifen tedavisinin endometrium üzerine herhangi bir yan etkisi
yoktur.55
2.2.3. Klomifen ve Ekzojen Gonadotropin ile ArdıĢık Tedavi
Tek başına klomifen tedavisine göre klomifen ve ekzojen gonadotropin ile
yapılan ardışık tedavi daha başarılıdır. Klomifen sitratın, Human menopozal
gonadotropin (hMG) ve FSH ile birlikte kullanılması daha fazla sayıda follikül gelişimi
sağlamakta ve daha fazla sayıda embriyo elde edilmektedir.54
Siklus takibi için seri
ultrasonografik ölçümler ve günlük östradiol ölçümleri yapılabilir. Erken LH
yükselmeleri olabilir, fakat tek başına klomifen sitrat kullanılmasına göre daha azdır.
12
Tedavi rejimine GnRH antagonisti eklenmesi azda olsa erken LH salınımı riskini azaltır
ama aynı zamanda maliyeti de artırır.59,60
18 mm‟lik en az bir follikül elde edildiğinde
intramusküler hCG uygulanır. Oosit toplama işlemi 34-36 saat sonra yapılır. Uzun
protokole göre daha az oosit toplanmış ve daha az embriyo elde edilmiş olsa da gebelik
oranları çok düşük değildir ve ovarian hiperstimülasyon riski daha azdır.
2.2.4. Uzun Etkili GnRH Agonistleri ile Yapılan Down Regülasyonun Sonrasında
Ekzojen Gonadotropin Uyarımı Uzun (Long) Protokoller
Uzun etkili GnRH agonistlerinin ortaya çıkması ile ART‟de endojen hipofizer
gonadotropin stimulasyonu baskılamak ve erken LH salınımını engelemek mümkün
olmuştur. GnRH anologları hipofizden salınan FSH ve LH seviyelerini azaltır, folliküler
gelişimi durdurur ve overin istirahatte olduğu dönemde ekzojen gonadotropinlere
başlanır. Erken lutealizasyon IVF sikluslarının % 20 kadarında henüz oositler
toplanamadan siklusların iptal edilmesine neden oluyordu.61-63
GnRH agonisti altında
vakaların ancak % 2 kadarı erken luteinizasyon ile komplike olduğundan dolayı
folliküller yeterince gelişip olgunlaşıncaya kadar induksiyona devam edilebilir.
Toplanan yumurta sayısı ve elde edilen gebelik oranı tek başına gonadotropin verilen
sikluslara göre daha yüksektir.64,65
GnRH tedavisinin süresinde oynama yapılarak
gonadotropin tedavisine başlanma zamanında esneklik ve kolaylık sağlar. GnRH
agonist tedavisinin tek dezavantajı; bazen bir sonraki gonadotropin tedavisine karşı bir
duyarsızlığa sebeb olup ihtiyaç duyulan gonadotropin dozunu artırmaktadır. Agonist ve
gonadotropin tedavisinin birlikteliği maliyeti artırmaktadır. Yine de GnRH
agonistlerinin dezavantajlarına göre avantajları daha çok olduğundan son zamanlarda en
çok tercih edilen yöntemdir.
GnRH agonistlerini içeren protokoller genel başlıklar halinde şu şekilde
özetlenebilir:
1- Uzun Protokoller, 2-Oral kontraseptif ve uzun protokoller, 3-stop protokoller,
4-mikrodoz flare up, 5-kısa protokoller.
Uzun GnRHa siklusda, GnRH agonist tedavisi midluteal aşamada, ovulasyondan
yaklaşık bir hafta sonra ya da adetin 21. gününde başlanır. Bu dönemde endojen
gonadotropin seviyeleri düşüktür ve agonistlerin sahip olduğu alev (flare) etkileri yeni
bir folliküler gelişimi uyarmak anlamında en düşük seviyededir.66
En çok kullanılan
13
GnRH agonistleri; löprolid asetat (cilt altı enjeksiyon) ve nafarelin asetatdır (intranasal
olarak uygulanır) Buserelin (ciltaltı veya intranasal uygulama) ve triptorelin (ciltaltı) de
yaygın olarak kullanılmaktadır.
Uzun GnRHa protokolde leuprolide adet başlayıncaya kadar veya gonadotropin
enjeksiyonuna kadar 1,0 mg ile tedavi başlanır. Bundan sonra 0,5 mg‟a düşülür ve hCG
enjeksiyonuna kadar devam edilir. Naferelin için ise başlama dozu tipik olarak günde 2
kez 400 μg kadardır ve gonadotropin başladığında 200 μg‟a düşer. Tek sefer uygulanan
uzun etkili GnRH agonisti tedavileride (Goserelin, löprolid) uygun yaklaşımlardır;
ancak gonadotropin indüksiyonu için kullanılan doz ve süre günlük enjeksiyonlara göre
daha fazladır.67
Kötü over kapasitesi olduğu bilinen hastalarda aşırı hipofiz
baskılanmasına yol açmamak için dozu düşürmek veya agonist tedavisinin erken
dönemlerinde (gonadotropin uyarısının 5 gününde) tamamen kesmek verilecek over
cevabında düzelmeye yol açar ve tüm sonuçlarda düzelmeyi sağlayabilir.68-70
Hastaya GnRHa ile önerilen dozda medikasyon başladıktan sonra adetin 2-4.
gün arasında serum östradiol (E2) tayini ve transvajinal ultrasonografik muayenesi
yapılır. Östradiol seviyesi <60 pg/ml‟ye düşmesi ve yapılan transvajinal
ultrasonografide 10-15 mm çapından daha büyük follikül saptanmaması ile yapılan
hipofizer baskılanmanın yeterli olduğu ortaya konulur. Serum E2 seviyesinin
baskılanmaması veya >15 mm follikül saptanması durumunda mevcut siklus iptal edilir.
Hipofizer baskılanma saptanmış ise hastanın yaşı, vücud kitle indeksi, antral folikül
seviyesi ve önceki ovulasyon indüksiyonda verdiği optimum cevaba göre bireysel
gonadotropin dozu ile uyarım yapmaya başlanır. Genel olarak başlangıç dozu 150 ve
300 IU üriner FSH (uFSH), rekombinat FSH (rFSH) veya üriner menotropin (hMG)
uygulanır. İndüksiyon şemasında step up ya da daha çok kullanılan step down yöntemi
kullanılır. İlk indüksiyona başlanmasından 3-5 gün sonra yapılan serum E2 ve
follikülometreden sonra hastanın verdiği cevaba göre 1-3 gün aralarla monitarizasyona
devam edilir. Çoğu kadın 7-12 günlük bir uyarı dönemi gerektirir. Genelde hedef en az
2 tane 17-18 mm çapında follikül elde etmektir ve ideal olarak birkaç tane 14-16 mm
arasında olabilir.
Tipik olarak, stimulasyon sırasında endometrial kalınlık izlenmelidir. Birçok
çalışmada endometrial kalınlığın ART sikluslarında prognostik önemi tartışmalıdır. Bir
çoğunda en iyi sonuç endometrial kalınlık 8-9 mm arasında iken veya trilaminar
14
görünüm saptandığında alınmaktadır. Endometrial ölçüm rutin olsada kullanımları ve
işe yararlılıkları belli değildir. İndüksiyon rejimlerinde değişiklikler ve siklus iptalinin
endometrial kalınlık ve görünümüne göre fark etmesi henüz karar verilmemiş bir
durumdur.71
Hedeflenen follikül sayısına ulaşıldıktan sonra son oosit maturasyonu için
5000-10000 IU hCG verilmelidir. Eş dozda rekominant hCG yaklaşık 250 µg‟dır ve
uygun bir alternatif yaklaşımdır.72
Küçük follikülerin daha da büyümesi için hCG
enjeksiyonu geçiktirilmesi kötü yanıtlı hastalarda bir seçenek olsa da bu uygulama
başarılı olmayıp tam tersi olumsuz etkilere sebeb olabilir.
ġekil 2. GnRH agonisti ile uzun protokol
2.2.5. GnRH Agonisti ve Ekzojen Gonadotropinlerle ArdıĢık Olarak Yapılan Kısa
Ya da Flare Protokoller
Kısa veya flare protokoller; Kısa protokolde gonadotropinlerin flare-up
etkisinden yararlanır. GnRH analoglarını ilk verilişini takiben dolaşımdaki LH
seviyelerinde yaklaşık 400, FSH seviyelerinde ise yaklaşık 40 kat artış olur buna Flare-
up etkisi denir. Hem uzun dönemli bir GnRH agonistinin ilk baştaki agonistik etkisini
hem de daha uzun tedavi döneminde uyarılan endojen gonadotropin salgısındaki
baskılanmayı sağlaması açısından uygun alternatif yaklaşımlardır.73,74
Özellikle kötü
over kapasitesi olduğu düşünülen kişilere GnRH uygulama süresinin kısa veya dozunun
azaltılması uygun stratejilerdir. Kısa protokolde GnRHa adetin 2-4 günü verilir, daha
sonra dozu azaltılır ve gonadotropin enjeksiyonu adetin 3. günü başlanır. Eğer gerek
olursa gonadotropin dozunda oynamalar, hCG zamanı tıpkı diğer protokollerde ki
15
gibidir. Kısa ve uzun protokolleri karşılaştıran yedi adet klinik çalışmayı içeren meta
analizde her iki grupta benzer siklus iptali ve gebelik oranları saptanmıştır.75,76
ġekil 3. GnRH agonisti ve ekzojen gonadotropinlerle ardıĢık olarak yapılan kısa ya da flare
protokoller
Ultra kısa GnRH agonist protokolü; flare etkiyi stimüle etmek için agonist
tedavisi 3 gün boyunca verilir ama daha sonra kesilir; tedavi sadece gonadotropin ile
devam edilir. Kısa ve uzun protokollere göre erken LH artışı daha sıktır. Ultrakısa
protokol kısa ve uzun protokollere göre daha düşük başarı oranına sahiptir.77,78
Oral kontraseptif mikrodoz flare-up protokolü; kısa prokotokolun bir çeşitidir.
Oral kontraseptif ile ovarian baskılanmayı takiben adetin 3. gününden itibaren mikrodoz
löprolid (günde 2 kez 40 mikrogram) tedavisi başlanır. Gonadotropin başlanması ve
hCG zamanlaması diğer protokollerle aynıdır. Bu protokolün kısa protokole göre
avantajı bu rejimde serum progesteron ve androjen konsantrasyonlarında bariz artış
olmamasıdır. Bunun nedeni GnRH agonisti miktarının az olması ve oral kontraseptif
sebebiyle corpus luteumun baskılanmış olmasıdır. Oral kontraseptif – mikrodoz flare
protokolü, serum FSH seviyeleri dramatik olarak yükselmiş ve daha önce kötü cevap
verdiği bilinen kadınlarda, daha önce unilateral ooferektomize olmuş veya over
cerrahisi geçirenlerde uygun tedavi yaklaşımıdır. Bu hasta grubunda daha düşük siklus
iptal oranları, daha yüksek tepe estradiol düzeyleri, transfer oranları ve en önemlisi daha
cesaretlendirici klinik ve devam eden gebelik oranları sağlanmaktadır.79,80
16
ġekil 4. Oral kontraseptif mikrodoz flare-up protokolü
2.2.6. GnRH Antagonist Eklenerek Yapılan Eksojen Gonadotropin Protokoller
İlk önce uyaran ama daha sonra inhibe eden uzun etkili agonistlerin tersine
GnRH antagonistleri doz bağımlı şekilde GnRH reseptörlerini bloke ederler ve çabuk
bir şekilde hipofizer inhibisyon ortaya çıkarırlar.81
GnRH antagonistlerin agonistlere göre avantaj ve dezavantajları vardır.
Avantajları; ovulasyon indüksiyon süresinin daha kısa olması, hipofizer supresyonun
daha çabuk ortaya çıkması, folliküler evrenin geç aşamalarına kadar uygulanabilir
olması, ortaya çıkabilecek östrojen eksikliği belirtilerinin daha hafif ve az olması,
toplam kullanılan gonadotropin dozunun az olması, flare-up etkisinin olmaması nedeni
ile asimetrik follikül gelişiminin daha az olması ve en önemli avantajı hiperstimülasyon
riskinin daha az olabileceğidir.82,83
GnRH antagonistlerinde dezavantajları mevcuttur.
Günlük düşük dozlarda uygulandığı zaman tedaviye mutlak uymak gerekir. Agonistler
göre endojen gonadotopin salgısını daha kesin durdurmaktadır. Ayrıca uzun agonist
protokol kullananlara göre antagonist tedavisi alanlarda gebelik oranları hafif bir
düşüklük gösterbilir. Bunun nedeni GnRH antagonistlerin follikülogenez, blastomer
oluşumu ve endometrial gelişmede önemli bir yere sahip mitotik programlamanın
etkilenmesinden dolayı olabilir.84,85
Kullanılan iki tip GnRH antagonist mevcuttur. Cetrorelix ve Ganirelix dir. Her
ikisi de erken LH artışını engelemek için cilt altına günlük 0,25 mg kadar uygulanır.
Uygulanacak günlük enjeksiyonlar ise iki yöntemle uygulanabilir. Birinci tedaviye
gonadotropin tedavisi başladıktan 5-6 gün sonra başlanmasıdır ve fiks protokol adını
alır. Diğer yöntem ise verilen ovulasyon indüksiyon cevabına göre serum E2 seviyesi
17
400 pg/ml‟yi geçtiğinde ya da en büyük follikül 13-14 mm çapına ulalşıldığında
antagonist başlanması şeklindedir ve flexible protokol adını alır. Her iki yöntemde de
hCG enjeksiyonuna kadar medikasyona devam edilir. Araştırmalar sonucu flexible
tedavi planında gerekli olan düşük doz tedavi ile daha iyi sonuç alınıyor gibi
durmaktadır.86
Günlük antagonist enjeksiyonuna alternatif olarak tek ve yüksek dozda setrorelix
enjeksiyonu (3,0 mg) uygulanabilir bir alternatifdir. Böylece LH artışını 96 saat
geciktiricektir.
GnRH antagonist protokolleri özellikle normal kapasiteli kadınlar için uygun
tedavidir. Özellikle agonistlere göre OHSS sıklığının daha az olması ve son oosit
maturasyonu için hCG yerine GnRH agonisti kullanılması imkanını sağlaması ilgiyi
polikistik over sendromlu hastalarda ki kullanımına çekmiştir.
2.3. Oosit Toplanması
Oosit toplanması genellikle hCG enjeksiyonunda 36 sonra
gerçekleştirilmektedir.
Oosit toplanması ilk olarak laparoskopik olarak yapılmaktaydı. Fakat bu teknik
çok zor ve bazı olgularda ise ciddi tubal hastalık, çoklu yapışıklıklar ve saklı over
yüzündan başarısız oluyordu. Artık intravenöz sedasyon altında transvajinal
ultrasonografi eşliğinde oosit toplanması standart tedavidir.
Proflaktik antibiyotik tedavisi tedavisi (doksisiklin 100 mg, sefoksitin 2 gr)
toplamadan 30-60 dakika önce yapılması sıktır. Alternatif olarak oral antibiyotikler
işlemden hemen sonra başlanabilir (tetrasiklin, doksisiklin).
Oositlerin toplanması için vajen steril salinle birkaç kez yıkanmalıdır. Mesane
kalıcı olmayan kateterle boşaltılmalıdır. Transvajinal prob ve beraberinde tutturulmuş
aspirasyon iğnesi ile folliküller en büyük çapından aspire edilir.
Oosit toplanması sırasında ciddi komplikasyonlar olması sık değidir. İğne
yerinden vajinal kanama sıktır. (% 8) Overden olan akut kanama veya uterin, ovarian
veya iliak damarlardan olan hematomlar nadirdir. (0,04-0,07) Post operatif pelvik
enfeksiyon riski düşüktür.
18
2.4. Fertilizasyon
Fertilizasyon özellikle erkek faktörü ve düşük fertilizasyon ihtimali varsa
konvansiyonel mikroinseminasyon ya da ICSI (İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu) ile
sağlanabilir. Erkek faktörü infertilitesi olan IVF çiftlerin yaklaşık % 80 kadarında
ICSI‟de yapılmıştır.
Oosit toplanmadan hemen önce ya da sonra mastrubasyonla ile semen örneği
alınmalıdır. Sperm hazırlamak içinde 2 yöntem kullanılr. Yüzme (swim-up) ve
yoğunluk grandienti santrifugasyon (density grandient centrifugation) yöntemleridir.
Her iki yöntemde inseminasyon için yüksek hızdaki hareketli spermleri saptayabilirse
de ikinci yöntem ayrıca şekil olarakda normal olanları ayırır.87,88
Ayrılan spermler daha
sonra kapasitasyon amacıyla yüksek oranda protein içeren mediumda 0.5-4 saat
inkubasyona bırakılır.
Her oosit 50-100 bin hareketli sperm ile beraber 37 derece, % 5‟lik
karbondioksitli ve % 98‟lik nemli ortamda 12-128 saat kadar bekletilir. Akrosom
reaksiyonu zona pellusidayı geçmek için şarttır ve sperm ile zonanın teması ile ortaya
çıkmaktadır. Sperm penetrasyonu ile kortikal reaksiyon ortaya çıkarak diğer spermlerin
geçişine nisbeten daha dirençli bir yapı oluşturur. Konvansiyonel IVF tekniği de % 50-
70 arasında fertilizasyon sağlar.
ICSI (İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu); spermlerin zona pellusidayı geçme
ihtiyaçlarını ortadan kaldırmak için geliştirilmiş tekniktir.
2.4.1. Sperm Toplama Teknikleri
Ejakulat olmadığında (aspermi) veya spermin nadir ya da hiç olmadığında
(azospermi) fertilizasyon amacıyla kullanılacak spermlere ulaşmak için bazı yöntemler
mevcuttur. Azospermi duktal tıkanıklığa (obstruktif) veya Sertoli-cell only sendromuna,
maturasyon duraklamasına veya hipospermatogeneze (nonobstruktif azospermiye) bağlı
olabilir.
Şiddetli sperm sorunu olanlarda ICSI öncesi genetik değerlendirme yapılmalıdır.
Retrograd ejakulasyonu olanlarda, internal sfinkteri kontrol etmek amacıyla
sempatomimetikler verilebilir. Bu tedavi başarısız olursa sperm masturbasyon sonrası
mesaneden elde edilebilir.
19
Vibratuar uyarı ve elektroejekulasyon; psikojenik ejakulasyon sorunu olanlarda
veya spinal kord hasarlarında (T6 altında) vibratuar uyarı çoğu zaman etkilidir. Rectal
prob ile elektrik uyarısı elektroejekülasyon yöntemidir. Elektroejekülasyon vibratuar
uyarıya yanıt vermeyen ve retroperitoneal cerrahi geçirenlerde uygulanabilir.89,90
Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu: (PESA) Uygun bir iğne ile
perkutan kutanöz epididimal sperm aspirasyonu ile sperm elde edilmeye çalışılır. Bu
işlem körlemesine yapılan tehlikeli bir ponksiyon olması ve epididimin vasküler olması
nedeniyle komplikasyon gelişmeye eğilimli bir yöntemdir.
Mikroskobik Epididimal Sperm Aspirasyonu: (MESA) üreme kanalı
obstrüksiyonlu hastaların genişlemiş tübülünden mikroskobik olarak aspirasyonla sperm
elde etme yöntemidir.
Testiküler Sperm Ekstraksiyonu ve Aspirasyonu: (TESE) Nonobstruktif
azospermilerde ve epididimal sperm aspirasyon tekniğinin uygulanamadığı durumda
uygulanır. Açık mikrocerrahi sperm eldesi, perkutanöz biyopsi ve testis aspirasyonu
yöntemleri vardır. Mikrocerrahi açık teknik kullanılarak erkeklerin büyük bir kısmından
hatta nonobstruktif olanlardan bile sperm elde edilmektedir.
Nonobstruktif azospermilerde TESE en uygun oosit toplama günü veya herhangi
bir gün içerisinde yapılmaktadır.
2.4.2. Ġntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (ICSI )
Tek bir spermin çok ince bir pipet yardımıyla oosit sitoplazmasına enjekte
edilmesi olarak tanımlanır. ICSI tekniğinde sperm ve oosit hazırlandıktan sonra
mikroaletlerle önce sperm immobilizasyonu, spermin pipete çekilmesi, holding
yardımıyla oositin tutulması pozisyon verilmesi ve son olarakta spermin oosit içine
yerleştirilmesi ile gerçekleşir.
ICSI tekniği IVF ile fertilizasyonun büyük oranda düşük ya da başarısız olacağı
düşünülen, önceki IVF denemelerinde fertilizasyon olmayan, kötü sperm
parametrelerine sahip, ya da testis veya epididimisden cerrahi yolla sperm elde
edilebilen hasta grubu için uygulanmaktadır.
ICSI Endikasyonları;91
1- Şiddetli oligo-astheno-teratozoospermi
20
2- Geçirilmiş başarısız IVF öyküsü veya fertilizasyon sağlanamayanlarda
3- Cerrahi olarak sperm elde edildiği durumlar (MESA ya da TESE ile elde
edilmiş olması)
4- Preimplantasyon genetiği planlanan durumlar
5- Antisperm antikorları
6- Spermin oosite bağlanma ve penetrasyondaki problemler
2.5. Embriyo Transferi
Embriyo transferi en sık fertilizasyondan sonraki 3. günde yapılır. İdeal 3. gün
embriyo, eşit boyutlarda 6-8 hücreye sahip ve hiç sitoplazmik fragmentasyonu
olmayandır. Embriyo transferinde en önemli faktör zamanlama ve tekniktir. Zamanlama
olarak 3. gün ve 5. gün (blastokist dönemi) karşılaştıran 10 tane çalışmayı toplayan
meta analizde implantasyon, gebelik, canlı doğum, abortus, çoğul gebelik açısından fark
bulunamamıştır. Ancak uzamış kültür sürelilerde artmış siklus iptali belirgindir.92
Ancak
bu çalışmalarda blastokistlerin için en iyi sonuç alındığı medyumlar kullanılmamış ve
daha az embriyo transferine rağmen implantasyon ve gebelik oranları benzedir.92
Blastokistlerin 3. Gündeki embriyolara göre daha yüksek implantasyon oranlarına sahip
olduğunu gösteren çalışmalar vardır.93
Embriyo transferinde amaç; olabildiğince atravmatik ve çabuk bir şekilde
embriyoları uterusa yerleştirmektir. Mümkün ise kan mukus ve uterin
kontraksiyonlarından kaçınılmalıdır. Önceden deneme transferi yapılması tedaviden
önce servikal dilatasyondan fayda görebilecek kadınların seçilmesi için önemli olabilir.
Ultrasonografi eşliğinde düşük hacimlerde, yumuşak kateter ile yapılan transferler en iyi
sonuçları vermektedir.94,95
2.6. Luteal Faz
2.6.1. Corpus Luteum ve Luteal Steroidogenez
Follikülin çatlaması ve ovumun atılmasından önce granüloza hücrelerinin
büyüklüğü artmaya başlar ve sarı pigmentin birikimi ile karakteristik vakuollü bir
görünüm alırlar. Bu pigment lutein olarak bilinmekte ve luteinizasyon sürecine girmekte
ve corpus luteum adını almaktadır. Ovulasyondan sonraki ilk 3 gün boyunca granuloza
21
hücreleri büyümeye devam eder. Kapiller granuloza tabakasına girer ve ilerlerler.
Ovulasyondan sonraki 8-9. günlerde vaskülarizasyon en üst noktaya ulaşmış olup
kandaki progestron ve östradiol en yüksek seviyelerine gelmiş olur. Korpus luteum
dakika başına en yüksek kan akımının olduğu vücut kitlelerinden biridir. Normal luteal
fonksiyon için optimal preovulatuar folliküler gelişme gereklidir. Yapılan çalışmalar
foliküller faz boyunca meydana gelen LH reseptör birikiminin luteinizasyonun
derecesini ve korpus luteumun kapasitesini etkilediğini ortaya koymaktadır. LDL-
Kolestrol kompleksi kan yoluyla granuloza hücre tabakasına ulaşmaktadır. LH‟nın en
önemli fonksiyonlarından biri de LDL‟nin reseptörlere bağlanmasını ve hücre içerisine
alınmasını ayarlamak ve bundan sonraki sentez basamaklarını düzenlemektir.6
Korpus luteumun ömrü ve steroidojenik kapasitesi sürekli tonik LH
sekresyonuna bağlıdır. Korpus luteumun LH‟ya olan bağımlığı GnRH agonistlerinin
veya pulsatil GnRH kullanımı ile yapılan ovulasyon indüksiyonunda GnRH agonistinin
kesilmesi ile ortaya çıkan hızlı luteoliz ile de desteklenmektedir.96
Korpus luteumu
oluşturan hücreler farklı morfolojik, endokrin ve biyokimyasal özelliklere sahiptir.
Histolojik incelemeler korpus luteumun küçük (teka –lutein), büyük (granuloza-lutein)
fibroblast, endoteliyal ve immun hücreler tarafından oluşturulduğu ortaya çıkarmıştır.
Bu hücrelerin sayısı, şekli, fonksiyonu, salgı kapasitesi luteal faz boyunca
değişmektedir. Büyük luteal hücreler oksitosin, relaksin, daha büyük aromataz
aktivitesi, progesteron sentezi ile küçük hücrelere kıyasla steridogenezde daha aktiftir.97
LH ve hCG reseptörleri özellikle küçük hücrelerde bulunmaktadır. Bu nedenle küçük
hücreler hCG‟ye maruz kaldıklarında steroid üretimini daha fazla artırırlar.98
Corpus luteumda luteal hücrelerden başka endoteliyal hücreler, makrofajlar,
fibroblastlar bulunmaktadır. Hücrelerin yaklaşık % 30-40 endoteliyal hücrelerdir. Bu
yüksek oran korpus luteumdaki yoğun kapiller ağın bir neticesidir. Luteal damarlanma
sentez için substratların alınması ve sentezlenen steroidlerin dolaşıma verilmesi için
önemlidir. Damarlanma VEGF (Vasküler endotelial growth faktör), IGFBP-3 (İnsulin-
like growth factor bindining protein -3) gibi faktörler tarafından düzenlenir. Lökositler;
interlökin-1 ve tümör nekroze edici faktör-β gibi bazı sitokinleri üretmektedir.99
Ayrıca
lökositler anjiogenez, steriodogenez ve luteolizde görevli sitolitik enzimler,
prostaglandin ve büyüme faktörleri salgılarlar.
22
Progesteron düzeyleri, ovulasyondan sonra hızlı bir şekilde artış göstererek LH
ani artışından yaklaşık 8 gün sonra tepe değerine ulaşırlar. Luteal fazda yeni follikülerin
gelişmemesi östrojen, progesteron, inhibinin negatif feed-back ile gonadotropin
düzeylerini inhibe etmesi ile gerçekleşmektedir.
Progesteron ve östradiolün luteal faz boyunca salınımı epizodik olup
değişiklikleri LH atımları ile yakından ilişkilidir.100
Normal siklusda LH‟nın
midsiklustaki ani artışından mense kadar geçen zaman, sabit bir şekilde 14 güne
yakındır. 11-17 gün arası süren luteal fazlar normal olarak değerlendirilebilir.101
Gebeliğin oluşmadığı durumda, korpus luteum ovulasyondan 9-11 gün sonra hızla
küçülmektedir. Dejenerasyon mekanizması tam bilinmemektedir. Korpus luteumun
morfolojik gerilemesinde korpus luteumdan salınan östradiol ile başlatılabilir. Korpus
luteumu içeren overe yapılan direkt östradiol enjeksiyonları luteolizi başlatmaktadır.
Ancak karşı overe yapılan böyle bir işlem luteolizi başlatmaz.102
Östrojenin bu rolü
nitrik oksit ile ilişkili olabilir. Nitrik oksit luteal prostaglandin sentezini uyarır ve
progesteron üretimini azaltır. Nitrik oksit luteal hücrelerin apoptozisi ile ilgilidir. Ancak
luteoliz için son sinyal lokal üretilen östrojene cevap olarak overde üretilen
prostaglandin F2 α tarafından gerçekleşir. Deneysel çalışmalar prostaglandin F2 α‟nın
luteolitik etkisi kısmen endotelin-1 ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Prostaglandin F2 α
endotelin-1 yapımını uyarmakta, endotelin-1 luteal steriodogenezi inhibe etmektedir.
Ayrıca endotelin-1 apoptozise yol açan bir büyüme faktörü Tümör Nekroze Edici
Faktörün salınımını uyarmaktadır.6
Gebelik oluştuğu durumda hCG korpus luteum gelişiminin en iyi olduğu
dönemde salınmaya başlar. hCG luteal regresyonu önler ve korpus luteumun
gestasyonun 9-10 haftalarına kadar steroidogenezi devam ettirmesini sağlar. 9-10.
Haftada plasental steriodogenez tam olarak başlar. Birçok gebede luteal-plasental geçiş
7. hafta kadar erken bir dönemde gerçekleşir. Gestasyonun 7. haftasından önce yapılan
korpus luteumun cerrahi olarak çıkartılması hemen hemen her zaman spontan düşüklere
yol açtığı çalışmalarda gösterilmiştir.103
2.6.2. Stimüle EdilmiĢ Sikluslarda Korpus Luteum Fonksiyonu
Ovulasyon sonrası oluşan corpus luteumun fonksiyonunu devam ettirebilmesi
ancak luteal faz sürecince salgılanan endojen gonadotropinlerin desteğiyle yani
23
GnRH‟ya bağımlı LH sekresyonu ile düzenlenmektedir. GnRH anologlarının
kullanıldığı ovarian hiperstimulasyon protokollerinde hipotalamik GnRH sekresyonun
uzun süreli baskılanmasına bağlı olarak LH konsantrasyonları düşük düzeyde seyreder.
GnRH analogu kesildikten sonra da hipofizer baskılanma devam eder. Bunun sonucu
olarakta kısa ya da uzun GnRH agonist protokollerin uygulandığı sikluslarda kısa luteal
faz ve düşük progesteron düzeyleri görülmektedir.104
Progesteron luteal fazın dominant
hormonu ve implantasyon regulasyonu sağlayan esas faktördür. Progesteron
endometrial reseptiviteyi, embriyonun appozisyon ve yapışmasının sağlayan çeşitli
molekül, sitokin ve growth faktörlerin salınımını artırma ya azaltma yoluyla indirekt
olarak etki eder.
Sekretuar endometriumun fonksiyonel olarak normal olması östrojen /
progesteron dengesi ile ilişkilidir. Progesteron reseptör up-regulasyonu östrojenler
tarafından sağlanmaktadır. Bu nedenle yetersiz folliküler faz yetersiz luteal faza neden
olabiir. IVF sikluslarında luteal fazdaki progesteron seviyeleri normal sikluslara göre
daha yüksek olmasına karşı süreleri belirgin olarak kısa olduğu gösterilmiştir. 105
Ovarian hiperstimulasyonda aşırı östrojen yüksekliklerinin prematür luteolizisi
başlatabileceği öne sürülmüştür.106
Prematür luteolizis endometrial gelişimi ve
embriyonun tubal transportunu olumsuz etkiler.107
IVF siklusların luteal fazın farklı olmasının bir başka nedeni de oosit toplamak
için yapılan follikül aspirasyon işlemidir. Bu işlem sırasında, granüloza hücrelerinin de
aspire edilmesi luteal fazın bozulmasına neden olmaktadır.108
Tüm bu veriler luteal faz desteğinin gerekliği olup olmadığı, gerekliyse bu
amaçla hangi ajanların kullanılabileceği, bu ajanlar arasında fark olup olmadığı, luteal
fazın ne zaman başlaması ve ne zaman bitmesi gerektiğini, antagonist sikluslarda
durumun değişip değişmediği gibi sorular gündeme gelmesine neden olmuştur.
2.6.3. Luteal Faz Sırasında Endometriumda Meydana Gelen DeğiĢiklikler
Progesteron, luteal faz sırasında endometriumu implantasyona hazırlayan bir
takım morfolojik değişiklikleri ve protein sentezini başlatır. Progesteron, östrojenler
tarafından regüle edilen reseptörler yoluyla etki eder. Proliferatif faz progesteron
etkisine hazırlık dönemi oluşturur. Morfolojik değişikliler ilk olarak endometrial
bezlerden başlar ve implantasyon penceresi döneminde en üst seviyeye ulasır.
24
Endometriumdaki bu değişiklikler overden periyodik salınan progesteron ve östrojen
tarafından başlatılır. Endometriumdaki morfolojik değişiklikler hipotalamo-hipofiz-over
aksının fonksiyonel durumunun göstergesidir. Endometrium proliferasyon, sekresyon,
menstruasyon ve bunu takiben rejenerasyona gider. Proliferasyon, sekresyon ve
menstruasyon endometriumun üst üçte ikisinde yani fonksiyonalis tabakasında olur. Alt
1/3‟lük kısmı ise bazal tabaka olup rejenerasyondan sorumludur. Bu periyodik
değişiklikler implantasyon için uygun ortam oluşturur.
Ovulasyondan sonra östrojene rağmen epitel proliferasyonu durur. Bu kontrol
progesteron ile sağlanmaktadır. Sektetuar fazda stromal elemanların her biri büyümeye
devam ederken yüksekliğin sabit kalması bezlerde ve spiral damarlarda kıvrılmaya
neden olur.
Siklusun 21-22. günlerinde (implantasyon zamanı) en belirgin morfolojik özellik
endometrial stromanın ödemidir. Bu değişiklik östrojen ve progesteron aracılığıyla
endometriumda oluşturulmuş yerel prostaglandin üretimine sekonder olabilir. Kapiller
geçirgenlikteki artış prostaglandinlerin lokal artışına bağlıdır. Endometrial kan damar
duvarlarında seks steroidleri için reseptör bulunmaktadır. Prostaglandin sentezi için
enzim sistemi hem arteriollerin endotelinde hem de kas tabakasında bulunmaktadır.
Spiral damarların kıvrımlaşmasına neden olan vasküler proliferasyon östrojen ve
progesterona cevap olarak oluşan otokrin ve parakrin yanıttır. Endometriumun stromal
hücreleri hormonal uyarılara cevap vererek prostaglandin sentezlerler, desidual
hücrelere dönüşdükleri zamanda birçok madde salgılarlar. Bunlardan bazıları prolaktin,
relaksin, renin, insülin benzeri büyüme faktörleri (IGF) ve insülin benzeri büyüme
faktörü bağlayıcı proteinlerdir (IGFBF). Önceleri kemik iliği hücrelerinden oluştuğu
sanılan desidual hücrelerin öncüsü endometrial stromal hücrelerin artık primitif uterin
mezenkimal kök hücrelerinden köken aldığı düşünülmektedir.109
Desidualizasyon işlemi
luteal fazda progestronun etkisi ile olmakta ve stromal hücrelerden gelişen desidua
gebeliğin önemli yapısal ve biyokimyasal dokusuna dönüşür. Desidual hücreler
trofoblastların invazif özelliğini kontrol eder ve desiduanın ürünleri fetal ve maternal
dokuda önemli otokrin/ parakrin roller oynar.
25
2.6.4. Endometrial Kapasite (Endometrial Receptivite)
Embriyo implantasyonu iyi kalitedeki embriyolar ile reseptif bir endometriumun
ideal bir etkileşimde olmasına bağlıdır.
Blastokist sadece endometriyumdaki morfolojik ve moleküler değişiklikleriyle
karakterizeolan reseptif fazında implante olur. Endometrial reseptivite, in vitro
fertilizasyon ve embriyo transferi tedavilerinin başarısında önemli bir sınırlama
oluşturur.1
Primer gereksinim progesteron hormonudur. Endometrium implantasyon
zamanında midluteal fazda 10-14 mm kalınlığında olup sekretuar aktivite tepe noktasına
gelmiştir ve endometrial hücrelerin lipid ve glikojen içeriği zenginleşmiştir. Böylece
embriyonun beslenmesi için uygun bir ortam sağlanmıştır.
Endometrial reseptivite penceresi 28 günlük normal bir siklusun 20-24 günleri
arasında sınırlıdır.110
İmplantasyon boyunca, progesteronun etkisiyle uterin boşluğa
uzanan epitelyal hücrelerin apikal membranları mikrovillüslerini kaybeder, geniş ve düz
membran uzantıları gelişir. Endometrial yüzeydeki bu uzantılar implantasyon
penceresinin ince yapı belirteçleri olarak tanımlanmıştır ve pinopodlar olarak bilinirler.
Pinopodlar uterin kavitedeki sıvıyı absorbe ederek blastokistin endometrial epitel ile
temasını sağlar. Reseptivite kazanılan bu kısa süre 48 saatten azdır. Bazı araştırmacılar
uterin reseptivite gelişimi ve pinopod ekspresyonunun kesinlikle progesterona bağlı
olduğu ve bunun yanında, östrojenin yüksek dozunun hem pinopod formasyonunu hem
de blastokist implantasyonunu inhibe edeceğini rapor etmişler.110
Maximum pinopod
formasyonu olduğunda, endometriyum lümen epitelyal hücrelerde heparin bağlayıcı
epidermal büyüme faktörlerinin yoğun bulunduğu ve pinopodlarla birlikte
implantasyonda önemli bir rol oynadıkları düşünülmüştür.111
Pinopod ekspresyonu,
implantasyon penceresini lokalize etmede ve endometrial reseptivitenin
değerlendirilmesinde faydalı bir biyolojik belirteç olabilir.1
Blastokist implantasyonunu destekleyen endometriyum farklılaşması
progesteron ve östrojen tarafından ayarlanır. Progesteron pinopod formasyonunu
düzenler. Ayrıca endometrial reseptiviteyi, embriyonun appozisyon ve yapışmasını
sağlayan çeşitli molekül, sitokin ve growth faktörin ekspresyonunu artırma ve azatma
yoluyla indirekt olarak etkiler. Colony Stimulating Faktör (CSF), interlökinler,
prostaglandinler, vasküler endotelial growth faktör (VEGF), glycodelin A, insülin –like
growth faktör-2 (IGF-II), heparin binding epidermal growth factor (HB-EGF),
26
fibronectin, mucin-I (MUC-I), L-selektin ekspresyonu progesteron ile artarken, B-3
integrin ve leukemia inhibiting factor (LIF) ekspresyonu progesteron ile down regüle
olmaktadır.112
Yine de, blastokist implantasyonda, endometrium reseptivitesini sağlayan
bu moleküler mekanizma tam olarak anlaşılmış değildir. Bu alandaki ileri çalışmalar
yeni iyileştirici fırsatlar sunabilir.
2.7. Luteal Faz Desteği
GnRH anologlarının kullanıldığı sikluslarda serum LH ve diğer hipofizer
gonadotropin konsantrasyonları en az 10 gün daha baskılanmış olarak kalır.3 GnRH
anologların kullanıldığı stimüle edilmiş sikluslarda luteal faz desteğinin kullanılması
önerilmektedir.
Luteal destek amaçlı, hCG, progesteron (vajinal, oral ve intramusküler), luteal
GnRH agonist ve östradiol kullanılan ajanlardır.
2.7.1. Luteal Fazda Progesteron Desteği
Progesteron, hem uterusu embriyo implantasyonu için hazırlamak hem de
gebelik esnasında endometriumu stabilize etmek açısından gerekidir. Çalışmalar
progesteronun ayrıca embriyo transferi sırasında ve daha sonrasında oldukça önemli
olan uterusu gevşetici etkisinin olduğunu göstermiştir.
Progesteronun oral, vajinal, intramusküler uygulamaları vardır. İntramusküler
yolla uygulamada 12,5-25-50 veya 100 mg arasında günlük olarak uygulanmaktadır.
Ülkemizde Prolutan Depot Ampül olarak pazarda bulunan 17-alfa hidroksiprogesteron 3
günde bir 341 mg uygulaması mevcuttur (Prolutan içerisinde 500 mg/2 ml). Ayrıca
günlük intramüskuler progesteron uygulanabilir. (Progynex 50 mg ampül)
Vajinal uygulamada progesteronun krem formları 50-100 mg günde 2-4 kez
veya 200 mg 2-3 kez önerilmektedir. Yavaş salınımlı gellerin (Crinone % 8) ise 90 mg
günde 1-2 kez kullanılması önerilmektedir.
Oral progesteron formları içerisinde dydrogesterone (Duphaston) 10 mg günde 3
kez, medroksiprogesteron asetat (Farlutal) günlük 10-40 mg, mikronize formları
(Progestan) 300 mg günde 2 kez ya da 200 mg günde 3-4 kez uygulanır.
27
Oral yol en az tercih edilen yoldur. İlk geçiş etkisine bağlı düşük serum
konsantrasyonu ve biyoyararlılık söz konusudur. Ayrıca metabolizması sonucu oluşan
yıkım ürünleri bilinç bulanıklığı, uyku hali, sedasyon, hipnotik, baş ağrısı gibi yan
etkilere sebeb olabilir.
İntramusküler uygulama da yağlı bir taşıyıcı ajanla uygulanmaktadır. Bu
uygulama yüksek etkinliğe sahiptir. Bu uygulamanın dezavantajı enjeksiyona bağlı
lokal ağrı, steril abse formasyonu gelişebilir.
Vajinal uygulama, mikronize tabletler, suppozituvarlar, jel olmak üzere birçok
preparat mevcuttur. Vajinal uygulama lokal ağrı, karaciğerden ilk geçiş etkisi (first pass
effect), hipnotik gibi istenmeyen yan etkilerin olmaması, kullanım uygunluğu,
uygulama sonrası düşük plazma yüksek doku (uterus) düzeylerin izlenmesi yani lokal
endometrial etki olması nedeniyle avantajlıdır.
Lutea faz desteği ile ilgili son metaanaliz Daya ve Gunby tarafından yapılmış ve
2004 yılında Cochrone kütüphanesinde yayınlanmıştır.113
İntramusküler ile oral yolu karşılaştıran iki çalışma bulunmuş, klinik gebelik ve
devam eden gebelik oranları intramusküler yolda 2 kattan daha fazla artış bulunmasına
rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Çalışmalarda OHSS ve canlı
doğum oranları ile ilgili sonuç çıkartılamamıştır. Bu çalışmada denek sayısı az olduğu
için bu sonuçlarla yorum yapmak yetersizdir.
Vajinal ile oral yolu karşılaştıran 2 çalışma vardır. Klinik gebelik, devam eden
gebelik, düşük ve çoğul gebelik oranları açısından bir fark bulunmamıştır.
Vajinal ile intramusküler yolu karşılaştıran 10 çalışmada vajinal yolda klinik
gebelik oranları % 18 düşük bulunmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlılık
kazanmamıştır. Ancak ilginç olarak canlı doğum oranları ve devam eden gebelik
oranları vajinal yolda belirgin olarak düşük bulunmuştur. Klinik gebelik oranları ve
düşük oranları açısından fark çıkmamış olması, devam eden gebelik oranları konusunda
elde edilen farkı oluşturan çalışmaların heterojen olması ve canlı doğım oranlarının 2
çalışma ile belirlenmesi nedeniyle sonuçları değerlendirirken dikkatli olamamızı
gerektirir.
Saucedo LLE ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada genel olarak kabul edilen
görüş vajinal yolla intramüsküler yolun sonuçları benzerdir.114
Vajinal jel ve diğer
vajinal preparatlar karşılaştıran 4 çalışma vardır. Tüm parametreler benzer bulunmuştur.
28
Bu metaanalizlerden elde edilen veriler oral preparatların diğer yollara göre daha
kötü sonuçlar alındığına dair kanıt ortaya koymamiştır.115,116
Oral uygulamanın
dezavantajı ilk geçiş etkisine bağlı düşük serum konsantrasyonu ve metabolitlerinin yan
etkileridir. Vajinal yol ile intramusküler yolun sonuçlarının benzer olduğudur.
2.7.2. Luteal Fazda hCG Kullanımı
hCG‟nin luteal fazı desteklemesi LH‟ı taklit ederek corpus luteumu stimüle
etmesidir. hCG enjeksiyonları overleri daha da stimüle etme dezavantajları vardır. Bu
yüzden ovarian hiperstimülasyon riski artmıştır.
Daya S‟nin metaanalizinde hCG ile progesteronu karşılaştıran 14 çalışma
bulunmuştur. Klinik gebelik, devam eden gebelik, düşük ve çoğul gebelik açısından her
iki ajan arasında herhangi bir fark bulunamamıştır. Canlı doğum oranları hCG grubunda
biraz daha fazla olma eğilimi gösterse de istatistiksel olarak bu fark anlamlı
bulunmamıştır. İki ajan arasındaki en önemli fark ciddi OHSS oranlarının hCG
grubunda önemli oranda artışıdır.
Daya S metaanalizinde progesteron +hCG ile tek başına progesteron kullanımı
karşılaştıran 8 çalışma bulunmuştur. Progesterona hCG ilave edilmesinin, tek başına
progesterona bir üstünlüğü gösterilememiştir. Bu çalışmalarda elde edilen en önemli
veri hCG ilave edilen grupta OHSS oranlarının barız artışıdır.
2.7.3. Luteal Fazda Progesterona Östrojen Eklenmesi
Bu uygulamada östrojenlerin luteal faz desteğine katkısı progesteronların
reseptör sayısını artırıcı etkisinden faydalanmaktır. Ayrıca yüksek östrojen seviyeleri
implantasyon oranları arasında negatif korelasyon olduğunu gösteren çalışmalar
mevcuttur.117
2.7.4. Luteal Fazda GnRH Kullanımı
GnRH agonist uygulamanın ne tür mekanizmayla bunu sağladığı konusu açık
olmamakla birlikte hipofiz üzerine, direkt over üzerine, endometrium üzerine ve hatta
embriyo üzerine farklı etkileri olduğu konusunda hipotezler ortaya atılmaktadır.118
29
En son yapılan çalışma Human Reproduction dergisinde yayınlanmıştır. ICSI
programında bulunan 300 agonist siklusu, 300 antagonist siklusunda olan hastalar
çalışmaya alınmıştır. Tüm hastalara luteal fazda hCG, progesteron, östrojen desteği
verilmiş, her grubun yarısına oosit toplanması sonrası 6. günde 0. 1 mg triptorelin tek
doz diğer yarısına da plasebo tek doz yapılmış ve sonuçlar karşılaştırılmıştır. Triptorelin
yapılan grupta implantasyon oranları, canlı doğum oranları hen agonist hem de
antagonist sikluslarında belirgin olarak artmıştır.119
Luteal fazda GnRH uygulaması rutin uygulama için erken gibi görünsede yakın
gelecekte rutin uygulama içine girecektir.
2.7.5. Luteal Faz Desteği BaĢlama ve Bitirme Zamanı
Luteal faz desteğinin ne zaman başlaması gerektiği ve ne kadar devam etmesi
konusunda belirgin görüş birliği yoktur.
Bu konu ile ilgili ilk çalışma Sohn ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. OPU
dan 12 saat önce ve 12 saat sonra luteal destek yapılan iki grup karşılaştırılmıştır. İlk
grupta gebelik oranlarının % 12 daha düşük olduğu tesbit edilmiştir.120
OPU‟dan 6 gün sonra ve 3 gün sonra luteal desteğin başladığı iki grup
karşılaştırılmış ve ilk grupta gebelik oranları % 24 daha düşük bulunmuştur.121
Mochtar MH çalışmasında 385 hasta hCG günü, OPU günü ve ET günü luteal
desteğe başlanacak şekilde randomize edilmiştir. Bu üç grup arasında kimyasal, klinik
ve devam eden gebelik oranları arasında fark bulunamamıştır.122
Bu çalışmaların sonunda embriyo transfer gününde desteğe başlamak mantıklı
ve ekonomik görünsede daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Luteal desteğin ne zaman kesileceği de tam netleşmemiştir. 7. haftadan itibaren
progesteronun plasentadan yapıldığı bilgisiyle luteal faz desteği 8-12. gebelik
haftalarına kadar devam etmesini savunanlar çoğunluktadır. Bu konuyla ilgili ilk
çalışma Prietl ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. IVF sonrası pozitif beta hCG si olan
120 hastanın 55 tanesine östrojen ve progesteron desteğine 12. haftaya kadar devam
edilmiş, 65 hastayada luteal desteğe devam edilmemiştir. Tedavi verilen grupta abortus
oranları belirgin olarak düşük bulunmuştur.123
Schmidt ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada gebe kalan 200 hastaya erken
gebelikte progesteron verilmesine devam edilmiş diğer 200 hastaya ise tedavi
30
verilmemiştir. Bu çalışmada gebelik tesbit edilmesinden sonra progesteronun kesilmesi
abortus ve canlı doğum oranları üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir.124
Stovall ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada özellikle progesteron seviyeleri
yüksek olan hastalarda gebelik tespitinden sonra luteal faz desteğinin kesilebileceğini
iddia etmiştir.125
Yapılan çalışmalar da luteal fazın ne zaman kesileceği konusunda görüş birliği
yoktur. Ancak gebelik testi pozitif olduktan sonra desteğin kesileceği konusunda
kanıtlar ortaya koymaktadır. Çıkarılacak en güçlü kanıt 12. gebelik haftasına kadar
devam etmenin gereksiz olduğudur.126
31
3. MATERYAL VE METOD
3.1. Hasta Seçimi
Çalışmamız Aralık 2008- Ekim 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları-Doğum Kliniğinin Yardımla Üreme Merkezi
Ünitesinde prospektif olarak yürütüldü. Kadın yaşı 20 ile 40 yaş arası olan 142 infertil
çift değerlendirmeye alındı. Hastalar ilk başvurduklarında öyküleri alınıp, fizik
muayene ve pelvik muayene yapılarak dosyalarına kayıt yapıldı. Her hastanın siklusun
2 veya 3. gün bazal serum FSH, LH, östradiol, prolaktin, TSH, serbest T3, T4 seviyeleri
ölçüldü. Çalışmaya adetin 2-3. gün ölçülen serum FSH 10 IU/ml ve E2 80 pg/ml altında
olan hastalar dahil edildi. Transvajinal ultrasonografi ile over volümü ve antral follikül
sayısı belirlendi. Histerosalpingografi ile endometrial kavite ve tubalar değerlendirildi.
Hastalar; erkek faktörü, yaş faktörü (38 ve üstü yaş grubu), açıklanamayan faktör, tubal
faktör endikasyonları nedeniyle IVF-ICSI-ET için hazırlandı. Çalışmamızda
endometriozis ayrı bir grup olarak alınmadı.
3.2. Ovulasyon Ġndüksiyon Protokolü
Çalışmamızda tüm hastalara GnRH agonisti ile uzun protokol uygulandı.
Tedaviye bir önceki siklusun 21. gününde GnRH anologu (löprolid asetat-Lucrin,
Triptorelin asetat- Decapeptyl) Lucrin 1 mg/gün, decapeptly 0,1 mg/gün dozunda
subkutan olarak başlandı. Hastalar adetin 2-3. gününde hipofizer down regulasyonun
olup olmadığının belirlenmesi için çağrıldı. Transvajinal ultrasonografide folliküler
aktivitenin olmaması ve serum E2‟nin 80 pg/ml altında olması down regulasyon olarak
kabul edildi. Hastaya rekombinant FSH (rFSH) ya da rekombinant FSH/human
menopozal gonadotropin (rFSH/hMG) kombinasyonu ile ovulasyon indüksiyonuna
başlandı. Prematur LH yükselmelerini önlemek amacıyla hCG gününe kadar GnRH
anologunun dozu yarıya düşülerek devam ettirildi. Gonadotropin dozu; hastanın yaşı,
kilosu, bazal E2, FSH seviyesine, over volümüne ve varsa daha önceki ovulasyon
indüksiyonu cevabına bakılarak belirlendi. Belirlenen doz ve ilaçın kullanılması hastaya
anlatıldı. Her gün aynı saate 5 gün uyguladıktan sonra follikül gelişimi, serum E2
32
seviyesi belirlenmek üzere kontrole çağrıldı. Hastanın cevabına göre gonadotropin dozu
tekrar ayarlandı ya da aynı dozda idame ettirildi.
Seri ultrasonografi kontrolleri ve serum E2 kontrollerinden sonra 18 mm‟den
büyük en az 2-3 follikül geliştiği ya da hastanın isteği ve sağlık güvencesinin sunduğu
imkanları kullanmak isteyen hastalarda 18 mm‟den büyük tek follikül gelişse bile oosit
toplama işlemi planlandı. hCG (Pregnyl 5000 IU) ya da rekombinant hCG (Ovitrelle
250 µg) gece 21:00-24:00 arasında hCG 10.000 IÜ intramusküler ya da 250 μg
rekombinant hCG subcutan uygulandı.
3.3. Oosit Toplanması
Oosit toplama işlemi hCG dozundan itibaren 35-37. saatte gerçekleştirildi. Oosit
toplama işlemi yapılacağı günün sabahı doku kültür kabinin ısıtıcı tablası ve
havalandırma sistemi çalıştırıdı. Kabinin tablasına yeterli sayıda petri kabı konuldu.
Follikül sıvısını barındıran tüplerin konulacağı ısıtıcı blok 37 0C çalıştırıldı. OPU
esnasında kullanılacak olan HEPES tampon içeren medyum ve flush solüsyonu
OPU‟dan 1 saat öncesinde 37 derecede ısıtılmaya başlandı. OPU işlemi sırasında
oositlerin zarar görmemesi için laboratuar ve doku kültür kabinin ışıklandırılması
kapatıldı.
Oosit toplama işlemi, hCG dozundan itibaren 35-37. saatte embriyoloji
laboratuvarına küçük pencere ile bağlı olan müdahale odasında yapıldı. Hasta opreasyon
masasında dorsal litotomi pozisyonu verilerek yatırıldı. Steril örtüler örtüldü. Anestezi
ekibi tarafından sedasyon anestezisi uygulandı. Steril serum fizyolojikle vulva
yıkanarak temizlendi. Steril spekulum uygulanarak vajen serum fizyolojik ile yıkandı.
6.5 Mhz‟lik vajinal proba (Medison Digital Sonoace 5500) steril jel
uygulandıktan sonra steril prezervatif giydirildi ve metal rehber proba takılarak
sabitlendi. İğne (MDT-Medical development 8 Technology BU 17 qauqe / 15×300mm)
aspiratöre (Labotect Aspirator 4014) bağlandı ve prob vajene yerleştirilip overin
lokalizasyonu belirlendi. Steril aspirasyon iğnesi proba bağlı quide içinden geçirilerek
fornikse yönlendirildi. Aspire edilecek follikül ultrasonografi cihazının ekranındaki
rehber çizgi üzerine getirilerek iğne ile delindi ve ortalama (-150) mmHg basınçla
aspire edildi. Follikül kollapsından sonra bitişik folliküle geçildi. Aspire edilen follikül
33
sıvısı daha önceden ısıtılmış olan falkon tüplerde toplandı ve hemen bitişikteki
embriyoloji laboratuarına teslim edildi.
OPU yapılan hasta anestezi doktoru tarafından vital bulguları takip edildi.
Kanama kontrolünü takiben hasta yatak ıstırahattine alındı. İşlemin yapıldığı günden
embriyo transfer gününe kadar günde 2 kez Tetrasiklin antibiyotik profilaksisi
uygulandı.
Aspire edilen follikül sıvısının içeriği, laminar hava akım kabini içerisinde alttan
aydınlatmalı stereo disseksiyon mikroskobu kullanılarak incelendi ve oosit-kumulus
kompleksi ayıklandı. Tesbit edilen oositler steril bir pastör pipeti yardımıyla Herpesli
tampon içeren gamet medyumu içerisinde birkaç defa yıkanarak temizlendi. Çalışılan
bu medyumun üzeri mineral yağ ile kapatılmıstı. Toplanan oositler dört kuyulu petrinin
değişik gözlerine dağıtıldı. Oositler % 6 karbondioksit ve 37 oC‟deki inkübatörde
bekletildi. 2-4 saat sonra daha önceden hazırlanmış HEPES tamponlu, 80 IU
hyalüronidaz içeren medyum kullanılarak oosit çevresindeki kumulus-korona kompleksi
mekanik ve enzimatik yolla uzaklaştırıldı. Böylece oosit sadece zona kalacak şekilde
çıplak hale getirildi. Oositler gelişimine göre GV, MI, MII olarak sınıflandırıldı. M2
(matur oosit) ICSI için hazırlandı. GV ve MI‟ler in vitro oosit maturasyon işlemine
alınarak 16-24 saat içersinde polar cisimciklerini atmaları beklendi. ICSI için hazırlanan
oositler aynı medyumda 30–60 dakika 37 C⁰ ve % 5 CO2 içeren ortamda inkubasyona
bırakıldı.
Bu arada erkek eşden alınan semen, işlemden geçirilerek yüzdürüldü. Hastalar 2-
3 günlük cinsel perhizden sonra masturbasyon yaparak semen verdiler. Sperm örneği
alındıktan sonra 1 hacime 1 hacim DMEM (Dulbecco‟s minimum essential medium
Sigma D-5796) konuldu. 1 cc‟lik plastik pipet ile yaklaşık bir dakika pipetting yapıldı.
Hücre süspansiyonu olan medium inkübatörde 20-25 dakika kadar bekletildi. Numune
tüp alındı ve 2500 rpm‟de 20 dk santrifüj edildi. Tüm supernatant atıldı, ancak pipetle
negatif basınç uygulanırken türbulans olmamasına dikkat edildi. Pellet 2 cc medyum ile
yeni pipetle homojenize edildi ve bu şekilde 5 dakika inkübatörde bekletildi. İkinci
santrifüj 2000 rpm‟de 10 dakika yapıldı. Pelletin üzerine 0.6 cc medyum konuldu.
45o‟lik açı ile tüp 60 dakika bekletildi. Makler kamerasında + 3 ve + 4 olanlar sayıldı.
Azospermi olan hastalara ürolog tarafından TESE işlemi uygulandı.
34
3.4. ICSI ĠĢlemi
Uygulama, damlacıklar halinde yerleştirilen HEPES tamponlu medyumda
yapıldı. Oosit sayısına göre bu damlacıklar petri kabına belli bir düzenle konuldu.
Spermlerin konulacağı PVP (polyvinlypyrrolidone) damlacığı da bunların kenarına
konularak hepsinin üzeri mineral yağ ile kapatıldı. PVP içine inceltilmiş pastör pipetiyle
sperm süspansiyonun kenarından aspire edilen spermler konuldu.
Tutucu (holding) ve injeksiyon (ICSI) pipetleri tutuculara takıldıktan sonra joy
sticklerle uygun pozisyon almaları sağlandı. Hazırlanan ICSI petrisi yerleştirildi. ICSI
pipeti ile PVP alanından bir sperm kuyruğu kırılarak hareketsiz hale getirilerek pipet
içerisine çekildi. Daha sonra oosit yanına getirildi. MII oositler ICSI‟ye alındı. Oositin
kutup cisimciği (polar body) saat 6 veya 12 hizasına getirildi. Saat 3 hizasından oosite
yaklaştırıldı. Tutucu pipet yardımıyla oosit tutuldu. ICSI pipeti ile oosit içersine girilip
biraz sitoplazma aspire edildi ve ardından spermle beraber bu sitoplazma bırakıldı.
Böylece ICSI tamamlanmış oldu.
3.5. Luteal Faz Desteği
Hastalar rastgele olarak ya tek başına vajinal yolla progesteron jel (Crinone % 8
vaginal jel 90 mg progesteron) günde bir kez ya da transdermal östradiol (Climara forte
transdermal sistem -25 cm²‟lik flaster 7,8 mg estradiol içerir) haftada bir ve aynı doz
vajinal progesteron jel aldılar. Progesteron ve östradiol alanlar 1. gruba, sadece
progesteron alanlar 2. gruba dahil edildi. Tedaviye oosit toplandığı gün başlandı.
β-hCG sonucuna göre devamına karar verildi. β-hCG negatif ise her iki tedavi
kesildi. β-hCG pozitif ise östradiol tedavisi kesilip, progesteron desteğine 12. gebelik
haftasına kadar devam edildi. Ayrıca oosit toplandıktan sonra hastalar 3 gün süreyle
metilprednisolon 16 mg / gün (Prednol 16 mg) aldılar.
3.6. Embriyo Transferi
Oosit toplanmasından itibaren 2 ya da 3. gün embriyo transferi uygulandı.
Hastalar mesaneleri dolu olarak dorsal litotomi pozisyonunda operasyon masasında
hazırlandı. Hastanın üzeri steril örtülerle örtüldükten sonra vulva steril serum fizyolojik
ile yıkandı. Servikal kanal ve vajen medyumla yıkandı. Masa hafif trandelenburg
35
pozisyonuna getirildi. Uygun büyüklükteki bir spekulum vajene yerleştirilerek serviks
ortaya çıkarıldı. Daha sonra vajen steril serum fizyolojik ile yıkandı ve gaz tampon ile
temizlendi. Kateterin servikal kanaldan uterin kaviteye geçişini zorlaştıran uterusun
aşırı anteversiyon yda retroversiyon durumunda serviks tenakulum ile nazikçe
tutulduktan sonra uterusun pozisyonu düzeltildi. Servikal stenoz durumunda kanal
nazikçe dilate edildi.
Embriyolar inkübatörden çıkartılarak stereo diseksiyon mikroskobu altında
kontrol edildi ve skorlanarak kaydedildi. 1-2 saat önce ısıtılan Transfer kateteri
(Labotect Embryo Transfer Catheter Set) etüvden çıkarıldı. 1 ml‟lik enjektöre transfer
medyumu çekildi ve kateterden boşaltılarak kateterin içi yıkandı. Katetere Hamilton
enjektörü takıldı. Kateter 5µL medyum çekildi ve tekrar hava çekildi. Embriyolar
mikroskop altında gözlendikten sonra yaklaşık 10-15 µL medyum içerisinde katetere
alındı. Daha sonra 10 µL hava çekildi ve embriyoları içeren medyumun seviyesi
kateterin ucunda görüldü. Kateter iki ucunda hava kabarcığı oluşturularak embriyoların
ileri ve geri hareket etmesi engelendi ve transfer sırasında hava kabarcıkların basıncıyla
embriyoların uterus boşluğuna rahatça verilmesi sağlandı. Kateterin ucu yukarıda
olacak şekilde transferi yapacak hekime teslim edildi. Embriyoların olduğu kateter
abdominal ultrasonografi eşliğinde serviksden nazikçe geçirilerek kaviteye iletildi.
Transabdominal ultrasonografi ile kateterin kavitedeki pozisyonu belirlendi ve fundusa
yaklaşık 0.5-1 cm mesafeden embriyolar kaviteye bırakıldı. Ultrasonografide kavitedeki
damlanın varlığı kontrol edildi. Kateter nazikçe geri çekilip embriyoloğa teslim edildi.
Tüm embriyoların verilip verilmediğinden emin olmak için kateter tekrar kontrol edildi.
Transabdominal ultrasonografi ile embriyo transferi sırasındaki endometrial kalınlık
ölçüldü. Transferin süresi, zamanı, güçlüğü ve verilen embriyo sayısı ve kalitesi
kaydedildi.
Transferden sonra hasta 30 dakika dinlendirildikten sonra yatağına alındı.2
saatlik istırahatten sonra evine gönderildi.
Tüm hastalara oosit toplandıktan 3 gün sonra yani embriyo transfer günü ve
embriyo transferinden 12 gün sonra serum E2 düzeylerine bakıldı. Embriyo
transferinden 12 gün sonra β-hCG bakıldı.
36
3.7. Hormonal Ölçümler
E2 ölçümleri katalog numarası 03000079 122 olan ticari kit kullanılarak sistem
Electrochemiluminescence İmmunoassay (ECLIA) yöntemiyle Roche preanalitik
modular sistem (Modular Analytics E-170) cihazında çalışıldı.
FSH ölçümleri katalog numarası 11775863 122 olan ticari kit kullanılarak
Electrochemiluminescence İmmunoassay (ECLIA) yöntemiyle Roche preanalitik
modular sistem( Modular Analytics E-170) cihazında çalışıldı.
Β-hCG ölçümleri katalog numarası 03271749 190 olan ticari kit kullanılarak
Electrochemiluminescence Immunoassay (ECLIA) yöntemiyle Roche preanalitik
modular sistem (Modular Analytics E-170) cihazında çalışıldı.
3.8. Ġstatistiksel Yöntem
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin
gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında
sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların sağlanması durumunda Bağımsız
gruplarda t testi varsayımların sağlanmamsı durumunda ise Mann Whitney U testi
kullanıldı. Hamile olan ve olmayanlarda kadın yaşı, erkek yaşı, infertilite süresi ve
kullanılan Gonadotropin miktarı arasındaki ilişki Sperman Korelasyon katsayısı ile
incelendi. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı
37
4. BULGULAR
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yardımla Üreme Merkezi Ünitesine Aralık
2008-Ekim 2009 tarihleri arasında başvuran ve IVF-ICSI-ET uygulanan 142 hasta
değerlendirilmeye alındı. 142 hastanın 71‟si luteal faz desteği için vajinal yolla jel
progesteron ve transdermal östrojen aldı. Kalan 71 hasta sadece vaginal yolla jel
progesteron aldı.
1. Gruptaki hastaların 27 (% 38)‟sine, 2. Gruptaki hastalarında 27 (% 38)‟sine
erkek faktörü, 1. gruptaki hastaların 31 (% 43,7), 2. grupta ise 38 (% 53,6) hasta
açıklamayan infetilite, 1. Grupta 7 (% 9,9), 2. Grupta 2 (% 2,8) hastaya tubal faktör, 1.
grupta 4 (% 5,6), 2.grupta 2 (% 2,8) yaş faktörü, 1.grupta 2 (% 2,8), 2.grupta 2 (% 2,8)
hasta yaş + erkek faktörü nedeniyle IVF-ICSI-ET işlemi uygulandı. (Tablo 2)
1. gruptaki 71 hastaya rekombinant FSH (rFSH) başlandı.1. gruptaki 23 hastaya
rFSH ilave olarak Human Menopozal Gonadotropin (hMG), 2. Gruptaki 71 hastaya da
rFSH başlandı ve 18 hastaya hMG ilave edildi.1. grupta 3, 2. grupta 4 hastaya da
pürifiye FSH ilave edildi.
1. gruptaki 7 (% 25,9), 2.grupta 13 (48,1) hastaya erkek faktörü nedeniyle TESE
işlemi uygulandı.
Çalışmaya katılan her iki grup arasında kadın yaşı, erkek yaşı, infertilite süresi
açısından anlamlı fark bulunamadı (Tablo 3).
Tablo 2. Grupların Ġnfertilite Sebebleri
Ġnfertite Sebepleri Grup 1 Grup 2
Erkek Faktörü 27 (% 38) 27 (% 38)
Açıklanamayan İnfertilite 31 (% 43,7) 38 (% 53,6)
Tubal Faktör 7 (% 9,9) 2 (% 2,8)
Yaş Faktörü 4 (% 5,6) 2 (% 2,8)
Yaş + Erkek Faktörü 2 (% 2,8) 2 (% 2,8)
Tablo 3. Gruplar Arası Kadın, Erkek YaĢı ve Ġnfertilite Süreleri
Ölçümler Grup 1 Grup 2 P
Kadın Yaşı Ort. 30,92 ± 4,77
(22-40)
Ort. 31,13 ± 4,748
(20-39) 0,792
Erkek Yaşı Ort. 34,28 ± 5,55
(25-51)
Ort. 35,24 ± 5,25
(24-50) 0,293
İnfertite Süresi Ort. 7,24 ± 3,42
(1-15)
Ort. 7,69 ± 4,25
(1-18) 0,834
38
Her iki grup arasında bazal FSH, ortalama kullanılan gonadotropin dozu,
indüksiyon süresi, matür follikül seviyesi, hCG gününde E2 düzeyi, toplanan oosit
sayısı, fertilize oosit sayısı, transfer edilen embriyo sayısı, transfer günündeki
endometriyal kalınlık ve E2 seviyesi, βHCG günündeki E2 seviyelerinde anlamlı
farklılık saptanmamıştır (Tablo 4).
İki grup arasında bazal E2 düzeylerine bakıldığında 1. grup için 38,79 ± 14,57,
2. grup için ise 45,74 ± 15,45 hesaplandı. Bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (p= 0,005). Bu farklılık klinik olarak göz önünde bulundurulmadı (Tablo 4).
hCG günündeki endometriyal kalınlık grup 1‟de 10,25±1,94, 2. grupta 9,55
±2,29 olarak saptandı. Bu durumda grup 1 de grup 2‟e göre yüksek bulunmuştur. Bu
farklılık istatistiksel olarak sınırda anlamlı bulunmuştur. Bu fark çalışmamızda anlamlı
kabul edilmedi (p= 0,054) (Tablo 4).
Tablo 4. Grup Özellikleri
Grup 1 Grup 2 P
Bazal FSH 7,07 ± 1,90 6,98 ± 1,54 0,744
Bazal E2 38,79 ± 14,57 45,74 ± 15,45 0,005
Kullanılan Ortalama Gonadotropin Dozu 2148,94 ± 727,22 2221,41 ± 714,62 0,459
Ortalama İndiksiyon Süresi 10,63 ± 1,94 10,79 ± 1,91 0,633
Matür Folükül Sayısı 3,63 ± 1,56 3,80 ± 1,73 0,790
HCG Günündeki Endometrial Kalınlık 10,25 ± 1,95 9,55 ± 2,29 0,054
HCG Günündeki E2 Düzeyi 1845,0 ± 1050,85 1929,78 ± 1050,65 0,677
Oosit Sayısı 7,58 ± 4,66 8,51 ± 6,23 0,681
Fertilize Oosit Sayısı 3,46 ± 2,46 3,86 ± 2,95 0,458
Transfer Edilen Embriyo Sayısı 2,38 ± 0,78 2,48 ± 0,75 0,413
Transfer Sırasındaki Endometrial Kalınlık 10,77 ± 2,58 10,50 ± 2,70 0,551
Transfer Sırasındaki E2 Düzeyi 1214,25 ± 833,60 1303,0 ± 871,44 0,363
ET sonra 12. GünE2 Düzeyi 191,34 ± 275,11 156,24 ± 215,56 0,777
Embriyo transfer sonrası 12. gün βHCG pozitifliği 1. grupta 20 (% 28,2)
hastada, 2. Grupta 18 (% 25,4) hastada tesbit edilidi. Çalışmadaki tüm hastalara
bakıldığında 142 hastanın 38 (26,8) tanesinde 12. gün βHCG pozitifliği saptandı.
Embriyo transfer sonrası 12. gün βHCG pozitifliği yönünden istatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmadı (p=0,850).
Devam eden gebelik, 12. gebelik haftasına ulaşan ve devam eden gebelikler
olarak kabul edildi. 1. grupta 20 gebeliğin 11 (% 55,0) tanesi 12. haftayı geçti.
39
2. gruptaki 18 gebeliğin 10 tanesi (% 55,6) 12. gebelik haftasını geçti. Devam eden
gebelik oranları için iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı
(p= 1,0).
Biyokimyasal Abortus serum biyokimyasında βHCG pozitifliği saptanan ancak
ultrasonografide gebelik saptanmayan ve daha sonra βHCG pozitifliği kaybolan hastalar
alındı.1. grupta 20 hastanın 7 (% 35,0) tanesinde, 2.grupta 18 hastanın 6 (% 33,3)
tanesinde biyokimyasal abortus oldu. Biyokimyasal abortus oranları açısından iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 1,0).
Klinik abortus gebeliğin 6. Haftasında yapılan transvajınal ultrasonografi sonrası
fetal kardiak aktivitenin görüldükten sonra gerçekleşen abortusdur. 1 grupta 20 hastadan
1 kişide (% 5,0), 2. Grupta 18 hastadan 1 kişide (% 5,6) klinik abortus görüldü. Klinik
abortus yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=
1,0).
Ektopik gebelik tüm sikluslarda 2 hastada görüldü. Hastaların 1 tanesi 1. Grup
diğeri ise 2. gruptandı. Sadece vajinal progesteron alan yani grup 2 deki ektopik gebelik
nedeniyle takip edilen hasta methotreaxate tedavisi aldı. Diğer gruptaki ektopik gebelik
herhangi medikal ya da cerrahi tedavi almadan takip edildi. Ektopik gebelik açısından
her iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p= 1,00).
Her iki grupta da çoğul gebelik saptandı. 1.grupta 5 hasta ikiz 2. grupta ise 3
hastada ikiz ve 2. grupta bir hastada üçüz görüldü. Çoğul gebelik görülme açısından iki
grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p= 0,444).
1. gruptaki hastaların 4 tanesi canlı doğum yapmış geri kalan 7 gebenin
gebelikleri devam etmektedir. 2. gruptaki 6 hasta canlı doğum yapmış geri kalan 4
gebenin gebelikleri devam etmektedir.
Tablo 5. Grupların Gebelik Oranları
Grup 1 Grup 2 P
βHCG Pozitifliği 20 (% 28,2) 18 (% 25,4) 0,850
Biyokimyasal Abortus 7 (%9,9) 6 (% 8,5) 1,0
Klinik Abortus 1 (% 1,4) 1 (% 1,4) 1,0
Devam Eden Gebelik 11 (% 15,5) 10 (% 14,1) 1,0
Canlı Doğum 4 (% 5,6) 6 (% 8,5) 0,745
Ektopik Gebelik 1 (% 1,4) 1 (% 1,4) 1,0
40
HCG gününde bakılan serum E2 düzeyi grup 1 için 1845,0±1050,85, grup 2 için
ise 1929 ± 1050,65 bulundu. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (p= 0,677) (Tablo 6, Şekil 5).
Embriyo transfer gününde bakılan E2 seviyesi iki grup arasında
karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,363) (Tablo 6, Sekil 5).
Siklusların 12. gününde βHCG bakıldığı gün serum E2 seviyelerine bakıldı. Her
iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 0,777) (Tablo 6,
Şekil 5).
ġekil 5. Grup I ve II’nin E2 düzeyleri
41
Tablo 6. Serum E2 Seviyeleri
SERUM E2 SEVİYESİ GRUP I GRUP II P
HCG gününde 1845,00 ± 1050,85 1929,78 ± 1050,65 0,677
Embriyo transfer gününde (ET) 1214,25 ± 833,60 1303,07 ± 871,44 0,363
ET nin12. Günü 191,34 ± 275,11 156,24 ± 215,56 0,777
Gebelik oluşan ve oluşmayan sikluslarda gruplarından bağımsız olarak
karşılaştırıldığında kadın yaşı, erkek yaşı, ortalama kullanılan gonadotropin miktarları
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Gebe olan hasta grubunda kadın yaşı,
erkek yaşı daha küçük ve kullanılan gonadotropin miktarı daha az bulunmuştur. Ancak
bazal E2 ve FSH düzeyleri arasında istatistiksel olarak fark anlamlı bulunamadı
(Tablo 7).
Tablo 7. Gebelik OluĢan ve OluĢmayan Sikluslarda Gruplarından Bağımsız Olarak Özellikleri
(P < 0,05)
Gebelik oluşanlar
(38)
Gebelik oluşmayanlar
(104) P değeri
Bazal FSH 6,71 ± 1,35 7,13 ± 1,83 0,198
Bazal E2 42,84 ± 13,32 42,05 ± 16,09 0,788
Kadın Yaşı 29,68 ± 4,51 31,51 ± 4,75 0,042
Erkek Yaşı 33,11 ± 4,58 35,37 ± 5,57 0,027
Ortalama kullanılan
gonadotropin miktarı 1948,68 ± 572,42 2271,59 ± 749,93 0,017
Gebe olan ve olmayan grupta bazal E2 seviyesi, gebe olan için 42,84 ± 13,32
gebe olmayan için ise 42,05 ± 16,09 bulunmuştur. Gebe olan ve olmayan arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p= 0,788).
Gebe olan ve olmayan grupta hCG gününde E2 seviyesi, gebe olan için 1825,22
± 1011,35, gebe olmayan için ise 1909,99 ± 1064,81 bulunmuştur. Gebe olan ve
olmayan arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p= 0,735).
Gebe olan ve olmayan grupta embriyo transfer gününde yani erken luteal fazda
bakılan E2 düzeyi, gebe olan için 1357,224 ± 962,51, gebe olmayan grupta 1222,64±
808,32 olarak saptandı. Arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=
0,474) (Şekil 6).
42
ġekil 6. Embriyo transfer gününde E2 düzeyleri
Gebe olan ve olmayan grupta E2 düzeylerine bakıldığında bazal E2, hCG
gününde ve ET yapıldığı günde farklılık saptanmamıştır. Ancak 12. gün gebe olan
grupta E2 seviyesi yüksek bulunmuştur (Şekil 7).
43
ġekil 7. Gebe olan ve olmayan grupta E2 düzeyleri
Gebelik olanların 12. gün E2 seviyeleri gebe olmayanlara göre her iki grupta da
anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p= 0,00) (Tablo 8, Şekil 8).
Tablo 8. ET’nin 12. Gününde E2 Seviyeleri
12. Gündeki E2 Düzeyi Grup 1 Grup 2 P
Gebelik Olan 474,44 ± 388,87 286,69 ± 297,41 0,00
Gebelik Olmayan 80,32 ± 62,17 111,94 ± 160,44 0,00
44
BH
CG
Gü
nü
nd
eki E
2 D
üzeyi (p
g/m
L)
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
ProgesteronÖstrojen + Progesteron
Var
Yok
Gebelik
ġekil 8. ET sonrası 12. günde gebe olan ve olmayan sikluslarda serum östradiol seviyeleri
45
5. TARTIġMA
Embriyo implantasyon aşaması halen reprodüktif başarıyı sınırlayan en önemli
adım olarak karşımıza çıkmaktadır. Embriyo implantasyonu embriyo ve
endometriyumun yapısal ve morfolojik değişikliklerini içeren kompleks ve dinamik bir
süreçtir.
Blastokistin implantasyonu ve gebeliğin sürdürülmesi için uygun bir
endometriyum gerekmektedir. Endometriyumun uygun gelişimi için ovaryan steroidlere
(östrojen ve progesteron) ihtiyaç vardır. Endometriyumun gelişimi folliküler fazda
östrojen luteal fazda progesteron etkisiyle gerçekleşir. Östradiol folliküler fazda
endometriyumun epitelyal, stromal ve glanduler proliferasyonunda rol oynar. Ayrıca
östradiol progesteron reseptörü gibi bazı spesifik proteinlerin ve büyüme faktörlerinin
de sentezini uyarmaktadır. Progesteron ise luteal fazda etkili olup endometriyumun
salgılama fonksiyonu ile ilgilidir.6 Uterin reseptivite gelişimi ve pinopod
ekspresyonunun da progesterona bağlı olduğu gösterilmiştir.1
Östradiolün
implantasyonda ve devamındaki rolü; luteal progesteron düzeyi implantasyona izin
verecek düzeye eriştiğinde tartışmalıdır.127
Ovulasyon indüksiyonu yapılan IVF-ICSI-ET sikluslarında serum LH ve diğer
hipofizer gonadotropin konsantrasyonları GnRHa son dozundan itibaren en az 10 gün
daha baskılanmış olarak kalır.3
Bu nedenle GnRH anologların kullanıldığı stimüle
edilmiş sikluslarda, korpus luteum desteğinin ortadan kalkması endişesini ortaya
çıkarmıştır. Yapılan çalışmalarda agonist kullanılan sikluslarda progesteron yapımının
bozulduğu, pulsatilitesinin baskılandığı gösterilmiştir.128-129
IVF sikluslarında herhangi
bir hormon replasmanı yapılmazsa luteal fazda E2 ve progesteron düşük seviyelere
inmektedir. Luteal fazdaki seks steroidlerindeki düşüklük yetersiz implantasyon ve
gebelik oranlarıyla ilişkilendirilmiştir.130
Bu veriler ile IVF sikluslarında luteal faz
desteğini rutin uygulama haline gelmiştir. Luteal faz desteği konusunda mükemmel bir
protokol belirlenmemiştir. Ancak hCG ve progesteron desteği verilen sikluslarda
implantasyon ve gebelik oranlarını arttığı bildirilmektedir.116
Daya S ve Gunby J tarafından yapılan Cochrane kütüphanesinde yayınlanan
metaanalizde hCG veya progesteron kullanımının IVF sikluslarında gerekli olduğunu
göstermiştir. Bu metaanalizde hCG ve progesteron desteğini de karşılaştırmıştır.
46
Progesterona hCG ilave edilmesinin, tek başına progesterona bir üstünlüğü
gösterilememiştir. Bu çalışmada en önemli veri hCG ilave edilen grupta OHSS
oranlarındaki bariz artıştır.113
Luteal faz desteği amacıyla östrojenlerin verilmesi ilgili fikir birliği olmamakla
birlikte bu konuda birçok çalışma vardır.
GnRH/hMG uyarılmış sikluslarda luteal fazın başlangıcındaki östradiol
düzeylerinin çok yüksek seyretmesine bağlı luteal östradiol desteğinin yararlı
olmadığını savunan araştırmalar bulunmaktadır.131
Uyarılmış sikluslarda luteal fazın
başlangıcında görülen yüksek östrojen düzeyi LH üzerine güçlü negatif feedback
uygulamakta ve luteal fazın daha kısa sürmesine neden olmaktadır.127
Normal
ovulatuvar sikluslarda ise Becker ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada luteal fazda
kısalma saptamamışlardır. Bunun nedeni ise corpus luteumun oluşumu ve gonadotropin
etkisinden bağımsız olarak 3 güne kadar luteoliz etkilerini önleyebilmesidir.132
Ovulasyon indüksiyonu ile çok sayıda follikülün gelişmesi ile östradiol
seviyeleri fizyolojik sınırların üzerine çıkmaktadır. Yüksek östradiol seviyelerinin
endometriyum reseptivitesini bozduğunu gösteren çalışmalar da vardır.110
Bizim
çalışmamızda luteal fazın başlangıcında ölçülen E2 düzeyleri (Embriyo transfer günü)
gruplardan bağımsız olarak gebe olan ve olmayan grupta bakılan E2 düzeyi, gebe olan
için 1357,224 ± 962,51, gebe olmayan grupta 1222,64± 808,32 olarak saptandı.
Arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p= 0,474).
Saharara ve Mc Clamrock çalışmasında ise hCG günü ölçülen östradiol
değerinin luteal faz ortasındaki östradiol değerine oranının IVF başarısı için bir markır
olup olmayacağını araştırmış ve bu oranın IVF başarısı için oldukça iyi bir markır
olduğunu iddia etmişler. Bu çalışmanın neticesinde östradiol seviyelerinin hızlı
düşüşünün endometriyum bütünlüğünü bozduğu iddia edilmiştir. Bu oranın 5‟in üzerine
çıkmasıyla gebelik oranlarının düştüğü bildirmektedirler.133
763 siklusu kapsayan başka
bir çalışmada Saharara‟nın bulguların aksine östradiolün luteal fazda hızlı düşüşünün
yardımla üreme sikluslarının başarısı üzerine olumsuz etkisi olmadığını
göstermişlerdir.134
Fakat bu iki çalışmanın farkı Saharara‟nın luteal fazdaki östradiol
ölçümleri hCG uygulamasından sonraki 8. gün diğer çalışma ise (Hung Yu Ng ve
arkadaşları) 10. gün yapılmıştır. En son 2009 yılında Ghanem ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada da hCG günü ölçülen E2‟nin midluteal E2‟ye oranı ne kadar düşük olursa
47
gebelik oranları iyi, düşük oranlarının az görüldüğü gösterilmiştir.135
Bu çalışmalar da
luteal fazda östrojenin önemini ve östrojenin hızlı azalmasının gebelik oranlarını
düşürdüğü gösterilmiştir. Çalışmamızda mid luteal faz östrojen seviyesi ölçülmediği
için bu parametre değerlendirilmedi.
Luteal fazda yüksek E2 değerleri ile gebelik arasına pozitif korelasyonu gösteren
çalışmalara karşı Muasher ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, luteal fazın 11 gününe
kadar, döllenmenin gerçekleştiği ve gerçekleşmediği sikluslar karşılaştırılmış serum E2
düzeyleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.136
Serum östradiol ve progesteron konsantrasyonları korpus luteum fonksiyonu
yansıtmaktadır ve erken gebeliğin desteklenmesinde önemli bir faktördür. Laufer ve
arkadaşları östradiol ve progesteron seviyelerinin gebelik oluştuğu doğal sikluslarda
devamlı bir artış gösterdiğini bildirmektedirler.137
Benzer şekilde ovulasyon
indüksiyonu yapılan ve gebelik elde edilen ve edilmeyen sikluslarda gebelik elde
edilende geç luteal östradiol seviyelerinin artığı gösterilmiştir.130
Özellikle 12. gündeki
E2 yükselmeleri embriyonun salgıladığı hCG‟nin korpus luteumu uyarmasından
dolayıdır.
Çalışmamızda gebelik olanların embriyo transferi sonrası 12. gün yani geç luteal
fazda E2 seviyeleri gebe olmayanlara göre her iki grupta da anlamlı olarak yüksek
bulunmuştur (p= 0,00).
Luteal faz desteği amacıyla östrojenlerin verilmesi ilgili fikir birliği olmamakla
birlikte bu konuda birçok çalışma vardır. Bu çalışmalarda östrojenin kullanım şekli
(oral, transdermal, vajinal), dozu çeşitlilik göstermektedir.
Smitz ve arkadaşlarının 1993‟de yaptığı çalışmada 6 mg oral Estradiol valerat
kullanılmış Progesterona östrojen ilavesinin faydası gösterilememiştir.138
2000 yılında Farhi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada luteal faza progesteronla
birlikte 4 mg estradiol valerat kullanımının sadece progesteron kullanımına göre daha
iyi bir destek sağladığı vurgulanmıştır. Bu çalışmada luteal faz için hCG verilmesinin
kontrendike olduğu ovaryan hiperstimulasyon durumlarında progesterona ek olarak
östradiolün kullanılmasının faydalı olacağını belirtmişlerdir.139
Görkemli ve arkadaşlarının 2004 yılındaki çalışmasında IVF-ICSI-ET
sikluslarına luteal fazda vajinal progesterona ek olarak transdermal östradiol 100
µgr/gün ilave edilerek sadece progesteron alan ile iki grupu karşılaştırılmış ve östrojen
48
desteğini transferden 14 gün sonra kesmiştir. Östrojen alan gruplarda gebelik oranları ve
devam eden gebelik oranları daha yüksek bulunmuştur. Sadece vajinal progesteron
alanlarda βhCG pozitifliği % 13,5, E2 + P alan grupta ise % 38,57 olarak saptanmıştır.
Devam eden gebelik oranları ise Progesteron alan grupta % 9,45‟e karşı östrojen +
progesteron grupunda ise % 31,4 olarak bulunmuştur. Biyokimyasal abortus E2+P alan
grup için % 6,75, P alan grup için % 4,05 bulunmuş olup iki grup arasında anlamlı fark
saptanmamıştır. Klinik abortus açısından ise E2+ P grupunda % 6,75, P grupunda ise
% 0,0 saptanmış olup klinik abortus östrojen alan grupta anlamlı olarak yüksek
saptanmıştır.140
Lukaszuk ve arkadaşlarının 2005‟de yaptığı çalışmada GnRHa ile yapılan uzun
protokollü IVF-ICSI-ET sikluslarında luteal faz desteği olarak oosit toplandığı gün
progesterona 2 mg ya da 6 mg östrojen eklenmesi ile sadece progesteron verilmesi
karşılaştırılmıştır. Çalışmada 6 mg E2 eklenmesi, hiç eklenmemesine ve 2 mg
eklenmesine kıyasla implantasyon ve gebelik oranlarında belirgin artış izlenmiştir.
Sadece progesteron grupunda gebelik oranı % 23,1, 2 mg E2 ve progesteron alan grupta
% 32,8, 6 mg E2 ve progesteron alan grup için de % 51,3 (p=<0,01) saptanmıştır.
Spontan abortus oranları sadece progesteron grupunda % 22,2, 2 mg E2+P için % 17,4,
6 mg E2+P içim ise % 12,8 olarak bulunmuş gruplar karşılaştırıldığında istatistiksel
olarak abortus yönünden farklılık saptanmamıştır.141
Drakakis ve arkadaşlarının yaptığı 2007‟deki çalışmada luteal faza oosit
toplandığı gün 6 mg Estradiol valerate 15 gün + 4 günde bir 50 µg transdermal östrojen
kullanılarak yapılmıştır. Östrojen + progesteron alan grupta klinik gebelik % 33,3,
sadece progesteron alan gruptada klinik gebelik ise % 13,2 olarak bulunmuştur. Bu
çalışmada biyokimyasal abortus E2+ P % 10,3, P grupu için % 2,6 saptanmıştır.
Sonuçta klinik gebelik oranı östrojen + progesteron alan grupta yüksek olup bu grup da
biyokimyasal abortusda daha yüksektir.127
Serna ve arkadaşlarının yaptığı 2008 çalışmada da transdermal östradiol 100 µg
kullanılmıştır. Progesteron oosit toplandığı gün başlanırken, çalışma grupuna östrojen
100 µg/gün haftada 2 kez embriyo transfer günü başlanmıştır. Luteal desteğe çalışma
grupunda 10. gebelik haftasına kadar devam ettirildi. Karaciğerden ilk geçiş
eliminasyonu vaginal ve transdermal uygulama da azalmaktadır. βhCG pozitifliği
sadece progesteron alan grup için % 49,4 iken E2 + P grubunda bu oran % 48,1, devam
49
eden gebelik ise Progesteron grupu için % 42 iken Progesteron + transdermal östrojen
alan grup için ise % 41,8 olarak, abortus progesteron grupu için % 15,0 diğer grup için
ise % 13,2 saptanmıştır. Bu çalışmada luteal fazın östrojen ile desteklenmesi ile
desteklenmemesi arasında fark bulunamamıştır.142
Engmann ve arkadaşlarının 2008 yaptığı çalışmada luteal destek amacıyla
intramüsküler progesterona ilave olarak günde 2 kez vajinal östrojen verilmiştir.
Progesteron oosit toplandığı günde başlanıp ultrasonografide fetal kardiak aktivite
örülene kadar devam ettirilmiştir. Vajinal östrojen de embriyo transfer gününde başlayıp
ultrasonografide fetal kardiak aktivite görülene kadar devam etmiştir. Vajinal
uygulamada daha tutarlı serum E2 seviyeleri ve hedef organa direkt dağılımı
beklenmekte olup buna rağmen bu çalışmada E2 desteğinin belirgin avantajı
gösterilmemiştir. Vajinal uygulamada oral uygulamaya göre endometriyuma öncellikle
absorbisyonu sağlar bu da yüksek endometriyal / serum E2 oranını sağlar. Vajinal
östrojen alan grup ile almayan grup arasında gebelik oranları E2+P % 70,2, P grupu için
ise % 72,0 olarak saptanmıştır (p=0,8). Devam eden gebelik oranları P grupu için %
56,1 / E2+P için ise % 47,6) arasında fark görülmemiştir (p=0,3). Biyokimyasal abortus
için bu çalışmada E2+P grupunda % 22,0 P grupunda ise % 8,5 olarak bulunmuş olup
progesteron + östrojen alan grup için anlamlı olarak yüksektir (p= 0,04). Klinik abortus
açısından ise E2+P grup için % 8,5, P grup için ise % 13,6 olup anlamlı fark yoktur
(p= 0,38).143
Ghanem ve arkadaşlarının yaptığı 2009‟daki çalışmada 3 grup alınmıştır. 1.
Grup sadece intramusküler progesteron, 2. Grup aynı progesteron dozuna ilave olarak 6
mg oral E2 valerate, 3. Grup ise progesterona ilave 3 doz halinde hCG verildi. Gruplara
progesteron ve estradiol valerat oosit toplandığı gün hCG ise embriyo transfer günü
başlanmıştır. Gebelik testinin sonucuna kadar devam etmiştir. Grup 2 de grup 1‟e göre
klinik gebelik oranları ve implantasyon oranları yüksek bulunmuştur (% 40,9‟a karşı %
20,4 p= 0,002). Grup 2 de grup 3‟e göre klinik gebelik ve implantasyon oranları yüksek
bulunmuştur (% 40,9‟a % 29,5 p>0,5). hCG, luteal desteğe eklenmesi corpus luteumdan
sadece progesteron değil östrojen salgılamasını sağlar. Bu nedenle 3. gruptaki
parametreler iki grupun arasında yer alır.135
Bizim çalışmamamızda östrojen transdermal haftalık olarak verilmiştir.
Uygulanan transdermal sistem (Climara TTS forte 25 cm²) 70 pg/ml ortalama serum
50
düzeyi elde edilmektedir. Çalışmamızda luteal desteğe oosit toplandığı gün başlanmış
olup 12. günde gebelik varsa östrojen kesilip progesterona devam edildi. Diğer
çalışmalarda da oosit toplandığı gün ya da embriyo transfer günü başlanmıstır. Östrojen
luteal fazda başlanma zamanı çalışmamızda diğer çalışmalarla benzerdir. Luteal
östrojen desteğinin sonlandırılması da diğer çalışmalarla benzedir. Fakat, Serna ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada 10. Gebelik haftasına kadar, Engmann ve
arkadaşlarının çalışmasında ise ultrasonografide fetal kardiak aktiviteya kadar
sürdürülmüştür. Bu iki çalışma bizim çalışmamızdan bu yönden farklıdır.
Embriyo transferinden sonraki 12. gün βHCG pozitifliği progesteron ve
transdermal östrojen alan grupta 20 (% 28,2) hastada, sadece progesteron alan grupta ise
18 (% 25,4) hastada tesbit edilidi. Çalışmadaki tüm hastalara bakıldığında 142 hastanın
38 (26,8) tanesinde 12. gün βHCG pozitifliği saptandı. 12. gün βHCG pozitifliği
yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,850).
Devam eden gebelik olarak, 12. gebelik haftasına ulaşan ve devam edenler kabul
edildi. E2+ P grupu 20 gebeliğin 11 (% 15,5) tanesinde 12. haftayı geçti. Progesteron
grupundaki 18 gebeliğin 10 tanesi (% 14,1) 12. gebelik haftasını geçti. Devam eden
gebelik oranları için iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı
(p= 1,0).
Biyokimyasal Abortus serum biyokimyasında βHCG pozitifliği saptanan ancak
ultrasonografide gebelik saptanmayan ve daha sonra βHCG pozitifliği kaybolan
hastalara bakıldığında E2+ P grupunda 7 (% 9,9) hastada, sadece P grupunda 6 (% 8,5)
hastada biyokimyasal abortus görüldü. Biyokimyasal abortus oranları açısından iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 1,0).
Klinik abortus gebeliğin 6. Haftasında yapılan transvajınal ultrasonografi sonrası
fetal kardiak aktivitenin görüldükten sonra gerçekleşen abortuslara bakıldığında E2+P
grupunda 1 kişide (%1,4), P grupunda da 1 kişide (%1,4) klinik abortus görüldü. Klinik
abortus yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı
(p= 1,0).
Bizim çalışmamızda luteal faza östrojen eklenmesinin faydası olmadığını
gösteren çalışmalar ile benzer sonuca sahiptir.
Çalışmamızda GnRH agonisti ile uzun protokol uygulanmış olup, literatürdeki
çalışmaların çoğunda da bu protokol ile çalışma yapılmıştır. İlk defa Fatemi ve
51
arkadaşların yaptığı çalışmada GnRH antagonist tedavisi uygulanmıştır. Bu çalışmada
vajinal progesteron ile vajinal progesteron +4 mg estradiol valerate oosit
toplanmasından bir gün sonra başlanmış olup, luteal desteğe gebelik varsa 7. Gebelik
haftasına kadar devam edilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda da luteal faz desteği için
progesterona östrojen eklemenin yararı saptanmamıştır.144
Çalışmamızda kullanılan östrojen transdermal ve 70 pg/ml serum
konsantrasyonu oluşturacak şekilde haftada bir uygulandı. Litetatürdeki çalışmalarda
kullanılan östrojen dozlarından fazla değildi. Diğer çalışmalardaki transdermal östrojen
uygulamaları ile oluşan serum E2 konsantrasyonları benzerdi. İmplantasyon sürecinde
endometriyumdaki yüksek östradiol seviyelerinin embriyo implantasyonu üzerine direkt
toksik etki gösterdiği bildirilmiştir.110
Yapılan araştırmalar uterus reseptivite gelişiminin
temel olarak progesterona bağımlı olduğu ve yüksek serum E2 düzeyleri endometriyal
pinopod formasyonunu ve embriyo implantasyonunu inhibe edeceğini
göstermişlerdir.145
Engmann ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada GnRH agonist grupunda klinik
gebelik oranları düşük ve biyokimyasal abortus oranlar daha yüksek bulunmuştur. Bu
çalışmada östrojen vajinal uygulanmış olup oral uygulamaya göre 10 kat serum ve 70
kat daha fazla endometriyal E2 düzeyi sağlar.143
Drakakis ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da östrojen desteği alan grupta
gebelik oranları yüksek olmasına karşı aynı grupta yüksek abortus hızına doğru bir
meyil vardır. Bunu da östradiolün endometriyal adezyon üzerine olumsuz etkisiyle
açıklayabiliriz.127
Valbuena ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada estradiolün embriyo üzerine mi
yoksa endometriyum üzerine mi etkisi olduğunu saptamaya çalışmışlar ve geç embriyo
transferinin embriyo transferinde estradiolün istenmeyen etkilerini azaltıp azaltmadığı
araştırılmıştır. Embriyonun adezyon safhasını bozduğunu ve embriyo üzerine direkt
olarak toksik etkisinin olduğunu iddia etmişlerdir.146
Bu çalışma göz önünde
bulundurulsa ovulasyon indüksiyonuna aşırı cevap veren kadınlarda elde edilen
embriyolar o siklusda dondurulup bir sonraki siklusda transfer edilmesi düşünülebilir.146
Bizim çalışmamızda verilen östrojen dozları çok yüksek olmayıp biyokimyasal
abortus ve klinik abortus yönünden gruplar arasında anlamlı fark oluşmamıştır.
52
Östrojen desteğinin ne kadar devam etmesi de tartışmalıdır. Bizim çalışmamızda
gebelik testi pozitif olunca kesildi. 1950 yıllarında kullanılan dietilstilbestrol daha sonra
teratojenik etkisi (vajinal adenozis) olduğu anlaşılması nedeniyle çalışmamızda gebelik
testi pozitif olduktan sonra östrojen tedavisine devam edilmedi.
Sonuç olarak GnRH agonisti ile yapılan IVF-ICSI-ET sikluslarında luteal faz
desteği uygulanmalıdır. Bugün için luteal faz desteği amacıyla kullanacağımız ajanlar
progesteron ve hCG‟dir. hCG uygulamalarında OHSS riski olduğu için dikkatli
olunmalıdır. Luteal destek için östrojen eklenmesi bizim çalışmamızda fayda
sağlamamıştır. Çalışmalarda luteal fazda östrojenin rolünü ortaya koyan, optimal doz ve
kullanım şeklinin ne olacağını açıklayacak net veriler yoktur.
53
6. SONUÇLAR
Son yıllarda YÜT ilerlemelere rağmen, embriyo implantasyon aşaması halen
reprodüktif başarıyı sınırlayan en önemli adım olarak karşımıza çıkmaktadır.
Embriyoloji laboratuar tekniklerindeki ilerlemeler mükemmel embriyoların elde
edilmesine imkan verirken, transfer edilen her mükemmel embriyo endometriuma
implante olmayı başaramamaktadır. İmplantasyonu artırmak için çeşitli stratejiler
geliştirilmektedir. Bu çalışma da buna yönelik planlanmıştır. Bu çalışmada uzun
protokol kullanılarak yapılan kontrollü ovaryan hiperstimulasyon sağlanan siklusların
luteal fazına progesterona ilave olarak östradiol kullanılmasının gebelik oranlarına etkisi
araştırılmıştır. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar şunlardır:
1- Embriyo transfer sonrası 12. gün βHCG pozitifliği 1. Grupta yani östrojen +
progesteron alan 20 (% 28,2) hastada, 2. grup sadece progesteron 18 (% 25,4) hastada
tesbit edilidi. Çalışmadaki tüm hastalara bakıldığında 142 hastanın 38 (26,8) tanesinde
12. gün βHCG pozitifliği saptandı. Embriyo transfer sonrası 12. gün βHCG pozitifliği
yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,850).
2- Devam eden gebelik olarak, 12. gebelik haftasına ulaşan ve devam edenler
kabul edildi.1. grupta 20 gebeliğin 11 (% 15,5) tanesi 12. haftayı geçti. 2. gruptaki 18
gebeliğin 10 tanesi (% 14,1) 12. gebelik haftasını geçti. Devam eden gebelik oranları
için iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 1,0). Bizim
çalışmamızda luteal faza östrojen eklenmesinin faydası bulunamamıştır.
3- Biyokimyasal Abortus serum biyokimyasında βHCG pozitifliği saptanan
ancak ultrasonografide gebelik saptanmayan ve daha sonra βHCG pozitifliği kaybolan
hastalar alındı. 1. grupta 7 (% 9,9) hastada, 2. grupta 6 (% 8,5) hastada biyokimyasal
abortus gerçekleşti. Biyokimyasal abortus oranları açısından iki grup arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 1,0). Bizim çalışmamızda östrojen
eklemek biyokimyasal abortus oranlarını etkilememiştir.
4- Klinik abortus gebeliğin 6. Haftasında yapılan transvajınal ultrasonografi
sonrası fetal kardiak aktivitenin görüldükten sonra gerçekleşen abortusdur. 1 grupta 1
kişide (% 1,4), 2. Grupta da 1 kişide (% 1,4) klinik abortus görüldü. Klinik abortus
yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 1,0).
54
5- Ektopik gebelik tüm sikluslarda 2 hastada görüldü. Hastaların 1 tanesi 1. grup
diğeri ise 2. gruptandı. Sadece vajinal progesteron alan yani grup 2 deki ektopik gebelik
nedeniyle takip edilen hasta methotreaxate tedavisi aldı. Diğer gruptaki ektopik gebelik
herhangi medikal ya da cerrahi tedavi almadan takip edildi. Ektopik gebelik açısından
her iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p= 1,00).
6- Östrojen ve Progesteron kullanan grup ile sadece progesteron kullanan grup
arasında HCG gününde bakılan serum E2 düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptanmadı (p= 0,677). Embriyo transfer gününde bakılan E2 seviyesi iki grup
arasında karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,363). Siklusların embriyo
transfer sonrası 12. gününde βHCG bakıldığı gün serum E2 seviyelerinde her iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,777). Bu çalışmada
östrojen eklenmesi luteal fazın erken ve geç döneminde serum E2 düzeylerinde farklılık
oluşturmamıştır.
7- Gebelik olanların embriyo transfer sonrası 12. gün E2 seviyeleri gebe
olmayanlara göre her iki grupta da anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p= 0,00). Bu
çalışmada östrojen alsın ya da almasın her iki grupta da gebelik mevcut ise embriyo
transfer sonrası 12. gün E2 seviyeleri yüksek bulundu. Embriyonun salgıladığı hCG‟nin
corpus luteumu uyarması ile corpus luteumda hem progesteron hem östrojen salgılanır.
Bu durum gebe olanların embriyo transfer sonrası 12. günde E2 seviyelerinin yüksek
olmasını açıklar. Embriyo transfer sonrası 12. gün E2 yükselmesi OHSS yoksa gebeliğe
işaret edebilir.
8- Gebelik oluşan ve oluşmayan sikluslarda gruplarından bağımsız olarak
karşılaştırıldığında kadın yaşı, erkek yaşı, ortalama kullanılan gonadotropin miktarları
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Gebe olan hasta grubunda kadın yaşı,
erkek yaşı daha küçük ve kullanılan gonadotropin miktarı daha az bulunmuştur. Bu
çalışmada gebeliklerin daha genç yaş grupundaki hastalarda meydana geldiği
görülmüştür. İlerleyen kadın yaşı ile birlikte gebelik oranları azaldığı göz önünde
bulundurulursa IVF endikasyonu olan hastaların tedavilerini ertelememeleri önerilir.
55
KAYNAKLAR
1- Bahar L, Baykal Tülin. The Role of Endometrial Reseptivity in Implantation. Mersin Üniversitesi
Sağlık Bilim Dergisi 2008; 1 (2):1-6
2- Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR. Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy.
N. Engl J Med 1999; 340:1796-9
3- Pritts EA, Atwood AK. Luteal phase support in infertility treatment: a metaanalysis of the
randomized trials. Human Reproduction. 2002; 17:2287
4- Soliman S, Daya S, Collins J, Hughes EG. The role of luteal phase support in infertility treatment:
a meta-analysis of randomized trials. Fertil Steril 1994; 61:1068-76
5- Mosher WD, Pratt WF. Fecundity and infertility in the United States: Incidence and Trends. Fertil
Steril 1991; 56:192
6- Speroff L, Fritz M. A. Infertilite. Erk. A, Günalp. S. Eds. Klinik Jinekolojik Endokrinoloji ve
İnfertilite, 7. Baskı, Güneş Tıp Kitabevi, 2007;1013,1014 / 1215-1257
7- Steptoe PC, Edwards RG. After the reimplantation of a human embryo. Lancet 1978; 2:366
8- Letoon J, Parazzini F. A controlled study between the use of gamete intrafallopian transfer and in
vitro fertilization and embriyo transfer in the management of idiopathic and male infertility. Fertil
Steril 1987; 48:3,605-609
9- Testart J, Plachot M. World Colloborative report on IVF-ET and GİFT:1989 results. Hum Reprod
1992; 72:2, 362-367
10- Van Steritegham A, Lice J, Nagy Z. Use of assisted fertilization. Hum Reprod 1993; 8:1784-
1788
11- Gürbüz R. İnfertilite ile ilgili kavramlar ve infertilite sebebleri. Bölüm 2. Erkek İnfertilitesi
(Yaklaşın ve tedavi ) Nobel Kitabevi, İstanbul. 1994; 23-25
12- Sigman M. Assisted Reproductive tecnics and Male İnfertility .The Urologic Clinics of North
America 1994; 21:3,505-515
13- Donnez J, Casanas-Roux F. Prognostic factors of fimbrial microsurgery. Fertil Steril 1986;
46:200-4
14- Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, Thorburn J. Hydrosalpinx and IVF outcome:
cumulative results after sapingectomy in a randomized contralled trial. Hum Reprod 2001;
16:2403-10
15- Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo
in vitro fertilization. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3:CD002125
16- TıraĢ MB, Aybar F. İnvitro Fertilizasyon (IVF) – İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (ICSI)
Endikasyonları. Türkiye Klinikleri, J Surg Med Sci 2006; 2(5):37-41
17- Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on invitro fertilization.
Fertil Steril 2002; 77:1148
56
18- Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproductive Medicine,
2001 assisted reproductive technology success rates, US. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Atlanta, GA. 2003
19- Hughes EG, Brennan BG. Does cigarette smoking impair natural or as assisted fecundity. Fertil
Steril 1996; 66:679
20- Feichtinger W, Papalambrau K, Poehl M, Krischker U, Neumann K. Smoking and in vitro
fertilization: a meta-analysis. J Assist Reprod Genet 1997; 14:596
21- Hull MG, Fleming CF, Hughes AO, McDermott A.The age – related decline in female
fecundity: a quantitative contralled study of implanting capacity and survival of individual
embryos after in vitro fertilization. Fertil Steril 1996; 65:783
22- Ziebe S, Loft A, Petersen JH, Andersen AG, Lindenberg S, Petersen K, Andersen AN.
Embryo quality and developmental potential is compromised by age. Acta Obstet Gynecol Scand
2001; 80:169
23- Gougeon A, Echochard R, Thalabard JC. Age – related changes of the population of human
ovarian follicles: increase in the disappearance rate of non-growing and early –growing follicles in
aging women. Biol Reprod 1994; 50:653.
24- Faddy MJ, Gosden RG, Gougeon A, Richardson SJ, Nelson JF. Accelerated disappearance of
ovarian follicles in mid-life:implications for forecasting menopause. Hum Reprod 1992; 7:1342
25- Klein NA, Illingworth PJ, Groome NP, McNeilly AS, Battaglia DE, Soules MR. Decreased
inhibin-B secretion is associated with the monotropic FSH rise in older, ovulatory women: a study
of serum and folliküler fluid levels of dimeric inhibin A and İnhibin B in spontaneous menstrual
cycles. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2742
26- Klein NA, Battaglia DE, Fujimato VY, Davis GS, Bremmer WJ, Soules MR. Reproductive
aging: accelerated ovarian follicular development associated with a monotropic follicle –
stimulating hormone rise in normal older women. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:1038
27- Hoffmann GE, Danforth DR, Seifer DB. İnhibin B: the physiologic basis of the clomiphene
citrate challenge test for ovarian reserve screening. Fertil Steril 1998; 69:474
28- Welt-CK, McNicholl DJ, Taylor AE, Hall JE. Female reproductive aging is marked by
decreased secretion of dimeric inhibin. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:105
29- Seifer DB, Scott RT, Jr, Bergh PA, Abrogast LK, Friedman CI, Mack CK, Danforth DR.
Women with declining ovarian reserve may demonstrate a decrease in day 3 serum inhibin-B
before a rise in day 3 follicle-stimulating hormone. Fertil Steril 1999; 72:63
30- Muasher SJ, Oehninger S, Simonnetti S, Matta J, Ellis LM, Liu HC, Jones GS, Rosenwaks Z. The value of bazal and/or stimulated serum gonadotropin levels in prediction of stimulation
response and in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1988; 50:298
31- Scott RT, Toner JP, Muasher SJ, Oehninger S, Robinson S, Rosenwaks Z. Follicle –
stimulating hormone levels on cycle day 3 are predictive of in vitro fertilization outcome. Fertil
Steril 1989; 51:651
32- Toner JP, Philput CB, Jones GS, Muasher SJ. Bazal follicle – stimulating hormone level is a
beter predictor of in vitro fertilization performance than age. Fertil Steril 1991; 55:784
57
33- Pearlstone AC, Fournet N, Gambone JC, Pang SC, Buyalos RP. Ovulation induction in women
age 40 and older: the importance of bazal follicle –stimulating hormone level and chronological
age. Fertil Steril 1992; 58:674
34- Scott Jr RT, Hofmann GE. Prognostic assessment of ovarian reserve. Fertil Steril 1995; 63:1
35- Bukmann A, Heineman MJ. Ovarian reserve testing and the use of prognostic models in patients
with subfertility. Hum Reprod Uptade 2001; 7:581
36- Barosso G, Oehninger S, Monzo A, Kolm P, Gibbons WE, Muasher SJ. High FSH: LH ratio
and low LH levels in basal cycle day 3: impact on follicular development and IVF outcome. J
Assist Reprod Genet 2001; 18:499
37- Smotrich DB, Widra EA, Gindoff PR, Levy MJ, Hall JL, Stillman RJ. Prognostic value of day
3 estradiol on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1995; 64:1136
38- Licciardi FL, Liu HC, Rossenwaks Z. Day 3 estradiol serum concentrations as prognosticators of
ovarian stimulation response and pregnancy outcome in patients undergoing in vitro fertilization.
Fertil Steril 1995; 64:991
39- Buyalos RP, Daneshmand S, Brzechffa PR. Bazal estradiol and follicle –stimulating hormone
predict fecundity in women of advanced reproductive age undergoing ovulation induction therapy.
Fertil Steril 1997; 68:272
40- Beksaç M.S. Üreme Endokrinolojisi & İnfertilite Jinekolojik onkoloji. “1.Baskı”, Ankara: Öncü
Basımevi, 2006
41- Hofmann GE, Danforth DR, Seifer DB. İnhibin –B: the physiologic basis of the clomiphene
citrate challenge test for ovarian reserve screening. Fertil Steril 1998; 69:474
42- El-Toukhy T, Khalaf Y, Hart R, Taylor A, Braude P. Young age does not protect aganist the
adverse effects of reduced ovarian reserve-an eight year study. Hum Reprod 2002; 17:1519
43- Csemiczky G, Harlin J, Fried G. Predictive power of clomiphene citrate challenge test for failure
of in vitro fertilization treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:954
44- Yanushpolsky EH, Hurwitz S, Tikh E, Racowsky C. Predictive usefulness of cycle day 10
follicle–stimulating hormone level in a clomiphene citrate challenge test for in vitro fertilization
outcome in women younger than 40 years of age. Fertil Steril 2003; 80:111
45- Akande VA, Fleming CF, Hunt LP, Keay SD, Jenkins JM. Biological versus chronological
ageing of oocytes, distinguishable by raised FSH levels in relation to the succes of IVF treatment.
Hum Reprod 2002; 17:2003
46- Rowland GF, Forsey T, Moss TR, Steptoe PC, Hewitt J, Darougar S. Failure of in vitro
fertilization and embryo replacement following infection with Chlamiydia trachomatis. J In Vitro
Fert Embryo Transf 1985; 2:151
47- Lunenfeld E, Shapiro BS, Sarow B, Sarow I, Insler V, Decherney AH. The association between
chlamydial – specific Ig G and Ig A antibodies and pregnancy outcome in an in vitro fertilization
program. J In Vitro Fert Embryo Transf 1989; 6:222
48- Licciardi F, Grifo JA, Rosenwaks Z, Witkin SS. Relation between antibodies to Chlamydia
trachomatis and spontaneous miscarriage following in vitro fertilization. J Assist Reprod Genet
1992; 9:207
58
49- Monsour R, Aboulghar M, Serour G. Dummy embryo transfer: a technique that minimizes the
problems of embryo transfer and improves the pregnancy rate in human in vitro fertilization. Fertil
Steril 1990; 54:678
50- Paulson RJ, Sauer MV, Francis MM, Macaso TM, Lobo RA. In vitro fertilization in
unstimulated cycles; the University of Southern California experience. Fertil Steril 1992; 57:290
51- Claman P, Domingo M, Garner P, Leader A, Spence JEH. Natural cycle in vitro fertilization –
embryo transfer at the University of Ottawa: an inefficient therapy for tubal infertility. Fertil Steril
1993; 60:298
52- Fahy UM, Cahill DJ, Wardle PG, Hull MG. In vitro fertilization in completely natural cycles.
Hum Reprod 1995; 10:572
53- Ng EH, Chui DK, Tang OS Lau EY, Yeung WS, Chung HP. In vitro fertilization and embryo
transfer during natural cycles. J Reprod Med 2001; 46:95
54- Paulson RJ, Sauer MV, Francis MM, Macaso TM, Lobo RA.İn vitro fertilization in
unstimulated cycles; the University of Southern California experience. Fertil Steril 1992;
57(2):290-3
55- Ingerslev HJ, Hojgaard A, Hindkjaer J, Kesmodel U. A randomized study comparing IVF in
the unstimulated cycle with IVF following clomiphene citrate. Hum Reprod 2001; 16:696
56- Diamond MP, Hill GA, Webster BW, Herbert CM, Rogers BJ, Osteen KG, Maxson WS,
Vaughn WK, Wentz AC. Comparison of human menopausal gonodatropin, clomiphene citrate,
and combined human menopausal gonadotropin-clomiphene citrate stimulation protocols for in
vitro fertilization. Fertil Steril 1986; 46:1108
57- Corfman RS, Milad MP, Bellavance TL, Ory SJ, Erickson LD, Ball GD. A novel ovarian
stimulation protocol for use with the assisted reproductive Technologies. Fertil Steril 1993: 60;
864
58- Dor J, Ben-Shlomo I, Levran D, Rudak E, Yunish M, Mashiach S. The relative success of
gonadotropin releasing hormone analogue, clomiphene citrate, and gonadotropin in 1,099 cycles of
in in vitro fertilization. Fertil Steril 1992; 58:986
59- Williams SC, Gibbons WE, Muasher SJ, Oehninger S. Minimal ovarian hyperstimulation for in
vitro fertilization using sequential clomiphene citrate and gonadotropin with or without the
addition of a gonadotropin – releasing hormone antagonist. Fertil Steril 2002; 78:1068
60- Engel JB, Ludwing M, Felberbaum R, Albano C, Devroey P, Diedrich K. Use of cetrorelix in
combination with clomiphene citrate and gonadotrophins : a suitable approach to „friendly IVF‟?.
Hum Reprod 2002; 17:2022
61- Meldrum D. GnRH agonists as adjuncts for in vitro fertilization. Obstet Gynecol 1989; 44:314
62- Edwards RG, Lobo R, Bouchard P. Time to revolutionize ovarian stimulation. Hum Reprod
1996; 11:917
63- Janssens RM, Lambalk CB, Vermeiden JP, Schats R, Bernards JM, Rekers-Mombarg LT,
Schoemaker J. Does-finding study of triptorelin acetate for prevention of a premature LH surge in
IVF: a prospective, randomized, double – blind, placebo-controlled study. Hum Reprod 2000;
15:2333
59
64- Hughes EG, Fedorkow DM, Daya S, Sagle MA, Van de Koppel P, Collins JA. The routine use
of gonadotropin-releasing hormone agonists prior to in vitro fertilization and gamete intrafallopian
transfer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril 1992; 58:888
65- Daya S. Gonadotropin releasing hormone agonist protocols for pituitary desensitization in in vitro
and gamete intrafallopian transfer cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2000; CD001299
66- Urbancsek J, Witthaus E. Midluteal buserelin is superior to early follicular phase buserelin in
combined gonadotropin-releasing hormone analog and gonadotropin stimulation in in vitro
fertilization. Fertil Steril 1996; 65:966-71
67- Albuquerque LE, Saconato H, Maciel MC, Baracat EC, Freitas V. Depot versus daily
administrationof GnRH agonist protocols for pituitary desensitization in assisted reproduction
cycles: A Cochrane Reviev. Hum Reprod 2003; 18:2008-17
68- Kowalik A, Barmat L, Damario M, Liu HC, Davis O, Rosenwaks Z. Ovarian estradiol
production in vivo. Inhibitory effect of leuprolide acetate. J Reprod Med 1998; 43:413-417
69- Faber BM, Mayer J, Cox B, Jones D, Toner JP, Oehninger S,Muasher SJ. Cessation of
gonadotropin-releasing hormone agonist therapy combined with high-dose gonadotropin
stimulation yields favorable pregnancy results in low responders. Fertil Steril 1998; 69:826-30
70- Pinkas H, Orvieto R, Avrech OM, Rufas O, Ferber A, Ben-Rafael Z, Fisch B. Gonadotropin
stimulation following GnRH-a priming for poor responders in in vitro fertilization-embryo transfer
programs. Gynecol Endocrinol 2000; 14:11-4
71- De Geyter C, Schmitter M, De Geyter M, Nieschlag E, Holzgreve W, Schneider HP. Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1186
infertile womem. Fertil Steril 2000; 73:106
72- Ludwig M, Doody KJ, Doody KM. Use of recombinant human chorionic gonadotropin in
ovulation induction. Fertil Steril 2003; 79:1051-9
73- Garcia JE, Padilla SL, Bayati J, Baramki TA. Follicular phase gonadotropin-releasing hormone
agonist and human gonadotropins: A beter alternative for ovulation induction in in vitro
fertilization. Fertil Steril 1990; 53:302-5
74- Padilla SL, Dugan K, Maruschak V, Shalika S, Smith RD. Use of the flare-up protocol with
high dose human follicle stimulating hormone and human menopausal gonadotropins for in vitro
fertilization in poor responders. Fertil Steril 1996; 65:796-9
75- Hughes EG, Fedorkow DM, Daya S, Sagle MA, Van de Koppel P, Collins JA. The routine use
of gonadotropin-releasing hormone prior to in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer:
a meta- analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril 1992; 58:888
76- Daya S. Gonadotropin releasing hormone agonist protocols for pituitary desensitization in in vitro
fertilization and gamete intrafallopian transfer cycles. Cochrane Database Syst Rev 2000;
CD001299
77- Ron-EL R, Herman A, Golan A, Soffer Y, Nachum H, Caspi E. Ultrashort gonadotropin-
releasing hormone agonist (GnRHa) protocol in comparision with the long-acting GnRH-a
protocol and menotropin alone. Fertil Steril 1992; 58:1164
78- Tan SL, Maconochie N, Doyle P, Campell S, Balen A, Bekir J, Brinsden P, Edwars RG,
Jacobs HS. Cumulative conception and live-birth rates after in vitro fertilization with and without
use of long, short, ultrashort regimen of the gonadotropin–releasing hormone agonist buserelin. Am
J Obstet Gynecol 1994; 171:513
60
79- Scott RT, Navot D. Enhancement of ovarian responsiveness with mikrodoses gonadotropin
releasing hormone agonist during ovulation induction for in vitro fertilization. Fertil Steril 1996;
65:796-9
80- Surrey ES, Bower J, Hill DM, Ramsey J, Surrey MW. Clinical and endocrine effects of a
microdose GnRH agonist flare regimen administered to poor responders who are undergoing in
vitro fertilization. Fertil Steril 1998; 69:419-24
81- Matikainen T, Ding YQ, Vergara M, Huhtaniemi I, Couzinet B, Schaison G. Differing
responses of plazma bioactive and immunoreactive follicle-stimulating hormone and luteinizing
hormone to gonadotropin releasing hormone antagonist and agonist treatment in postmenopausal
women. J Clin Endocrinol Metab 1992 ; 75:820-5
82- Albano C, Felberbaum RE, Smitz J, Riethmüller-Winzen H, Engel J, Diedrich K, Devroey
P.Ovarian stimulation with HMG: Results of prospective randomized phase III European study
comparing the luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH )-antagonist cetrorelix and the
LHRH-agonist buserelin. European – Cetrorelix Study Group. Hum Reprod 2000; 15:526-31
83- Felberbaum RE, Albano C, Ludwig M, Riethmüller-Winzen H,Grigat M, Devroey P,
Diedrich K. Ovarian stimulation for assisted reproduction with HMG and concomitant midcycle
administration of the GnRH antagonist cetrorelix according to multiple dose protocol: A
prospective uncontrolled phase III study. Hum Reprod 2000; 15:1015-20
84- Al-Inany H, Aboulghar M. GnRH antagonist in assisted reproduction: A Cochrane review. Hum
Reprod 2002; 17:874-875
85- Hernandez ER. Embryo implantation and GnRH antagonists: embryo implantation: The Rubicon
for GnRH antagonists. Hum Reprod 2000; 15:1211-6
86- Ludwig M, Katalinic A, Banz C, Schrödor AK, Löning M, Weiss JM, Diedrich K. Tailoring
the GnRH antagonist cetrorelix aceate to individual patients needs in ovarian stimulation for IVF:
Results of a prospective randomized study. Hum Reprod 2002; 17:2842-5
87- Prakash P, Leykin L, Chen Z,Toth T, Sayegh R, Schiff I, Isaacson K. Preparation by
differential grandient centrifugation is better than swip-up in selecting sperm with normal
morphology (strict criteria). Fertil Steril 1998; 69:722
88- Van der Zwalmen P, Bertin-Segal G, Geerts L, Debauche C, Schoysman R. Sperm
morphology and IVF pregnancy rate: comparison between Percoll gradient centrifugation and
swip-up procedures. Hum Reprod 1991; 6:581
89- Gerig NE, Maecham RB, Ohi DA. Use of electroejaculation in the treatment of ejaculatory
failure secondary to diabetes mellitus. Urology 1997; 49:239
90- Ohi DA, Sonksen J, Menge AC, McCabe M, Keller LM. Electroejeculation versus vibratory
stimulation in spinal cord injured men: sperm quality and patient preference. J Urol 1997;
157:2147
91- American Society for Reproductive Medicine. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI ). Aug.
2001.
92- Blake D, Proctor M, Johnson N, Olive D. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer
in assisted conception. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD002118
93- Wilson M, Hartke K, Kiehl M, Rodgers J, Brabec C, Lyles R. Intergration of blastocyst transfer
for all patients. Fertil Steril 2002; 77:693
61
94- Schoolcraft WB, Surrey ES, Gardner DK. Embryo transfer: techniques and variables affecting
success. Fertil Steril 2001; 76:863
95- Mansour RT, Aboulghar MA. Optimizing the embryo transfer technique. Hum Reprod 2002;
17:1149
96- Hutchison JS, Zeleznik AJ. The rhesus monkey corpus luteumis dependent on pituitary
gonadotropin secretion throughout the luteal phase of the menstrual cycle. Endocrinology 1984;
115:1780-6
97- Mass S, Jarry H, Teichmann A, Rath W, Kuhn W. Wuttke W. Paracrine actions of oxytocin,
prostaglandin F2alfa, and estradiol within the human corpus luteum. J Clin Endocrinol Metab
1992; 74:306
98- Retamales I, Carrasco I, Troncoso J, L Las Heras J, Devoto L, Vega M. Morpho-functional
study of human luteal cell subpopulations. Hum Reprod 1994; 9:951-956
99- Castro A, Castro O, Troncoso JL, Kohen P, Simon C, Vega M, Devoto L. Luteal leukocytes
are modulators of the steroidogenic process of human mid-luteal cells. Hum Reprod 1998; 13:1584
100- Fillicori MJ, Butler JP, Crowley WF. Neuroendocrine regulation of the corpus luteum in the
human: evidence for pulsatile progesterone secretion. J Clin Invest 1984; 73:1638
101- Lenton EA, Landgren B, Sexton L, Harper R. Normal variation in the length of the follicular
phase of the menstrual cycle: effect of chronological age. J Obstet Gynaecol 1984; 91:681
102- Gore BZ, Caldwell B, Speroff L. Estrogen – induced human luteolysis. J Clin Endocrinol Metab
1973; 36:615
103- Csapo AI, Pulkkinen MO, Kaihola HL. The relationship between the timing of luteectomy and
the incidence of complete abortions. Am J Obstet Gynecol 1974; 118:985-9
104- Stewart DR, Overstreet JW, Nakajima ST, Lasley BL. Enchanced ovarian steroid secretion
before implantation in early human pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76(6):1470-6
105- Jones, H. W. What has happened? Where are we? Hum Reprod 1996; 11(suppl.1):7-24
106- Laatikainen T, Kurunmaki H, Koskimies A. A short luteal phase in cycles stimülated with
clomiphene and human menopausal gonadotropin for in vitro fertilization. J In Vitro Fertil Embryo
Trans 1988; 5:14
107- Haspels DA, Andriesse R. The effect of large doses of estrogens post coitum in 2000 women. Eur
J Obstet Gynecol Repro Biol 1973; 3/4:113
108- Garcia J, Jones C, Acosta A,Wright G. Corpus luteum function after follicle aspiration for
oocyte retrieval. Fertil Steril 1981; 36:565-72
109- Ferenczy A, Bergeron C.Histology of the human endometrium: from birth to senescence, In:
Bulletti C, Gurpide E, eds. The Primate endometrium, The New York Academy of Sciences, New
York 1991; 6:27
110- Makrigiannakis A, Minas V. Mechanisms of implantation. Reprod Biomed Online 2007; 14:102-
9
111- Leach RE, Khalifa R, Armant R, Brudley A, Das SK, Dey SK, Fazlebas AT. Heparin-binding
EGF –like growth factor modulation by antiprogestin and CG in baboon. J Clin Endocrinol Metab
2001; 86:4520-8
62
112- Hoozemans AD, Schats R, Lambalk BC, Homburg R, Peter G. A Human embryo implantation:
current knowledge and clinical implications in assisted reproductive technology. RBM Online
2004; 9:692-715
113- Daya S, Gunby J. Luteal phase support in assisted reproduction cycles. Cochrone Database of
Systematic Reviews 2004; Issue 3
114- Saucedo LLE, Galache VP, Hernandez AS, Santos HR, Arenas ML, Patrizio P. Randomized
trial of three different forms of progesterone supplementation (abstract P-175) Fertil Steril 2000;
74( 3S ):205
115- Pabuccu R, Akar ME. Luteal phase support in assisted reproductive technology. Curr Opin
Obstet Gynecol 2005; 17:277-81
116- Penzias AS. Luteal phase support. Fertil Steril 2002; 77:318-23
117- Forman R, Fries N,Testart J, Belaisch-Allart J, Hazout A, Frydman R. Evidence for an
adverse effect of elevated serum estradiol concentration on embryo implantation. Fertil Steril
1988; 49:118-22
118- Tesarik J, Hazout A, Mendoza C. Enhancement of embryo developmental potential by a single
administration of GnRH agonist at the time of implantation. Hum Reprod 2004; 19:1176-80
119- Tesarik J, Hazout A,Tesarik RM, Mendoza N, Mendoza C. Beneficial effect of luteal-phase
GnRH agonist administration on embryo implantation after ICSI in both GnRH agonist-and
antagonist-treated ovarian stimulation cycles. Hum Reprod 2006; 21:2572-9
120- Sohn SH, Penzias AS, Emmi AM, Dubey AK, Layman LC, Reindollar RH, DeCherney AH.
.Administration of progesterone before oocycte retrieval negativeyl affects the implantation
rate.Fertil Steril 1999; 71:11-4
121- Willams SC, Oehninger S, Gibbons WE, Van Cleave WC, Muasher SJ. Delaying the initiation
of progesterone supplementation results in decreased pregnancy rates after in vitro fertilization: A
randomized, prospective study. Fertil Steril 2001; 76:1140-3
122- Mochtar MH, Van Wely M, Van der Veen F.Timing luteal phase support in GnRH agonist
down-regulated IVF/embryo transfer cycles.Hum Reprod 2006; 21:905-8
123- Prietl G, Diedrich K, van der Ven HH, Luckhaus J, Krebs D. The effect of 17 alpha-
hydroxprogesterone caproate/oestradiol valerate on the development and outcome of early
pregnancies following in vitro fertilization and embryo transfer: A prospective and randomised
controlled trial. Hum Reprod 1992; 7(suppl.1):1-5
124- Schmidt KLT, Ziebe S, Popovic B,Lindhard A, Loft A, Anderson AN. Progesterone
supplementation during early gestation after IVF has no effect on the delivery rates. Fertil Steril
2001; 75:337-41
125- Stovall DW, Van Voorhis BJ, Sparks AET, Adams LM, Syrop CH. Selective early elimination
of luteal support in assisted reproduction cycles using agonadotropin-releasing hormone agonist
during ovarian stimulation. Fertil Steril 1999; 70:1056-62
126- BağıĢ T. Luteal phase support in assisted reproductive technıques cycles. Türkiye Klinikleri. J
Surg Med Sci 2007; 3(13):51-56
63
127- Drakakis P, Loutradis D, Vomvolaki Konstantinos Stefanidis, Kiapekou E, Anagnostou E,
Milingos S, Antsaklis A. Luteal estrogen supplementation in stimulated cycles may improve the
pregnancy rate in patients undergoing in vitro fertilization / intracytoplasmic sperm injection –
embryo transfer. Gynecological Endocrinology 2007; 23 (11):645-65
128- Smitz J, Bourgain C, Devroey P, Camus M, Wisanto A, Van Steirteghem AC. The luteal phase
after GnRH analogues- HMG or clomiphene –HMG superovulation: Endocrinology and
endometrial morphology. In: Calaf Alsinaj eds. GnRH y Analogos en Medicina Reproductiva.
Barcelona 1990.p.163-8
129- Kubik CJ. Luteal phase dysfunction following ovulation induction. Semin Reprod Endocrinol
1986; 4:293-9
130- Hutchinson - Willams K, Lunenfeld B, Diamond MP, Lavy G, Boyers SP, DeCherney AH.
Human chorionic gonadotropin, estradiol and progesterone profiles in conception and
nonconseption cycles in vitro fertilization program. Fertil Steril 1989; 52:441-445
131- Chenette PE, Sauer MV, Paulson RJ. Very high serum estradiol levels are not detrimental to
clinical outcome of in vitro fertilization. Fertil Steril 1990; 54:858-863
132- Becker NG, Maclon NS, Eijkemans MJ, Ludwig M, Felberbaum RE, Diedrich K, Bustion S,
Loumaye E, Fauser BC. Nonsupplemented luteal phase characteristics after the administration of
recombinant human chorionic gonadotropin, recombinant luteinizing hormone, or gonadotropin
releasing hormone (GnRH) agonist to induce final oocycte maturation in in vitro fertilization
patients after ovarian stimulation with recombinant follicle- stimulating hormone and GnRH
antogonist co treatment. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:4186-4192
133- Sharara FI, McClamrock HD. Ratio of oestradiol concerntration on the day of human chorionic
gonadotropin administrtion to mind luteal oestradiol concentration is preditive of in vitro
fertilization outcome. Hum Reprod 1999; 14(11) :2777-82
134- Hung Yu Ng E, Shu Biı Yeung W, Yee Lan Lau E, Wai Ki So W ve Chung Ho P. A rapid
decline in serum oestradiol concentrations around the mid- luteal phase had no adverse effect on
outcome in 763 assisted reproduction cycles. Hum Reprod 2000; 115 (9):1903-1908
135- Mohamad E, Ghanem MD, Ehab E, Sadek M.D, Laila A, Elboghdady MD, Adel S, Helal
MD, Anas Gamal MD, Amany Eldiasty MD, Nagwa I, Bakre MD, Maha Houssen MD. The
effect of luteal phase support protocol on cycle outcome and luteal phase hormone profile in long
agonist protocol intracytoplasmic sperm injection cycles: a randomized clinical trial. Fertil Steril
2009; 92:486-493
136- Muasher S, Acosta AA, Garcia JE, Jones GS, Jones HW Jr. Luteal phase serum estradiol and
progesterone in in vitro fertilization. Fertil Steril 1984; 41:838-843
137- Laufer N, Navot D and Schenker, JG. The pattern of luteal phase plazma progesterone and
estradiol in fertile cycles. Am. J. Obstet Gynecology 1982; 143:808-813
138- Smitz J, Bourgain C, Devroey P, Camus M, Van Waesberghe L and Van Steirteghem A. A
Prospective randomized study on estradiol valerate supplementation in addition to intravaginal
micronized progesterone in buserelin and HMG induced superovulation. Human Reproduction
1993; 8:40-45
139- Fahri J, Weissman A, Steinfeld Z, Shorer M, Nahum H and Levran D. Estradiol
supplementation during the luteal phase may improve the pregnancy rate in patients undergoing in
vitro fertilization – embryo transfer cycles. Fertil Steril 2000; 73:761-765
64
140- Görkemli H, Ak D, Akyürek C, Aktan M, Duman S. Comparison of pregnancy outcomes of
progesterone or progesterone +estradiol for luteal phase support in ICSI-ET cycles. Gynecol Obstet
Invest 2004; 58:140-144
141- Krzystof Lukaszuk MD, Ph D, Joanna Liss, Mariusz Lukaszuk, Bozena Maj M. Sc.
Optimization of estradiol supplementation during the luteal phase improves the pregnancy rate in
women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer cycles. Fertil Steril 2005; 83:1372-1376
142- Serna J, Cholquevilque JL, Cela V, Salazar JM, Requena A, Velasco GV. Estradiol
supplementation during the luteal phase of IVF-ICSI patients: a randomized, controlled trial. Fertil
Steril 2008; 90:2190-2195
143- Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, Benadiva C, Maier D, Nulsen J.The effect of luteal phase
vajinal estradiol supplementation on the success of in vitro fertilization treatment: a prospective
randomized study. Fertil Steril 2008; 89:554-561
144- Fatemi H.M, Kolibianakis E.M, Camus M, Tournaye H, Donoso P, Papanikolaou E, Devroey
P. Addition of estradiol to progesterone for luteal supplementation in patients stimulated with
GnRH antagonist / rFSH for IVF: a randomized controlled trial. Human Reproduction 2006;
21:2628-2632
145- Martel D, Monier MN, Roche D,Psychoyos A. Hormonal dependence of pinopode formation at
the uterine luminal surface. Human Reproduction 1991; 6:597-603
146- Valbuena D, Martin C, De Paplo JL, Ramohi J, Pellicer A, Simon C. Increasing levels of
oestradiol are deleterious to embryonic implantation because they directly affect the embryo. Fertil
Steril 2001; 76:962-968
65
ÖZGEÇMĠġ
Adı Soyadı : Çiğdem AKÇABAY
Doğum Tarihi ve Yeri : 17.08.1978 / Elazığ
Medeni Durumu : Evli
Adres : Mahfesıgmaz Mh. 75 Sok Selin Sitesi A Blok 5 / 10
Telefon : 0 (505) 616 71 89
Fax :
E. mail : cagcabay@hotmail.com
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Varsa Mezuniyet Derecesi :
Görev Yeri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum
Dernek Üyelikleri : Türk Jinekoloji ve Obstertik Derneği
Alınan Burslar :
Yabancı Dil(ler) : İngilizce
top related