ĐIỀU TRỊ CHẸN BETA NGOẠI TRÚtsc2019.tamduchearthospital.com/pdf/p2/236-bs-tri-dt...MỤC TIÊU • Xác định tỷ lệ & các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định

ĐIỀU TRỊ CHẸN BETA NGOẠI TRÚ

TRONG SUY TIM SAU HCMV CẤP

BS Bùi Hữu Minh Trí BV Tim mạch An Giang

• Suy tim : Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol succinate,

Nebivolol đã c/m cải thiện sống còn.

• Sau HCMVC: chẹn beta ngừa các b/c

• Chẹn beta chưa được chỉ định đúng mức trong thực tế

• V/đ chỉ định chẹn beta ngoại trú trong suy tim sau HCMVC

chưa được đánh giá đầy đủ tại VN.

• BVTM AG ngọai trú 1-6/16: 173 ST/ sau HCMVC, không có

CCĐ nào của chẹn beta, kê toa 28%,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lancet. 1999;353:2001-2007; Packer N Engl J Med. 2001;344:1651-1658; Colucci WS. Circulation. 1996;94:2800-2806; CIBIS Investigations and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Eur Heart J 2005; 26(3):215-25

MỤC TIÊU

• Xác định tỷ lệ & các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định

chẹn beta cho BN suy tim sau HCMV cấp điều trị ngoại

trú từ 3-10/2017

• Xác định tỷ lệ tác dụng phụ bất lợi của chẹn beta, tỷ lệ

phải ngưng thuốc/nhập viện trong thời gian điều trị

PHƯƠNG PHÁP- ĐỐI TƯỢNG NC

• Thiết kế: Mô tả cắt ngang

• Đối tượng: Tất cả BN điều trị ngoại trú tại BVTM AG từ 3-

10/2017 với CĐ chính: Suy tim/ xv sau HCMVC. CĐ suy

tim: ESC 2016. Sau HCMVC: tiền sử, giấy ra viện (BVTM,

BV khác)

• Tiêu chuẩn loại trừ: suy tim do các NN khác, không tái

khám để đánh giá dung nạp thuốc.

• Thu thập dữ liệu: phiếu thu thập cho mỗi BN / 7-8 lượt

khám

• Khám lần 1: phiếu thu thập

• Khám lần 2

• …………..

- ĐĐ cơ bản : Tuổi TB và theo nhóm (<64, 65-74, 75-84, >84 ),

giới (nam, nữ), BMI (<20, 20-25, >25).

- Độ suy tim (NYHA II, III-IV). Bệnh kèm theo (THA, ĐTĐ, Suy

thận mạn, bệnh van tim, TBMN cũ )

- Nhịp tim: xoang, rung nhĩ, khác

- Số lượt khám, thời gian theo dõi

- Tỷ lệ các CCĐ chẹn beta (Phù chi/ran ẩm, hen PQ, NX

chậm<50, bloc AV các độ, bệnh ĐM ngoai vi)

- Tỷ lệ khởi trị chẹn beta. Lý do không khởi trị

- Tỷ lệ duy trì chẹn beta:

+ số lượt có chẹn beta/ tổng lượt theo dõi (không, 0-49%,

50-80%, >80%)

- Tỷ lệ thuốc, tỷ lệ các liều /thuốc. Số BN được chỉnh liều

PHƯƠNG PHÁP- ĐỐI TƯỢNG NC

- Tỷ lệ tác dụng phụ

- Tỷ lệ ngưng thuốc. Lý do ngưng ( ST nặng lên, nhịp chậm, tụt

HA, ứ đọng dịch NB, mệt, chóng mặt, khác ….) . Tỷ lệ NV, lý do

NV

Phân tích số liệu:

Biến ĐT %, Biến LT: TB ± độ LC

- Kiểm χ 2 ( Fisher’s exact): liên hệ giữa tỷ lệ khởi trị, thời gian

duy trì thuốc với: giới, nhóm tuổi, độ NYHA, nhóm BMI, nhịp tim

- SPSS 20, ý nghĩa TK p<0.05 (2-tailed)

PHƯƠNG PHÁP NC

KẾT QUẢ-BÀN LUẬN

• Tổng số BN: 155

• Tuổi TB: 72 ±11 53% 47%

Giới

Nam

Nữ

27.7

25.8

32.3

14.2

Tuổi

<65

65-74

75-84

>84

22.6

63.2

14.2

0

10

20

30

40

50

60

70

<20 20-25 >25

BMI

KẾT QUẢ-BÀN LUẬN

31.6 68.4

NYHA

II

III0

20

40

60 57.4

9.6 16.8

8.3 9

Bệnh kèm theo

85.2

14.8

Nhịp tim

Xoang

Rung nhĩ

KẾT QUẢ-BÀN LUẬN NC [1-5] n Tuổi

TB

Nữ EF ĐT

chẹn β

COPERNICUS 2289 63 21 20

MERIT-HF 3991 64 23 28

US Carvedilol 1094 58 22 23

CIBIS-II 2647 61 20 27

SENIORS 2135 75 21 25

Euro HF survey 11.327 71 47 <40%: 51% M, 28% F 37

IMPROVEMENT 8256 71 49 NYHA 3-4: 56% 34

BRING UP 3091 - 33

NC châu Á 6K-40K 60-76 28-55 32-78

ASIAN-HF 4798 59 28 NYHA 2-3-4: 53% 28%, 6% 79

NC BVTM 2016 173 72 46 NYHA3: 70% 28

NC này 155 72 47 NYHA 3: 68% 75.5

Lancet. 1999;353:2001-2007; N Engl J Med. 2001;344:1651-1658; Circulation. 1996;94:2800-2806; Lancet 1999;353:9-13; Eur Heart J 2005; 26(3):215-25; Int J Cardio 2016; 223:163–167

-Tỷ lệ khởi trị trong lần khám 1: 117 -75.5%

-Chưa khởi trị lần 1: 38- 24.5%, 12/38 (31.5%) khởi trị sau

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Đặc điểm Khởi trị p

Không Có (n, %)

Giới

Nam

Nữ

20

18

62 (40)

55 (35.4)

0.96

Tuổi

<65

65-74

75-84

>84

8

11

12

7

35 (22.5)

29 (18.7)

38 (24.5)

15 (9.6)

0.64

BMI

<20

20-25

>25

9

24

5

26 (17)

74 (48)

17 (11)

0.96

NYHA

II

III

9

29

40 (25.8)

77 (49.6

0.22

Nhịp tim Xoang

Rung nhĩ

32

6

100 (64.5)

17 (11)

0.84

Mối liên hệ giữa các đặc điểm BN với tỷ lệ khởi trị chẹn beta lần khám 1

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Tình trạng LS NC này

N=155

BRING UP

N=3091

EuroHF

N=11.327

IMPROVEMENT

(n=8256)

COPD (%)

Phù chi

Rales ẩm phổi

Nhịp chậm<50

Bloc AV các độ

Bệnh ĐM ng vi

2.6 %

1.3%

0.6 %

1.9%

0.6%

-

11.2 %

-

-

1.2%

1.7%

2.4%

OR: 0.35 OR: 0.64

Mệt

Suy kiệt

EF<40%

Tuổi >75

9.7%

2.6%

1.8%

4%

7.4%

OR: 0.55

OR: 0.49

Các nguyên nhân không khởi trị chẹn beta

Heart 2003;89:299-305 Eur J Heart Fail 2004;6:663-8 Eur Heart J 2003; 24:442–463

KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Thời gian duy trì thuốc

17.4

6.5

8.4

67.7

0%

<50%

50-80%

>80%

N=3091, 25% đã dùng chẹn beta, 32.7% mới được kê toa chẹn beta

Tỷ lệ dùng chẹn beta tăng lên 49.7% sau 1 năm

Đặc điểm TG điều trị p

<50% 50-80% >80%

Giới

Nam

Nữ

20

17

7

6

55

50

0.98

Tuổi

<65

65-74

75-84

>84

8

11

13

5

1

3

5

4

34

26

32

13

0.35

BMI

<20

20-25

>25

8

24

5

4

8

1

23 (14.8)

66 (42.6)

16 (16)

0.94

NYHA II

III

12

25

6

7

31

74

0.48

Nhịp tim Xoang

Rung nhĩ

31

6

13

0

88

17

0.29

Mối liên hệ giữa các đặc điểm BN với thời gian điều trị chẹn beta

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN:

Nhóm tuổi p

Chẹn beta

<65 65-79 ≥80

0.35 Không 32 58 34

Có 18 19 12

Giới p

Chẹn beta Nam Nữ 0.64 Không 66 58

Có 28 21

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Điều tra cắt ngang BVTM 1-6/ 2016

Nam p<0.001

44 31

23 14

0

20

40

60

80

100

<65 65-74 75-84 >84

Tuổi

% b

ệnh n

hân Nữ i

p<0.001

35 31 23

12

0

20

40

60

80

100

<65 65-74 75-84 >84

Tuổi

% b

ệnh n

hân

NC IMPROVEMENT, n=8256

Muntwyler et al., Eur J Heart Fail 2004;6:663-8

0

10

20

30

<65 65-74 75-84 >84

29

14

27

6

Nam

0

10

20

30

<64 65-74 75-84 >84

15

25 22

4.5

Nữ

P=0.63

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: Chẹn beta theo độ tuổi

P=0.16

NC chúng tôi n=155

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: Chẹn beta và COPD

05

1015202530354045

HF+COPD(n=10.853)

HF(n=10.002)

21%

41%

Lipworth et al. Heart 2016; 102:1909-1914 Kubota et al. ESC Heart Failure (2017). Thorax 2012; 67: 977–984. Arch Intern Med 2010; 170: 880–887.

P<0.001

0

10

20

30

40

50

60

70

80

HF+COPD(n=410)

HF(n=4600)

66%

80%

P<0.05

-ESC 2016: hen PQ chỉ là CCĐ tương đối còn COPD thì không nếu thuốc

chẹn beta có độ chọn lọc tim cao và được chỉnh liều thận trọng

-An toàn và giảm nguy cơ tử vong và đợt cấp COPD

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: BMI và chẹn beta

0

10

20

30

40

50

<20 20-25 >25

17

48

11

BMI

NC này: Tỷ lệ khởi trị và BMI

0

5

10

15

<24.9 25-30 >30

10.4

14.4

11.2

ALARM-HF n=3924

P<0.001 P=0.96

0

5

10

15

20

<25 >25

9.8

16.3

Tsujimoto (n=877)

P=0.02

Eur Heart J; 34, suppl_1, 2013, 1727. Diabetes Obes Metab. 2017;19:800–808.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: chẹn beta &rung nhĩ

-NC này: 17/23 ( 74%) BN RN khởi trị, 17 duy trì >80% thời gian

-NC AF-CHF (n=1376) suy tim EF giảm có rung nhĩ td 37 tháng, chẹn beta

giảm ý nghĩa tử vong nhưng không giảm tỷ lệ nhập viện

JACC Heart Failure 2017; 2: 99-106. ESC guideline HF 2016

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: thuốc & liều lượng

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Biso(51.6%)

Nebi(16.8%)

Meto(9.7%)

Carve(8.3%)

50%

25%

12.5%

6.25%

Tỷ lệ đạt liều đích của từng thuốc - Chỉnh liều: 13 (8.4%) Biso 8, Nebi 5

- OPTOMIZE-HF (n=5391):

+Liều TB <50% đích Carve, Meto

+Sau 2-3 tháng: 30% có chỉnh liều,

đạt liều đích: Carve 17.5%, Meto 7.9%

-Subgroup MERIT-HF (n=1602):

Meto giảm TV ý nghĩa ở cả 2 liều 72mg

và 192mg/ngày

Am J Cardiol 2008;102: 1524–9. JACC 2002;40:491-8.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: thuốc & tác dụng phụ

TD bất lợi Số NC (n) Tỷ lệ sự cố (%) Nguy cơ AARI/y/1000 BN

Chẹn Placebo

Chóng mặt 4 (n=10.082)

NC này (n=155)

21.5

1.3

16.6 1.37 (1.1-1.7) 57 (11 đến 104)

Nhịp chậm 7 (n=13.796)

NC này (n=155)

5.7

1.3

1.8 3.6 (2.5-5.3) 38 (21 đến 54)

Mệt mõi 3 (n=7793)

NC này (n=155)

23.6

6.3

22.4 1.04 (0.97-1.1) 3 (-2 đến 9 )

Tụt HA 7 (n=13.816) 7.6 6.1 1.4 (0.96-2.06) 11 (0 đến 22)

Suy tim 4 (n=4405)

NC này (n=155)

26.3

1.3

33.5 0.83 (0.7-0.98) -52 (-94 đến -10)

NV do suy tim 8 (n=13.478)

NC này (n=155)

17.3

3.2

22.9 0.74 (0.66-

0.83)

-40 (-58 đến 9)

Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: ngưng thuốc do tác dụng phụ

TD bất lợi Số NC (n) Tỷ lệ NV (%) Nguy cơ AARI/y/1000

Chẹn Placebo

Chóng mặt 4 (n=7789)

NC này (n=155)

0.82

0.6

0.29 2.57 (1.32-5) 5 (1 đến 8)

Nhịp chậm 5 (n=8215)

NC này

0.75

1.3

0.13 3.87 (1.67-8.97) 7 (3 đến 10)

Mệt mõi 3 (n=5500) 0.69 0.46 1.4 (0.69-2.83) 2 (-2 đến 6 )

Tụt HA 5 (n=8215) 0.68 0.33 1.95 (1-3.77) 4 (0 đến 7)

Suy tim 5 (n=6309)

NC này

3.3

1.3

4.9 0.72 (0.54-0.96) -8 (-25 đến 9)

Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394

BÀN LUẬN NC BRING UP: ĐẶC ĐIỂM BN

On

blockers

(n = 771)

blockers

started

(n = 865)

No

blockers

(n = 1455)

P value

Tuổi 70 years 24% 25% 43% 0.001

NYHA III-IV 26% 29% 42% 0.001

Rales phổi 10% 20% 26% 0.001

Phù ngoại vi 12% 13% 21% 0.001

Rung nhĩ 14% 17% 21% 0.001

EF chưa biết 5% 3% 6% 0.008

EF < 30% 30% 30% 35% 0.017

Maggioni A et al. Heart 2003;89:299-305

Maggioni A et al. Heart 2003;89:299-305

BÀN LUẬN NC BRING UP:Các yếu tố dự báo chỉ định chẹn beta

Các yếu

tố dự

báo độc

lập

ngưng

chẹn beta

KẾT LUẬN

-Tỷ lệ khởi trị chẹn beta trong 155 BN ngoại trú có suy tim tiền sử

HCMV tuổi trung bình 72 tại BVTM đạt 75.5%.

-TD 5 tháng: lượt khám có kê toa là 76%, tỷ lệ thời gian thuốc được

duy trì >80% là khoảng 68%.

-Không có mối liên hệ ý nghĩa nào giữa giới, nhóm tuổi, BMI, độ NYHA,

nhịp tim với khởi trị và thời gian duy trì thuốc.

-Thuốc thường kê toa: Bisoprolol, nebivolol, metoprolol succinat

-Liều duy trì và tỷ lệ BN được chỉnh liều còn thấp .

-Nguyên nhân không khởi trị và tác dụng phụ thường gặp là mệt mõi.

-Các tác dụng phụ khác và tỷ lệ ngưng thuốc không đáng kể.

-Cần thêm các dữ liệu giữa dùng thuốc và kết cuộc LS lâu dài

XIN CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE