ĐIỀU TRỊ CHẸN BETA NGOẠI TRÚ TRONG SUY TIM SAU HCMV CẤP BS Bùi Hữu Minh Trí BV Tim mạch An Giang
ĐIỀU TRỊ CHẸN BETA NGOẠI TRÚ
TRONG SUY TIM SAU HCMV CẤP
BS Bùi Hữu Minh Trí BV Tim mạch An Giang
• Suy tim : Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol succinate,
Nebivolol đã c/m cải thiện sống còn.
• Sau HCMVC: chẹn beta ngừa các b/c
• Chẹn beta chưa được chỉ định đúng mức trong thực tế
• V/đ chỉ định chẹn beta ngoại trú trong suy tim sau HCMVC
chưa được đánh giá đầy đủ tại VN.
• BVTM AG ngọai trú 1-6/16: 173 ST/ sau HCMVC, không có
CCĐ nào của chẹn beta, kê toa 28%,
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lancet. 1999;353:2001-2007; Packer N Engl J Med. 2001;344:1651-1658; Colucci WS. Circulation. 1996;94:2800-2806; CIBIS Investigations and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Eur Heart J 2005; 26(3):215-25
MỤC TIÊU
• Xác định tỷ lệ & các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định
chẹn beta cho BN suy tim sau HCMV cấp điều trị ngoại
trú từ 3-10/2017
• Xác định tỷ lệ tác dụng phụ bất lợi của chẹn beta, tỷ lệ
phải ngưng thuốc/nhập viện trong thời gian điều trị
PHƯƠNG PHÁP- ĐỐI TƯỢNG NC
• Thiết kế: Mô tả cắt ngang
• Đối tượng: Tất cả BN điều trị ngoại trú tại BVTM AG từ 3-
10/2017 với CĐ chính: Suy tim/ xv sau HCMVC. CĐ suy
tim: ESC 2016. Sau HCMVC: tiền sử, giấy ra viện (BVTM,
BV khác)
• Tiêu chuẩn loại trừ: suy tim do các NN khác, không tái
khám để đánh giá dung nạp thuốc.
• Thu thập dữ liệu: phiếu thu thập cho mỗi BN / 7-8 lượt
khám
• Khám lần 1: phiếu thu thập
• Khám lần 2
• …………..
- ĐĐ cơ bản : Tuổi TB và theo nhóm (<64, 65-74, 75-84, >84 ),
giới (nam, nữ), BMI (<20, 20-25, >25).
- Độ suy tim (NYHA II, III-IV). Bệnh kèm theo (THA, ĐTĐ, Suy
thận mạn, bệnh van tim, TBMN cũ )
- Nhịp tim: xoang, rung nhĩ, khác
- Số lượt khám, thời gian theo dõi
- Tỷ lệ các CCĐ chẹn beta (Phù chi/ran ẩm, hen PQ, NX
chậm<50, bloc AV các độ, bệnh ĐM ngoai vi)
- Tỷ lệ khởi trị chẹn beta. Lý do không khởi trị
- Tỷ lệ duy trì chẹn beta:
+ số lượt có chẹn beta/ tổng lượt theo dõi (không, 0-49%,
50-80%, >80%)
- Tỷ lệ thuốc, tỷ lệ các liều /thuốc. Số BN được chỉnh liều
PHƯƠNG PHÁP- ĐỐI TƯỢNG NC
- Tỷ lệ tác dụng phụ
- Tỷ lệ ngưng thuốc. Lý do ngưng ( ST nặng lên, nhịp chậm, tụt
HA, ứ đọng dịch NB, mệt, chóng mặt, khác ….) . Tỷ lệ NV, lý do
NV
Phân tích số liệu:
Biến ĐT %, Biến LT: TB ± độ LC
- Kiểm χ 2 ( Fisher’s exact): liên hệ giữa tỷ lệ khởi trị, thời gian
duy trì thuốc với: giới, nhóm tuổi, độ NYHA, nhóm BMI, nhịp tim
- SPSS 20, ý nghĩa TK p<0.05 (2-tailed)
PHƯƠNG PHÁP NC
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN
• Tổng số BN: 155
• Tuổi TB: 72 ±11 53% 47%
Giới
Nam
Nữ
27.7
25.8
32.3
14.2
Tuổi
<65
65-74
75-84
>84
22.6
63.2
14.2
0
10
20
30
40
50
60
70
<20 20-25 >25
BMI
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN
31.6 68.4
NYHA
II
III0
20
40
60 57.4
9.6 16.8
8.3 9
Bệnh kèm theo
85.2
14.8
Nhịp tim
Xoang
Rung nhĩ
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN NC [1-5] n Tuổi
TB
Nữ EF ĐT
chẹn β
COPERNICUS 2289 63 21 20
MERIT-HF 3991 64 23 28
US Carvedilol 1094 58 22 23
CIBIS-II 2647 61 20 27
SENIORS 2135 75 21 25
Euro HF survey 11.327 71 47 <40%: 51% M, 28% F 37
IMPROVEMENT 8256 71 49 NYHA 3-4: 56% 34
BRING UP 3091 - 33
NC châu Á 6K-40K 60-76 28-55 32-78
ASIAN-HF 4798 59 28 NYHA 2-3-4: 53% 28%, 6% 79
NC BVTM 2016 173 72 46 NYHA3: 70% 28
NC này 155 72 47 NYHA 3: 68% 75.5
Lancet. 1999;353:2001-2007; N Engl J Med. 2001;344:1651-1658; Circulation. 1996;94:2800-2806; Lancet 1999;353:9-13; Eur Heart J 2005; 26(3):215-25; Int J Cardio 2016; 223:163–167
-Tỷ lệ khởi trị trong lần khám 1: 117 -75.5%
-Chưa khởi trị lần 1: 38- 24.5%, 12/38 (31.5%) khởi trị sau
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Đặc điểm Khởi trị p
Không Có (n, %)
Giới
Nam
Nữ
20
18
62 (40)
55 (35.4)
0.96
Tuổi
<65
65-74
75-84
>84
8
11
12
7
35 (22.5)
29 (18.7)
38 (24.5)
15 (9.6)
0.64
BMI
<20
20-25
>25
9
24
5
26 (17)
74 (48)
17 (11)
0.96
NYHA
II
III
9
29
40 (25.8)
77 (49.6
0.22
Nhịp tim Xoang
Rung nhĩ
32
6
100 (64.5)
17 (11)
0.84
Mối liên hệ giữa các đặc điểm BN với tỷ lệ khởi trị chẹn beta lần khám 1
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Tình trạng LS NC này
N=155
BRING UP
N=3091
EuroHF
N=11.327
IMPROVEMENT
(n=8256)
COPD (%)
Phù chi
Rales ẩm phổi
Nhịp chậm<50
Bloc AV các độ
Bệnh ĐM ng vi
2.6 %
1.3%
0.6 %
1.9%
0.6%
-
11.2 %
-
-
1.2%
1.7%
2.4%
OR: 0.35 OR: 0.64
Mệt
Suy kiệt
EF<40%
Tuổi >75
9.7%
2.6%
1.8%
4%
7.4%
OR: 0.55
OR: 0.49
Các nguyên nhân không khởi trị chẹn beta
Heart 2003;89:299-305 Eur J Heart Fail 2004;6:663-8 Eur Heart J 2003; 24:442–463
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Thời gian duy trì thuốc
17.4
6.5
8.4
67.7
0%
<50%
50-80%
>80%
N=3091, 25% đã dùng chẹn beta, 32.7% mới được kê toa chẹn beta
Tỷ lệ dùng chẹn beta tăng lên 49.7% sau 1 năm
Đặc điểm TG điều trị p
<50% 50-80% >80%
Giới
Nam
Nữ
20
17
7
6
55
50
0.98
Tuổi
<65
65-74
75-84
>84
8
11
13
5
1
3
5
4
34
26
32
13
0.35
BMI
<20
20-25
>25
8
24
5
4
8
1
23 (14.8)
66 (42.6)
16 (16)
0.94
NYHA II
III
12
25
6
7
31
74
0.48
Nhịp tim Xoang
Rung nhĩ
31
6
13
0
88
17
0.29
Mối liên hệ giữa các đặc điểm BN với thời gian điều trị chẹn beta
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN:
Nhóm tuổi p
Chẹn beta
<65 65-79 ≥80
0.35 Không 32 58 34
Có 18 19 12
Giới p
Chẹn beta Nam Nữ 0.64 Không 66 58
Có 28 21
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Điều tra cắt ngang BVTM 1-6/ 2016
Nam p<0.001
44 31
23 14
0
20
40
60
80
100
<65 65-74 75-84 >84
Tuổi
% b
ệnh n
hân Nữ i
p<0.001
35 31 23
12
0
20
40
60
80
100
<65 65-74 75-84 >84
Tuổi
% b
ệnh n
hân
NC IMPROVEMENT, n=8256
Muntwyler et al., Eur J Heart Fail 2004;6:663-8
0
10
20
30
<65 65-74 75-84 >84
29
14
27
6
Nam
0
10
20
30
<64 65-74 75-84 >84
15
25 22
4.5
Nữ
P=0.63
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: Chẹn beta theo độ tuổi
P=0.16
NC chúng tôi n=155
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: Chẹn beta và COPD
05
1015202530354045
HF+COPD(n=10.853)
HF(n=10.002)
21%
41%
Lipworth et al. Heart 2016; 102:1909-1914 Kubota et al. ESC Heart Failure (2017). Thorax 2012; 67: 977–984. Arch Intern Med 2010; 170: 880–887.
P<0.001
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HF+COPD(n=410)
HF(n=4600)
66%
80%
P<0.05
-ESC 2016: hen PQ chỉ là CCĐ tương đối còn COPD thì không nếu thuốc
chẹn beta có độ chọn lọc tim cao và được chỉnh liều thận trọng
-An toàn và giảm nguy cơ tử vong và đợt cấp COPD
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: BMI và chẹn beta
0
10
20
30
40
50
<20 20-25 >25
17
48
11
BMI
NC này: Tỷ lệ khởi trị và BMI
0
5
10
15
<24.9 25-30 >30
10.4
14.4
11.2
ALARM-HF n=3924
P<0.001 P=0.96
0
5
10
15
20
<25 >25
9.8
16.3
Tsujimoto (n=877)
P=0.02
Eur Heart J; 34, suppl_1, 2013, 1727. Diabetes Obes Metab. 2017;19:800–808.
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: chẹn beta &rung nhĩ
-NC này: 17/23 ( 74%) BN RN khởi trị, 17 duy trì >80% thời gian
-NC AF-CHF (n=1376) suy tim EF giảm có rung nhĩ td 37 tháng, chẹn beta
giảm ý nghĩa tử vong nhưng không giảm tỷ lệ nhập viện
JACC Heart Failure 2017; 2: 99-106. ESC guideline HF 2016
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: thuốc & liều lượng
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Biso(51.6%)
Nebi(16.8%)
Meto(9.7%)
Carve(8.3%)
50%
25%
12.5%
6.25%
Tỷ lệ đạt liều đích của từng thuốc - Chỉnh liều: 13 (8.4%) Biso 8, Nebi 5
- OPTOMIZE-HF (n=5391):
+Liều TB <50% đích Carve, Meto
+Sau 2-3 tháng: 30% có chỉnh liều,
đạt liều đích: Carve 17.5%, Meto 7.9%
-Subgroup MERIT-HF (n=1602):
Meto giảm TV ý nghĩa ở cả 2 liều 72mg
và 192mg/ngày
Am J Cardiol 2008;102: 1524–9. JACC 2002;40:491-8.
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: thuốc & tác dụng phụ
TD bất lợi Số NC (n) Tỷ lệ sự cố (%) Nguy cơ AARI/y/1000 BN
Chẹn Placebo
Chóng mặt 4 (n=10.082)
NC này (n=155)
21.5
1.3
16.6 1.37 (1.1-1.7) 57 (11 đến 104)
Nhịp chậm 7 (n=13.796)
NC này (n=155)
5.7
1.3
1.8 3.6 (2.5-5.3) 38 (21 đến 54)
Mệt mõi 3 (n=7793)
NC này (n=155)
23.6
6.3
22.4 1.04 (0.97-1.1) 3 (-2 đến 9 )
Tụt HA 7 (n=13.816) 7.6 6.1 1.4 (0.96-2.06) 11 (0 đến 22)
Suy tim 4 (n=4405)
NC này (n=155)
26.3
1.3
33.5 0.83 (0.7-0.98) -52 (-94 đến -10)
NV do suy tim 8 (n=13.478)
NC này (n=155)
17.3
3.2
22.9 0.74 (0.66-
0.83)
-40 (-58 đến 9)
Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: ngưng thuốc do tác dụng phụ
TD bất lợi Số NC (n) Tỷ lệ NV (%) Nguy cơ AARI/y/1000
Chẹn Placebo
Chóng mặt 4 (n=7789)
NC này (n=155)
0.82
0.6
0.29 2.57 (1.32-5) 5 (1 đến 8)
Nhịp chậm 5 (n=8215)
NC này
0.75
1.3
0.13 3.87 (1.67-8.97) 7 (3 đến 10)
Mệt mõi 3 (n=5500) 0.69 0.46 1.4 (0.69-2.83) 2 (-2 đến 6 )
Tụt HA 5 (n=8215) 0.68 0.33 1.95 (1-3.77) 4 (0 đến 7)
Suy tim 5 (n=6309)
NC này
3.3
1.3
4.9 0.72 (0.54-0.96) -8 (-25 đến 9)
Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394
BÀN LUẬN NC BRING UP: ĐẶC ĐIỂM BN
On
blockers
(n = 771)
blockers
started
(n = 865)
No
blockers
(n = 1455)
P value
Tuổi 70 years 24% 25% 43% 0.001
NYHA III-IV 26% 29% 42% 0.001
Rales phổi 10% 20% 26% 0.001
Phù ngoại vi 12% 13% 21% 0.001
Rung nhĩ 14% 17% 21% 0.001
EF chưa biết 5% 3% 6% 0.008
EF < 30% 30% 30% 35% 0.017
Maggioni A et al. Heart 2003;89:299-305
Maggioni A et al. Heart 2003;89:299-305
BÀN LUẬN NC BRING UP:Các yếu tố dự báo chỉ định chẹn beta
Các yếu
tố dự
báo độc
lập
ngưng
chẹn beta
KẾT LUẬN
-Tỷ lệ khởi trị chẹn beta trong 155 BN ngoại trú có suy tim tiền sử
HCMV tuổi trung bình 72 tại BVTM đạt 75.5%.
-TD 5 tháng: lượt khám có kê toa là 76%, tỷ lệ thời gian thuốc được
duy trì >80% là khoảng 68%.
-Không có mối liên hệ ý nghĩa nào giữa giới, nhóm tuổi, BMI, độ NYHA,
nhịp tim với khởi trị và thời gian duy trì thuốc.
-Thuốc thường kê toa: Bisoprolol, nebivolol, metoprolol succinat
-Liều duy trì và tỷ lệ BN được chỉnh liều còn thấp .
-Nguyên nhân không khởi trị và tác dụng phụ thường gặp là mệt mõi.
-Các tác dụng phụ khác và tỷ lệ ngưng thuốc không đáng kể.
-Cần thêm các dữ liệu giữa dùng thuốc và kết cuộc LS lâu dài
XIN CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE