Infectieuze en inflammatoire aneurysma's

Sigi Nauwelaers

Inflammatoire en infectieuze aorta aneurysma’s

Inleiding Prevalentie van AAA bedraagt 65 per 100.000

personen per jaar*

Bij mensen ouder dan 60 jaar ontwikkelt 4-10% een AAA°

15.000 overlijdens per jaar°

Kleine subset van deze aneurysma zijn inflammatoir / infectieus

Klinisch niet altijd makkelijk om te differentiëren

*Wong DR, Willet WC, Rimm EB. Smoking, hypertension, alcohol consumption, and risk of abdominal aortic aneurysm in men. Am J Epidemiol 2007;165:838-45°Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;365:1577-1589

Inflammatoire aneurysma’s Historisch

1935 (James): ureterobstructie en uremie bij pt met retroperitoneaal inflammatoir proces

1955 (Garrett): AAA (13cm) met fibrose, retroperitoneale inflammatie en ureterobstructie

1955 (Deweerdt): AAA met bilaterale ureterobstructie en retroperitoneale inflammatie

1972 (Walker): “Inflammatoir abdominaal aorta aneurysma” bij 19 patiënten

Stone WM, Fankhauser GT. Inflammatory aneuryms treated with EVAR. Semin Vasc Surg 2012;25:227-231

Walker

“Thick, firm, smooth wall of the aneurysmwhich is shiny white in appearance”

“Dense fibrosis which extends to involveadjacent structures”

Inflammatoire aneurysma’s

Walker DI, Bloor K, Williams G et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Br J Surg 1972;59:609-614

Inflammatoire aneurysma’s

Inflammatoire aneurysma’s

3-10% van alle abdominale aorta aneurysma’s

Mannen/vrouwen 30/1 tot 6/1.

Gemiddelde leeftijd 62-68 jaar

Roken!

Positieve familie geschiedenis (17%)

Incidentie

Tang T, Boyle JR, Dixon AK et al. Inflammatory abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:353-362

Lange C, Hobo R, Leurs LJ, Daenens K et al. Results of endovascular repair of inflammatory abdominal aortic aneurysms. A report fromthe EUROSTAR database. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005: 29;363-370

Kenmerken

Triade: - abdominale, flank of rugpijn (80%)- gewichtsverlies en anorexie (20-40%)- verhoogde sedimentatie (40-88%)

Gevoelige pulsatiele abdominale massa (15-30%)

Hydronefrose (10-21%)

Presentatie en symptomatologie

Rasmussen TE, Hallett JW. Inflammatory aortic aneurysms. A clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997; 225: 155-64.

Inflammatoire aneurysma’sRechtszijdige ureterobstructie met hydronefrose

1) Multifactorieel

Pathogenese

2) IgG4 gerelateerde IAAA

Eerst gerapporteerd bij auto-immune pancreatitis Zelfde histologie als retroperitoneale fibrose Hoog serum IgG4 Belangrijke infiltratie van IgG4 positieve plasmacellen

Pathogenese

Kasashima S, Zen Y. IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm, spectrum of IgG4-related chronic periaortitis. Ann Vasc Dis 2010;3:182-189.

Kenmerken aAAA -IAAA

Kasashima S, Zen Y, Kawashima A et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2009; 49: 1264-71

Labo waarden

Kasashima S, Zen Y, Kawashima A et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2009; 49: 1264-71

Histologische bevindingen

Kasashima S, Zen Y, Kawashima A et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2009; 49: 1264-71

5% van alle AAA’s en 52% van de IAAA’s

Ruptuur komt minder frequent voor dan bij IgG4 -gerelateerde IAAA’s

Belangrijke associatie met allergieën en auto-immuun ziekten

Serum IgG4, IgE en ANA (>320 titers) zijn belangrijk voor differentiatie

APO toont verdikking van de adventitia met belangrijke infiltratie van IgG4 positieve plasmacellen

Klinisch belangrijke gevoeligheid aan corticosteroïden

IgG4-gerelateerde IAAA

Kasashima S, Zen Y, Kawashima A et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2009; 49: 1264-71

Echo: - soms cuff zacht weefsel rond de omtrek van AAA- dilatatie pyelum en prox. ureters- sensitiviteit 13,5%

Diagnostische beeldvorming

CT- Standaard onderzoek- duidelijke weergave van een cuff weefsel over het

aneurysma.- multiplanaire reconstructies voor optimale visualisatie

van het lumen, de wand, de inflammatoire uitbreiding (lymfeklieren) en de ureters

- sensitiviteit 83,3%, specificiteit 99,7%, accuraatheid 93,7%

Iino M, Kuribayashi S, Imakita S et al. Sensitivity and specificity of CT in the diagnosis of inflammatory abdominal aorticaneurysms. J Comput Assist Tomogr 2002;26:1006-1012.

Diagnostische beeldvorming

CT

Gradatie van peri-aneurysmale fibrose

CT

Vallabhaeni gradering

Vallabhaeni SR, Mc Williams RG, Anbarasu A et al. Peri-aneurysmal fibrosis: a relative contraindication to endovascular repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:535-541

MRI

- Geen ioniserende straling

- Geïndiceerd bij nierlijden (encasement ureters)

- Inflammatoire cuff tekent sterk aan met gadolinium bij

T1 gewogen beelden

- Theoretisch zelfde sensitiviteit en specificiteit alsbij CT

Wallis F, Roditi GH, Redpath TW et al. Inflammatory abdominal aortic aneurysms: diagnosis with gadolinium enhanced T1-weighted imaging. Clin Radiol 2000; 55: 136-139.

Diagnostische beeldvorming

MRI

T1 zonder Gadolinium T1 met Gadolinium

Niet operatief (Aneurysma’s < 5 - 5,5cm)

Cardiovasculaire risicofactoren behandelen

Zo symptomatisch: Corticosteroïden, methotrexaat, cyclophosphamide en azathioprineCave verzwakking van de wand met toegenomen risico op ruptuur

Minder kans op ruptuur ten gevolge van de verdikte inflammatoire mantel anterolateraal over het aneurysma (3,3%-14%)

Behandeling

Lindblad B, Almgren B, Bergqvist D et al. Abdominal aortic aneurysm with perianeurysmal fibrosis: experience from 11 Swedish vascularcentres. J Vasc Surg 1991;13:231-237.

Risico op iatrogene letsels!

Operatieve behandeling

Rasmussen TE, Hallett JW. Inflammatory aortic aneurysms. A clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997; 225: 155-64.

Tijdens de eerste operatieve ingrepen: uitgebreide adhesiolyse waardoor belangrijke iatrogene letsels (duodenum, v. cava en ureters)

Goldstone (1978): proximale en distale controle van het aneurysma met “as little dissection as possible”

Crawford (1985): proximale controle door subdiafragmatisch te klemmen tot na het aanleggen van de proximale anastomose

Klassieke behandeling

Rasmussen TE, Hallett JW. Inflammatory aortic aneurysms. A clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997; 225: 155-64.

Wat met de ureters?

Ongeveer 50% van de CT scans toont betrokkenheid van de ureters in het inflammatoire proces.

Ongeveer 20% van de patiënten toont tekens en symptomen van ureterobstructie.

Reviews die pleiten tegen ureterolysis: Crawford (1985) Suy (1990) Sterpetti (1989) Pennell (1985)

Inflammatoire aneurysma’s

Wat met de ureters?

Stella (1990), Nitecki (1996)

Postoperatieve CT toonde:- Volledige regressie van de inflammatoire mantel in 47%- Partiële regressie van de inflammatoire mantel in 21%- Geen regressie van de inflammatoire mantel in 31,7%- Geen progressie van de inflammatore mantel!

Inflammatoire aneurysma’s

Stella A, Gargiulo M, Faggioli GL et al.Postoperative course of inflammatory abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg1993;7:229-238

IAAA herstel stopt de progressie van retroperitoneale fibrose maar geneest ze niet

Inflammatoire aneurysma’s

Speziale F, Sbarigia E, Grossi R et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta involving the ureters: is combined treatment reallynecessary? J Urol 2001;165:27-31

Inflammatoire aneurysma’s

Speziale F, Sbarigia E, Grossi R et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta involving the ureters: is combined treatment reallynecessary? J Urol 2001;165:27-31

Transperitoneale approach

Inflammatoire aneurysma’s

Fiorani P, Faraglia V, Speziale F et al. Extraperitoneal approach for repair of inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg1991;13: 692-697

Retroperitoneale approach

Inflammatoire aneurysma’s

Fiorani P, Faraglia V, Speziale F et al. Extraperitoneal approach for repair of inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg1991;13: 692-697

Inflammatoire aneurysma’s

Fiorani P, Faraglia V, Speziale F et al. Extraperitoneal approach for repair of inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg1991;13: 692-697

Pennell (mortality over three decades) 1955-1964: 12,5% 1965-1974: 8,3% 1975-1984: 4,2%

Crawford (1985): 3-4 % mortaliteit ≈ aAAA

Operatieve mortaliteit

Outcome

Rasmussen TE, Hallett JW. Inflammatory aortic aneurysms. A clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997; 225: 155-64.

Endovasculaire behandeling Zo anatomisch geschikt Minder morbiditeit

Maar wat met: Hydronephrose? Peri-aortische inflammatie Lange termijn resultaten?

Inflammatoire aneurysma’s

Conclusion: Despite persistence of perianeurysmal inflammation in a proportion of patients operative and midterm results of endovascular repair were comparable in the patients with inflammatory and standard AAA.

Early (postop) results EVAR

Midterm results EVAR

Geen significante verschillen voor EVAR op middellange termijn

Subgroep analyse bij 11pt

Diameter regressie IAAA

Diameter regressie bij 87%

Inflammatoire aneurysma’s

Stone WM, Fankhauser GT. Inflammatory aneuryms treated with EVAR. Semin Vasc Surg 2012;25:227-231

Inflammatoire aneurysma’s

Coppi G, Rametta F, Aiello S et al. Inflammatory abdominal aortic aneurysm endovascular repair into the long-term follow-up. Ann Vasc Surg 2010;24:1053-1059

Conclusion: Either OSR or EVAR may be considered based on patient suitability. EVAR is associated with lower 1-year mortality compared to OSR. However, OSR may be preferred in those patients who have hydronephrosis and are deemed low risk

Conclusies

Onderscheid tussen IgG4 en niet IgG4 gerelateerde IAAA

Klassieke behandeling is technisch moeilijker en gaat gepaard met belangrijke morbiditeit en mortaliteit

Endovasculaire behandeling heeft zelfde resultaten op korte en middellange termijn bij IAAA als bij aAAA

EVAR heeft minder gunstig effect op de periaortischeinflammatie en hydronephrose dan de klassieke behandeling

Infectieuze aneurysma’s William Osler (1885)

“Mycotisch aneurysma”

Osler W. The Gulstonian lectures on malignant endocarditis. BMJ 1885; 1:467–470

infectieus aneurysma van de thoracoabdominale aorta

Infectieuze aneurysma’s

Infectieuze aneurysma’s

0,7-2,6% van alle aorta aneurysma’s*

70% van de geïnfecteerde aneurysma’s bevindt zich in de thoracale en abdominale aorta°

Meer in Aziatische populatie (13,6% 2% Westen)**

Slechte prognose wegens snelle groei en ruptuur, belangrijke co-morbiditeiten en sepsis

Incidentie

*Hsu RB, Chen RJ, Wang SS et al. Infected aortic aneurysms: clinical outcome and risk factor analysis. J. Vasc Surg 2004;40:30-35.°Macedo TA, Stanson AW, Oderich GS et al. Infected aortic aneuryms: imaging findings. Radiology 2004;231:250-257.**Hsu RB, Tsay YG, Wang SS et al. Surgical treatment of the desceending thoracic aorta, abdominal aorta, and iliac arteries. J Vasc Surg 2002; 36:746-50.

Locatie infectieuze aneurysma’s

Müller B, Wegener O, Grabitz K et al. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: Experience withanatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001;33: 106-113.

Locatie infectieuze aneurysma’s

Oderich GS, Panneton J, Bower TC et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durableresults. J Vasc Surg 2001: 34: 900-908.

Etiologie

Klinische kenmerken Aantal patiënten n (%)Reddy 1991

(n=13)*Müller 2001

(n=33)°Oderich 2001

(n=43)**Abdominale pijn 12 (92%) 25 (76%) 28 (65%)koorts 10 (77%) 16 (48%) 33 (77%)leucocytose 9 (69%) 26 (79%) 23 (55%)Positieve hemoculturen 9 (69%) 8 (24%) 22 (69%)Palpabele abdominale massa 6 (46%) 7 (16%)Vrije ruptuur 4 (31%) 8 (24%) 3 (7%)Gedekte ruptuur 20 (61%) 20 (47%)

*Reddy DJ, Shepard AD, Evans JR et al. Management of infected aortoiliac aneurysms. Arch Surg 1991; 126:873°Müller B, Wegener O, Grabitz K et al. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: Experience withanatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001;33: 106-113.**Oderich GS, Panneton J, Bower TC et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results. J Vasc Surg 2001: 34: 900-908.

Presentatie en symptomatologie

Biomarkers Procalcitonine

Serum sIL-2R

Sterke correlatie met bacteriële infecties

Ishizaka N, Sohmiya K, Miyamura M et al. Infected aortic aneurysm and inflammatory aortic aneurysm – in search of an optimaldifferential diagnosis. Journal of Cardiology 2012;59:123-131

Micro-organismen

Reported organisms recovered from combined series of 143 aortoiliac aneurysms, 1996 to 2002. Data are from Hsu, Moneta, Muller, Oderich, Sessa, Sriussadaporn, and their colleagues. (Rutherford)

Micro-organismen Virulentie

Gram + (59%) Gram – (35%)

Ruptuur (10%) Ruptuur (85%)Mortaliteit (50%) Mortaliteit (85%)

Jarrett F, Darling RC, Mundth ED, et al. Experience with infected aneurysms of the abdominal aorta. Arch Surg 1975; 10:1281.

Micro-organismen Hemoculturen Ongeveer 50% Bij aanwezigheid AAA zijn positieve hemoculturen zeer

specifiek voor infectieuze AAA Weinig sensitief, dus negatieve hemoculturen sluiten

infectieus aneurysma niet uit

Culturen van de aortawand en thrombus 50-75% positief Positieve culturen zonder klinische kenmerken van

infectie wijzen niet op infectieuze aneurysma’s*

*Fourneau I, Nevelsteen A, Lacroix H et al. Microbiological monitoring of aortic aneurysm sac contents during abdominalaneurysmectomy: results in 176 patients and review of the literature. Acta Chir Belg 1996:96:119-11.

Diagnostische beeldvorming CT voorkeursonderzoek

CT grafische kenmerken Sacculair (93%), multilobulair Peri-aortische zacht weefsel massa, vocht en stranding

(43%) Minder frequent gasvorming en wervelaantasting

Herhaaldelijke beeldvorming zo nodig (snel expansief)

Macedo T, Stanson A, Oderich G et al. Infected aortic aneurysms: imaging findings. Radiology 2004; 231:250-257.

Snelgroeiend infectieus aneurysma

Bij opname 7 weken later

Behandeling Medicamenteus Pre-operatief al te starten zo hemoculturen zijn genomen

Breedspectrum antibiotica in afwachting van culturen

Duur van de behandeling?

Klassieke behandeling Resectie van het aneurysma

Uitgebreid debridement van geïnfecteerd weefsel

Arteriële reconstructie (anatomisch/extra-anatomisch)

Achterlaten van AB in loco (vb. Duracoll®)

Omentoplastie

Anatomische reconstructie Niet al te uitgebreide lokale infectie/pus.

suprarenale en thoraco-abdominale aorta (viscerale arterieën)

Materiaal: Dacrongreffe geïmpregneerd met Rifampicine* Silvercoated Dacron greffe Homogreffe (cryopreserved) Reconstructie met diepe venes

*Chervu A, Moore WS, Gelabert H et al. Prevention of graft infection by use of prostheses bonded with a rifampin/collagen release system. J Vasc Surg 1991;14:521-524.

Anatomische reconstructie

Anatomische reconstructie

Infectieuze aneurysma’s

Anatomische reconstructie

Yamashita O, Yoshimura K, Morikage N et al. A novel treatment strategy for infected abdominal aortic aneurysms. www.intechopen.com

Meestal ernstige infecties/pus

Langere operatietijd kan nefast zijn voor survival

Minder goede patency dan in situ herstel

Risico op blow-out van de aortastomp (20%)*

Extra-anatomische reconstructie

*Oderich GS, Panneton J, Bower TC et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durableresults. J Vasc Surg 2001: 34: 900-908.

Extra-anatomische reconstructie

Peri-operatieve mortaliteit

Müller B, Wegener O, Grabitz K et al. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: Experience withanatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001;33: 106-113.

In relatie tot ruptuur

Peri-operatieve mortaliteit

Müller B, Wegener O, Grabitz K et al. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: Experience withanatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001;33: 106-113.

In relatie tot operatieve behandeling

Peri-operatieve mortaliteit

Hagendoorn J, de Vries J-P, Moll F. Primary infected, ruptured aortic aneurysms: what we learned in 10 years. VascEndovascular Surg 2010;44:294-297

Outcome

Müller B, Wegener O, Grabitz K et al. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: Experience withanatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001;33: 106-113.

Outcome

Oderich GS, Panneton J, Bower TC et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durableresults. J Vasc Surg 2001: 34: 900-908.

Endovasculaire behandeling Semba (1998) eerste succesvolle endovasculaire

behandeling voor infectieuze aneurysma’s*

Alternatief voor patiënten met verhoogd risico om de belangrijke peri-operatieve mortaliteit te verminderen

Aanvaardbaar resultaat op korte termijn.

Tijdelijke behandeling (bridging) voor open herstel zo nodig

(T)EVAR

Sörelius K, Mani K, Björck M et al. Endovascular repair of mcotic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009;50:269-274.

(T)EVAR

Sörelius K, Mani K, Björck M et al. Endovascular repair of mcotic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009;50:269-274.

Outcome

Sörelius K, Mani K, Björck M et al. Endovascular repair of mcotic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009;50:269-274.

Demografische risicofactoren voor persisterende infectie na EVAR

Kan CD, Lee HL and Yang YJ. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review. J Vasc Surg 2007;46:906-912.

Predictieve factoren van infectie na EVAR

Kan CD, Lee HL and Yang YJ. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review. J Vasc Surg 2007;46:906-912.

Outcome

Conclusies Zeldzaam, maar snelle diagnose en behandeling zijn

belangrijk

Outcome is slechter na ruptuur

In situ repair heeft betere prognose dan extra-anatomisch herstel.

EVAR is mogelijke behandelingsoptie met goede resultaten op korte termijn en kan mogelijks dienen als bridging naar klassiek herstel

Postoperatieve surveillance is nodig