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n Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie Reconnaître le caractère inflammatoire inflammatoire des arthralgies Distinguer Distinguer arthralgies / arthrites Apprécier leur siège siège (central, périphérique, symétrique ou non) Apprécier le nombre nombre d’atteinte (mono / Oligo (<4) / poly) Juger de la durée durée (aiguë/ chronique (≥ 6 semaines = bilan exhaustif)) Avant tout : Qu’est ce qu’une arthrite inflammatoire ?
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Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire dImmunologie inflammatoire Reconnaître le caractère inflammatoire des arthralgies Distinguer Distinguer.

Apr 04, 2015

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Gaëtan Gabriel
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Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie

Reconnaître le caractère inflammatoireinflammatoire des arthralgiesDistinguerDistinguer arthralgies / arthrites Apprécier leur siègesiège (central, périphérique, symétrique ou non)Apprécier le nombrenombre d’atteinte (mono / Oligo (<4) / poly)

Juger de la duréedurée (aiguë/ chronique (≥ 6 semaines = bilan exhaustif))

Arthrites au premier plan ou « annexes »

Avant tout : Qu’est ce qu’une arthrite inflammatoire ?

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Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie

Diagnostic étiologiqueSyndrome inflammatoireMarqueurs spécifiques (maladies auto immunes non spécifiques

d’organe)

Des éléments de pronosticpronostic ?

Suivi (poussées/ rémissions)

Bilan de retentissement

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CRPCRP

VSVS

Électrophorèse des protéines sériquesÉlectrophorèse des protéines sériques

Exemples : L.E.S. : Dissociation VS/CRPPR : Valeur pronostique du taux de CRP

Hypergammaglobulinémies

MonoclonalesPolyclonales

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Composante inflammatoire(anémie inflammatoire microcytaire, hyperplaquettose)

Composante diagnostiquehyperleucocytose (neutro/ Éosinophiles)/ Leucopénie

Complications (Anémie hémolytique, thrombopénie)

Carence (Réduction du TP : cholestase, insuffisance hépatique )

« Interférence » (allongement du TCA dans le SAPL)

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Infectieux Infectieux

Auto-immun Auto-immun

«Inflammatoires»«Inflammatoires»

Néoplasiques Néoplasiques

MicrocristallinesMicrocristallines

BactérienBactérien

PRPR

ViralViral

LESLES

Sjögren Sjögren Vascularites Vascularites

SpondylarthropathiesSpondylarthropathies

Goutte Goutte

ChondrocalcinoseChondrocalcinose

SarcoïdoseSarcoïdoseRéactionnelles Réactionnelles

Maladie de StillMaladie de Still

BehcetBehcet

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FRFRCCPCCP

Ac anti-nucléaireAc anti-nucléaire (ANA/ FAN)(ANA/ FAN)

++Complément Complément

Ac Ac anti-phospholipides anti-phospholipides

ANCAANCA

Ac anti-tissusAc anti-tissus

Examen cutanéo-muqueux RashÉrythrodermiePurpuraNodules Ulcérations muqueuses

Examen articulaire Rythme inflammatoire ?

Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale

Atteintes viscéralesRénalehématologiquehépatique …

Économie

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MAI NSO

Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie)

Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire

Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire

Appareil (neuro)musculaire

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MAI NSO

Fonction de l’organe cible(rénale, pulmonaire, articulaire …)

Il peutpeut exister des marqueurs spécifiques dont la présencetraduit l’agressivité de la maladie

Marqueur de poussée (/rémission)

Marqueurs d’efficacité thérapeutique

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Recherche d’anticorps anti-nucléaire(ANA, FAN…)

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Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie

Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée

Identification

Pré-orientation

Débrouillage

MAI NSO

Existe-t-il des Ac ?

Des Ac « pathogènes » ?

Le(s)quel(s) ?

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Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie

Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée

2

3

Identification

Pré-orientation

1Débrouillage

> 30spécificités

~ 8 spécificités

1, 2 … spécificités

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Cellules HEp2

Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2

Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...)

Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)

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Ac anti-ADN double brin (ADN natif)

Ac anti-Sm

Ac anti- RNP

Ac anti-SS-A

Ac anti-SS-B

Ac anti-Scl70

Ac anti-Centromères

Ac anti-ARN polymérases

Ac anti-nucléoles (PmScl)

Ac anti-Jo1Ac anti-PL7Ac anti-PL12

Ac anti-Mi2

Ac anti- KU

LESSHARP

Syndromes de Sjögren

Sclérodermie(s)

Scléromyosite

Polymyosites(syndrome des anti-synthétases)

Dermatomyosite

Connectivite indifférenciée

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Prévalence : 15-50/105 habts

Âge : entre 20 et 40 ans

Clinique : (évolution par poussées)Syndrome inflammatoire (AEG)Alopécie, Rash discoïde (malaire)PhotosensibilitéUlcérations bucco-pharyngées

Arthrites non érosivesSérites

Néphropathies

Atteintes neurologiques (Convulsions, ...)

Lupus Erythémateux Systémique Diagnostic Diagnostic

Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge)

Biologie :Syndrome inflammatoire

Anémie hémolytique (Coombs)Leucocytes < 4000Lymphocytes < 1500(ou) Thrombopénie < 100 000

Protéinurie > 0,5g/l

Ac anti-ADN natifAc anti-SmAc anti-PCNA

(Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée)

Critères de L'ACR révisés en 1998

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CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++)

Exploration du complément

C3c ┴ (ou )

C4 ou

Ac anti- Fréquence Spécificité

DNA natif 70-95%Sm

(U1 Sn)RNP 20-40%

Caucasiens 5-10%Noirs (US) 20-30%

SSA 20-70%(Grossesse )

PCNA 3%

SSB 10-50%

Ku 2-10%

Phospholipides

?(Neuro) lupus

30-50%

Histones > 70%(Lupus induit = Ac anti- histones isolés )

Nucléaires 95%

Ribosomes

5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998.

Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796

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Traitement

Problématique du LESPlace des marqueurs immunologiques

aux différentes étapes de la prise en charge du malade

Diagnostic

Évolution

Pronostic

ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL…

Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA)

Ac anti-ADN natif (titres)

Formes cliniquesAc anti-ADN natif, CH50

APL

Ac anti-SSA Formes localisées, cutanéo-articulairesComplications de la grossesse

Formes systémiques (graves)

Attention ! Thromboses : bilan de SAPLAttention ! Thromboses : bilan de SAPL

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Syndromes de Sjögren

Syndrome de Sharp

Polymyosites

Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « DES »

Vous penserez aussi !

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Images : http://www.images.cri-net.com/

Rhumatisme inflammatoire "débutant"

(1 à 3% de la population générale)

Polyarthrite rhumatoïde : 1/3Handicap +++

Rhumatisme non érosif(2/3)

Une question de diagnostic

Précoce !

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Latex -WRLatex -WR Latex Néphélométrie ELISA Latex Néphélométrie ELISA Anti-CCPAnti-CCP

55%/9355%/93%%

32-38 %/32-38 %/90%90%

65%/65%/87%87%

50-66 %/50-66 %/87%87%

(16-32% / (16-32% / 97%)97%)

50 % / 50 % / 97%97%

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Néphélométrie et ELISA !!Néphélométrie et ELISA !!

PAS DE PAS DE LATEX/WR !!LATEX/WR !!

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Marqueurs pronostiques

Nombre d’articulations douloureuses

Syndrome inflammatoire

Titres des FR

HLADR1 ou HLADR4 (HLADRB1*101 ou HLADRB1*401) double dose

Atteinte structurale (radiologique)

Marqueurs d'évolution

Clinique (DAS 28 : Articulations douloureuses, Articulations tuméfiées,VS, Opinion globale du malade)

Syndrome inflammatoire

Anti-CCP = ?

Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « formation  »

Si apparition précoce !

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Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie

Ensellement de la base du nez

Sinusite chronique Nodules pulmonaires multiples

Purpurahttp://www.images.cri-net.com/

Urgence

diagnostique

un mot de clinique …

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Vascularites et ANCA

Clinique :Syndrome pneumo rénal

Toux, hémoptysieOedème, HTA, protéinurie

Signes spécifiquesPolyneuropathieHyperéosinophilieAtteinte ORLAsthme ...

DiagnosticCliniqueBiopsie rénaleRecherche d'ANCA

pANCA

cANCA (PR3)

IFI (seuil= 1/20ème)

ELISA ANCA-MPOANCA-PR3

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Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie

pANCApANCA

cANCAcANCA

(nombreuses interférences)(nombreuses interférences)

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Syndrome de GoodpastureAc anti- membrane basale glomérulaire

Fluorescence Négative Fluorescence positive

Rein de singeSeuil = 1/5ème

Actuellement : intérêt du dot

Adapté à l’urgenceMPO MBG

PR3