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Eraldo dos SantosDocente da Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM
HIPERTENSÃO PORTAL
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A HIPERTENSÃO PORTAL É UM DISTÚRBIO
HEMODINÂMICO NA VASCULATURA ESPLÂNCNICA
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SISTEMA PORTAL: AREA ESPLÂNCNICA
Veia portaVeia
esplênica
Veia mesentérica superior
Veia mesentérica inferior
Colon direito Colon esquerdo
Intestino delgado
Baço
Fígado
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1 Sistema ázigos2 Sistema umbilical3 Sistema retroperitonial4 Sistema retal
Veia gástrica E
Veia umbilical
Veia gástrica curta
Veia gástrica D
Veia gastro-
epiplóica EVeia retroperitonial
Veias retais
Conexões do sistema portalcom a circulação sistêmica em várias regiões
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
Fígado
Veia porta
Baço
Veiamesentérica inferior
Veiamesentérica superior
Pâncreas
DINÂMICA
Veia esplênica
Veia
umbilical
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Veia porta (PV)( 65 - 85% do fluxo sg ) Artéria hepática (HA)
( 15 - 35% do fluxo sg )
Tronco celíaco
Aorta
Sinusóides hepáticos
Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática, desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias
hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.
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Veia hepática
Veia cava inferior
Coração
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Apresenta normalmente valores baixos:
3 a 5mmHg
PRESSÃO PORTAL
Hipertensão portalValores maior que 6mmHg
complicações ocorrem quando atinge
Valores acima de 10 - 12mmHg
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CIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTAL
BASES FÍSICAS
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Em qualquer sistema vascular o
Fluxo sangüíneo (Q) depende da:
Pressão sanguínea (DP)
e da
Resistência vascular (R)
• Fluxo sangüíneo (ml / min) Q
= Volume de sangue que passa por um ponto da circulação por um período de tempo.
• Gradiente de pressão (mm Hg) DP
= Diferença de pressão entre dois pontos. Pressão sangüínea é a força exercida pelo
sangue contra uma área do vaso.
• Resistência (mm Hg.ml -1.min) R
= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso.
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Se nós temos que:
Fluxo sanguíneo(Q) = Gradiente depressão(DP)
Resistência ( R )
Logo, concluímos que:Gradiente de pressão(DP) = Fluxo(Q) X Resistência(R)
E onde a resistência (R)...
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RESISTÊNCIA VASCULAR
R =8 h lp r4
R = resistênciah = viscosidade do sangue l = comprimento do vaso
r = raio do vaso
A resistência vascular é determinada
primariamente pelo raio do vaso
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D P = Q8 h lp r 4
D P = 16
D P = 256
r = 50%
r = 25%
Se o fluxo Qé constante
r = 100%
D P , Resistência e raio vascular
D P = 1
R=
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Bases Físicas e Padrão Circulatório
HIPERTENSÃO PORTAL
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DP = Q X R
DP Hipertensão Portal
Fluxo SanguíneoPortal ( Q )
Resistência ( R )ao Fluxo Portal
quando fluxo e resistência aumentam juntos...
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PP = 3 mmHg PP = 4 mm Hg
Fluxo Portal = 800 ml/min ( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min
( Pós prandial )
devido à dilatação passiva dos vasos: intra e extra-hepáticos de baixa resistência
Em condições normais, um aumento de fluxo sanguíneo portal produz aumento discreto
(ou nenhum) na pressão portal ...
Em condições normais, um aumento de fluxo sanguíneo portal produz aumento discreto
(ou nenhum) na pressão portal ...
D P = Q x R
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...mas um aumento de resistência afeta a pressão portal,com perda do
ponto de equilíbrio e...
R
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Um aumento de fluxo sangüíneo portal na cirrose hepática
(por exemplo) produz grande aumento da Pressão Portal
PP = 10 mmHg PP = 16 mm Hg
Fluxo Portal = 800 ml/min( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min( Pós prandial )
A PP aumenta porque os vasos intra-hepáticos são incapazes
de dilatar como no fígado normal e os vasos extra-hepáticos estão muito dilatados
D P = Q x R
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O ponto onde a resistência aumenta
O grau de aumento de resistência
A condição de fluxo (baixa ou alta)
é importante na hipertensão porta...
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Resistência nos vasos intra-hepáticos é baixa
Resistência nos vasos colaterais é
menor do que nos vasos intra-hepático
Normal Hipertensão porta
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Hipertensão Portal – classificação: baseada no local onde há resistência aumentada
Pós Hepática Intra Hepática
Pré Hepática
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Conseqüentemente, as hipertensões portais podem ser classificadas como ...
PRÉ-HEPÁTICA - TB VEIA ESPLÊNICA- TB VEIA PORTA
INTRA-HEPÁTICA
- PRÉ-SINUSOIDAL: ESQUISTOSSOMOSE- SINUSOIDAL: CIRROSE ALCOOL
- PÓS-SINUSOIDAL: DOENÇA VENO-OCLUSIVA(doença veno-oclusiva por quimioterápicos), FIBROSE
PERIVENULAR( induzida pelo álcool )
PÓS-HEPÁTICA - TB VEIA HEPÁTICA- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
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Idade
- defeitos congênitos• Pré-escolar - onfalites - infusões na veia umbilical
• Adolescentes / adultos jovens : esquistossomose
- cirrose - hepatites B / C• Adultos/idosos - síndrome de Budd-Chiari - neoplasias
ANAMNESE
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Procedência
• Áreas endêmicas:
- esquistossomose
• Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):
- no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal planta
(leite com alcalóides pirrolizidínicos causam lesões
irreversíveis do fígado)
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A cirrose, estágio final de várias doenças hepáticas, apresenta
alta prevalência em todo o mundo, com elevadas taxas de
morbidade e mortalidade, sendo a responsável por 90 % doscasos de hipertensão portal.
IMPORTANTE SABER QUE...
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História da doença atual
• Hematêmese / Melena
• Enterorragia
• Fenômenos hemorrágicos
• Massa(caroço) no hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia obs: esplenomegalia de evolução rápida: trombose aguda da
veia esplênica
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História da doença atual(cont.)
• Ascite instalação rápida da ascite ocorre na:
trombose supra-hepática(síndr. de Budd-Chiari)
• insuficiência hepatocelular
• sintomas gerais
• sintomas relacionados aos demais aparelhos e sistemas
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• História patológica pregressa
• História social
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• Nível de consciência
- encefalopatia hepática
• Inspeção
- sinais de insuficiência hepatocelular
- circulação colateral no abdômen(superficial)
- hemorragia digestiva(colateral profunda)
- hérnias
- aumento volume abdominal (massas,visceromegalias,ascite)
- obesidade
No exame clínico do paciente com aumento da pressão no sistema venoso porta devemos atentar...
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GRAU QUADRO CLÍNICO
IInversão do sono, alterações da personalidade, perda de memória, desorientação tempo/espaço, adinamia, faetor hepaticus,flapping e alterações da escrita
IICrise convulsiva, disartria, incontinência esfincteriana, excitação psicomotora, flapping intenso e faetor hepaticus marcante
IIIFlutuação do nível de consciência, confusão mental,torpor e crise convulsiva
IVEstado profundo de inconsciência, ausência de resposta aos estímulos e posição de descerebração
ESTADIAMENTO CLÍNICO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
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• Palpação
- hepatomegalia
- esplenomegalia (com ou sem hiperesplênismo)
• Percussão
- viscerometria
- pesquisa ascite
• Ausculta
Obs: os achados podem depender da etiologia da hipertensão
Exame clínico do paciente com hipertensão portal...
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hemorragia recorrente, mas também outras complicações
como ascite, peritonite bacteriana espontânea (PBE),
e morte.
Pacientes cujo DP diminua para <12mmHg ou pelo menos 20% do valor de base, têm menos probabilidade
de desenvolver...
COMPLICAÇÕES
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Como investigar e avaliar a hipertensão portal?
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• Exames laboratoriais
• Endoscopia
• Imagens
• Medições de pressões do sistema porta
• Biópsia e histopatologia
Exames complementares
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• Sangue
– Hemograma completo
– Glicose
– Uréia e creatinina
– Sódio,potássio
– Função hepática
– Rastreamento viral
laboratoriaisExames complementares
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A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH
DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISNUMERO DE PONTOS
1 2 3
Encefalopatia(grau) NãoMínima
(1-2)Avançada
(3-4)
Ascite Sem ascite Leve Moderada
Tempo de protrombina (aumento em segundos x controle) 1-3 4-6 >6
ou atividade de protrombina >50% 40 – 50% >40%
ou INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Albumina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3
A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos
Medida da Reserva Hepática Funcional
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Model for End-Stage Liver Disease
Medida da Reserva Funcional Hepática
é um valor numérico, variando de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade),
usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com
idade igual a 12 ou mais anos. É uma estimativa do risco de óbito se não fizer
o transplante nos próximos três meses.
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Líquido ascítico- Bioquímica , celularidade e cultura
Fezes- Parasitológico
Urina- E.A.S.
laboratoriaisExames complementares
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Endoscopia digestiva
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Fígado com cirrose visto por laparoscopia
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Imagense
Medidas de pressões
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Ultrassonografia
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Veia PortaCalibre médio de 11.2 mm
(>12 mm na hipertensão portal)
Ultrassonografia
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Ultrassonografia
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Ultrassonografia
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Ecoendoscopia
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Elastografia transitória hepática
Constitui um avanço importante no manejo das hepatopatias crônicas(hepatites virais B e C, principalmente) avaliando a
fibrose do fígado de forma não invasiva
Fibroscan®
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TC-corte axial TC-corte coronal
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TCcolor-corte axial
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Métodos diretos e indiretos para medir a Pressão Portal
Cateterização da veia hepáticavia transjugular
Cateterização da veia porta
via trans-hepática
Cateterização da veia hepática via transvenosa
Cateterização da veia umbilical
Cateterização da veia mesentérica
intra-operatória
Medida da pressão na
polpa esplênica
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Normal
Colaterais
Hipertensão Portal
Espleno-portografiaAs colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas radiograficamente
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Cateterismo da veia hepática
Balão inflado Veias hepática
Área de
estase
Cateter com balão
O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede
a pressão dos sinusóides em uma grande área do fígado
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A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias doenças,com destaque para as doenças do fígado.
A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias
virais(VHB e VHC) e da esquistosomose.
A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada fazem a diferença
Conclusões
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